Manejo cefalea en atención primaria

1. Manejo cefalea en Atención
Primaria
Pedrona Cantallops Mir

2. Migraña
EPIDEMIOLOGIA
• Prevalencia 20-30 %
• Predisposición familiar
• Predominio en mujeres
• Se inicia antes de los 30 años

3. Criterios diagnósticos migraña sin aura

4. Criterios diagnósticos migraña con aura
A. Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B, C y D
B. El aura consiste en al menos uno de los siguientes síntomas:
- Visuales completamente reversibles con características positivas y/o negativas
- Sensitivos reversibles positivos y/o negativos
- Trastorno del lenguaje (disfasia) completamente reversible
C. El aura debe cumplir al menos 2 de los siguientes:
- Síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos unilaterales
- Al menos uno de los síntomas de aura se desarrolla gradualmente durante > 5 min y/o diferentes
síntomas de aura se suceden durante > 5 min
- Cada síntoma dura > 5 min y ≤ 60 min
D. Cefalea que cumpla B, C y D de migraña sin aura y que comience durante el aura o durante la
hora que siguen a su terminación
E. Los síntomas no se atribuyen a otra enfermedad.

5. Tratamiento sintomático de la migraña
• AINES crisis leves/moderadas
• Triptanes resistentes o contraindicaciones a AINES
Ø No aconsejados en la fase de aura
Ø Contraindicaciones: en pacientes que tomen IMAO, metisergida o litio;
cardiopatía isquémica o HTA no controlada.
Ø No administrar hasta que hayan transcurrido por lo menos 24h del consumo
de ergotamínicos

6. Tratamiento sintomático de la migraña
• Triptanes más utilizados
FÁRMACO DOSIS DOSIS MÁXIMA OBSERVACIONES
SUMATRIPTÁN 50-100 mg vo
20 mg vía nasal
6 mg sc
300 mg/24h vo
40 mg/24h vía nasal
12 mg/24h
VO puede repetirse a las 4h
RIZATRIPTÁN 10 mg vo/sl 20 mg/24h vo/sl Puede repetirse a las 2h
Separar 2h su administración con propanolol
ZOLMITRIPTÁN 2,5 mg vo/sl
5mg vía nasal
10 mg/24h vo/sl Puede repetirse a las 2h
ELETRIPTÁN 40 mg vo 80 mg/24h vo Puede repetirse a las 2h
Si no hay resultados satisfactorios con 40 mg,
iniciar 80 mg en migrañas posteriores
Es de elección en la crisis de larga duración

7. Tratamiento sintomático de la migraña
• Ergotamina
- Evitar en fase de aura
- Administrar dosis única (1mg vo/2mg vía rectal)
- Su uso prolongado puede generar habituación y cefalea de rebote
- Separar 6h de la toma de triptán
Contraindicaciones: embarazo, vasculopatía periférica, cardiopatía
isquémica, insuficiencia renal y hepática y ancianos.
Preparados más utilizados --> Hemicraneal y Tonopan

8. Tratamiento preventivo de la migraña
Indicaciones
- Migrañas frecuentes (> 1/semana o > 2-3/mes) e incapacitantes
- Ineficacia de la terapia sintomática
- Migrañas infrecuentes (basilar, hemipléjica)
- Complicaciones (status migrañoso, migraña crónica)

9. Tratamiento preventivo de la migraña
• Betabloqueantes
- Propanolol 60 mg
- Nadolol 60 mg
• Otros antihipertensivos
- Lisinopril 10 mg
- Candesartán 16 mg
• Antagonistas del calcio
- Flunaricina 5-10 mg
• Antidepresivos
- Amitriptilina 25 mg
• Antiepilépticos/neuromoduladores
- Topiramato 100 mg
- Ácido valproico 600 mg
• AINES
- Naproxeno 1000 mg

10. Tratamiento de la migraña en el embarazo
• Tratamiento sintomático
- Paracetamol
- AAS y AINES (naproxeno, ibuprofeno) en periodos cortos, evitar en 3r
trimestre
- Antieméticos (domperidona y metoclopramida) en 2º y 3r trimestre
- No se recomiendan los triptanes
- En ataques de migraña intensos --> opioides, neurolépticos y
corticoides

11. Tratamiento de la migraña en el embarazo
• Tratamiento preventivo
- Evitar tratamientos preventivos en el embarazo o retrasar su inicio
hasta 2º trimestre
- Los betabloqueantes son los fármacos más seguros: propanolol y
labetalol (suspender 2 semanas antes del parto)
- Labetalol es de elección en caso de preeclampsia

12. Cefalea tensional
Criterios diagnósticos:
• Al menos 10 episodios de cefalea entre 30 min-7 días de duración y
que tengan al menos 2 de las siguientes características:
- Opresivo
- Intensidad leve/moderada
- Localización bilateral
- No agravado por esfuerzos físicos
- Sin náuseas ni vómitos
- Fotofobia o fonofobia

13. Cefalea tensional
• Tratamiento sintomático --> AINES
• Tratamiento preventivo
- Amitriptilina (inicio 10 mg/día --> 25-75 mg/día)
- Otros: mirtazapina (15-30 mg/día), ISRS

14. Cefaleas trigémino-autonómicas
• Localización periocular, se acompañan de síntomas autonómicos.
• En un primer episodio realizar prueba de imagen
- Cefalea en racimos
- Hemicrania paroxística
- SUNCT

16. Tratamiento de la cefalea en racimos
• Tratamiento agudo de la crisis
Sumatriptán 6 mg sc (puede añadirse 2ª dosis a las 2h, máximo
12mg/24h) y oxígeno (7-8 l/min 15 min)
• Tratamiento preventivo
- Prednisona 40-80 mg/día vo
- Verapamilo 80 mg/día --> 240 mg/día
- Topiramato 100 mg/día
- Carbonato de litio 200-400 mg/día

17. Tratamiento Neuralgia del trigémino

18. Hipertensión intracraneal idiopática
“pseudotumor cerebri”
• Aumento de la presión intracraneal sin que exista evidencia de
patología intracraneal
• Síntomas --> cefalea, náuseas y vómitos, amaurosis fugaz, defectos
visuales campimétricos, diplopía, fotopsias y tinnitus pulsátil
• Fondo de ojo --> edema de papila uni/bilateral
• Exploración neurológica --> oftalmoparesia VI pc

19. Hipertensión intracraneal idiopática
“pseudotumor cerebri”
• Diagnóstico --> PL en la que se objetiva aumento de la presión del LCR
• Factores de riesgo --> sexo femenino, obesidad o sobrepeso, fármacos
(indometacina, tetraciclinas, corticoides, vit A), disfunciones hormonales
• Tratamiento
- Pérdida de peso, punciones lumbares repetidas, acetazolamida
- Topiramato (casos refractarios)
- Si hay afectación visual y no mejoría con el tto --> corticoides, fenestración
quirúrgica del nervio óptico y/o derivación de LCR

20. Arteritis de la temporal
• Sospechar en pacientes > 55 a, dolor en región temporal, claudicación
mandibular, polimialgia reumática, pérdida de peso, febrícula y
disminución de agudeza visual.
• En la exploración puede palparse una arteria temporal engrosada o
sin pulso.
• ↑ VSG y PCR
• Iniciar tto urgente ante la sospecha clínica sin esperar confirmación
histológica --> prednisona 1 mg/kg/día durante 1 mes y disminuir
progresivamente (tto de mantenimiento 1-2 años)

21. Cefalea de la actividad sexual
• Más frecuente en varones de edad media y migrañosos
• Aparece durante la actividad sexual y suele durar < 3 h
• Descartar fármacos tipo sildenafilo
• Tratamiento profiláctico similar a la migraña si es muy frecuente
• Tratamiento puntual 1-2h antes --> propanolol (20-40 mg) o
indometacina (25-50 mg) o triptanes

22. Cefalea por abuso de medicación
• Tratamiento:
- Suspensión brusca de analgésicos y ergotamínicos
- Naproxeno 500 mg/12h 15 días, 500 mg/24h 15 días
- Amitriptilina 25-75 mg dosis única nocturna (tto posterior de elección)

23. Manifestaciones de alarma de una cefalea
• Cefalea intensa de comienzo súbito
• Empeoramiento de una cefalea crónica o cambio de patrón
• Frecuencia o intensidad creciente
• Dolor localizado, excepto en la cefalea en racimos, hemicránea
crónica paroxística y neuralgia del trigémino
• Cefalea precipitada por esfuerzo físico, tos o cambio postural
• Cefalea en grupo de riesgo: pacientes anticoagulados, VIH +,
antecedentes de neoplasia y TCE previo

24. Manifestaciones de alarma de una cefalea
• Manifestaciones acompañantes
- Alteración psíquica
- Crisis epilépticas
- Déficit neurológico focal
- Papiledema
- Fiebre
- Presencia de signos meníngeos

25. Criterios de ingreso hospitalario
• Cefalea de instauración súbita que sugiera HSA
• Síntomas acompañantes: fiebre y signos meníngeos, crisis convulsivas,
signos de focalidad neurológica o hipertensión intracraneal
• Cefaleas muy intensas, resistentes al tratamiento o prolongadas,
como el estatus migrañoso.
• Cefalea crónica progresiva, sospechosa de afección orgánica
• Migrañas con aura atípica
• Sospecha de arteritis de la temporal, si la VSG no se realiza de
urgencia

26. Criterios de derivación a CCEE Neurología
• Crisis de migraña frecuentes o con aura atípica
• Cefaleas trigémino-autonómicas
• Cefaleas por abuso de analgésicos que no puedan resolverse en AP
• Neuralgias craneales
• Cefaleas refractarias al tratamiento correcto

27. Bibliografía
• Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y emergencias. 5ª
edición. Elsevier
• Kaper D, Fauci A, Hauser S et al. Harrison. Principios de Medicina Interna. 19 edición.
McGrawHill
• Manual del Residente de Neurología 2012
• Carlavilla Martínez A.B., Castelbón Fernández F.J.,García Sánchez J.I. et al. Manual de
diagnóstico y terapéutica médica Hospital 12 de octubre. 6ª edición
• Pascual J. Migraña crónica: tratamiento. Rev Neurol 2012; 54 (Supl 2): S31-S38
• Contreras-Martín Y, Bueno-Perdomo JH. Hipertensión intracraneal idiopática: análisis
descritivo en nuestro medio. Neurología. 2015;30(2):106—110
• Zamora Sánchez V, Alventosa Zaidín M. A propósito de un caso. Cefaleas y algias
faciales. AMF 2014;10(6):334-343