Facing a Post Dural Puncture Headache in an obstetric setting. Italian.

1. PDPH
Molte domande
Poche certezze
Fare il
medico
RICONOSCERE- TRATTARE
Dr. Andrea Coelli
1a Anestesia e rianimazione Spedali Civili Brescia

2. August Carl Gustav Bier
16 agosto1898
Prima a. spinale = Prima cefalea
L’incidenza della
cefalea post-puntura
durale era del 66% nel
1898

3. IL PUNTO DI
VISTA DELLE
MAMME

4. Timing ?

5. Condotta ?

6. Comunicazione
?

7. RIFLESSIONI
• La Cefalea post puntura è percepita dalle puerpere
spesso come un problema serio e invalidante
• Le pazienti spesso non sono informate
adeguatamente sia pre che post complicanza
• Talvolta medici e infermieri sottostimano il problema
o adottano al contrario misure eccessive

9. DIAGNOSI
ADP PDPH=
Dati molto variabili
* 0,5-4% DELLE PROCEDURE
* 70-80% DELLE ADP EVOLVE IN PDPH (20%/30%?)
* IL 25% DELLE ADP SONO DIAGNOSTICATE A POSTERIORI
* 0,5-1,5% DELLE PROCEDURE
* ESORDISCE NEL 66% DELLE ADP ENTRO 48H
* ESORDISCE NEL 90% DELLE ADP ENTRO 72H
* SOLO IL 16% DELLE CEFALEE PP SONO PDPH
ACCIDENTAL DURAL PUNCTURE POST DURAL PUNCTURE HEADACHE

10. ADP PDPH=
PREVENZIONE
DIAGNOSI
PREVENZIONE
DIAGNOSI
TRATTAMENTO

11. SUBARACNOIDEA
CSE
EPIDURALE
CEFALEA
PREVENZIONE / TRATTAMENTO
Intenzionale Accidentale

13. ADP
PREVENZIONE

15. INDAGATI SOLO
AGHI
SUBARACNOIDEI
Intenzionale

18. AGHI ATRAUMATICI

22. AGHI PICCOLO
CALIBRO

23. ADP
PREVENZIONE

24. Il reinserimento del mandrino
preverrebbe la trazione di fasci di
fibre aracnoidi quando l’ago è
retratto, in alcuni casi sezionando le
fibre.
Alcuni autori suggeriscono la
rotazione di 90° per “sfilare” le fibre.

25. ADP
Temperatura
Ph
Test del glucosio
In alcuni casi non si rileva alcun segno di
PDA al momento della manovra o ai
successivi test di verifica e la diagnosi
viene fatta a posteriori, alla comparsa di
cefalea tipica.
DIAGNOSI
Si sospetta nei
seguenti casi:
A)Reflusso di liquor
dall’ago di Thuoy
B)Reflusso di liquor dal
catetere peridurale
durante aspirazione
C)Effetti subaracnoidei
della dose peridurale di
farmaci

26. ADP
DIAGNOSI
*Informare la paziente, il responsabile
del servizio e gli altri colleghi che
seguiranno il caso
*Annotare il fatto in cartella con tutti i
dettagli tecnici e clinici, sia per motivi
medico-legali sia a fini statistici e di
ricerca
*(isola tiberina) Provvedere
all’antibioticoprofilassi
*(isola tiberina) e’ previsto iniettare
subito un bolo di soluzione salina
nello spazio sub aracnoideo (10mL di
soluzione fisiologica).

27. Informare la sempre la paziente, l’ostetrica, il ginecologo di guardia e il collega anestesista,
annotare l’evento in cartella.
ADP
PROPOSTA PROTOCOLLO
Reflusso Tuohy Reflusso catetere
Eff.
subaracnoidei
A) Iniettare 5-7 ml di
fisiologica
B) Rimuovere Tuohy
C) Identificare spazio
epidurale su altro spazio
superiore
A) Misurare glucosio nel
liquido per conferma
C) Iniettare 5-7 ml di
fisiologica
E) Rimuovere catetere e
identificare nuovo
spazio epidurale
superiore
G) Lasciare il catetere in
sede eseguendo
analgesia
subaracnoidea
A) Arrestare la
somministrazione di
analgesia
C) Rimuovere catetere e
identificare nuovo
spazio epidurale
superiore
E) Lasciare il catetere in
sede eseguendo
analgesia
subaracnoidea

29. PDPH
DIAGNOSI

30. DIAGNOSI
PDPH
A) Si presenta entro 5 giorni dalla puntura
durale ADP (la maggior parte entro le 48h)
B)Frontale-occipitale bilaterale sordo, pressante
di intensità variabile, insorge entro 15 min
dall’ortostatismo
c) É accompagnata nel 70% dei casi da sintomi
aggiuntivi soggettivi.
d) Regridisce spontaneamente entro 14 giorni, o
dopo blood patch lombare autologo.
International Classification of Headache disorder

31. Rigidità del collo
Tinnito
Ipoacusia
Fotofobia
Nausea
Vomito
70%
Sintomi aggiuntivi soggettivi

32. PDPH
DIAGNOSI
DIFFERENZIALE
• Eziologie benigne
o esacerbazione di cefalee croniche o cefalea ipertensiva
o pneumoencefalo
o sinusite
o ipotensione intracranica spontanea o Schaltenbrand
Syndrome
• Eziologie maligne o meningite
o ematoma subdurale
o emorragia subaracnoidea
o preeclampsia/eclampsia
Il 39% delle partorienti
riferisce cefalea anche in
assenza di puntura durale.
80% delle
cefalee PP

33. Quando
sottoporre a
imaging
CT scan se recidiva PDPH dopo EBP
CT se stato neurologico alterato
CT se sintomi neurologici focali
CT per dirimere la diagnosi nei casi di sintomatologia atipica
PDPH
DIAGNOSI

34. FISIOPATOLO
GIA
La PDPH dipende dalla perdita di liquido
cefalorachdiano (cerebrospinal fluid –
CSF) e dalla conseguente ipotensione
intracranica.
In posizione ortostatica il Sistema
Nervoso Centrale è più instabile,
la perdita di CSF:
A) Stira le strutture sensitive meningee.
B) E’ causa di vasodilatazione
intracranica compensatoria.

36. 1-Rimpiazzre la fuoriuscita di liquor
2-Chiudere la breccia causata
dalla puntura
3-Controllare la vasodilatazione
cerebrale
PDPH TRATTAMENTO OBIETTIVI

37. PDPH TRATTAMENTO
Postura
Fluidi
Farmaci
Blood Patch

39. Postura

40. Postura

41. Postura

42. METANALISI
2017

44. Postura
immobilizzazione collo

46. Postura
Suggerire decubito
alternato guidato dalla
sintomatologia.
Duplice obiettivo di
valutare il decorso della
cefalea e l’efficacia
/inefficacia delle diverse
strategie di trattamento.

47. Fluidi

48. Fluidi
Evitare disidratazione
1500 ml RL evH2O per os
Vs

49. farmaci
2013
2015

50. farmaci 2013
Morfina epidurale Nausea e vomito 1 studio
Morfina
subaracnoidea
Prurito 2 studi
Caffeina orale insonnia 2 studi
ACTH ev orticaria 1 studio
Indometacina
rettale
no ec 1 studio
Desametasone ev Peggioramento della cefalea 2 studi
Aminofillina ev no ec 1 studio

51. Morfina
EPI
ACTH
Aminofillin
a

52. farmaci 2015
Caffeina os
500mg
insonnia, irritabilità 5 studi
Teofillina os
200mg
Studi non randomizzati senza
follow up
3 studi
Idrocortisone ev
100mg x3 die
Ridotto NRS ma non la
necessità di esecuzione di
EBP
2 studi
Gabapentin os
300mg x 3
sonnolenza, atassia, disturbi
visivi
2 studi
Sumatriptan sc
6mg
1 studio
ACTH im dispnea, malessere 2 studi

53. farmaci 2015

55. PDPH
PROFILASSI

56. PROFILASSI
PDPH
La procedura per effettuare l’analgesia subaracnoiodea in caso di
PDA secondo il protocollo applicato nell’AOUC Careggi di Firenze
è la seguente:
- non rimuovere l’ago di Tuohy e occludere il cono per evitare
deliquorazione
- somministrare lentamente 10mL di soluzione fisiologica nello
spazio sub aracnoideo attraverso lo stesso ago di Tuohy
- introdurre il cateterino peridurale (20G) in sede sub aracnoidea
- somministrare altri 10 mL di soluzione fisiologica nello spazio sub
aracnoideo attraverso il cateterino
- prima del fissaggio confermare il corretto posizionamento con
test di aspirazione
- fissare il cateterino con attenzione per evitarne la dislocazione
- eseguire antibioticoprofilassi.

57. pro
-Si può garantire
immediatamente
l’analgesia
-Si evita il rischio di una
seconda puntura durale
-il rischio di PDPH
potrebbe essere più
basso
-l’eventuale PDPH
sarebbe meno grave *
contro
-Rischi infettivologici
-Neurotossicità AL
-Dosaggi peridurali in
subaracnoidea

58. Da uno studio prospettico randomizzato del 2012 (Russell IF), coinvolgente 34
ospedali e 97 donne, si arriva alla conclusione che la conversione in analgesia
spinale non riduce l’incidenza di cefalea e nemmeno la necessità di blood
patch, ma certamente comporta una più facile gestione dell’analgesia per il parto,
considerando anche il 9% di rischio di una seconda puntura durale.
Da una metanalisi del 2010 (Apfel et al.) non era risultata alcuna differenza
significativa né nell’incidenza di PDPH né nella percentuale di patch ematici. In una
metanalisi del 2013 (Heesen et al.) risultò significativamente più frequente il ricorso
al patch ematico nei gruppi di controllo, confermando però la sostanziale parità
nell’incidenza di PDPH. Ma per la maggior parte si tratta di studi non randomizzati.
PDPH POS. SUBDURALE DI CATETERE PERIDURALE

59. Dato l’esiguo volume di soluzione iniettata, si suggerisce di
effettuare un lavaggio di catetere e filtro con 1mL di soluzione
fisiologica a seguito di ogni bolo subaracniodeo.
La rimozione del catetere è prevista dopo 36 – 48 ore dal parto
spontaneo o dalla procedura chirurgica, compatibilmente con
l’eventuale profilassi antitrombotica.
A 6, 12 e 24 ore va controllata l’eventuale presenza di cefalea
posturale e/o sintomi associati (rigidità cervicale, fotofobia,
nausea e vomito, tinnito, diplopia spesso associata a vertigini).
Per prevenirne l’insorgenza si raccomanda il mantenimento di
una buona idratazione con l’assunzione regolare di liquidi
particolarmente ricchi di caffeina.
Morfina subaracnoidea, al dosaggio di 0,1mg ogni 12 ore fino
all’asportazione del catetere.

60. Pneumoencefalo

61. Postura
Fluidi
Farmaci
Conservativo
Morfina epidurale
FANS Ketoprofene ev 100mgx2
Paracetamolo+Caffeina x 3
Interventistico
EBP
PDPH TRATTAMENTO

62. EBP
2002 2010 2013

63. PLUG THEORY
Il sangue iniettato nello spazio epidurale forma un tappo gelatinoso
che favorisce la chiusura della breccia causata dalla puntura.
PRESSURE PATCH HYPOTHESIS
Il volume di sangue iniettato nello spazio epidurale determina un
aumento della pressione vigente nello stesso quest’ultima
comprimendo ladra madre aumenta la pressione esistente nello
spazio subaracnoidieo. Si riducono quindi la trazione sulle strutture
sensitive cerebrali e si contrasta la vasodilatazione cerebrale.
EBP
Meccanismo

64. Main results
Nine studies (379 participants) were eligible for inclusion. Prophylactic epidural blood patch
improved PDPH compared to no treatment (OR 0.11, 95% CI 0.02 to 0.64, one study),
conservative treatment (OR 0.06, 95% CI 0.03 to 0.14, two studies) and epidural saline patch
(OR 0.16, 95% CI 0.04 to 0.55, one study). However, prophylactic epidural blood patch did
not result in less PDPH than a sham procedure (one study). Therapeutic epidural blood patch
resulted in less PDPH than conservative treatment (OR 0.18, 95% CI 0.04 to 0.76, one study)
and a sham procedure (OR 0.04, 95% CI 0.00 to 0.39, one study). Backache was more
common with epidural blood patch. However, these studies had very small numbers of
participants and outcome events, as well as uncertainties about trial methodology, which
preclude reliable assessments of the potential benefits and harms of the intervention.
Authors' conclusions
The review authors do not recommend prophylactic epidural blood patch over other
treatments because there are too few trial participants to allow reliable conclusions to be
drawn. However, therapeutic epidural blood patch showed a benefit over conservative
treatment, based on the limited available evidence.
PDPH profilattica dopo
ADP
PDPH terapeutica
2010

65. *Non è stata dimostrata l’efficacia di patch di colloidi o soluzioni
saline.
*Se non sono subentrate controindicazioni quali sepsi e/o
discoagulopatie e salvo rifiuto della paziente e previa rivalutazione
neurologica, eventualmente supportata da diagnostica per immagini,
l’EBP è la terapia gold standard.
EBP

66. Una remissione della cefalea si può ottenere in
qualunque momento, ma il rischio di recidiva è
maggiore se il trattamento avviene nelle prime 48
ore, quando la quantità di liquor nello spazio
peridurale è tale da inibire la formazione del coagulo,
come è stato recentemente dimostrato in vitro
(Armstrong S e coll., 2015).
Se la cefalea è insopportabile, e/o si manifestano
segni di sofferenza di nervi cranici, si può intervenire
anche immediatamente, ma con un maggior rischio di
dover ripetere l’EBP, altrimenti conviene attendere
almeno 48 ore.
48 h
EBP
Timing

67. a) Minori: lombalgia (35%),
cervicalgia (0,9%), elevazione della
temperatura (5%) persistente per
24-48 ore, bradicardia transitoria,
sincope vaso-vagale
b) Maggiori, sebbene rare: meningite,
ematoma subdurale, convulsioni,
aracnoidite, sindrome della cauda
equina.
EBP
complicanze

68. Soluzione fisiologica
Destrano 40
Colla di fibrina
EBP
Alternative
NESSUNA EFFICACIA

69. Treatment algorithm for established PDPH (see text for
further details).
(1)Patient education, reassurance, and supportive
measures.
(2) Triage by severity of symptoms.
(3) Resolution over time without further treatment.
(4) Worsening symptoms or failure to improve
substantially within 5 days.
(5) Choice of EBP or pharmacologic measures based on
patient preference.
(6) Definitive treatment (EBP) is recommended (bold
arrow).
(7) Caffeine or other agents.
(8) Failure, worsening of symptoms, or recurrence.
(9) Patch materials other than blood remain preliminary.
(10) Generally performed no sooner than 24 hours after a
first EBP.
(11) Serious reconsideration of diagnosis.
(12) Radiologic guidance is recommended if another
epidural blood patch (EBP).
(14)(Reproduced with permission from Neal JM, Rathmell
JP: Complications in Regional Anesthesia and Pain
Medicine, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2013.)

72. Informare sempre la paziente, l’ostetrica, il ginecologo di guardia e il collega anestesista, annotare
l’evento in cartella.
PDPH
PROPOSTA PROTOCOLLO
Lieve-moderata Grave-refrattaria
A) Idratazione libera per os
B) Decubito indifferente
C) Farmacoterapia
A) Escludere controindicazioni al EBP
B) Eseguire EBP dopo 48h di terapia
standard inefficaci (non prima)
C) Coinvolgere un anestesista esperto e
un secondo operatore di supporto
D) Informare il ginecologo di guardia e la
paziente ottenendoe valido consenso

73. EBP
PDPH
PROPOSTA PROTOCOLLO
A)Monitorizzare la paziente con ECG, SpO2, NIBP
preparare monitor e materiale per emergenza
B)Preferire il decubito laterale per l’esecuzione della
manovra
C) Effettuare campo sterile, mentre un secondo
operatore preleva con tecnica sterile 30 ml di
sangue da una grossa vena antecubitale
D) Tecnica LOR mandrino liquido consigliato lo
spazio caudale rispetto alla puntura con ADP

74. E)Il secondo operatore esegue il prelievo di
sangue e lo passa sterilmente a collega che lo
inietta nello spazio epidurale
F)Dividere il prelievo in 4 siringhe da 5ml per
evitare la formazione di coaguli cosi facendo
l’anestesista inietterà il sangue nello spazio
epidurale mentre il collega esegue il successivo
prelievo di 5 ml
G) Iniettare complessivi 20 ml di sangue in un tipo
non inferiore a 3 minuti
H) Se la tecnica è corretta non si dovrebbe
percepire alcuna resistenza
I)Interrompere l’iniezione se la gravida percepisce
forte pressione lombare, dolore arti inferiori,
sintomi neurologici
L)Inviare il sangue avanzato nelle apposite
provette per emo colture

75. M) Monitorare l’eventuale insorgenza di
ipotensione e bradicardia e trattarle
N)La gravida/puerpera deve rimanere a letto
almeno 2 ore dopo la procedura con un cuscino
sotto legame per ridurre la lordosi lombare
O)Il medico dovrà controllare l’evoluzione della
cefalea ed annotare gli effetti in cartella clinica e
sul foglio specifico

76. *L’efficacia dell’epidural blood patch In caso di fallimento della
terapia non invasiva (più dell’80% dei casi) è ormai universalmente
riconosciuta (Malhotra S e coll., 2014)
*Le percentuali di successo iniziali della tecnica (90%) erano
sovrastimate per erronei inclusione di pazienti e follow up. Dopo
ADP il EBP risulta da studi recenti efficace nel 50% dei casi,
rimanendo il gold standard nel trattamento della PDPH.
*La percentuale di successo dell’EBP nei casi di puntura durale
accidentale è inizialmente comparabile a quella ottenuta nei casi di
cefalea post-anestesia spinale, ma la recidiva è molto più frequente
(31% contro 5%) e solo nel 30% dei casi si ottiene remissione
permanente dopo un primo EBP e nell’85% dopo un secondo EBP.
Percentuali di successo

77. Effetti collaterali
Un comune effetto collaterale dell’EBP è il dolore
lombare, in genere di breve durata e facilmente
trattabile. Sono state descritte anche alcune sequele
neurologiche, tra cui più recentemente una ischemia
cerebrale determinante emianopsia omonima (Mercieri
M e coll., 2003), una encefalopatia posteriore reversibile
(PRES) in preeclampsia (Servillo G e coll., 2008) e una
trombosi venosa cerebrale (Ghatge S e coll., 2008). Si
tratta comunque di situazioni di incerta correlazione con
la PDA e col successivo EBP.

79. Take home lesson
Se si sviluppa PDPH con catetere in sede non rimuovere il
catetere
Se il catetere è in sede somministrare 3mg di morfina x2 die
in peridurale
Considerare la somministrazione di ACTH 1mg ev / die
Eseguire EBP non prima di 48h nelle PDPH gravi o
refrattarie
La stazione supina obbligata è sconsigliata
Un secondo EBP andrebbe eseguito se il primo è risultato
parzialmente efficace/inefficace

80. FINE