Cáncer gastrico

CÁNCER
GÁSTRICO
Lolly Pérez Cassiani
Ángela Pinilla Quiroz
Andrea Ramírez García

EMBRIOLOGÍA

Intestino
Anterior

4ta
Semana

Dilatació
n del
tubo
intestinal
Moore KL, Persaud TVN; Embriología Clínica; 7ma Edición; Elsevier; 2004

Embriología

Moore KL, Persaud TVN; Embriología Clínica; 7ma Edición; Elsevier; 2004

Anatomía

Moore KL, Dalley AF, Agur AMR; Anatomía con Orientación Clínica; 6ta Edición; Lippincott Williams & Wilkins; 2010

Irrigación


Drenaje venoso


Inervación


Histología

Gartner LP, Hiatt JL; Texto Atlas de Histología; 2da Edición; Mcgraw-Hill; 2002

Histología

Schwartz: Principios de Cirugía. Interamericana McGraw-Hill. Novena edición. 2010. p 210-215

Fisiología
Recibe y aloja los alimentos ingeridos, mezclándolos con el jugo
gástrico

Tritura los sólidos para facilitar la acción enzimática

Evacua los diferentes componentes de la comida

Guyton AC, Hall JE; Tratado de Fisiología Médica; 11va Edición; Mcgraw-Hill; 2006

Fisiología
FUNCIÓN
SECRETORA

FUNCIÓN
MOTORA

AREA
OXÍNTICA O
PROXIMAL.

• Agua HCl Pepsina
Factor intrínseco
Moco
Bicarbonato

• Almacenamiento:
distensión por
entrada de alimento
• Mezcla: secreciones
gástricas en contacto
con los alimentos
almacenados.
Formación del quimo
• Vaciamiento gástrico:
paso del quimo al ID.

• CELULA PARIETAL:
Secrecion de HCL y
Factor intrínseco.
• CELULA
PRINCIPAL:
Secrecion de
pepsina
• CÉLULAS
MUCOSAS:
Secreción de moco

ÁREA DISTAL
(ANTRO
PILÓRICO)
• Células G:
Secreción de
gastrina.


Fisiología
FASE CEFÁLICA
Factores psicológicos

FASE GÁSTRICA
Alimentos en estómago

FASE INTESTINAL
Liberación de gastrina por parte del duodeno

Epidemiología

ADENOCARCINO
MA 90-95 %

LINFOMAS
4%

CARCINOIDES
3%

TUMORES
MALIGNOS
DEL
ESTROMA 2%

López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en:
http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf

Epidemiología
4to más prevalente

6ta y 7ma década de vida los + afectados

2da causa de muerte por Ca

Tasas altas: Colombia, Japón, Singapur, Corea , Costa Rica y Chile

López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cancer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C.,
junio de 2009. Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/guiasCirugia/cancer%20gastrico.pdf

Epidemiología nacional
Se diagnosticaron 7.700
casos nuevos en el 2007.

1a causa de muerte por
tumores malignos en
ambos sexos, a pesar de
no ser la primera
neoplasia en frecuencia.

La Cruz, Nariño, una de
las mayores incidencias
del mundo.

Alta mortalidad: Nariño,
Boyacá, Cundinamarca,
Tolima, Bogotá y
Santander. Mortalidad
alta-moderada: Antioquia,
Valle y Norte de
Santander.

Más de la mitad de los
pacientes el diagnóstico
se hace en los estadios
avanzados de la
enfermedad.


Factores de riesgo


MUCOSA
NORMAL
CA
GASTRICO

GASTRITIS
SUPERFICIAL

GASTRITIS
CRÓNICA

METAPLASIA
COLONICA

GASTRITIS
CRONICA
ATROFICA

METAPLASIA TIPO
I. DELGADO

Proliferación

DISPLASIA

Dieta pobre en Vit C, B y
A

Clasificación Ca Gástrico
Estirpe histológica

Apariencia macroscópica

Localización

TNM


LOCALIZACIÓN
CURVATURA MAYOR 3 5%
CURVATURA MENOR
20%
CARDIAS 25%

PÍLORO Y ANTRO 5060%

Dra. Noela Castro Vega , Prevalencia Del Adenocarcinoma Gástrico En El Hospital Oncológico De Solca De Loja. 2005 – 2008;

CLASIFICACIÓN DEL CA GÁSTRICO

ESTIRPE
HISTOLÓGIC
A

APARIENCIA
MACROSCOP
ICA

TNM

Dra. Noela Castro Vega , Prevalencia Del Adenocarcinoma Gástrico En El Hospital Oncológico De Solca De Loja. 2005 – 2008;

Estirpe Histológica
CA GÁSTRICO

Adenocarcinoma
(90-95%)

Linfoma (4%)

Tumor estromal
gastrointestinal

Tumores
carcinoides

Leiomiosarcomas

Gástrico –
intestinal

Difuso


CLASIFICACIÓN DE LAUREN
SUBTIPO INTESTINAL 53%
•Zonas de alta incidencia de Ca
Gástrico
•Estructura glandular
•Localización antro
•Asociado a gastritis atrófica y
Metaplasia intestinal frecuente
•Diseminación hematógena
•Predominio en hombres
•Incrementa la incidencia con la edad

SUBTIPO DIFUSO 33%
•Predominio en Mujeres
•Grupos etáreos mas jóvenes.
•Localización fondo
•Diseminación transmural, linfática.
•Mas disperso por toda la mucosa
•Pronostico mas desfavorable
•Inactivación de p53 y p16
•Frecuente en regiones de baja
incidencia

Alvarado, D., Cok, J., Bussalleu, A. Tipos Histológicos de Cáncer Gástrico de acuerdo a la Clasificación de Lauren en el Hospital Nacional Cayetano

TUMORES EPITELIALES

OMS (1977)

Neoplasia intraepitelial: adenoma

Adenocarcinoma
•
•
•
•
•
•

Adenocarcinoma papilar
Adenocarcinoma tubular
Adenocarcinoma mucinoso
Carcinoma de células en anillo de sello
Carcinoma indiferenciado
Carcinoma adenoescamoso

Tumor carcinoide: neoplasma endocrino
bien diferenciado
Espejo, H., Navarrete, J. Clasificación de los Adenocarcinomas de estómago. REV. GASTROENTEROL. PERÚ 2003; 23: 199 – 212.

TUMORES NO EPITELIALES
•
•
•
•
•
•
•

Leiomioma
Schawnnoma
Tumor de células granulares
Leiomiosarcoma
GIST (benigno, incierto, maligno)
Sarcoma de Kaposi
Otro

Linfomas malignos
•
•
•
•

Linfoma tipo MALT de células B de la zona marginal
Linfoma de las células del manto
Linfoma difuso de células B grandes
Otros

Tumores secundarios

Apariencia Macroscópica


Clasificación TNM (AJCC)


CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO

SÍNTOMAS DE
TIPO
DISPÉPTICO
Dolor epigástrico
leve, recurrente
Pirosis
Distensión
abdominal
Náuseas
Vómitos

SÍNTOMAS DE
ALARMA
Dolor abdominal
recurrente
Anemia
Pérdida de peso
Vómitos y anorexia
Disfagia o síndrome
pilórico.

Signos indicativos de enfermedad
incurable:
Ganglio de
Virchow

Signo de
Blummer

Ganglio de
Irish

Ascitis

CÁNCER GÁSTRICO AVANZADO

Cuadro Clínico

Signo de la
hermana
Mary
Joseph


Diagnóstico
•
•
•
•
•
•
•

Alteración de la función gástrica
Antecedentes familiares
Signos y síntomas
Endoscopia GI superior
Biopsia
Ultrasonografía endoscópica
TAC


DIAGNÓSTICO
IMAGENOLÓGICO
ENDOSCOPIA DE VIA DIGESTIVA ALTA
• Visualización del tumor
• Mejoría en el diagnóstico con las técnicas de
coloración
convencionales
y
con
las
herramientas de última tecnología
• Extracción de muestra para patología.
• Puede servir para tratamiento de pacientes con
obstrucción y sangrado.


DIAGNÓSTICO
IMAGENOLÓGICO

Se
recomienda
practicar endoscopia
digestiva alta en todo
paciente de ≥40 años
con epigastralgia de
mas de 15 días,
asociada o no a:

•
•
•
•

Hemorragia digestiva
Anemia de causa desconocida
Disminución o perdida de peso no precisada
Sensación de plenitud gástrica, principalmente
despues de las comidas
• Compromiso del estado general (astenia, adinamia o
anorexia)
• Disfagia


DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO
Pacientes >40 años, si poseen
antecedentes de:

 Gastrectomía hace mas de 15 años
 Familiar directo con historia de Cáncer
digestivo


ESTADIFICACIÓN DEL CA GÁSTRICO
La estadificación del cáncer gástrico está basada en la clasificación TNM, que es la
más utilizada en los países de occidente. Se utilizan dos sistemas para clasificar el
cáncer gástrico

El japonés, basado en el compromiso AJCC y (UICC), que demuestra que
anatómico y en la estadificación de el pronóstico depende del número de
los ganglios linfáticos
ganglios afectados.

- 50% de los pacientes tiene un tumor que se extiende más allá de los límites locales y
regionales.
- Aprox. 70% a 80% de los especímenes con cáncer gástrico resecado tienen mx en los
ganglios linfáticos regionales

Ecotomografía
• S ~50% y E>85%  mx en hígado.
TC
• S 43 – 82%  estadificación preoperatoria en pctes con Ca gástrico.
TEP
• E 92% y E 56%  detección de compromiso local de ganglios linfáticos.

Laparoscopia
• Adecuada para evaluar las mx peritoneales y detectar las que no se observan
en la TC.
Endosonografía endoscópica
• Útil para determinar la profundidad de invasión del tumor.
65 – 92%  estadificación del tumor, 50 – 93%  ganglios.
Citología peritoneal
• Detección de carcinomatosis oculta en liquido peritoneal.

TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO

Cáncer gástrico extirpable

Cáncer gástrico NO EXTIRPABLE
- Metástasis a distancia

- Invasión de vasos mayores
- Compromiso peritoneal
- Pacientes que no soporten cirugía abdominal
- EXEPTO  si hay sangrado

CURATIVO

• Resección completa con
márgenes de 5 cm
• Linfadenectomia

PALIATIVO

• Mejorar los síntomas
• Mejorar la calidad de vida


Objetivo de la Cx  resección completa con márgenes negativos

R0.
50% de los pcts con carcinomas locales y regionales no se
pueden obtener estos márgenes.
CLASIFICACION R
R0: Extirpación de todo el tejido tumoral
R1: Márgenes microscópicos positivos,
cáncer residual microscópico
R2: Márgenes positivos sin enfermedad
distante, cáncer residual macroscópico.


GASTRECTOMIA SUBTOTAL

Pte con Cáncer gástrico distal (Antro y píloro)
Menos complicaciones
NO esplenectomía  solo si esta comprometido por tumor (bazo – íleo)
Bypass gástrico con gastro-yeyunostomía tipo Billroth II
Resección: 75% del estómago, píloro y 2 cm del duodeno, tejido linfático con
relación anatómica
López, H., Ospina, J., Rubiano J., Rey, M. (2009). Cáncer gástrico. Asociación Colombiana de Cirugía, Guías de manejo en cirugía. Bogotá, D. C., junio de 2009. Disponible en:

GASTRECTOMIA TOTAL

Cáncer gástrico proximal (adenocarcinoma)
Resección de al menos 15 ganglios para ser examinados
Se realiza esófago-yeyunostomía en Y de Roux
Evitar esplenectomía, solo si hay compromiso.

DISECCIÓN GANGLIONAR
La Sociedad Japonesa para el Estudio del Cáncer Gástrico ha
establecido guías de examen y evaluación de los grupos
ganglionares.
N1

Ganglios perigástricos de la
curvatura menor, 1-3-5
Ganglios perigástricos de la
curvatura mayor, 2-4-6

N2

Arteria gástrica izquierda, 7
Arteria hepática común, 8
Arteria celíaca, 9
Arteria esplénica, 10-11

N3 y
N4

Paraórticos y ganglios más
distantes
Son considerados metástasis a
distancia.


Estudios retrospectivos  mejoría en supervivencia de Ca gástrico
avanzado cuando se practica linfadenectomía extendida pcts con >10,
>15 N2, >20 N3.
D3  5 – 9% beneficio en supervivencia
CLASIFICACIÓN JAPONESA 1997
D0

Refleja fallas en la remoción de ganglios linfáticos N1

D1

Remoción de ganglios proximales o distales del estómago o de todo el
estómago incluyendo los ganglios de curvatura mayor y menor.

D2

Remoción de los ganglios de la transcavidad de los epiplones, mesocolon
transverso y las correspondientes arterias. La esplenectomía se debe
practicar para remover los ganglios de la estación 10 y 11 en el cáncer
gástrico proximal.

D3

Remoción de los ganglios retropancreáticos, colica media, raíz del

RESECCIÓN ENDOSCÓPICA
Mínimamente invasiva
Técnicas de disección submucosa
Tratamiento del cáncer gástrico temprano.
INDICACIONES
Tis o T1: tumores menores de 2
cm. limitados a la mucosa
Tumores bien o moderadamente
diferenciados.
Tumores menores de 3 cm

Ausencia de ulceración
Sin hallazgos de invasión linfática
o venosa.

RESECCIÓN POR LAPAROSCOPIA
VENTAJAS

Menor pérdida
sanguínea
Menor dolor
postoperatorio
Menor estancia
hospitalaria
> Supervivencia y
tiempo libre de
enf
< Muerte
intraoperatoria


CRITERIOS DE INEXTIRPABLE (NIVEL DE EVIDENCIA)
Local y regionalmente avanzado
Ganglios linfáticos nivel 3 o 4 altamente sospechosos o confirmados por
biopsia

Invasión de estructuras vasculares mayores
Metástasis a distancia o siembras peritoneales

TUMORES EXTIRPABLES
Tis o T1: resección mucosa endoscópica

T1b-T3: resección gástrica con márgenes microscópicos negativos
- Gastrectomía distal
- Gastrectomía subtotal o total
T4: resección en bloque con las estructuras comprometidas
La resección gástrica debe acompañarse de disección D1.
No se debe practicar esplenectomía de rutina o profiláctica
Tumores inextirpables
- Se acepta la resección gástrica limitada con márgenes positivos.
- No se requiere disección ganglionar.
- Se debe practicar gastro-yeyunostomía para la paliación de síntomas
obstructivos.
- Gastrostomía o yeyunostomía para nutrición

TRATAMIENTO
RADIOTERAPIA
• Preoperatoria: Mejora el control local de la enfermedad y la
supervivencia
TERAPIA COMBINADA: RADIOTERAPIA +
QUIMIOTERAPIA
Preoperatorias + intraoperatoria  respuesta
positiva 63%
QUIMIOTERAPIA
•
•
•
•

Quimioterapia perioperatoria
Quimioterapia postoperatoria
Beneficios en el cáncer gástrico extirpable
Efectos paliativos para cáncer gástrico metastásico


COMPLICACIONES DE
LAS GASTRECTOMÍAS
COMPLICACIONES

INTRAOPERATORIA
S (accidentes)

POSTOPERATORIA
S

Inmediatas

Alejadas (secuelas).

Barredo, C., Covaro, J. complicaciones de las gastrectomías. Disponible en: http://www.sacd.org.ar/ddiecisiete.pdf

COMPLICACIONES DE LAS
GASTRECTOMÍAS
INTRAOPERATORIAS
HEMORRAGIAS

• Principalmente por lesión esplénica, por tracción del ligamento
frenólico izquierdo y el ángulo esplénico del colon.

LESIÓN DE VIA BILIAR
• Antes mas frecuente en el duodeno difícil de las úlceras duodenales y
ahora puede darse al efectuar vaciamiento linfático D2, con
resección de la primera porción del duodeno y ligadura de la arteria
pilórica en su origen.
LIGADURA INADVERTIDA DEL CONDUCTO DE
SANTORINI
• Puede generar pancreatitis post-operatoria.

POSTOPERATORIAS INMEDIATAS
ISQUEMIA
• Necrosis de muñón gástrico en casos en que la arteria
esofagocardiotuberositaria no nace de la diafragmática y lo hace de la
coronaria estomáquica.
• esplenectomía  necrosis del muñón gástrico.

HEMORRAGIA
• 1 % de gastrectomías.
• Extraluminal o intraluminal (gastrectomia subtotal). Se manifiesta
por débito de sangre fresca y salida a través de la sonda
nasogástrica o hemorragia digestiva.

DEHISCENCIA
• Complicacinoes graves que van seguidos de peritonitis, con secuelas
de colecciones abdominales y sepsis. Suelen manifestarse por los
drenajes.


COMPLICACIONES ALEJADAS (SECUELAS)

SÍNDROME DEL VACIADO GÁSTRICO
RÁPIDO (DUMPING)
• Conjunto

de

síntomas

posprandiales,

digestivos y vasomotores. Mmolestias
epigástricas,

distensión

abdominal,

sensación de plenitud, dolores cólicos,
nauseas,

vómitos,

diarrea.

Astenia,

mareos, palidez, vértigo, palpitaciones,
taquicardia. Debilidad, mareo, sudor frío.

GASTRITIS POR REFLUJO
ALCALINO
• Pacientes

con

gastroduodenal

Billroth

anastomosis
II.

Mas

común en mujeres. Ardor y dolor
epigástrico

persistente

y

vómitos

biliosos que no calman los sintomas.

SINDROME DEL ASA AFERENTE

• Retención de líquido en el asa ciega
favorece la proliferacion bacteriana que a
su vez, causa diarrea, malabsorcion y
pérdida de peso
DIARREA

PERDIDA DE PESO

ANEMIA

ALTERACIONES OSEAS

Pronóstico
SOBREVIDA
• A 5 años se ha incrementado.
• Depende del estadio patológico (TNM)
y grado de diferenciación del tumor

DETECCION
TEMPRANA
• Pacientes con: Poliposis Adenomatosa
familiar, Cáncer Colorrectal Familiar sin
Poliposis, Adenomas Gástricos,
Enfermedad de Menetrier, Metaplasia
o Displasia intestinal y Antecedentes
deberían someterse a endoscopias y
biopsias periódicas
American Cancer Society. Cáncer de estómago. 2012. Disponible en: http://www.cancer.org/espanol/cancer/cancerdeestomago/guiadetallada/index

SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA
Control sistemático
• HC completa y EF cada 4 a 6 meses durante los primeros 3 años
Tumores tempranos (resección endoscópica)
• Seguimiento con una endoscopia y, luego, cada 3 meses durante el 1er año,
tomando biopsia de la cicatriz de la resección
Gastrectomía
• 1er año endoscopia cada 6 meses y, luego endoscopia anual durante los
primeros 5 años y, luego, cada 2 años hasta los 10 años.
Pacientes con tumores t2
• Control en consulta 3 veces al año durante los 3 primeros años; luego, 1 vez
al año hasta los 5 años y cada 2 años hasta los 10 años.

Tumores avanzados (t3-t4)
• Consulta médica cada 3 meses durante el 1er año.
Supervisar niveles de B12  gastrectomía total.

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