hemorraghia obstetrica

1. Hemorragia
obstétrica
Alma Gabriela Trejo Colín R2

2. Epidemiología Diagnóstico
Table of contents
Definiciones Fisiología
01 02
03 04

3. En 2020- principal causa de morbimortalidad obstétrica a nivel
mundial
Uno de los principales problemas de salud pública

4. 01
Cambios
fisiológicos del
embarazo

5. ● Aumento de ACT
Metabolismo del agua corporal
Contenido
de la
placenta
Feto LA 3,5L
GABBE, Obstetricia

6. Volumen
sanguíneo
materno
1500-1600 ml
Volumen
plasmático
1200-1300 ml
Hematíes
300-400 ml
Líquido extracelular, intracelular en el útero y las mamas, expansión del tejido adiposo.
GABBE, Obstetricia

7. Estado de sobrecarga crónica de
volumen
Hipervolemia
Retención activa de
sodio y agua
•Cambios en
osmorregulación
•SRAA
GABBE, Obstetricia

8. Aumento fisiológico del
volumen sanguíneo en
el embarazo
Correspondiendo al
15% del gasto
cardiaco.
A finales del tercer
trimestre el flujo de la
arteria uterina aumenta
a 500 a 700 mL/min
50 a 60 mL/min
Hemorragia posparto primaria: diagnóstico y manejo oportuno. Revista Médica Sinergia Vol.5 (6), Junio 2020
Vol eritrocitario
Vol plasma
Masa eritrocitaria
Cambios hemat en
emb
Cambios en estado
de coag

9. En ausencia de un proceso hemostático adecuado, la hemorragia no
controlada se torna en un evento potencialmente letal.
Debido al aumento en el volumen sanguíneo circulante, los signos y
síntomas tempranos de hipovolemia pueden no presentarse hasta que la
hemorragia sea sustancial, generalmente tras superar el 25% del volumen
sanguíneo (≥ 1500 mL en el embarazo)
Fisiopatología
Hemorragia posparto primaria: diagnóstico y manejo oportuno. Revista Médica Sinergia Vol.5 (6), Junio 2020

10. Fisiopatología
Hemostasia
mecánica
Alumbramiento
Sangrado
uterino
Factores
hemostáticos
El proceso fisiopatológico más comúnmente asociado a HPP primaria
se da por perturbación de uno o ambos mecanismos.
Hemorragia posparto primaria: diagnóstico y manejo oportuno. Revista Médica Sinergia Vol.5 (6), Junio 2020
Pérdida de vasculatura
intacta

11. Fisiopatología
1. Contracción
miometrial ->
Compresión de vasos
espirales
2. Factores
hemostáticos
liberados en
la decidua
Factor tisular
Inhibidor del activador
del plasminógeno-1
Factores de la
coagulación sistémica
Hemorragia posparto primaria: diagnóstico y manejo oportuno. Revista Médica Sinergia Vol.5 (6), Junio 2020

12. 02
Definiciones

13. Hemorragía
obstétrica
WHO handbook for guideline development. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2012.

14. Definiciones
Hemorragia post
parto primaria
500 ml pv
1000 cesárea
Perdida ≥1000cc
Pérdida sanguínea +
signos y síntomas
de hipovolemia
Hemorragia post
parto severa
Dism periparto de Hb en
4g/dL
Transfusión de al menos
4 U de glóbulos rojos
empacados (GRE),
Intervención
hemostática o muerte
Hemorragia post
parto tardìa
Entre las 24 hrs y 12
semanas post parto.
Asociadas a retención
de productos de la
concepción,
subinvolución del lecho
placentario o infección.
Hemorragia posparto primaria: diagnóstico y manejo oportuno. Revista Médica Sinergia Vol.5 (6), Junio 2020

15. Definiciones
Pérdida sanguínea mayor o igual a 500ml.
Menor 500 - 1000ml
Mayor
>1000ml
500 - 1000ml +
datos clínicos de
hipoperfusión
tisular
Moderada
1000 y 2000ml
Severa >2000ml
Diagnóstico y tratamiento del choque hemorrágico en obstetricia. Actualización 2017.

16. Por tiempo de presentación
Anteparto
Hemorragia
hasta antes del
parto
Postparto
Primaria
24 horas post parto,
>500ml: parto vaginal
>1000ml:cesárea.
Secundaria
Posterior a las 24
horas del parto y
hasta las 6 semanas
del puerperio.
Diagnóstico y tratamiento del choque hemorrágico en obstetricia. Actualización 2017.

17. Definiciones
Pérez-Catalayud A. Protocolo de actuación para el manejo de la hemorragia crítica obstétrica. Revista mexicana de anestesiologia.
Vol. 40. Supl 2 Julio-Septiembre 2017 pp S416-S419
Pérdida sanguínea de mas de 500ml posterior al nacimiento sin importar la vía obstétrica de resolución.
Dentro de las
primeras 24 hrs
posteriores al nac
500-1000cc
>1000cc
500-1000cc
1001-2000cc
>2000cc
Sangrado anormal o
excesivo por el canal de
parto entre las 24 hrs y
12 semanas postnatales

18. Definiciones
Hemorragia
obstétrica grave
Pérdida sanguínea de
origen obstétrico
Con presencia de
alguno de los
siguientes criterios:
Pérez-Catalayud A. Protocolo de actuación para el manejo de la hemorragia crítica obstétrica. Revista
mexicana de anestesiologia. Vol. 40. Supl 2 Julio-Septiembre 2017 pp S416-S419
Pérdida de 25% volemia
Caída de hto >10 pts
Pérdida >150 ml/min
Sangrado activo >1000cc primeras 24 hrs postparto que continua a pesar de tx
inicial con ut
En curso, incontrolable o activa con pérdida de >2000ml

19. Hemorragia
obstétrica
Cualquier pérdida sanguínea que potencialmente
pueda producir inestabilidad hemodinámica, ya
que la estimación de la pérdida sanguínea es en
la mayoría de veces subestimada.
Pérez-Catalayud A. Protocolo de actuación para el manejo de la hemorragia crítica obstétrica. Revista
mexicana de anestesiologia. Vol. 40. Supl 2 Julio-Septiembre 2017 pp S416-S419

20. 03.
Epidemiología

21. Prevalencia
5%
En los últimos años su incidencia ha aumentado:
Manipulación
médica del
TDP
Uso
indiscriminado
del parto por
cesárea
Dificultad para
la correcta
identificación
de factores de
riesgo
Incremento en
los casos de
atonía uterina

22. https://public.tableau.com/app/profile/graciela.freyermuth/viz/MMMapasemana23de2021/MMMapasemana23de2021

23. https://omm.org.mx/wp-content/uploads/2021/06/BOLETIN_MUERTE-MATERNA_23_2021.pdf
https://omm.org.mx/wp-content/uploads/2020/06/BOLETIN_23_2020.pdf

24. 04
Factores de
riesgo

25. -Otros: Historia personal o familiar, obesidad, paridad alta, raza, labor precipitado, distención uterina,
corioamnioitis, inversión uterina, leiomioma, anemia.
Sileny Vargas Chavez, Monserrat Duarte Jeremías. Hemorragia Postparto. Revista médica sinergia. Vol.5 (11), Noviembre 2020.
Factores de riesgo
Retención de material
placentario
Fallo en el progreso del
segundo estadio de labor
Retención de material
placantario
Laceraciones
Parto
instrumentado
Macrosomia Enfermedad hipertensiva
del embarazo
Inducción de
labor

26. Factor de riesgo OR ajustado (análisis multivariado)
Placenta previa 13,1
Abruptio placentae 12,6
Cesárea de emergencia 3,6
Enfermedad Von Willebrand 3,3
Corioamnionitis 2,5
Cesárea electiva 2,5
Embarazo gemelar 2,3
Peso fetal >4500grs 1,9
Polidramnios 1,9
Fuente: (Organizacion Panamericana de la Salud, 2019)

27. 04
Presentación
clínica

28. Presentación clínica
Perdidas
hemáticas
25% volumen
sanguíneo
Sileny Vargas Chavez, Monserrat Duarte Jeremías. Hemorragia Postparto. Revista médica sinergia
Vol.5 (11), Noviembre 2020.

29. Sileny Vargas Chavez, Monserrat Duarte Jeremías. Hemorragia Postparto. Revista médica sinergia
Vol.5 (11), Noviembre 2020.
Síntomas relacionados con la pérdida de sangre con hemorragia
postparto
Pédida sanguínea %
(ml)
Presión arterial, mmHg Signos y síntomas
10-15 (200-1000) Normal Palpitaciones,
aturdimiento, leve
aumento de FC
15-20 (1000-1500) Levemente baja Debilidad, sudoración,
taquicardia (100-
120lpm)
25-35 (1500-2000) 70 a 80 Inquietud, confusión,
palidez, oliguria,
taquicardia (120-140
lpm)
35-45 (2000-3000) 50 a 70 Letargo, disnea,
anuria, taquicardia
(>140lpm)

30. 05
Diagnóstico

31. BH
Valores de hb y hto
Indicadores pobres de
pérdida hemática
aguda
Fibrinogeno
<200 mg/dL
Predictivo HPP severa
Indicativo de transfusión
Sileny Vargas Chavez, Monserrat Duarte Jeremías. Hemorragia Postparto. Revista médica sinergia
Vol.5 (11), Noviembre 2020.

32. Medición de
volumen
hemorrágico
Métodos
cualitativos
Estimación
visual
Métodos
cuantitativos
Bolsa
colectora
Gravimetría
Maria Andrikopoulou MD, PhD, Mary E. D´Alton MD, Postpartum Hemorrhage: Early Identification Challengs, Seminars in Perinatology
(2018).

33. -Método mas
común
-“Estimación visual”
-Experiencia clínica
-Apoyos visuales
Controversial,
inconsistencias
Maria Andrikopoulou MD, PhD, Mary E. D´Alton MD, Postpartum Hemorrhage: Early Identification Challengs, Seminars in Perinatology
(2018).

34. Maria Andrikopoulou MD, PhD, Mary E. D´Alton MD, Postpartum Hemorrhage: Early Identification Challengs, Seminars in Perinatology
(2018).
01
Buckland et al.
Brooks et al
Sobre
estimación
Larson et al
02
03
Toledo et al
El entrenamiento
no produce
mejoras (44
participantes)
04
>
presición impreciso

35. Cuantificación de sangrado
Modificado de: Bose P, Regan F, Paterson-Brown S. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical
reconstructions. BJOG 2006; 113:919–924.
Diagnóstico y tratamiento del choque hemorrágico en obstetricia. Actualización 2017.

36. Derrame en cama: 1500 ml
Derrame en cama y piso: 2000 ml
Derrame en piso 100cm: 1000ml
Modificado de: Bose P, Regan F, Paterson-Brown S. Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical
reconstructions. BJOG 2006; 113:919–924.
Diagnóstico y tratamiento del choque hemorrágico en obstetricia. Actualización 2017.

37. 06
Etiología

38. ono
rauma
ejido
rombo
Identificar causa

39. Tono uterino anormal
Atonía uterina
•4% de todas las muertes maternas.
Útero suave, poco contraído o flácido
•Posterior al manejo activo del tercer periodo de
tdp
La pérdida del tono muscular conlleva a
ausencia de contracciones uterinas
indispensables para su involución.
Revista Médica Sinergia Vol.5 (6), Junio 2020 - ISSN:2215-4523 / e-ISSN:2215-5279

40. Adecuada respuesta a
fármacos uterotónicos
Atonía uterina
Manipulación
excesiva del
útero
Anestesia
general
Sobre distención
uterina
Tdp prolongado
Gran
multiparidad
Leiomiomas
uterinos
Parto
instrumental
Manipulación
intrauterina
Inducción o
conducción de
TDP con
oxitocina
Hemorragia
anterior en la
tercera etapa
Infección uterina
Extravasación
de sangre al
interior del
miometrio
Disfunción
miometrial
intrínseca
Factores
predisponentes
Revista Médica Sinergia Vol.5 (6), Junio 2020 - ISSN:2215-4523 / e-ISSN:2215-5279

41. Laceraciones
Hematomas
Inversión uterina
Trauma
Revista Médica Sinergia Vol.5 (6), Junio 2020 - ISSN:2215-4523 / e-ISSN:2215-5279

42. Examinación manual de la cavidad
uterina
Técnicas ultrasonográficas en
ausencia de expulsión placentaria
espontánea 30 minutos después del
parto fetal.
Tejido
Revista Médica Sinergia Vol.5 (6), Junio 2020 - ISSN:2215-4523 / e-ISSN:2215-5279

43. Existencia de coagulopatía
• Adquirida
• Heredada
• Enfermedad de Von Willebrand
Reducción severa de factores de
coagulación posterior a la pérdida sanguínea
o por hemodilución de los factores restantes
Trombina
Revista Médica Sinergia Vol.5 (6), Junio 2020 - ISSN:2215-4523 / e-ISSN:2215-5279

44. Prevención
Tracción manual del
cordón umbilical
01
Uterotónico
Administración
tras la salida del
hombro anterior
Masaje uterino
Maniobra de
Brandt-Andrews
02
03
Manejo activo del tercer periodo
de trabajo de parto
Revista Médica Sinergia Vol.5 (6), Junio 2020 - ISSN:2215-4523 / e-ISSN:2215-5279

45. Profilaxis con uterotónico
01
Oxitocina
Por infusion IV en
bolo o IM 10U
Misoprostol
600mcg VO
Metilergometrina
.2mg IM
02
03
Revista Médica Sinergia Vol.5 (6), Junio 2020 - ISSN:2215-4523 / e-ISSN:2215-5279
Medida mas
efectiva con
menores efectos
adversos
Contraindicada en pacientes con
hipertensión arterial, incluido
preeclampsia, eclampsia y
cardiopatías.

46. Clasificación de gravedad
Pérdida de
vol (%) y ml
(mujer de
50-70kg)
Sensorio Perfusión Pulso Presión
arterial
sistólica
(mm/Hg)
Grado
del
choque
10-15% 500-
1000 ml
Normal Normal 60-90 >90 Ausente
16-25%
1001-1500ml
Normal y/o
agitada
Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve
26-35%
1501-2000ml
Agitada Palidez, frialdad,
mas sudoración
101-
120
70-79 Moderado
>35% >2000
ml
Letárgica o
inconsciente
Palidez, frialdad,
mas sudoración y
llenado capilar >3s
>120 <70 Severo

47. Es una relación entre 2 signos clínicos
Índice de choque
Reflejo de la respuesta fisiológica que se presenta en el sistema cardiovascular a una pérdida
significativa de sangre e identifica pacientes con Choque severo que aún no presenten hipotensión
Choque hipovolémico, Fabiola Lopez Cruz, Centro Médico ABC, Vo 63, Num 1, Pag 48-54, 2018

48. Predice mayor mortalidad
Sensibilidad 63%
Especificidad 83%
Se debe iniciar transfusión
Índice de choque
Choque hipovolémico, Fabiola Lopez Cruz, Centro Médico ABC, Vo 63, Num 1, Pag 48-54, 2018

50. STAGE 1
Pasos iniciales
Acceso 16 o 18 fr
Incrementar sol IV
Sonda foley
Masaje uterino
Fármacos
De acuerdo a la HC del paciente
Aumentar oxitocina
Agregar otros uterotónicos
Banco de sangre
Tipar y cruzar 2 PG
Acciones
Etiología y tratamiento
Preparar quirofano
Andrikopolou, M, D´Alton, M. Postpartum hemorrhage: early identification challenges. Seminars in perinatology 2018

51. Pasos iniciales
Pedir ayuda
2da vía IV 16-18 fr
Labs
Preparar qx
Fármacos
Continuar stage 1, considerar TXA
Banco de sangre
Obtener 2 PG, (transf ss)
Descongelar 2 PFC
Acciones
AU- Considerar balón, empaquetar,
posibles intervenciones quirúrgicas
Considerar mover paciente a qx
Escalar terapia hasta alcanzar
hemostasia
Stage 2
Andrikopolou, M, D´Alton, M. Postpartum hemorrhage: early identification challenges. Seminars in perinatology 2018

52. Pasos iniciales
Pedir ayuda
Movilizar a qx
Avisar estado clínico
Definir plan
Fármacos
Continuar fármacos de estadío 1 y
considerar ATX
Banco de sangre
Iniciar protocolo de transfusión masiva
Acciones
Lograr hemostasia, intervenciones
basadas en etiología
Escalar intervenciones
Stage 3
Andrikopolou, M, D´Alton, M. Postpartum hemorrhage: early identification challenges. Seminars in perinatology 2018

54. Estudio que compara carbetocina vs oxitocina
Carbeto después de oxi
Se puede poner carbeto después de´poner oxitocina

55. Categorización de la hemorragia
Datos Grado 1 (No choque) Grado 2 (Hemorragia
leve)
Grado 3 (Hemorragia
moderada)
Grado 4 (Hemorragia
severa)
IC (FC/TAs) 0.7-0.9 1.0 1.1 >1.7
FC <100 100-120 120-140 >140
Pas Normal Normal Menos 90 Menos 80
Déficit de base Menor o igual a 2 Mayor de -2 a -6 Mayor a -6 a -10 Mayor a -10
Estado de conciencia Ansioso leve Ansioso moderado Confundido Confundido + letargo
Mortalidad Menor a 10% 12% 25% 55%
Pérdida sanguínea 500ml 501-1000 1001-2000 >2000
% de pérdida de VSC < 15% 15-30% >30%
Lactato mmol/L < 2 2-4 4-8 >8
Fibrinógeno <290 <200 <100
Nec de prod sang Observar Considerar Iniciar Preparar TM

56. “Regla de los 3” oxitocina
1. *Bolo 3 UI oxitocina IV en no menos de 30s
2. A los 3 min reevalorar tono uterino, en caso de no tener tono adecuado administrar 2do bolo *
3. A los 3 min reevalorar tono uterino, en caso de no tener tono adecuado administrar 3er bolo *
4. Si el tono uterino no es adecuado, administrar ut de 2da línea
•Ergonovina 0.2mg IM
A los 12 minutos si no es adecuado administrar ut de 3ra línea
•Carboprost 0.25mg IM
A los 15 min misoprostol 600mcg VO

57. Usos recomendados y
factores del sistema de
salud
Medicamentos con eficacia demostrada para la prevención o el tratamiento de la PPH y otros fines obstétricos
Oxitocina Misoprostol Carbetocina
termoestable
Ergometrina Ácido tranexámico
Prevención de la PPH
Tratamiento de la PPH
Inducción del parto
Aceleración del trabajo
de parto
Cuidados posteriores al
aborto
Vía de administración IV, IM Oral, sublingual IV, IM IV, IM IV
Requisito de cadena de
frío
Si No No Si No
Precio por unidad
Personal de atención
médica cualificado
obligatorio
Si No Si Si Si
Usos de medicamentos para la prevención y el tratamiento de la hemorragia postparto, y con otros fines obstétricos. Resumen de la información sobre los usos
recomendados, contraindicaciones y consideraciones de la cadena de suministro para los gerentes de programas y de compras 2019.

59. Fármaco Mecanismo de
acción
Dosis y vía de administración Contraindicacion
es
Efectos adversos
1ra línea:
Oxitocina
Estimula
receptores de
oxitocina
IV: 10-40UI/500ml RL
IM 5-10UI hasta por 4 dosis
SIADH
Hipotensión
Bolos rápidos:
hiponatremia, hipotensión,
taquicardia, arritmia
2da línea
Metilergonov
ina
Antagonista de
receptores
serotoninérgicos,
dopaminérgicos y
a1-adrenérgicos
IM: 0,2mg cada 2-4hrs por
un máximo de 5 dosis.
VO: 0,2 cada 6-8hrs por 2-7
días
Hipertensión
Enfermedad
cardiovascular
Elevación de la TA,
nausea, vomito, IM
Carbetocina