DE ACUERDO CON LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA INDUCIDA POR EL EMBARAZO REPRESENTA LA PRINCIPAL CAUSA DE MORBIMORTALIDAD PERINATAL A NIVEL MUNDIAL

1. TOPICOS DE TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO
PRE-ECLAMPSIA
DRA. TERESA MALOOF ARZOLA
MEDICO GINECO OBSTETRA
CLINICA DE LA MUJER HUIXTLA
4 de Junio
2019

2. DE ACUERDO CON LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE
LA SALUD LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
INDUCIDA POR EL EMBARAZO REPRESENTA LA
PRINCIPAL CAUSA DE MORBIMORTALIDAD
PERINATAL A NIVEL MUNDIAL
4 de Junio
2019

3. Objetivo general
Disminuir la morbimortalidad materno- fetal en
Jurisdicción Sanitaria VII impactando a nivel
nacional en la disminución de la mortalidad
materna y perinatal.
4 de Junio
2019

4. Objetivos específicos
 Prevención del embarazo no deseado. Incluyendo acceso a métodos de
regulación de la fertilidad y acciones sanitarias para evitar el aborto en
condiciones de riesgo.
 Cuidados prenatales accesibles y de calidad. Aumentar el acceso al control y el
mejorar la calidad del mismo con acciones de alto impacto para abatir la
mortalidad materna.
 Asistencia adecuada y humanizada del parto y de las urgencias obstétricas,
incluyendo un acompañamiento calificado del parto y el diagnostico oportuno y
manejo adecuado de las complicaciones obstétricas.
 Adecuado control puerperal en búsqueda de complicaciones y para establecer
acciones de educación sanitaria.
 Formular un plan para el diagnostico, tratamiento y referencia oportuna de las
pacientes con complicaciones del embarazo
4 de Junio
2019

5. DESORDENES HIPERTENSIVOS
DEL EMBARAZO
En México tienen una frecuencia de 15-20%,
cuando hay factores de riesgo asociados.
En EUA representan la complicación médica mas
común en el embarazo afectando el 6-8 % de las
gestantes
GPC Cenetec.gob.mx
4 de Junio
2019

6. CLASIFICACIÓN
 HIPERTENSION ESENCIAL CRONICA, que
complica el embarazo, parto y puerperio
 PREECLAMPSIA AGREGADA A HAS CRÓNICA
 PREECAMPSIA
 HIPERTENSION GESTACIONAL
4 de Junio
2019

7. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
INDUCIDA POR EL EMBARAZO
 Es una forma de hipertensión que complica entre 6- 8 %
de todos los embarazos mayores de 20 semanas, la
mayoría de ellas en mujeres primigestas ( nuliparidad).
 Las alteraciones fetales que cursan con poli-hidramnios
se han asociado a pre-eclampsia en el 70 % de los
casos.
4 DE JUNIO
2019

8. PREECLAMPSIA
 Es una enfermedad que afecta múltiples órganos, y se
caracteriza por la triada: HIPERTENSION, PROTEINURIA
Y EDEMA.
 Presión arterial sistólica igual o mayor a 140mmHg y/o
presión arterial diastólica igual o mayor a 90 mm Hg
 El diagnostico se puede establecer con dos signos:
hipertensión y proteinuria
 Se recomienda u tamizaje para preeclampsia a todas
las gestantes en control prenatal.
 La proteinuria es: la proteína en orina que excede los
300mg en 24 hrs o concentración o.1gr por litro que
se evidencia en tira reactiva de uroanálisis 1 + en por
los menos 2 muestras de orina recolectadas al azar en
un intervalo de 6 hrs
 El edema generalizado que involucra no solo tobillo y
pies, que involucra cara, manos abdomen, apoya el
diagnostico.
4 de Junio
2019

9. FACTORES DE RIESGO
 Gestación Múltiple
Condiciones médicas previas (co-morbilidad):
 · Hipertensión Arterial preexistente o presión diastólica 90
mmHg
 · Nefropatía preexistente o proteinuria ( 1+ en más de una
ocasión o cuantificada 0.3 g/24 hrs)
 · Diabetes Mellitus tipo I o II preexistente
 · Síndrome de anticuerpos antifosfolipidos (SAF),
Trombofilia
 · Preeclampsia en cualquier embarazo previo
 · Lupus eritematoso sistémico
 · Edad reproductiva 40 años o más
 · IMC 35 y Gestación múltiple
4 de Junio
2019

10. CLASIFICACIÓN
 HIPERTENSION ESENCIAL CRONICA, que
complica el embarazo, parto y puerperio
 PREECLAMPSIA AGREGADA A HAS CRÓNICA
 PREECAMPSIA
 HIPERTENSION GESTACIONAL
4 de Junio
2019

11. ETIOLOGIA
DESCONOCIDA
1. Daño de células endoteliales
2. Implantación anormal de la placenta
6. Mala adaptación
cardiovascular y vasoconstricción
3. Predisposición genética
5. Anomalías de la coagulación:
iniciando con activación plaquetaria
4. Fenómeno inmunológico
PREECLAMPSIA :
PATOGENIA
4 de Junio
2019

12. TEORIAS SOBRE EL ORIGEN DEL DAÑO
ENDOTELIAL
4 DE JUNIO
2019
MALA ADAPTACIÓN INMUNE DEFECTO GENETICO
FACTOR CITOTOXICO PLACENTARIO
INVACIÓN DEFICIENTE DEL TROFOBLASTO
EN ARTERIAS ESPIRALADAS
Concentración de PGl2 – Oxido Nítrico
Resistencia, hipoperfusión
Aumento de radicales
O2
DAÑO ENDOTELIAL
VLDL / DE ALBUMINA AGL

13. Presión arterial
DAÑO ENDOTELIAL
4 DE JUNIO
2019
PGI2 Y Oxido Nítrico
Activación plaquetaria
Tromboxano
Agregación plaquetaria
Serotonina
Receptores S2 endotelio dañado
Activación de la coagulación
Trombosis
Perpetua reducción del flujo UP daño
orgánico múltiple
Vaso constricción
sistémica

14. SIGNOS CLINICOS DE LA
PREECLAMPSIA GRAVE
( ECLAMPSIA )
Presión arterial sistólica mayor de 160 mm Hg y diastólica mayor de 110 mmHg.
Proteinuria mayor de 5 gr en orina de 24 hrs.
Creatinina sérica , y acido úrico elevados.
Edema pulmonar
Convulsiones ( eclampsia ?)
Hemolisis micro-angiopática
Trombocitopenia
Disfunción hepato-celular ( TGO TGP DHL elevadas).
Restricción del crecimiento uterino
Síntomas de compromiso multi-organico: cefalea, disturbios visuales y auditivos,
algia epigástrica y en cuadrante superior derecho de abdomen
4 de Junio
2019

15. TEORIA HEMODINAMICA DE LA
FISIOPATOLOGIA EN LAS PACIENTES CON
PREECLAMPSIA
4 de Junio
2019
FLUJO UTERO
PLACENTARIO
PRODUCCION DE SUBS.
VASOACTIVAS
VASOCONSTRICCION HIPERTENSION
ARTERIAL SISTEMICA
HIPOPERFUSION TISULAR
ALTER. METABOLICAS
SECUSTRO CELULAR
DE SODIO Y AGUA
PERMEABILIDAD CAPILAR
ALT DEL
ENDOTELIO
VASCULAR
PROTEINURIA
PRESION
ONCOTICA
EDEMA
K
HIPOVOLEMIA
(relativa)

16. HEPATICO
Desde afección subclínica hasta deposito de fibrina en los
sinusoides hepáticos, hasta desprendimiento de la
capsula de Glison y infarto hepático y ruptura hepática
 Aspartato Amino Transferasa (AST) > 40 UI/L, Alanino
Amino Transferasa
 (ALT) > 40 UI/L, Láctico y Dehidrogenasa (LDH) > 600
UI/L
 Bilirrubinas aumentadas.
 Dolor en cuadrantes superior derecho.
 El SINDROME DE HELLP ( hemolisis, enzimas hepáticas
elevadas, plaquetas bajas)
4 de Junio
2019

17. CRITERIOS DE SEVERIDAD PARA
PREECLAMPSIA :
RENAL
Es característico la glomeruloendoteliosis que
disminuye la perfusión, y la velocidad de filtración
glomerular, lesiones reversibles en 6 semanas.
 Oliguria menor de 0,3 cc/kg/hora en 6 horas
(menos de 500 cc/día)
 Creatinina aumentada.
4 de Junio
2019

18. CRITERIOS DE SEVERIDAD DE
PREECLAMPSIA
NEUROLOGICOS
 Síntomas de inminencia de eclampsia:
epigastralgia.
 Alteraciones visuales : Visión borrosa, u otras a
fosfenos, cefalea.
 Alteraciones cerebrales: crisis convulsivas
4 de Junio
2019

19. CRITERIOS DE SEVERIDAD DE
PREECLAMPSIA
ABDOMINALES
Nausea
Vómito
Algia en hemi-cinturón derecho ( cuadrante
superior derecho ) de abdomen
Epigastralgia
4 de Junio
2019

20. Respiratorio
 Cianosis
 Edema pulmonar
4 de Julio
2019

21. TEORIA HEMODINAMICA DE
LAFISOPATOLOGIA DE LA ECLAMPSIA
HIPOVOLEMIA
CARDIOVASCULAR
HAS PEP
GASTO CARDIACO
ALT. ECG
RENAL
PROTEINURIA
RETENSION DE Na y H2O
OLIGURIA
IRA
RESPIRATORIO
F. R.
ALTERACIONES V/q
EDEMA PULMONAR
IRP
PCO2 PO2
HIPOPERFUSION
TISULAR
4 DE JUNIO
2019

22. Hematológico
 Trombocitopenia (menor de 150.000 por cc).
 Hemoglobina aumentada en estados de
hemoconcentración o disminuida en estados de
hemólisis (HELLP).8
 Tiempo Parcial de Tromboplastina (PTT), Razón
Internacional
 Normalizada (INR) aumentado.
4 de Junio
2019

23. Criterios diagnósticos para síndrome
HELLP
 Plaquetas < 100.000/mm3
 AST y/o ALT > 70 UI/L (Aspartato Amino
Transferasa y Alanino Amino Transferasa )
 (ALT) > 40 UI/L, Láctico
 LDH > 600 UI/L (Deshidrogenasa láctica )
4 de Junio
2019

24. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Hígado graso del embarazo.
 Microangiopatías trombóticas (púrpura
trombocitopenica trombótica y síndrome urémico-
hemolítico).
 Lupus eritematoso sistémico.
 Síndrome anticuerpo antifosfolipidico catastrófico.
4 de Junio
2019

25. ORDENES A LA ADMISIÓN DE LA PACIENTE CON
PREECLAMPSIA SEVERA
 Reposo en cama en semifowler y decúbito lateral izquierdo
Signos vitales ( TA, FR, Pulso)
 Reflejos osteotendinosos y Examen neurológico cada 15-30 min.
 Examen oftalmológico: fondo de ojo
 Colocar sonda vesical, Foley, cuantificando excreción urinaria y
tira reactiva para evaluar proteinas en orina cada hora
 Veno-clisis con dextrosa al 5 % /Ringer Lactato, 50-125 ml /h,
mantener excreción urinaria de 30 a 40 ml por hora.
 Monitoreo del Binomio vigilando contracciones uterinas y FCF
 Laboratorio: Bh PC QS perfil hepático Gpo Rh Electrolitos
séricos, RX de torax y ECG
 Medicación: sulfato de Mg, Hidralacina 5-10 mg endovenoso
cada 15-30 min y/o Nifedipino 10 mg via oral repetir cada 20 min
según evolución de TA
4 de Junio
2019

26. Tratamiento de Prevención de eclampsia
manejo antihipertensivo
Urgencia hipertensiva: Elevación de TA > 160/110 sin lesión de órgano blanco
• Reducción de tensión arterial en 24 a 48 horas.
• Antihipertensivos orales.
• Unidad de Cuidados Intermedios con control continuo no invasivo de la tensión arterial.
Emergencia hipertensiva: Elevación de TA > 160/110 con lesión de órgano blanco
• Reducción de tensión arterial de manera inmediata.
• Vasodilatadores endovenosos y antihipertensivos orales
• Meta del tratamiento en embarazo: TAS entre 140 a 150 mmHg y la TAD entre 90 y 100
mmHg La disminución de TAD por debajo 90 mmHg está asociada a un mayor riesgo
de insuficiencia uteroplacentaria.
Meta del tratamiento en puerperio:
TA menor a 140/90 mmHg en un periodo menor a 24 horas
4 de Junio
2019

27. Prevención de eclampsia
Sulfato de magnesio (uso endovenoso)
• Dosis de impregnación: 4 a 6 gramos.
• Dosis de mantenimiento hasta 24 horas postparto:
a 2 gramos por hora.
• Solicitar estudios :
 PERFIL Prenatal completo: BH, QS, EGO, GPO RH, VDRL
Y HIV, pruebas de coagulación, electrolitos
sericos,pO2,pCO2 arterial y venoso.
 Electrocardiograma, completo a intervalos sistólico
 Estudio oftalmológico: fondo de ojo ( I.C. a
Oftalmología)
 USG de abdomen total en ayuno, obstétrico y RX de
tórax
4 de Junio
2019

28. Manejo obstétrico
Manejo expectante :
En gestaciones menores de 32 semanas tras la estabilización materna con el fin
de alcanzar la maduración pulmonar si las condiciones maternas y fetales lo
permiten; solo en unidades de alta complejidad, con terapia intensiva materna y
alta tecnología para el monitoreo de la salud fetal y neonatal.
Finalización del embarazo
En gestaciones mayores de 32 semanas o en gestaciones menores
de 32 semanas que no sean pasibles de manejo expectante.
En unidades de alta especialidad y luego de la estabilización materna.
 El parto vaginal debe ser monitorizado de manera continua y no hay
contraindicación para el uso de la analgesia obstétrica o anestesia
regional si el conteo de plaquetas está por encima de 75.000 por cc
6 horas antes del parto.
4 de Junio
2019

29. Otras acciones
 Aporte de líquidos endovenosos a 1 cc/Kg/hora
(incluido el goteo de sulfato de magnesio).
 Trombo- profilaxis en pacientes con factores de riesgo
bajos (edad >35 años, IMC>30, insuficiencia venosa,
multiparidad, etc.) o con uno de los factores de riesgo
alto (trombofilias, eventos trombóticos previos,
enfermedades autoinmunes, HTA crónica, Diabetes,
etc.).
4 de Junio
2019

30. DAÑOS A ÓRGANOS BANCO DE LA
DE LA HIPERTENSION CRONICA
 HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
 CARDIOPATIA ISQUEMICA
 RETINOPATIA
 NEFROPATIA
4 de Junio
2019

31. Medicamentos en emergencias
hipertensivas
NOMBRE DOSIS COMENTARIO
HIDRALAZINA Amp. 20 mg/ 4 cc bolo de 5 - 10 mg cada
15 – 20 minutos hasta un máximo de 30
mg o una infusión a 0.5-10 mg/hora.
Efectos adversos:
taquicardia refleja, palpitaciones,
hipotensión (especialmente si hay
depleción de volumen),
cefalea, ansiedad, temblor, vómitos,
epigastralgia y retención de líquidos
NIFEDIPINA De corta acción capsulas o tabletas de 10
miligramos vía oral cada 20 minutos hasta
3 tabletas y luego 1 tableta cada 6 horas.
Nifedipina de acción rápida: EN crisis
hipertensiva difícil de controlar
Nicardipina Infusión a 5 mg/h
Incremento de 2,5 mg/h cada
5 minutos hasta un máximo
de 10 mg/h.
No afecta el flujo uteroplacentario y
produce menos taquicardia refleja que
la nifedipina
Nitroprusiato Infusión continua inicial a 0,2
microgramos/kg/min con un incremento
cada 5 minutos, hasta un máximo de 4
microgramos /kg/min.
Debe ser usado cuando ha fracasado el
esquema de primera línea.
Efectos adversos, elevada tasa de
muerte fetal, cefalea, Palpitaciones,
sudoración, ototoxicicidad, disfunción del
sistema nervioso
central, inestabilidad hemodinámica y
acidosis láctica.
4 de Junio
2019

32. ESQUEMA DE USO DEL SULFATO DE MAGNESIO
PRESENTAC
IÓN
PLAN DE
ATAQUE
PLAN DE
MANTENIMIENTO
CONTROLES INTOXICACION POR SULFATO DE
MAGNESIO
Ampollas de
10 ml con
5g al 50%,
2 g al 20%
o 1g al
10%.
Uso
endoveno
so 4g al
20% a
pasar en
20
minutos
en 150 cc
de
Solución
salina
isotónica.
Uso endovenoso 10
ampollas al 10% en
400 cc de Sol. salina
isotónica al 5% (2 a 3
gramos /hora) por
microgotero a 15
microgotas/minuto o
uso intramuscular,
inyección profunda de
5 gramos al 50% cada
4 horas.
diuresis, reflejos
osteotendinosos
maternos y
frecuencia
respiratoria
Se establece con la pérdida
progresiva
del reflejo patelar, frecuencia
respiratoria < 12 rpm y/o diuresis <
30 ml/hora.
Tratamiento de la intoxicación:
En paciente no ventilada:
Suspender la infusión de sulfato de
magnesio.
Ventilar en forma manual o
mecánica.
Administrar Gluconato de calcio 1
gramo intravenoso lento al 10%.
En paciente con ventilación
asistida:
No es necesario suspender el
tratamiento ni administrar
Gluconato de calcio.
4 de Junio
2019

33. Esquema de manejo de la preeclampsia severa en el
embarazo o en las primeras 4 semanas del
puerperio
1. Asegurar dos accesos venosos con catéter 16 o 18, para infusión de
volumen total de líquidos a razón de 1 cc/Kg/h (incluido el goteo de
sulfato de magnesio).
2. Iniciar combinación de vasodilatador endovenoso (labetalol o hidralazina)
más antihipertensivo oral (nifedipina) hasta lograr TAD de 90 mmHg
3. Iniciar sulfato de magnesio.
4. Tomar exámenes según la disponibilidad de laboratorio: hemograma con
recuento de plaquetas, pruebas hepáticas (LDH, transaminasas, AST y ALT) y
creatinina.
5. Referir a nivel 2 nivel de atención en ambulancia con médico o personal
de enfermería o paramédico que realice:
 Toma de presión arterial cada 5 a 10 minutos durante el transporte
 Nueva dosis de Nifedipino o hidralacina si la TAS es mayor o igual a 160
de sistólica y 110 de diastólica
 Bolo de sulfato de magnesio 2g al 20% a pasar en 20 minutos en 150 cc
Solución salina isotónica, si presenta nuevo episodio convulsivo.
4 de Junio
2019

34. ALGORITMO
MANEJO DE LAS ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL
EMBARAZO
Paciente con embarazo mayor de
20 semanas con TA 140/90mm Hg
Con proteinuria Sin proteinuria
Pre-eclampsia
Hipertensión
gestacional
Referir a 2do nivel Consulta
Externa de obstetricia
TA 140/90
Proteinuria +
- 3 gr
TA160/110
Proteinuria +++
+de 5 gr
PREECLAMPSIA LEVE PREECLAMPSIA SEVERA
REFERIR URGENCIAS
GINECOOBSTERICAS 2
NIVEL
asintomática
Con signos y síntomas

35. SINDROMEDEHELLP
Patogenia: daño endotelial
vascular,vaso-espasmo, agregación y
consumo plaquetario, activación y
deposito de fibrina.
Su presentación es mas frecuente a
partir del 2do. trimestre hasta el
puerperio ( 1/3 parte)
Su incidencia es en 1 % de los embarazos
en general y en un 12 % en los
embarazos complicados con
preeclampsia.
Hemolisis: proceso hemolítico micro-
angiopático que fragmenta a los
glóbulos rojos en su paso por el
endotelio dañado y con depósitos de
fibrina
4 de Junio
2019

36. CUADRO CLÍNICO
 Algia epigástrica y/o en cuadrante superior
derecho de abdomen. Confirmada a la exploración
clínica.
 Náusea y vómito
 Síndrome viral agudo.
 Síntomas de preeclampsia, incluidos alteraciones
visuales y cefalea.
 Hematuria o sangrado gastrointestinal
 HAS en el 85 % de los casos.
4 de Junio
2019

37. DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
 Colecistitis
 Hepatitis
 Gastroenteritis
 Reflujo gastroesofágico
 Hígado graso del embarazo
 Pancreatitis
 Pielonefritis
 Litiasis renal
 Síndrome urémico hemolítico
4 de Junio
2019

38. MANEJO DEL SINDROME DE HELLP
4 de Junio
2019
ANTICONVULSIVANTES
ESTABILIZACION
PLAQUETAS MENORES A
50,000/MM3
INTERRUPCION DEL
EMBARAZO
CONCENTRADOS
PLAQUETARIOS
Inhibidores de la
sintetasa del troboxano
Tx2
Inmunoglobulina ??
ANTIHIPERTENSIVOS
PAQUETES
GLOBULARES
PLASMAFERESIS
ESTEROIDES
ANTITROMBOTICOS
(HEPARINA)
Expansores de volumen
plasmático

39. MANEJO
 Estabilizar a la madre
 Evaluar al feto
 Determinar tiempo óptimo y vía de terminación del
embarazo
 Control de presión arterial y prevenir convulsiones
 Dexametazona 10 mg IV cada 12 hrs.
 Hemoterapia incluida plasma fresco , plaquetas (si el
recuento plaquetario se encuentra por debajo de
40,000).
 Plasmaférisis
 Referencia oportuna a 2do o 3er nivel de atención
4 de Junio
2019

40. CRITERIOS DE LABORATORIO PARA
DIAGNOSTICO DE SINDROME DE
HELLP
 HEMOLISIS:
1. Muestra anormal de sangre periférica: evidencia de eritrocitos dañados, esquitocitos,
células en erizo, células en timón de rueda ( células en casco).
2. Bilirrubina sérica mayor o igual a 1.2 mg/dl
3. DHL mayor a 600 UI/L
 ENZIMAS HEPATICAS ELEVADAS
1. AST (SGOT) MAYOR A 70 UI/L
2. DHL MAYOR A 600 UI/L
 BAJO RECUENTO PLAQUETARIO
Menos de 100,000 por mm
Clase 1.- Menor o igual a 50,000 por mm
Clase 2.- Mayor a 50,000 pero menor a 100,000 por mm
Clase 3.- Mayor a 100,000 pero menor a 150,000 por mm
4 de Junio
2019

41. PRONOSTICO Y
COMPLICACIONES
 Pronostico de reservado a malo por alta mortalidad
materna que va de 1 a 3.5 %
 La morbilidad : rotura hepática, falla renal, edema
pulmonar, ascitis, efusión o derrame pleural,
desprendimiento de placenta, hemorragia postparto .
 Trombosis venosa profunda
 Embolia pulmonar
 Coagulación intravascular diseminada ( CID).
4 de Junio
2019

42. RECOMENDACIONES
 Las pacientes con uno o más de los factores de riesgo deberán ser enviadas a
segundo nivel de atención médica para su control prenatal.
 Las pacientes con uno de estos factores deberán continuar su atención
prenatal con el Médico 1er nivel de atención con vigilancia estrecha
de la tensión arterial y determinaciones frecuentes de proteína en
orina, ej primigestas o con un familiar directo con preeclampsia, sin otros
factores de riesgo para preeclampsia.
 El envío de pacientes con alto riesgo de desarrollar preeclampsia será
antes de las 20 SDG.
 Todas las mujeres embarazadas deben saber que después de las 20
SDG pueden desarrollar preeclampsia, inclusive en los lapsos entre cada
consulta prenatal y deben estar capacitadas para identificar la necesidad de
acudir a urgencias de gineco-obstetricia en cualquier momento.
 Las pacientes con solo un factor de riesgo asociado comparativamente a
menor probabilidad de desarrollo de preclampsia deberán ser citados con los
siguientes intervalos de consulta en medicina familiar:
 De las 24 a 32 SDG se debe citar cada 3 semanas o antes.
 Después de las 32 SDG se debe citar cada 2 semanas o antes.
 En ambos casos ajustado a las necesidades individuales de la paciente y
cambios durante el embarazo
4 DE JUNIO
2019
GPC Cenetec.gob.mx

43. Preguntas y comentarios
4 de Junio
2019