Este documento discute situações desafiadoras no tratamento de feridas complexas em pacientes imunossuprimidos e o manejo da dor. Ele aborda os riscos de infecção em pacientes com imunossupressão, as complicações do transplante de células-tronco hematopoiéticas como a doença do enxerto contra o hospedeiro e suas manifestações cutâneas. Ele também discute princípios para minimizar a dor no tratamento de feridas e a importância de considerar a dimensão estética e a consciência

1. SITUAÇÕES DESAFIADORAS NO TRATAMENTO DE
FERIDAS COMPLEXAS
PESSOAS IMUNOSUPRIMIDAS E MANEJO DA DOR
Lina Monetta

2. IMUNOSSUPRESSÃO
Ato de reduzir a atividade ou eficiência do sistema imunológico
 Pacientes imunossuprimidos:
– HIV+
– CA
– Síndromes de imunodeficiência congénita
– Esplenectomizados.
 Pacientes em tratamento de doenças auto-imunes
– Doença de Crhon, artrite reumatóide, Lupus eritematoso
 Pacientes transplantados (órgãos sólidos)
 Pacientes Transplantados com Células Tronco Hematopóticas (TCTH)
– Controle da doença enxerto-versus-hospedeiro (DECH)
– Submetidos a imunossupressão, quimioterapia e ITC
ORTIZ,E; YENG,RT; ALLIEGRO,FC; SAKANO,E Microbiologia nos imunossuprimidos do Hospital das Clínicas.
Reb Bras Otorr, Vol. 77 / Edição 4 / Período: Julho - Agosto de 2011

3. TRANSPLANTE DE CÉLULA TRONCO
HEMATOPOÉTICA - TCTH
Doenças hematológicas
neoplásicas
imunológicas
congênitas
Resgate do sistema hematopoético e imunológico
após o condicionamento por quimioterapia em altas
doses e ICT
1. Destruição memória imunológica
2. Tratamento da medula ou captação de medula saudável
3. Infusão das celulas tronco
4. Reinício da história imuno-hematológica

4. DECH – doença do enxerto contra hospedeiro
 Síndrome sistêmica considerada uma das principais complicações do
TCTH alogênico
 Incidência: 30 a 50% dos receptores (70% no Transpl não aparentado)
 Responsável por 15 a 40% da taxa de mortalidade aguda do TMO
 Provoca dano especialmente nos tecidos da pele, fígado e intestino
 Dificulta drásticamente a qualidade de vida do paciente durante o
tratamento
 Compromete seu prognóstico, aumentando seu tempo de internação,
elevando muito o custo de seu tratamento
Apperley,J Masszi,T Graft-versus-host disease in The EBMT Handbook Haematopoietic Stem Cell
Transplantation 2012
Santos PSS, et al Doença do enxerto versus hospedeiro em pacientes transplantados de medula óssea. RPG
Rev Pós Grad 2005;12(4)506-11
Vizoni SL, et al Ver. Bras. Hematol. Hemoter. 2008; 30(2):142-152.

5. Mecanismo Imunofisiopatológico da DECH
Regime de Condicionamento
Dano Tissular no hospedeiro
(pele, intestino e fígado)
Liberação de citocinas inflamatórias
(IL1; TNF α) e penetração de lipossacarídeos
bacterianos entéricos
Exposição de Ag teciduais (APC)
Recrutamento do sistema imunológico
linf T (se expandem clonalmente)
produção de interleucinas IL2; IL4
Ativação dos linf TH1 e TH2 que produzem
uma “tormenta de citocinas”
Ativação de linf T, macrófagos, mastócitos e
cels NK
Apoptose celular e dano tissular no receptor

6. CLASSIFICAÇÃO DA DECH
NIH Consensus Conference for GVHD (2005)
Dias após TMO
0 100
Persistente
DECH aguda Recorrente Recorrente
< 100 dias (7º-21º) Tardia
Aguda
Características agudas
Acomete pele, fígado e TGI
GVHD
Quiescente
DECH crônica
Após o 100º dia
Características dç auto-imune
síndrome multiorgânica,
Crônica
Progressiva
dç esclerodérmica
Quiescente
De Novo
NIH Consensus Conference for GVHD (2005)
TRELEAVEN J, BARRETT AJ, Hematopoietic Stem cell Transplantation in Clinical Practice .ELSEVIER,
2009. p. 387-407

7. Manifestações Cutâneas DECHa
 Queimação e/ou prurido palmo-plantar
 Eritema palmo-plantar ou difuso
 Exantema maculo-papular (tórax, pescoço e bochecha)
 Orelha violáceas
 Comprometimento mucoso (≈ indução por quimioterápico)
 Eritrodermia esfoliativa e flictenas(quadro cutâneo ≈ necrólise
epidérmica tóxica)
FUNKE AMV, UFPR – Curitiba – Fisiopatologia da http://www.osiris.com/prod_gvhd.php
Doença do Enxerto contra Hospedeiro

8. DECH Grau IV
2
1
4
3
1. http://www.osiris.com/prod_gvhd.php
2. Hausermann, P, et al. Dermatology 2008;216:287–304
3. LM Ball and RM Egeler, Bone Marrow Transplantation (2008) 41, S58–S64
4. http://emedicine.medscape.com/article/886758-media

9. DECHa Evolução Histológica
ESTADIO DANO
I Vacuolização dos queratinócitos
basais
II Presença de queratinócitos
disceratóticos e vacuolização
dos queratinócitos basais
III Fendas focais da camada basal
IV Epiderme totalmente separada da
derme
MATOS SILVA, M ; BOUZAS, L.F.; FILGUEIRA, A L; Manifestações tegumentares
da DECH em pacierntes transplantados de medula óssea. An Bras de Dermatol
2005: 80 (1) 69-80.

10. Manifestação DECHcrônica pele
CARACTERÍSTICA / SECUNDÁRIO
Poiquiloderme eritema
pigmentação, atrofia, telangiectasia e eritema
Liquen plano – like queratose
Alterações escleróticas lesão vitiligóide
Morphea – like hiperpigmentação/ despigmentação
espessamento e endurecimento por colágeno
liquen plano
morphea morphea

11. despigmentação

12. TMO halogênico
Doador masc aparentado “full match”

13. Manifestações DECH crônica
característica COMUM DECHa
BOCA
Restrição de abertura (por esclerose) gengivite
Placas hiperqueratóticas mucosite
Xerostomia eritema
Atrofia de mucosa
Liquen plano
UNHAS
Distrofia
Sulcos longitudinais
Queda das unhas

14. MANEJO DA DOR
 Investigar tolerância álgica na fase pré condicionamento
dor neuropática
ardor e queimação
lesões da mucosite
prurido intenso
dor articular
 Monitorar queixas álgicas
– durante o condicionamento
– pega da medula
– até alta (intensificando se DECH)
 Conhecer queixas do paciente
– Mapear (referência inidividual)
– Observação detalhada e instrumentalizada (definir escala)
– Registro detalhado queixaXmedicaçãoXcuidados e recursos
(diagrama)

15. PRINCÍPIOS DE BOAS PRÁTICAS
World Union of Wound Healing Societies - WUWHS / 2007
Minimização da dor nos curativos e implementação de estratégias
para alívio da dor
 Identificar e tratar a causa da ferida crônica atacando a causa
– Controlar o edema
– Controlar a infecção
– Controlar a pressão
 Evoluir e documentar as características das queixas álgicas de forma
regular
 Realizar o manejo da ferida de forma suave, evitando atrito, aderência e
soluções frias

16. PRINCÍPIOS DE BOAS PRÁTICAS
World Union of Wound Healing Societies - WUWHS / 2007
Minimização da dor nos curativos e implementação de estratégias
para alívio da dor
 Selecionar método apropriado de desbridamento, considerando a queixa
álgica já existente e tolerância do paciente
 Escolher produtos que minimizem o trauma na troca do curativo,
ofereçam conforto, balanço hídrico e evite maceração
 Avaliar necessidade de uso de fármacos ou outras terapias para tratar a
dor
ATENÇÃO:
 Como a dor é investigada? Observar sinais não verbais
 Escutar o que o paciente diz e o que ele espera
 Aprender a respeitar as expectativas do paciente

17. Mecanismos de hidratação tópica da pele
1.Oclusão
2.Umectação
3.Hidratação ativa
Umectação : retêm água da
Oclusão: sobre a camada formulação + atmosfera + cd Hidratação ativa: ativos permeiam
córnea diminui a perda trans- córnea , sem permeá-la camada córnea, podendo reter água
epidermal em toda extensão
filme hidrofílico aumentando a
retenção de água na superfície
Permeia a camada córnea
Filme lipofílico Óleos vegetais, cutânea
ligando-se a moléculas de água, diminui
minerais e gorduras animais Produtos enriquecidos com uréia
perda transepiderma Derma Membrane
ativos hidratantes por oclusão por diferença de osmolaridade
Structurel DMS ou com lactato de
*Aquaporinas
amônia

20. +25 TMO halogenico
não aparentado 10 /10
Detecção precoce
Comunicação equipe
Monitoramento
Proteção
Drenagem e proteção
Monitoramento
Stenotrofomonas

21. AS DORES OCULTAS...
RESSECAMENTO E ALTERAÇÕES DA PELE
PRURIDO INTENSO
ARDÊNCIA E QUEIMAÇÃO
FÂNEROS ALTERADOS
ROSTO/CORPO CUSHINGÓIDE
COMO ATUAR??
OUVIR
ESTIMULAR CONSCIÊNCIA CORPORAL
RESPEITO À DIMENSÃO ESTÉTICA DO PACIENTE

22. DIMENSÃO ESTÉTICA DO SER HUMANO
E CONSCIÊNCIA CORPORAL

24. “quando estamos bem,
nos sentimos belos ”
Consciência
Respeito
Cuidado