Anak-anak seringkali dianggap sebagai "(little adults", dan kurangnya data tentang perbedaan farmakokinetik dan farmakodinamik penting, telah menyebabkan beberapa masalah serius dalam pemberian terapi anak.

1. PADA RAKERCAB IAI CABANG SIDOARJO
DAN SEMINAR
“THE ROLE OF PHARMACIST IN RATIONAL USE
OF MEDICINE (RUM) :
THE CHOICE OF OTC DRUGS FOR COUGH, COLD
AND OTHER COMMON SYMPTOM IN PAEDIATRIC”
(SABTU, 14 MARET 2015)
Represented by Himyatul Hidayah

2. Pembicara :
1. Mariyatul Qibtiyah, Apt.
Rational use of OTC medicine: common cold in
children
1. Retno Asih Setyoningrum, SpA
Physiology-Patophysiology of Acute Upper Respiratory
tract Infection “Rational use of medicine”

3. Penggunaan Obat Rasional
Penggunaan obat rasional mengharuskan
pasien menerima obat sesuai dengan
kebutuhan klinisnya, dalam dosis yang
memenuhi kebutuhan individu mereka sendiri
untuk jangka waktu yang cukup, dan pada
biaya terendah untuk mereka dan komunitas
mereka.
(WHO conference of experts Nairobi)

4. Penggunaan Obat Rasional
 Sesuai indikasi
 Pilihan obat yang benar
 Sesuai dosis, pemberian, durasi
 Obat yang tepat mengingat khasiat,
keamanan, kesesuaian untuk pasien, dan
biaya
 Tidak ada kontra indikasi
 Dispensing yang benar, termasuk sesuai
informasi untuk pasien
 Kepatuhan penderita terhadap pengobatan

5. Problema obat ?
o sediaan obat untuk pediatri terbatas
o data informasi obat terbatas dan belum
cukup kuat mendukung EBM (clinical
trial) ---- efficacy ?
o kelaikan etik penelitian pada anak
sangat ketat ----- safety ?

6. Obat untuk anak
Anak-anak seringkali dianggap sebagai
"orang dewasa kecil (little adults)",
dan kurangnya data tentang perbedaan
farmakokinetik dan farmakodinamik
penting, telah menyebabkan beberapa
masalah serius dalam pemberian terapi
anak.

7. Pada anak-anak, ada potensi bahaya dan ketiadaan
manfaat dengan obat-obat OTC untuk batuk dan flu; Oleh
karena itu, obat-obat tersebut tidak harus digunakan
dalam anak-anak di bawah empat tahun.
Obat yang umum digunakan, seperti inhalasi
kortikosteroid, prednisolon oral dan echinacea, juga
tidak efektif pada anak-anak.
Am Fam Physician. 2012 Jul 15;86(2):153-159

8. American Academy of Pediatrics (AAP)
merekomendasikan untuk tidak menggunakan
obat batuk pilek yang dijual bebas pada anak
usia di bawah 6 tahun oleh karena belum
sepenuhnya teruji efektivitasnya pada anak,
bahkan terdapat risiko efek samping
berbahaya.

9. Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) 2005
Ini melaporkan bahwa 1.519 kelompok anak
usia dua tahun yang dirawat di bagian gawat
darurat untuk efek samping pada penggunaan
obat-obat OTC batuk dan flu. Beberapa efek
samping yang serius dari penggunaan obat-
obat tersebut termasuk takikardia, penurunan
tingkat kesadaran, kejang dan bahkan
kematian.

10. Hasil penelitian Soepardi Soedibyo,dkk:
Hasil penelitian Soepardi Soedibyo,dkk:
 106 responden --- 82,1% orang tua memberikan obat batuk
pilek OTC dengan alasan supaya anak cepat sembuh
(47,2%).
 Kandungan obat batuk pilek OTC yang digunakan adalah
– klorfeniramin maleat (58,8%)
– parasetamol (56,5%)
– gliceryl guaicolate (50,6%)
– pseudoefedrin (28,2%)
– dextromethorphan (22,4%)
– bromhexine (9,4%).
 Efek samping obat dirasakan pada 31% responden, gejala
terbanyak adalah mengantuk (85%).
Sari Pediatri, Vol.14, No.6, April 2013

11. Treatment of common cold ..?
Tujuan Pengobatan :
– untuk membuat penderita merasa lebih baik
– untuk membantu penderita melawan virus
Pengobatan gejala :
– Antihistamin
– Dekongestan
– Pereda nyeri
– Mengurangi demam
– Supresan batuk
– Nasal Strips

12. Pendekatan klinis
simptomatolo
gi
patofisiologi
patologi
terapi
simptom
evaluasi
etiologi
terapi ~ etiologi

13.  Jarang fatal
 Sebuah sumber morbiditas yang signifikan dan
membawa beban ekonomi yang cukup besar
 Mendorong frekuensi penggunaan obat bebas,
obat melalui resep dokter dan bahkan melalui
pengobatan alternatif.
 Presentasi klinis tidak secara akurat memprediksi
virus atau bakteri
Infeksi Saluran Pernafasan Atas

14. Flu Biasa (Common Cold)
 Kelompok penyakit yang disebabkan oleh
sejumlah virus, paling sering oleh rhinovirus
 Aktivitas sekolah anak terganggu dan
komplikasi seperti infeksi bakteri sekunder
 Memainkan bagian penting dalam eksaserbasi
asma

15. Virus Estimated % cases of cold
annuallly
Rhinovirus
Coronavirus
RSV
Parainfluenza virus
Influenzae virus
Others
Unspeciified
40
10
10-15
10-15
10-15
5
20-30
British Medical Bulletin 2002; 61: 215-30
Prevalence of viruses associated wth
the common cold

16. Epidemiologi Demam Biasa
 Rata-rata dalam setahun anak-anak mengalami enam
sampai delapan kali demam (pilek) dan orang dewasa 2
sampai 4 kali.
 Terjadinya demam/flu biasa jelas terkait dengan musim
 Di daerah beriklim sedang di belahan bumi utara,
frekuensi infeksi pernapasan meningkat pesat di musim
gugur, masih cukup tinggi sepanjang musim dingin, dan
menurun lagi di musim semi.
 Di daerah tropis, sebagian besar pilek terjadi selama
musim hujan

17. Presentasi Klinis dari Demam Biasa
 Sakit tenggorokan, malaise, demam ringan di
awal  berubah dalam beberapa hari
 Diikuti oleh hidung tersumbat, rhinorrhea dan
batuk dalam waktu 24-48 jam setelah timbulnya
gejala pertama  kunjungi dokter
 Gejala biasanya mencapai puncaknya sekitar
hari ke-3 atau ke-4 dan mulai berubah pada hari
7.

19. Batuk (cough)
 Batuk akan dihasilkan jika reseptor-reseptornya
distimulasi (dirangsang).
 Setiap penyakit / gangguan dalam sistem pernapasan
akan merangsang reseptor batuk
 Stimulasi kronis - batuk kronis
 Stimulasi berulang - batuk berulang
 Gangguan non pernafasan juga dapat menyebabkan
batuk: GERD, CHD

20. cough
physiologic pathologic
Pathologic: intensity, frequency, cough characteristic, sputum
characteristic
Cough without receptor stimulation: psychogenic, habitual cough

21. Mucus
Lendir (mucus) adalah material yang dikeluarkan sebagai
produk dari glandular (kelenjar) dan sel goblet.
Lendir (mucus) adalah perekat dan viskoelastik  yang
berhubung glikoprotein memanjang yang disebut mucin
Lendir  menjebak partikel iritan dan bahan kimia atau
debris endogen
Dahak (sputum) adalah lendir saluran napas yang
tercampur dengan bakteri dan debris seluler yang sering
berasal dari sel-sel inflamasi

22.  Studi mengevaluasi pengobatan untuk flu/demam
dilakukan terjadi secara alami atau eksperimental
infeksi yang diinduksi.
 Sebagian besar penelitian ini telah dilakukan pada
orang dewasa dan bergantung pada penilaian
subjektif dari gejala keparahan atau ukuran objektif
 Pada anak-anak di mana menilai gejala dan
mendapatkan tujuan pengukuran lebih bermasalah
 ketidakmampuan untuk menunjukkan perbedaan
perlakuan
Kontroversi dalam manajemen Demam

23.  Tidak ada antivirus yang efektif untuk
menyembuhkan pilek
 Pengobatan adalah meringankan gejala
 Pengobatan yang paling umum digunakan : obat
bebas antihistamin, dekongestan, supressant
batuk dan ekspektoran (sendiri atau dalam
kombinasi), antipiretik
 Antibiotik sering diresepkan secara tidak tepat
kepada pasien
Terapi farmakologik dari Demam/Flu

24.  Dekongestan dan antihistamin (dan analgesik) baik sendiri
atau dalam kombinasi banyak digunakan pada anak-anak
dengan gejala flu biasa
 Bukti saat ini menunjukkan bahwa kombinasi antihistamin-
analgesik-dekongestan memiliki beberapa manfaat umum
pada orang dewasa dan anak-anak yang lebih tua. Manfaat
ini harus ditimbang terhadap risiko efek samping. Tidak ada
bukti efektivitas pada anak-anak
 Kombinasi antihistamin-dekongestan memiliki efek yang lebih
buruk daripada intervensi kontrol tetapi perbedaannya tidak
signifikan
Cochrane Database Syst Rev 2012 (2)
Decongestant and Antihistamine
Preparations for the Common Cold

25.  Kombinasi Antihistamine + decongestant :
 memiliki efek terbatas pada keparahan subjektif dari hidung
mampet, tetapi tidak jelas apakah ini secara klinis signifikan.
 meskipun efek kecil pada rhinorrhoea pada beberapa hari
pengobatan, efek klinis yang relevan tidak secara
memungkinkan.
 memiliki beberapa efek pada bersin, tetapi efeknya kecil dan
mungkin tidak relevan secara klinis.
 meskipun jumlah total efek samping yang tidak signifikan, mulut
kering dan insomnia lebih sering
 Kombinasi antihistamin-dekongestan tidak berpengaruh pada
gejala flu biasa pada anak-anak (6 bln-5 thn), kecuali dapat
ditingkatkan kantuk
Cochrane Database Syst Rev 2012 (2)
Decongestant and Antihistamine
Preparations for the Common Cold

26. Table 2. Overview of the evidence for Cold Therapies in
Children
Therapy Study design
Cough (cochrane review (seven
studies); one RCT
Antihistamines
Antihistamine/decongestant
(combination)
Codein plus guanifesin
Dekstromethorphan
Dekstromethorphan plus salbutamol
Mucolytic
Other combinations
Congestion and rhinorrhea (Cochrane
reviews (four studies)
Antihisitamines
Antihistamines /decongestant
combination
Decongestant
Two studies: no benefit
Two studies : no benefit
One study : no benefit
Two studies : no benefit
One study : no benefit
One study : benefit
One study : no benefit
Two studies (one using astemizole):
benefit
Two studies : no benefit
No studies
Am Fam Physician 2007;75:515-20

27. Adanya animo (kecendrungan) dalam penggunaan obat
komplementer dan alternatif untuk ISPA
Obat herbal telah dipelajari dan hasil yang bertentangan
ditemukan  kurangnya standarisasi.
 Echinacea
 Vitamin C
 Zinc
 Probiotics
 Essential Oils
 Honey
 garlic
Pelengkap dan Alternatif Terapi untuk Flu/Demam
Biasa

28.  Masih diperdebatkan sejak lebih dari 90% dari infeksi
dengan etiologi virus
 Alasan dikutip untuk meresepkan antibiotik:
 Ketidakpastia diagnosik
 Sosiokultural
 Tekanan ekonomi
 Concern mallpractice litigation Kepedulian litigasi
mallpraktek
 Ekspekstasi orang tua dari antibiotik.
 Antibiotics are overprescribed for URTIs and promote
antibiotic resistance Antibiotik yang diresepkan
berlebihan(overprescribed) untuk ISPA dan
mempromosikan resistensi antibiotik
BMJ Pediatr 2009; 9: 69
Antibiotics

29.  Penyakit infeksi pernafasan adalah yang terutama disebabkan
oleh virus atau bakteri sering berinteraksi dengan satu sama lain.
 Meskipun kehadiran virus dan bakteri merupakan prasyarat untuk
infeksi berikutnya, virus dan bakteri dapat berada di nasofaring
tanpa menimbulkan simptom pernapasan.
 Saluran pernapasan bagian atas tuan rumah berbagai macam
mikroorganisme dan bakteri patogen potensial, yang membentuk
komunitas mikroba yang kompleks.
 Gangguan pada keseimbangan, misalnya karena akuisisi bakteri
atau virus baru, dapat menyebabkan pertumbuhan berlebih dan
invasi.
www.plospathogens.orgJanuary 2013 | Volume 9 | Issue 1 |
Interaksi Virus dan Bakteri pada ISPA

30. Apa indikasinya ?
 Tinggi dan lama demam ?
 Pelepasan ingus (purulent nasal) ?
 Prolonged nasal discharge ?
Pilek/Demam biasa – Kapan memulai antibiotik ?

31. Common Cold- When to start antibiotics?......
Fever
 Demam tinggi dan berkepanjangan ?
 Tidak - Tidak dapat membedakan infeksi virus
dan bakteri
(Putto A, Am J of Dis Child 1986;140(11):1159-63)

32.  Telah lama dipercaya bahwa antibiotik tidak memiliki peran
dalam pengobatan demam/flu biasa namun mereka sering
diresepkan dalam keyakinan bahwa mereka dapat
mencegah infeksi bakteri sekunder
 Ada bukti dari tingginya penggunaan antibiotik untuk flu
biasa (virus ISPA) meskipun keraguan tentang kemanjuran
terapi tersebut
 Kehadiran ingus (atau pilek dengan debit berwarna) telah
berulang kali terbukti menjadi faktor penting dari resep
antibiotik untuk infeksi saluran pernapasan untuk orang
dewasa dan anak-anak
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6

33. Systemic review concludes:
 Antibiotik tidak memberikan manfaat dalam pengobatan awal flu
biasa (infeksi saluran pernapasan atas akut (ISPA).
 Antibiotik sebaiknya tidak diberikan pada kejadian awal karena
mereka tidak akan meningkatkan gejala dan peserta dewasa akan
terpengaruh oleh efek sampingnya.
 Antibiotik tidak memberikan manfaat bagi rhinitis purulen akut
sementara ada peningkatan efek samping.
 Tidak ada bukti manfaat dari antibiotik untuk flu biasa atau
bertahan rhinitis purulen akut pada anak-anak atau orang
dewasa.
 Penggunaan rutin antibiotik untuk kondisi tersebut tidak
dianjurkan.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6
Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis...

34.  Radang setiap struktur faring
 Faringitis / tonsillitis / faringotonsilitis
 Alasan mengelola faringitis ?
Pharyngitis

35. Classical GAS
pharyngitis
Viral pharyngitis
Season Late winter /early spring All seasons
Age Pk: 5-11y All ages
Sympt om Sudden onset Onset varies
Sore throat, may be
severe
Sore throat, often mild
Fever Fever varies
Abd
pain,nausea,vomiting
Abd pain in
Influneza/EBV
Headache Myalgia, arthalgia
Signs Pharyngeal erythema &
exudate
Usually no exudates
Palatal petechiae enathem
Tender, enlarge ant LN Minor, non-tender LN
Scarlet fever rash Characteristic exanthem
Tonsillar hypertrophy Varies with agent

36. Enteroviruses Pharyngeal vesicles or ulcers
Vesicles on palms and soles
Most common in summer
Adenoviruses May have concomitant
conjunctivitis
HSV Anterior oral lesions including lips
High fever
EBV Exudative pharyngitis
Cervical lymphadenopathy
Hepatosplenomegaly

37. Authors’ conclusions
 Antibiotik memberikan manfaat relatif dalam
pengobatan sakit tenggorokan. Namun, manfaat
mutlak tidak begitu banyak.
 Antibiotik mempersingkat durasi gejala sekitar 16
jam secara keseluruhan.
Rationale of managing pharyngitis.....
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011

38.  Sebuah Cochrane review sebelumnya membandingkan efek antibiotik
dengan plasebo pada partisipan dengan atau tanpa streptokokus grup A
beta-hemolitik (GABHS) sakit tenggorokan menunjukkan sifat
membatasi diri dari sakit tenggorokan akut (bahkan dalam kasus kultur
GABHS positif).
 Antibiotik memberikan manfaat yajg terbatas ketika diresepkan untuk
kondisi 'sakit tenggorokan.
 Secara internasional, pedoman menyarankan menggunakan
penisilin sebagai pilihan pertama ketika memilih untuk mengobati
sakit tenggorokan akut (diduga disebabkan oleh GABHS) dengan
antibiotik.
 Namun, beberapa pihak berpendapat bahwa sefalosporin lebih
efektif dan oleh karena itu harus diutamakan
The Cochrane Library 2013, Issue 4

39. Author’s Conclusion:
 Hal ini tidak cukup bukti yang meyakinkan untuk mengubah
rekomendasi pedoman saat ini untuk pengobatan pasien dengan
GABHS tonsillopharyngitis.
 Tidak ada perbedaan klinis penting dalam terjadinya efek samping
dan data tentang kejadian komplikasi terlalu langka untuk menarik
kesimpulan.
 Antibiotik memiliki efek terbatas dalam pengobatan pasien dengan
sakit tenggorokan akut, walaupun dengan keberadaan GABHS.
 Jika antibiotik diresepkan, berdasarkan hasil ini dan
mempertimbangkan biaya dan pola resistensi antimikroba dari
antibiotik yang berbeda, penisilin masih dapat dianggap pilihan
pertama pada orang dewasa dan anak-anak
The Cochrane Library 2013, Issue 4
Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis...

40. Author’s conclusion
 Pengobatan tiga sampai enam hari dengan antibiotik oral
memiliki khasiat yang sebanding dengan durasi standar 10
hari penisilin oral dalam mengobati anak-anak dengan
GABHS akut faringitis.
 Durasi yang lebih singkat pengobatan antibiotik dapat lebih
nyaman bagi pasien, dan akan meningkatkan kepatuhan.
 Jika dokter memilih azitromisin selama tiga hari, dosis 20
mg / kg / hari harus digunakan lebih baik daripada 10 mg /
kg / hari.
The Cochrane Library 2012, Issue 8

41. Short-term late-generation antibiotics versus longer term ..
Author’s conclusion
 Tidak ada kesimpulan yang bisa ditarik pada
perbandingan tingkat komplikasi dari demam
rematik akut dan glomerulonefritis akut
poststreptococcal.
 Di daerah di mana prevalensi penyakit jantung
rematik (rheumatic heart disease) masih tinggi,
hasil kami harus ditafsirkan dengan hati-hati.
The Cochrane Library 2012, Issue 8

42.  Kortikosteroid menghambat transkripsi mediator
proinflamasi pada sel endotel saluran pernafasan
manusia yang menyebabkan radang faring dan
akhirnya timbul gejala sakit.
BMJ 2009;339:b2976

43. Author’s conclusions :
 Kortikosteroid, selain antibiotik, memberikan bantuan
gejala nyeri pada sakit tenggorokan.
 Dalam analisis ini, sebagian besar partisipan memiliki
sakit tenggorokan parah atau eksudatif.
 Analisis subkelompok menunjukkan tidak ada perbedaan
yang signifikan antara percobaan, termasuk sakit
tenggorokan yang parah dan hal mana keparahan tidak
dinyatakan.
 Tidak ada bukti manfaat yang signifikan pada anak-anak.
 Penelitian lebih lanjut harus menargetkan penggunaan
kortikosteroid pada pasien naif antibiotik.
Corticosteroids for pain relief in sore throat....
BMJ 2009;339:b2976

44.  Pilek & akut faringitis -viruses vs bakteri
 Tidak ada bukti penggunaan terapi komplementer
dan alternatif untuk pilek
 Faringitis akut: Identifikasi anak-anak yang
cenderung terinfeksi Steptococcus pyogenes dan
mengobati dengan antibiotik
 Mengurangi penggunaan antibiotik dan dengan
demikian mengurangi prevalensi bakteri resistensi
antibiotik di masyarakat
Take home message

45. Tips mengatasi anak batuk pilek
1. Berikan minum lebih banyak untuk mengencerkan
lendir di tenggorokannya.
2. Banyak istirahat
3. Berikan obat yang sesuai gejala yang ada. Hindari obat
kombinasi (batuk, pilek, hidung tersumbat, demam)
4. Berikan obat batuk pengencer dahak. Hindari obat
batuk yang bersifat menekan batuk karena akan
menghambat lendir yang akan keluar
5. Jangan beri obat batuk bebas untuk anak usia < 2
tahun
6. Segera hubungi dokter jika dalam waktu 2-3 hari
setelah minum obat tidak tampak perbaikan

46. Tips mengatasi anak demam
1. Demam dibutuhkan tubuh untuk melawan infeksi. Berikan obat
penurun demam (parasetamol) bila suhu > 38C atau bila anak
rewel
2. Berikan minum sesering mungkin agar tubuh tidak mengalami
dehidrasi
3. Hindari pemakaian selimut dan pakaian yang terlalu tebal
4. Berikan kompres air hangat dengan cara membasahi seluruh
tubuh dengan handuk hangat atau memandikannya dengan air
hangat
5. Jika anak pernah menderita kejang demam, siapkan obat anti
kejang suppositoria di rumah
6. Bawa segera ke dokter jika demam tetap berlangsung selama
24-48 jam
7. Periksa darah bila demam sudah 3 hari