Este documento define el síndrome confusional agudo (SCA) o delirium y describe sus características clínicas, causas, diagnóstico y manejo. El SCA se caracteriza por una alteración aguda de la atención y la conciencia, causada comúnmente por infecciones. Su diagnóstico requiere evaluar los síntomas, buscar la enfermedad subyacente y descartar otros trastornos. El tratamiento se enfoca en tratar la causa y controlar los síntomas mediante medidas no farmacológicas y f
2. Introducción
SCA se refiere a un estado agudo de alteración de la conciencia que se caracteriza por la
atención desordenada junto con la velocidad disminuida, la claridad y la coherencia del
pensamiento
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El delirio es un síndrome clínico causado por una condición médica, intoxicación o
abstinencia de sustancias, o efectos secundarios de medicamentos que se caracteriza
por una alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar,
mantener o dirigir la atención
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El Sindrome Confusional agudo, llamado también delirio corresponde a una alteración
en el estado mental que se caracteriza por ser aguda y reversible
PUC
3. Definiciones
Sociedad española de neurología:
El síndrome confusional agudo (SCA) es una alteración transitoria del estado mental caracterizada
por
1. La existencia de diversas manifestaciones clínicas concurrentes, fundamentalmente
alteraciones en el nivel de conciencia y atención, así como de diversas funciones
cognitivas (memoria, orientación, pensamiento, lenguaje, percepción) y de otras
funciones no intelectivas (comportamiento psicomotor, estado afectivo, ciclo sueño-
vigilia, sistema neurovegetativo)
2. Tener una etiología orgánica.
3. Presentar un inicio agudo/subagudo y un curso fluctuante. El comienzo agudo/subagudo
(horas, días) distingue el SCA de otros trastornos, sobre todo de la demencia. La
sintomatología tiende a fluctuar en el curso del día: suelen existir intervalos lúcidos
diurnos y empeoramiento nocturno.
5. DSM - V
Alteración de la atención (disminución de la capacidad para dirigir, enfoque, mantener y cambiar la atención) y la conciencia
La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días), representa un cambio desde el inicio, y tiende
a fluctuar durante el curso del día
Una perturbación adicional en la cognición (déficit de memoria, desorientación, el lenguaje, la capacidad visuoespacial, o percepción)
Las alteraciones no se explican mejor por otro trastorno neurocognitivo preexistente, en evolución o establecidos y no se producen en
el contexto de un nivel muy reducida de la excitación, como el coma
Existe evidencia de la historia, la exploración física o los hallazgos de laboratorio que la
perturbación se debe a una condición médica, intoxicación o abstinencia de sustancias, o
efectos secundarios del medicamento.
Las características adicionales que pueden acompañar el delirio y la confusión son los siguientes:
• Psicomotoras trastornos del comportamiento tales como hipoactividad, hiperactividad con un
aumento de la actividad simpática, y el deterioro en la duración del sueño y la arquitectura.
• Trastornos emocionales variable, incluyendo el miedo, la depresión, euforia, o perplejidad.
7. Definiciones
Conciencia:
es el estado en el cual uno se da cuenta de sí mismo
y del entorno. Tiene dos componentes, el contenido
y el grado de alerta o vigilia (sostén de la actividad
consiente)
Atención:
dentro del contenido, es la capacidad para
concentrarse en una tarea u objeto
8. Historia
Sindrome confusional agudo es sinónimo de “delirium”
“De lirar”
“De” prefijo negativo
“Lira” cuerda, surco, línea
Delirio significa:
“perder el hilo conductor de la actividad mental”
Se pierde la atención
9. Historia
Idiotisme acquis Pinel (1809)
Démence aiguë Esquirol (1814)
Stupidité (delirio agudo) Georget (1820)
Confusión alucinatoria aguda Meynert (1868)
Delirio oniroide Magnàn (1874)
Enajenación mental aguda Norman (1890)
Confusión mental primitiva Chaslin (1892)
Delirio onírico (confuso-onírico) Regis (1906)
Reacción exógena aguda Bonhoeffer (1907)
Delirium Engel y Romano (1959)
10. 30 % de los pacientes médicos
hospitalizados presentan algún tipo de
alteración de la conciencia
Epidemiología
12. Fisiopatología
Se explica mediante la fisiopatología de la atención y la conciencia:
Lesiones cerebrales que afectan el sistema reticular ascendente
Falta de integración de los lóbulos parietales y frontales derechos o “no
dominante”
Alteraciones de la percepción y el juicio a nivel cortical
Fracaso del lóbulo frontal en recibir la información sensorial entrante
13. Fisiopatología
Las alteraciones de la conciencia se producen por dos
tipos de agresion encéfalica.
1) Patología estructural focal (agresión anatómicamente evidente):
provoca depresión de vigilia más síndromes neurológicos focales
2) Patología metabólica difusa (lesión por alteración del ambiente o
del metabolismo neuronal): provoca sindrome confusional agudo
(“delirium”)
15. Árbol de la Conciencia
Lesión del tronco encefálico (directa o indirecta) altera el SARA (sostén de
la conciencia: vigilia).
Lesión del tronco: SARA
16. Árbol de la Conciencia
Alteración metabólica neuronal (propia o del ambiente)
Ambiente tóxico, virus, alteraciones
gaseosas o nutricionales
17. Fisiopatología
No es del todo clara la fisiopatología
Se postula que la la alteración se a nivel de la
neurotransmisión
18. La fisiopatología que mejor explica el
SCA es el
Déficit de Acetilcolina
Aumento de citoquinas pro inflamatorias
a nivel del SNC
19. Fisiopatología
Dopaminérgica (aumenta la secreción)
Noradrenergica (aumenta secreción)
GABAérgica (variable según el tipo)
Serotoninérgica (disminuye)
Formación de neurotransmisores neurotóxicos como el glutamato
25. Clínica
Una alteración de la conciencia y la cognición alterada son componentes
esenciales.
La condición normalmente se desarrolla durante un corto período de
tiempo y tiende a fluctuar durante el curso del día.
El trastorno es causado por una condición médica, intoxicación por
sustancias, o efectos secundarios del medicamento.
26. Clínica
La perturbación de la conciencia
Una de las primeras manifestaciones de delirio es un cambio en el nivel de conciencia y la capacidad de
concentrarse, mantener o dirigir la atención
Distracción
Una de las señales a menudo evidente en la conversación
Cambio en la cognición
Tienen problemas cognitivos y perceptivos, incluyendo la pérdida de memoria, desorientación y
dificultad con el lenguaje y el habla
Trastornos de la percepción
Pacientes pueden identificar erróneamente el clínico o creer que los objetos o sombras en la habitación
representan una persona
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27. Clínica
Se puede producir una variedad de dificultades con el idioma.
Los pacientes pueden perder la capacidad de escribir o de hablar un segundo idioma
Curso temporal
El delirio se desarrolla durante horas al día y por lo general persiste durante días
o meses
Fase prodrómica
Características prodrómicos incluyen quejas de fatiga, alteraciones del sueño (somnolencia
diurna excesiva o insomnio), depresión, ansiedad, inquietud, irritabilidad e hipersensibilidad a
la luz o sonido
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28. Clínica: Diferencias en pacientes AM
Los pacientes mayores con delirio a menudo no se ven enfermos aparte de
su cambio de comportamiento
El delirio puede ser el único hallazgo que sugiere
enfermedad aguda en pacientes con demencia
de mayor edad
29. Situaciones Clínicas
Familiares y cuidadores informan que el paciente no está actuando muy
bien
Paciente distraído mientras se evalúa
Mi papa, mi mama, antes de es estar acá hablaba súper bien
Mi hermano no se acuerda de mi nombre
El tío ahora quiere estar todo el día durmiendo
31. Factores de Riesgo
Basales, que aumentan la vulnerabilidad al cuadro:
Demencia, accidente cerebrovascular o enfermedad de Parkinson.
Edad avanzada y discapacidad sensorial.
Precipitan el cuadro: (Ver Causas)
38. Nº Dos
Buscar la Enfermedad de Base
Historia Clínica
Recopilar información del estado basal
Examen Físico
Buscar signos de enfermedad
39. Nº Dos
Buscar la Enfermedad de Base
Alteraciones hidroelectrolíticas (deshidratación, hiponatremia e hipernatremia)
Las infecciones del tracto urinario, del tracto respiratorio, la piel y los tejidos
blandos)
Toxicidad de drogas o alcohol
La abstinencia del alcohol
Retirada de barbitúricos, benzodiazepinas, y los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina
Los trastornos metabólicos (hipoglucemia, hipercalcemia, uremia, insuficiencia
hepática, tirotoxicosis)
Estados de baja perfusión (shock, insuficiencia cardíaca)
Estados postoperatorios, especialmente en las personas mayores
50. Prevención
Evitar y tratar las complicaciones médicas
Reposición temprana de volumen
Evitar Hipoxemia
Tratar las infecciones
Aliviar el dolor (no opioides)
55. Un enfoque interdisciplinario para el delirio debe centrarse
en mantener la hidratación y la nutrición adecuada, la
mejora de la movilidad y la amplitud de movimiento, el
tratamiento del dolor y el malestar, la prevención de
ruptura de la piel, mejorar la incontinencia (observados en
más de la mitad de los pacientes delirantes), y reducir al
mínimo el riesgo de neumonía por aspiración
56. Tratamiento
2. Manejar el trastorno del comportamiento
1. Medidas no Farmacológicas
2. Medidas Farmacológicas
57. Medidas Farmacológicas
Medicamentos neurolépticos:
Haloperidol, Quetiapina, Risperidona, Olanzapina.
Benzodiazepinas
Lorazapam
Inhibidores de la colinesterasa
Rivastigmina (No se utilizan)
No olvidarse del dolor.
58. Medidas Farmacológicas
Basado en la evidencia limitada, se recomienda que el haloperidol en dosis
baja (0,5 a 1,0 mg) se utiliza para controlar la agitación o síntomas
psicóticos, hasta una dosis máxima de 5 mg por día
Haloperidol se puede administrar por vía oral, intramuscular o intravenosa.
El inicio de la acción es de 30 a 60 minutos después de la administración
parenteral o más con la ruta oral
Se ha asociado a prolongación del Q-T y a Infarto cerebro vascular
59. Medidas Farmacológicas
Un estudio sugiere que los pacientes con delirio hipoactivo tienen una
respuesta similar al tratamiento con haloperidol como aquellos que se
agitan. (Recomendado)
Otros informes de casos y una serie de casos no controlados han sugerido
que el tratamiento con la droga estimulante metilfenidato puede estar
asociada con un mejor estado de alerta y la cognición. (Aun en estudio)
60. Consideraciones adicionales
Delirium tiene un enorme impacto en la salud de las personas mayores
El delirium tiene una mortalidad alta es de un 14 a 22 % el doble que los
pacientes sin delirium
Los signos de delirio pueden persistir durante 12 meses o más, sobre todo
en aquellos con demencia subyacente
El delirium afecta negativamente el curso de las enfermedades de base de
los pacientes
A mayor duración del delirium mayor mortalidad
El Método de Evaluación de Confusión (CAM) es una sencilla herramienta que puede ser utilizada por los médicos para integrar sus observaciones e identificar cuando el delirio es el diagnóstico más probable.