Este documento presenta información sobre el virus del papiloma humano (VPH) y su impacto en la salud pública. Resume la historia natural de la infección por VPH y su relación con el cáncer cervical. Explica los diferentes tipos de pruebas de VPH, incluidos sus usos para la detección primaria, el seguimiento y la evaluación de la curación. Finalmente, resume las tasas de prevalencia de VPH en Bolivia y los tipos más comunes detectados.
transporte de vacuuna para niños de primer salud.pptx
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1. Presentation Title
Your company information
Dr. Igor Pardo Zapata
GINECOLOGÍA-COLPOSCOPIA
Hospital de la Mujer
Universidad Mayor de San Andrés
Aplicación Clínica
en nuestro medio
SOCIEDAD PACEÑA DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGÍA
ABRIL 2016
2. Temario
1. Virus del papiloma humano impacto
epidemiológico
2. Test de PVH
3. Conductas
4. Proyecto
5. Conclusiones
3. Carga Mundial de Diagnósticos Relacionados con el
VPH
Ca de cuello uterino: 0.493 millones en
el 20021
Lesiones pre-cancerosas de alto
grado: 10 millones2
Lesiones cervicales de bajo
grado: 30 millones2
Verrugas genitales: 30
millones3
Infección por
VPH sin
anomalías
detectables:
300 millones2
1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. CA Cancer J Clin. 2005;55:74–108. 2. World Health Organization. Geneva,
Switzerland: World Health Organization; 1999:1–22. 3. World Health Organization. WHO Office of Information. WHO
Features. 1990;152:1–6.
4. Historia Natural desde la Infección por VPH hasta
el Ca de Cuello Uterino1
*LSIL = lesión intraepitelial escamosa de bajo grado
**HSIL = lesión intraepitelial escamosa de alto grado
1. Adaptado de Baseman JG, Koutsky LA. J Clin Virol. 2005;32S:S16-S24, con autorización de Elsevier.
Mediana de
Edad del
Evento:
Inicio de los
20
Inicio a mitad de los
20
Mitad a final de los
20
40 a 50
Infección de cuello
uterino por VPH
oncogénico
LSIL & HSIL
HSIL
Ca de Cuello
Uterino
LSIL
Cambios Celulares No
Detectados
*
**
5. Historia Natural de la infección por PVH
Schiffman M, Castle P. N Engl J Med 2005, 353:2101-2104
6. Muñoz et al Vaccine 2006
10 %
Cancer Cavidad Oral
y Laringea
25 %
Cancer Faringe
40 %
Cancer Pene
40 %
Cancer Vulvar
91–94 %
Cancer Vaginal
100 %
Cancer Cervical
Cuales son las Tasas del Cáncer
Cervical Asociados al VPH
88–94 %
Cancer Anal
7. 1. Jansen KU, Shaw AR. Annu Rev Med. 2004;55:319–331.
2. Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:930–934.
3. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, et al. Clin Infect Dis. 2002;35(suppl 2):S210–S224.
4. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, et al. N Engl J Med. 2003;348:518–527.
Como se hizo el descubrimiento del
Vínculo entre el VPH y el Ca de
Cuello Uterino ?.
• Se ha desarrollado todo un cuerpo de información en base a los
avances en las tecnologías de diagnóstico celulares, moleculares e
inmunológicas durante los últimos 20 años1
Se culminaron los
estudios
epidemiológicos
caso-control 1
Se definió al VPH como
una gran familia y muy
relacionada:1
>100 tipos2; ~30–40
anogenitales2,3
Se encontraron
genomas de VPH en
carcinomas
cervicales1
Se clonaron virus de
VPH 1
Se elucidaron los
mecanismos de
transformación
(verdadero “virus
tumoral”)1
~15–20 de tipos de
VPH clasificados
como oncogénicos2–4
8.
9.
10. Prevalencia Global de Infección por VPH
(IARC)*
16.6%
Concordia, Argentina3
28.3%
Ibadan, Nigeria6
3.0%
Barcelona, Spain5
3.9%; 9.1%
Songkla and
Lampang, Thailand8
14.0%
Santiago, Chile4
14.5%
Morelos State, Mexico1
16.9%
Tamil Nadu, India7
10.4%
Busan, South Korea9
10.9%; 2.0%
Ho Chi Minh City
and Hanoi, Vietnam10
*IARC = International Agency for Research on Cancer
1. Lazcano-Ponce E, Herrero R, Muñoz N, et al. Int J Cancer. 2001;91:412–420. 2. Molano M, Posso H, Weiderpass E, et al. Br J Cancer. 2002;87:324–
333. 3. Matos E, Loria D, Amestoy GM, et al. Sex Transm Dis. 2003;30:593–599. 4. Ferreccio C, Prado RB, Luzoro AV, et al. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev. 2004;13:2271–2276. 5. de Sanjosé S, Almirall R, Lloveras B, et al. Sex Transm Dis. 2003;30:788–793. 6. Thomas JO, Herrero R,
Omigbodun AA, et al. Br J Cancer. 2004;90:638–645. 7.
14.8%
Bogotá, Colombia2
11. PREVALENCIA DE INFECCIÓN POR HPV EN ESTUDIOS
EN BOLIVA
PORCENTAJE LUGAR AUTOR
18,1 Sucre Terán Carolina
19,6 La Paz
14,7 Santa Cruz
17,7 Promedio
15,4 La Paz Soria y colaboradores
16 LATINOAMERICA Carreras y colaboradores
13 MUNDO Carreras y colaboradores
Se realiza el cuadro de los trabajos publicados, tal como señalan en su descripción metodológica
12. Cual es la Clasificación Epidemiológica de los
tipos de VPH
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,
52, 56, 58, 59, 68, 73, 82
26, 53, 66
6, 11, 40, 42, 43, 44, 54,
61, 70, 72, 81, CP6108
ALTO RIESGO ESTABLECIDO
ALTO RIESGO PROBABLE
BAJO RIESGO PROBABLE
Muñoz Nubia et al., N Eng J Med. 2003
13. TIPOS MÁS FRECUENTES DE HPV DE ALTO RIESGO
ESTUDIOS EN BOLIVIA
TIPOS AUTOR PRINCIPAL
16 Y 31 Bosch X y colaboradores
31 Y 58 Lema C y colaboradores (Amazonia)
16 y 18 Rodriguez P y colaboradores ( Cochabamba)
16 y 18 Soria M y colaboradores (La Paz)
16 y 31 Teran Carolina (ciudad de Sucre y Santa Cruz)
51 y 16 Teran Carolina (ciudad de La Paz)
16 y 68 Esquivias J y colaboradores (ciudad de Santa Cruz)
[1] Bosch X y colaboradores Prevalencia mundial de la infeccuión por PVH. JNatl Cancer Inst 87;1995
[2] Lema C et al Human papiloma virus infection among Bolivian amazonian J Cancer Prev en http://www.apocpcontrol.org/page/apjcp_issues_view.php?pno=82&gubun=p&s_search=Lema&s_paper_vol=&s_number33
[3] Rodriguez P y colaboradores Prevalencia y caracterización genotípica del virus del papiloma humano en mujeres en áreas rurales y urbanas de Cochabamba. En: http ://www. Colloque.ird.fr
[4] Comunicación personal
[5] Teran C: Evidencia científica para el diseño de una política de introducción de las vacunas contra el VPH en la población femenina de Bolivia. Universidad Andina Simon Bolivar 2014
[6] Comunicación personal.
14. Estadísticas Globales del VPH :
Riesgo de Infección Durante Toda
la Vida
Según los Centros para el Control de
Enfermedades de los EE.UU., el riesgo durante
toda la vida para los hombres y mujeres
sexualmente activo(a)s es por lo menos 50%.1,*
630 millones de personas infectadas.
* La mayor parte de las infecciones por VPH desaparecen debido a la
respuesta inmune mediada por células natural del cuerpo2,3.
1. Centers for Disease Control and Prevention. Rockville, Md: CDC National Prevention Information Network; 2004. 2.
Meijer CJLM, Helmerhorst TJM, Rozendaal L, et al. Histopathology. 1998;33:83–86. 3. Schiffman M, Kjaer SK. J Natl
Cancer Inst Monogr. 2003;31:14–19.
15. Cual es el Riesgo de Adquirir el VPH Después de la
Primera Relación Sexual ?.
Riesgo Acumulado de Infección por
VPH Cervical en Mujeres
Adolescentes con Solamente 1 Pareja
Sexual1
36 45 60
24
12
0
Estudio de Alumnas de un Colegio
Para Mujeres2
Meses desde la Primera Relación Sexual
0
10
40
50
70
60
30
20
Riesgo
Acumulado
de
Infección
por
VPH
(%)
N=242
Adaptado de Collins et al.1
Meses desde la Primera Relación Sexual
0
20
40
60
70
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56
N=603
Riesgo
Acumulado
Infección
por
VPH
(%)
Adaptado de Winer et al.2
1. Collins S, Mazloomzadeh S, Winter H, et al. BJOG. 2002;109:96–98. 2. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE,
Kiviat NB, Koutsky LA. Genital human papillomavirus infection: Incidence and risk factors in a cohort of female
university students. Am J Epidemiol. 2003;157:218–226. Adapted by permission of Oxford University Press.
16. 0
40
80
2%
10 %
40 %
100 %
TRATAMIENTO
COLPOSCOPIA
16
POSITIVO
ASCUS
16 +
VPH
POSITIVO
POBLACION
EN RIIESGO
CCV - VPH
NEGATIVO
ASCUS
OTTROS+
16 -
OTROS +
16 -
EVALUACION CON TRIAGE 16/18 RIESGO A 5 AÑOS
ESTUDIO ATHENA
RIESGO A
2 AÑOS
NIC 2 >
13,6%
31,5%
1,2%
0,8%
6,1%
8,6%
4,6%
100 %
40%
10%
2%
17. Test de PVH
En general ,dos tipos:
Los que (utilizan) y reportan un “pool” de subtipos AR PVH
Los que reportan la presencia de 16 y 18
PVH se puede encontrar:
• Via ADN
• Via RNA
• Via Cellular Markers de PVH
Existen cerca de 100 tipos comerciales NO COMPARABLES
Se debe revisar los falsos negativos para estandarizar y verificar
control de calidad
18. •Tamizaje primario
•Cotesting con citología
•Citología con triaje por prueba VPH
•Tamizaje VPH con triaje por citología
•Tamizaje VPH con triaje por nuevos
biomarcadores
•Prueba VPH utilizada como una prueba de
curación de las lesiones NIC II-NIC III
Test de PVH
19. Prueba VPH utilizada como tamizaje
primario
•Más sensitiva que la prueba de Pap para detectar las NIC III
•Especificidad y VPP medianos
•Las mujeres de más de 30 años positivas al VPH están
expuestas a un riesgo elevado de NICIII y merecen un examen
y un seguimiento intensificado
•Una prueba VPH negativa proporciona la seguridad de no
desarrollar NIC III durante los próximos 5-10 años
•Una seguridad aún más grande de no desarrollar un cáncer
cervicouterino después de una prueba VPH negativa
•Un VPN elevado permite una prolongación segura del
intervalo de tamizaje con una buena relación coste-eficacia : >
a 5 años; 7 años o 10 años
20. Cotesting con citología y prueba
VPH
•VPN elevado cuando ambas prueba de Pap y prueba VPH
son negativas
•Permite una prolongación de los intervalos de tamizaje
•¡La transición de la citología anual (!!) al cotesting a
intervalos de 3 años ha sido aceptable para las pacientes y
los profesionales de la salud en varios paises.
•El tratamiento de las mujeres positivas al VPH y cuya
prueba de citología es positiva sigue siendo un desafío
(repetir el cotesting 1 año después es una opción)
21. Citología con triaje por prueba
VPH
•Opción de triaje VPH para la citología de las
ASCUS
•La utilidad del triaje VPH es menos cierto para la
citología las LIE BG, LIE AG, ASC-H, y de las
células glandulares atípicas
22. Tamizaje VPH con triaje por
citología
•La prueba VPH primaria sin citología será casi tan sensitiva
como el cotesting.
•Pero demasiado mujeres podrían estar sometidas a una
colposcopia.
•El triaje de las mujeres positivas al VPH con citología es
más económico que el cotesting
•Una prevalencia elevada de las lesiones entre la mujeres
positivas al VPH
23. Tamizaje VPH con triaje por nuevos
biomarcadores de transformación asociada con el
VPH
•Puede identificar infecciones por VPH que ya han provocado lesiones
NIC 2/3
•Estos marcadores son más frecuentes en las NIC 3 que en las
infecciones agudas.
•Marcadores del aumento de la expresión de oncogenes VPH: proteínas o
ARNm del oncogén VPH.
•Marcadores del aumento de la proliferación celular: Ki 67, MCM2,
TOP2a, p16
•Marcadores de la inestabilidad cromosómica: ganancia del brazo
cromosómico 3q; integración del ADN del VPH.
•IHQ para la sobreexpresión de p16 es el biomarcador el más prometedor
para el triaje.
•La sobreexpresión de p16 está asociada con la alteración del ciclo
celular del retinoblastoma por el VPH E7.
•IHQ para p16 puede utilizar triaje de mujeres positivas al VPH, si el coste
habitual es bajo.
24. Prueba VPH utilizada como
prueba de curación de las NIC
•La prueba VPH tras el tratamiento de las NIC puede identificar mujeres
con riesgo de recurrencia.
•Un tratamiento exitoso de las NIC conduce a menudo a un VPH
negativo
•La razón de un aclaramiento viral no es clara
•Sin embargo, la prueba VPH negativa tras LEEP/crioterapia predice una
probabilidad elevada de curación
25. Métodos de prueba de ADN del
VPH
•Hybridización con amplificación de la señal
•Amplificación del genoma utilizando la técnica PCR o otras
técnicas
•La detección de ADN del VPH por PCR ha sido la técnica
la más utilizada para las investigaciones
•PCR utiliza secuencias de cartilla para la gran
amplificación del espectro del ADN seguida por la
detección especifica de los tipos VPH objetivos utilizando
sondas de hibridización especificas según el tipo VPH
objetivo
•Las pruebas VPH las más apreciadas tienen un resultado
comprable
26. Pruebas de ADN del VPH con la tecnología
de hybridización
33. History of Cervical Cancer Treatment
1900 2000
Whertheim
Abdominal Radical
Hysterectomy
Schauta
Radical vaginal
Hysterectomy
Latzko
Lymphadenectomy at first, then
developing paravesical and
pararectal spaces
Okabayashi
separated the vesicouterine
ligament from the paracolpium
Meigs
Re-evaluation of Radical
Hysterectomy in the USA
Piver et al.
Classification of the
radical
hysterectomy,
Burghardt
Giant Section
SURGERY
RADIOTHERAPY
1910 2000
Cleaves & Danysz
First employment
of Radium
for CC treatment
1900
Curie
Intracavitary
employment of
Radium
1930
External Beam
Radiotherapy
1950
Supervoltage
cobalt units
employment
1960
Development
of linear
accelerators
1993
CTRT
1988
Benedetti
Panici - Sardi
NACT+RS
Dargent
Trachelectomy
Robotic
Surgery
41. LIE-BG
REPETIR Pap
AL AÑO
-
ASCUS
LIE BG
REPETIR Pap
AL AÑO
- DOS
VECES
TAMIZAJE
DE
RUTINA
≥
ASCUS COLPOSCOPIA
ASC-H
AGC
LIE-AG
TEST VPH
+
-
TAMIZAJE
DE
RUTINA
O
REPETIR
Co-test en
1 año -
Co-test
3 años
46. LIE-BG
Anterior Pap
ASCUS-LIEBG
Co-TEST VPH
12 meses
-
Co-TEST VPH
En 3 años
TAMIZAJE
DE
RUTINA
≥ ASC
O
VPH(+)
COLPOSCOPIA
NIC II – NIC III
De
acuerdo
a
Normas
LIE-BG
Persiste 2
años tratar o
seguimiento
47. LIE-BG
Anterior Pap
ASC-H - LIEAG
Co-TEST VPH
12 meses
-
Co-TEST VPH
En 3 años
VPH (+)
Cualquier AN
citológica
COLPOSCOPIA
LIE-AG
CONO ASA LEEP
DIAGNOSTICO
49. LIE-AG
Menores de 30
años
PAP
COLPOSCOPIA
Cada 6 meses por 1 año
-
Co-TEST VPH
12 meses
-
Co-TEST VPH
En 3 años
ESCISIÓN
ABLACIÓN ZT
Cualquier
AN
Impresión colposcopica
empeora o
Pap persiste ALTO
GRADO 1 año
COLPOSCOPIA
BIOPSIA
Persiste
NIC II-III
TRATAMIENTO
50. Pap (-)
Test PVH (+)
Mayores de 30
años
Co-TEST VPH
12 meses
-
Co-TEST VPH
En 3 años
≥ ASC
O
VPH(+)
COLPOSCOPIA
De
acuerdo
a
Normas
TEST VPH
Genotipificación
VPH 16-18
VPH 16-18
(-)
Co-TEST VPH
12 meses
51. Pap (-)
ZT Ausente
21-29 años
TAMIZAJE
DE
RUTINA
≥ 30 años
Test VPH
(-) Test VPH
(+)
TEST VPH
Genotipificación
Co-TEST VPH
12 meses
55. ¿Tratamiento en LIE BG?
- Lesiones con discordancia colpo-cito-histologica
(especial atención a situaciones de citologia de alta
sospecha)
- Agravamiento de la lesión en los controles cito
colposcopica
- En pacientes con diferentes estados de
inmunosupresion el tratamiento debe ser considerado
en base al contexto individual de la paciente.
- Falta de adherencia al seguimiento.
- Mujeres mayores de 30 años con lesiones que
abarcan los 4 cuadrantes por su coexistencia con
lesión de alto grado de hasta un 10%.
56. Biopsia ampliada en LIE BG
Se indica biopsia ampliada ante discordancia colpo-cito-
histologica con sospecha de mayor lesion.
LIE bajo grado histologica precedidas por citologia ASC-
H+, LIE AG o AGC, dado el mayor riesgo de CIN II a 5
años.
Esta indicación debe ser cuidadosamente evaluada en
población < de 25 años.
57. La indicación actual de la clásica conizacion quirúrgica, se
limita a la sospecha de invasion y la patologia glandular.
Respecto de la histerectomia, la misma no es considerada
un tratamiento primario.
Solo considerable en lesión glandular evidenciable en la
pieza de conizacion (adeno carcinoma in situ) teniendo en
cuenta la paridad y edad de la paciente y cuando no es
posible técnicamente un nuevo procedimiento escisional en
lesiones de AG.
LIE AG
58.
59.
60.
61. Conclusiones
Los beneficios del tamizaje basado en Pap- IVAA-
test HPV
Las edades para realizar.
Hasta cuando realizar.
El intervalo entre las pruebas.
El significado de cada resultado.
Individualizar
62.
63. 1. Sankaranarayanan R, Atul Budukh M, Rajkumar R. Effective screening programmes for
cervical cancer in low- and middle-income developing countries. Bulletin of the World
Health Organization, 2001, 79:954-962.
2. Almonte M et al. Nuevos paradigmas y desafíos en la prevención y control del cáncer
de cuello uterino en América Latina. Salud Pública Mex, 2010, 52:544-559.
3. Bosch FX, Lorincz A, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV. The causal relation between
human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol, 2002.
4. Castellsagué X et al. Worldwide Human Papillomavirus Etiology of Cervical
Adenocarcinoma and Its Cofactors: Implications for Screening and Prevention. IARC,
Multicenter
5. Cervical Cancer Study Group, 2006. Moscicki A et al. Regression of low-grade
squamous intra-epithelial lesions in young women. Lancet, 2004, 364:1678-1683.
6. Anhang R, Goodman A, Goldie S. HPV Communication: Review of Existing Research
and Recommendations for Patient Education. ACS. Cancer J Clin, 2004, 54:248-259.
7. Sharpe P, Brandt H, McCree D. Knowledge and beliefs about abnormal pap test results
and HPV among women with high-risk HPV: results from in-depth interviews. Women
Health, 2005, 42(2):107-133.
8. Perrin K et al. Women’s reactions to HPV diagnosis: insights from in-depth interviews.
Women Health, 2006, 43(2):93-110.
BIBLIOGRAFÍA
