La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, fisioterapeuta, odontólogo, psicólogo, enfermero, podólogo, etc.) y el paciente, donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes.

1. República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación
Universitaria, Ciencia y Tecnología
Universidad Bicentenaria de Aragua
Psicología. Estudios a Distancia
Psicopatología
Unidad II.
Participante:
Gamboa, Ana
C.I. 13.153.580. (VLP)
Mayo- 2017

2. INTRODUCCIÓN
La historia clínica es un documento médico-legal que surge del
contacto entre el profesional de la salud (médico, fisioterapeuta,
odontólogo, psicólogo, enfermero, podólogo, etc.) y el paciente, donde
se recoge la información necesaria para la correcta atención de los
pacientes. El Código Deontológico define la historia clínica como el
«documento médico en donde quedan registrados todos los actos
médicos realizados con el paciente, que se elabora con la finalidad de
facilitar su asistencia».
El Examen Mental es una parte de la historia clínica integral, que
consiste en la exploración y descripción minuciosa, ordenada y
sistemática de las alteraciones mentales del paciente en un momento
determinado.

3. LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos
disponibles que permiten descifrar y explicar el curso de la vida del
paciente en cuento interesa para el estudio de la enfermedad.
Dentro de esos datos se incluyen los personales (biológicos,
funcionales, emocionales, etc.) familiares, escolares, sociales,
laborales, etc.
Esos datos constituyen la base para el diagnóstico y la orientación y
se completan con las observaciones y entrevistas realizadas así
como el resultado de las pruebas aplicadas y los informes de
profesionales de otras disciplinas.

4. Dentro del contexto médicolegal y
deontológico del ejercicio de las profesiones
sanitarias, las historia clínica adquiere su
máxima dimensión en el mundo jurídico,
porque es el documento donde se refleja no
sólo la práctica médica o acto médico, sino
también el cumplimiento de algunos de los
principales deberes del personal sanitario
respecto al paciente: deber de asistencia,
deber de informar, etc., convirtiéndose en la
prueba documental que evalúa el nivel de la
calidad asistencial en circunstancias de
reclamaciones de responsabilidad a los
profesionales sanitarios y/o a las
instituciones públicas.
LA HISTORIA CLÍNICA COMO DOCUMENTO LEGAL

5. La importancia del diagnóstico radica en varios aspectos: aclara lo que
no se conoce con el fin de evaluar la gravedad del asunto; orienta el
camino terapéutico que se debe seguir; organiza la secuencia de
eventos, encaminada a buscar la curación o el alivio; integra el
concurso de recursos técnicos y humanos para tales fines; controla el
resultado de la intervención médica; es la base para efectuar
pronósticos; en fin, es la esencia misma del acto médico.
El diagnóstico es una hipótesis de trabajo. Para ello debe recordarse
que las hipótesis son proposiciones que pueden ser puestas a prueba
para verificarlas y determinar su validez. Deben ser conceptualmente
claras, objetivas y específicas, y poder ponerse a prueba con las
técnicas disponibles.
LA HISTORIA CLÍNICA COMO DOCUMENTO DE
DIAGNÓSTICO

6. Posee un contenido científico de investigación porque la investigación
científica es uno de los objetivos de la medicina. Con esto no se hace
referencia a grandes proyectos y métodos de extrema sofisticación
únicamente. Cada paciente es sujeto de su propia investigación,
comenzando por el diagnóstico de su enfermedad.
Ciertamente, en el campo terapéutico, el médico se debe atener a lo
dispuesto en las leyes, los códigos de ética y la lex artis. Por lo tanto,
debe orientar el tratamiento, la prescripción de medicamentos y la
planeación de procedimientos invasivos, de acuerdo con las normas
de excelencia aceptadas en ese momento por la sociedad y la ciencia
médica.
Investigar no es administrar sustancias no aceptadas por estudios
científicos previos. Esto es experimentación humana sin
consentimiento y constituye un delito.
LA HISTORIA CLÍNICA COMO DOCUMENTO DE
PRONÓSTICO E INVESTIGACIÓN

7. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
-Interrogatorio
Es el punto esencial de contacto entre el médico y el paciente. Se basa
en la confianza, el respeto y la sinceridad de ambas partes.
-Examen físico inicial
Está constituido por la percepción sensorial del médico, y sus
elementos constitutivos siguen siendo la inspección (apreciación
visual), la palpación (tacto), la percusión (oído) y la auscultación (oído).
Datos generales:
Iniciales
Sexo
Edad
Escolaridad
Origen y procedencia
Ocupación
Estado civil
Religión
Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad,
ocupación, estado civil.

8. -Se redacta en forma de párrafo
Motivo de consulta: Es la razón por la que el paciente busca o es
referido al servicio profesional. Es la preocupación que lleva a los
padres de un niño a buscar consulta. Se escribe en forma breve,
textual y entrecomillada y se hace referencia de quien informa y de
su relación con el paciente.
Historia del problema actual: Se refiere al curso del padecimiento,
expuesto en el motivo de consulta, desde su inicio hasta el
momento actual; cuándo y cómo empezó a manifestarse y a qué
acontecimientos se asocia su aparición.
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA

9. Historia personal (historia escolar y social):
Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al
embarazo, parto)
Desarrollo psicomotor
Lenguaje
Alimentación
Hábitos de sueño
Historia o perfil social
Relación del paciente con personas fuera del grupo familiar o
escolar
Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones
sociales
Historia escolar
Edad en la que inició en la escuela
Adaptación
Relación con los maestros y compañeros
Comportamiento
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA

10. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
Personalidad básica: Descripción de las características
psicológicas del paciente de acuerdo a la información obtenida en
la Anamnesis, entrevistas y observaciones realizadas
Historia familiar:
Estructura familiar (miembros que componen la familia y
conviven con el paciente).
Dinámica familiar (relaciones e interacciones que se establecen
entre cada uno de los miembros y el paciente)
Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente
Genograma
Análisis de las pruebas aplicadas
Antecedentes
Aspectos médicos
Psicológicos
Obstétricos
Traumáticos

11. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
Examen mental
Resultado del examen mental (evaluación de las funciones
psicológicas)
Apariencia general y actitud
Estado de conciencia
Estado de ánimo
Actividad motora
Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje
Contenido de ideas
Sensorium
Memoria
Pensamiento

12. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
Objetivo del tratamiento:
Qué se persigue alcanzar mediante la atención, sobre qué
aspectos o áreas y cómo se va a intervenir.
Frecuencia y duración de las sesiones
Además de la frecuencia y duración se debe incluir el tiempo
estimado que durará el tratamiento
Técnicas a emplear:
Técnicas elegidas de acuerdo a las características del caso
y orientación terapéutica
Abordamiento a nivel de los distintos ambientes del paciente:
Familiar
Escolar
Social
Fundamentación de la orientación psicológica
Conclusiones y recomendaciones.

13. Cuando hablamos de funciones mentales nos referimos a los
procesos psicológicos del ser humano y de animales superiores, que
permiten relacionarse con su ambiente y tener conocimiento de su
propio mundo interior. También se les denominan funciones
superiores del sistema nervioso central del humano.
Tradicionalmente y con fines didácticos clasificamos estas funciones
en tres grupos: cognitivas, afectivas y conativas o psicomotoras.
Dentro de las cognitivas tenemos: atención, orientación, percepción,
memoria, pensamiento y lenguaje. Las afectivas se refieren a las
emociones, los sentimientos y las motivaciones. Las conativas, por su
parte, se refieren a la psicomotricidad.
FUNCIONES MENTALES:
CLASIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES MENTALES.

14. ESTILO DE PRESENTACIÓN DE LAS FUNCIONES
MENTALES EN LA HISTORIA CLÍNICA
Presentación
El paciente: viene solo? voluntariamente
fue traído? engañado, coacción contención
mecánica, sedación, etc.
se hace acompañar?
Inspección: aproximación, lenguaje, actitud,
da la mano?, aspecto, biotipo, higiene,
vestido, arreglo personal.
Descripción exhaustiva del paciente

15. EXAMEN MENTAL
Extravagante
Sumiso
Seductor
Bizarro
Colaborador
Suspicaz
Hostil
Agresivo
Inhibido
Expansivo
Oposicionista
Colaborador
Registro Emocional del
entrevistador
(Raport)
Actitud

16. Conciencia Estado de vigilancia:
Vigil / lucidez
hipervigil
confuso
Somnoliento
estuporoso
obnubilado
coma
Unidad, Continuidad e Identidad del Yo
EXAMEN MENTAL

17. Orientación
Tiempo
Espacio
Persona
EXAMEN MENTAL

18. Atención y Concentración
Es la capacidad de recoger, fijar, procesar y
grabar los estímulos perceptivos: euprosexia,
hipoprosexia, hiperprosexia, aprosexia,
paraprosexia.
La concentración tiene que ver con el tiempo
de poder mantener esa atención.
Lábil Fatigable
EXAMEN MENTAL

19. Memoria
•Ley de Ribot: Anterograda o de Fijación
(Inmediata), Retrograda o de Evocación
(Remota)
•Amnesias: Totales , Parciales.
•Paramnesias: Deja-Vu , Jamais-Vu
EXAMEN MENTAL

20. Inteligencia: promedio, inferior o superior.
Lenguaje: tono, volumen, ritmo, fluidez,
tartamudeo, afasia motora, comprensiva o
mixta, agrafia, alexitimia, neologismos.
EXAMEN MENTAL

21. Pensamiento
Curso: taquipsiquico, bradipsiquico,
perseverante, bloqueo, laxitud en las
asociaciones, incoherente, disgregado o
tangencial.
Contenido: Normal, ideas sobrevaloradas,
fijas, obsesivas; fóbicas, ideas delirantes,
ideas suicidas, preocupaciones.
EXAMEN MENTAL

22. •Afecto: eutímico, hipertimico, hipotimico,
aplanado, incongruente, lábil, tristeza,
alegría, miedo, ansiedad, pánico.
•Sensopercepción: ilusiones alucinaciones:
auditivas, visuales, olfatorias, táctiles.
EXAMEN MENTAL

23. Psicomotricidad
Agitado, enlentecido, acatisia, acinesia,
manierismos, estereotipias, distonías,
temblores, tics, compulsiones, catatonía
(catalepsia, flexibilidad cérea,
negativismo).
EXAMEN MENTAL

24. ALTERACIONES DE LOS RITMOS VITALES
Ciclo sueño-vigilia: Disomnias y Parasomnia
Ciclo Menstrual: Indagar sobre la regularidad
de éste
Deseo Sexual: Normal, aumentado o
disminuido. Disfunciones Sexuales (en cualquier
fase)
Apetito y Conducta Alimentaria

25. REFERENCIAS
 https://miryamgap.wordpress.com/2014/03/18/normalida
d-y-anormalidad/
 https://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/Enfermeria/S
ept2003/2774
 http://www.saludemia.com/-/vida-saludable-salud-
mental-lo-fundamental-definiciones
 www.who.int/features/factfiles/mental_health/es/