Este documento presenta la herramienta de evaluación del expediente clínico como un instrumento para evaluar el cumplimiento de los expedientes clínicos con la normatividad vigente. Su objetivo es fomentar acciones que mejoren la calidad de los expedientes clínicos de los pacientes. La herramienta genera información para la toma de decisiones dirigidas a mejorar los expedientes clínicos mediante ciclos de mejora continua.

1. TEMA: EXPEDIENTE CLINICO-
PRACTICA 2

2. INTRODUCCION:
ES UN INSTRUMENTO DE TRABAJO (NOM-004-SSA3-2012, DEL
EXPEDIENTE CLINICO ES NORMADO POR LA SECRETARIA DE
SALUD, ORGANISMO OFICIAL QUE TIENDE A SISTEMATIZAR,
HOMOGENIZAR Y ACTUALIZAR SU MANEJO CON PRINCIPIOS
CIENTIFICOS Y ETICOS. ESTABLECIENDO CRITERIOS CIENTIFICOS,
TECNOLOGICOS Y ADMINISTRATIVOS OBLIGATORIOS PARA SU
ELABORACION,INTEGRACION, USO Y ARCHIVO.
LA NORMA 004 DEL EXPEDIENTE CLINICO FUE PUBLICADA EL 5 DE
OCTUBRE DEL 2010 EN LA NORMA OFICIAL DE LA FEDERACION.

3. GENERALIDADES:
 TODO EXPEDIENTE CLINICO DEBERA TENER LOS
SIGUIENTES DATOS GENERALES:
 TIPO, NOMBRE Y DOMICILIO DEL
ESTABLECIMIENTO.
 RAZON SOCIAL DEL PROPIETARIO O
COMISIONARIO.
 NOMBRE, SEXO, EDAD Y DOMICILIO DEL USUARIO
Y/O CLIENTE.
 LAS DEMAS QUE SEÑALEN LAS DISPOSICIONES
SANITARIAS.

4. PRIONCIPIOS:
 EL PROGRAMA DE REFORMA DEL SECTOR SALUD PLASMO LA
MEJORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN LA PRESTACION DE LOS
SERVICIOS DE SALUD COMO UNO DE LOS PRINCIPALES OBJETIVO.
 DESTACA POR SU IMPORTANCIA EL PRESENTE ORDENAMIENTO
DIRIGIDO A SISTEMATIZAR, HOMOGENEIZAR Y ACTUALIZAR EL MANEJO
DEL EXPEDIENTE CLINICO.
 LA NORMA 004 REPRESENTA EL INSTRUMENTO PARA LA
REGULARIZACION DEL EXPEDIENTE CLINICO Y ORIENTA AL
DESARROLLO DE UNA CULTURA DE CALIDAD.

5. INDICACIONES:
EL EXPEDIENTE CLINICO ESTA INDICADO PARA LOS INDIVIDUOS
BENEFICIQARIOS DIRECTAMENTE DE LA ATENCION MEDICA QUE HAN
PERDIDO SU ESTADO DE SALUD, DENOMINADOS CLIENTES.

6. MATERIAL Y EQUIPO
NECESARIO:
CARPETA
METALICA
LAPICEROS DE
COLORES BORRADOR
LAPIZ
HOJAS DE
NOTAS
MEDICAS
EXPEDIENTE
ELECTRONICO

8. Es un instrumento medico legal escrito que contiene
antecedentes, exámenes, pruebas de laboratorio,
diagnóstico, pronóstico, tratamientos y respuesta a los
mismos del paciente como tal. Es un sistema por
medio del cual se registran los datos convenientes
para conocimiento del equipo de salud.
DEFINICION

10.  Es un documento medico legal cuyos datos son
confidenciales que no pueden ser exhibidos en un juicio
sin previa autorización del paciente
 La finalidad básica del expediente es tener a mano una
documentación escrita con la mayor cantidad de datos
acerca del paciente.
 Sirve de base para las futuras prescripciones
terapéuticas y la planeación de la asistencia de
enfermería.
 Es una valiosa fuente de información para la enfermera
en la elaboración del plan de cuidados.
 La información contenida en el expediente sirve de
complemento valioso para la educación del personal.
OBJETIVOS

11.  Es un documento que sirve de información
estadística.
 Tiene como finalidad tener una constancia del
tratamiento administrado al paciente y una
comprobación automática de lo dispuesto por las
autoridades de la institución.

12. CARACTERÍSTICAS DE LOS DATOS REGISTRADOS EN
EL EXPEDIENTEPRECISION
 Los datos se deben registrar con precisión y
exactitud
 Se deben anotar las horas después de haber
administrado un medicamento, nunca antes.
 Ya que el expediente es documento legal no se
permiten borrones.
 Todas las hojas del expediente clínico debe estar
rotuladas.

13. BREVEDAD
 todo dato debe ser conciso y completo, deben
evitarse las vaguedades.
LEGIBILIDAD
 La escritura debe ser legible y debe escribirse con
tinta, después de cada anotación se debe firmar y en
esta debe figurar la inicial del nombre y todo el
apellido, con tinta de color del turno asignado.

14. AZUL TURNO MATUTINO
VERDE TURNO
VESPERTINO
ROJO TURNO NOCTURNO
CODIGO DE COLORES PARA
PERSONAL DE ENFERMERIA PARA
LAS NOTAS

15. ORDENAMIENTO QUE DEBE SEGUIR EL
EXPEDIENTE CLINICO
1.-HOJA FRONTAL
2.-HISTORIA CLINICA GENERAL O GINECOLOGICA.
3.-HOJA DE AUTORIZACION.(INTERNAMIENTO, Y/O QX).
4.- NOTAS MEDICAS. (INGRESO, EVOLUCION, ATENCION DE PARTO,
DEL RECIEN NACIDO, Y ALTA.
5.-HOJA DE REFERENCIA.
6.-RESULTADOS DE LABORATORIO.
7.- EN CASO DE ATENCION DE PARTO O CESAREA, (PARTO GRAMA,
HISTORIA CLINICA PERINATAL, HISTORIA CLINICA DEL R.N.,
CONSTANCIA DE NACIMIENTO.
8.-EN CASO DE CIRUGIA ( HOJA DE REGISTRO Y SOLICITUD DE
OPERACIÓN, HOJA DE REGISTRO DE ANESTESIA,
9.- ESTUDIO SOCIOECONOMICO

16. 10.- HOJA DE ENFERMERIA (PARA PACIENTES QUIRURGICOS,
REGISTRO CLINICO.
11.-HOJA DE HOSPITALIZACION (ORIGINAL Y COPIA).
12.- ANEXAR HOJA DEL SEGURO POPULAR, COPIA DEL IFE
NOTA: CUANDO EL PACIENTE ES DADO DE ALTA ORDENAR
BIEN EL EXPEDIENTE PARA SER ENTREGADO AL AREA DE
ESTADISTICA.

17. INTEGRACION DEL
EXPEDIENTE CLINICO
REVISAR DATOS DE IDENTIFICACION EN EL MEMBRETE DEL
EXPEDIENTE
COLOCAR LAS HOJAS DE ACUERDO AL ORDEN INSTITUCIONAL
DEL EXPEDIENTE CLINICO
VERIFICAR QUE TODOS LOS FORMATOS QUE SE MARCAN EN EL
ORDEN DEL EXPEDIENTE CLINCO SE ENCUENTREN ANEXADOS
EN LA CARPETA METALICA
VERIFICAR QUE TODOS LSO FORMATOS QUE CONTENGA EL
EXP. CLINICO TENGAN EL NOMBRE COMPLETO, APELLIDO
PATERNO Y MATERNO DEL PACIENTE.
COLOCAR LA CARPETA METALICA EN EL CARRO PORTA
EXPEDIENTES
FLUJOGRAMA DE INTEGRACION DE EXPEDEINTE CLINICO

19. Herramienta de Evaluación del Apego del Expediente Clínico
Integrado y de Calidad

21. ¿QUÉ ES?
Es una herramienta para evaluar el apego del expediente clínico a los
criterios establecidos en la NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico.
¿CÓMO OPERA?
Es una herramienta de mejora de la calidad que evalúa el apego de los expedientes
clínicos de los establecimientos médicos a la normatividad vigente; su objetivo:
fomentar acciones específicas que mejoren la calidad del expediente clínico de los
usuarios del sistema nacional de salud.
Su operación en los establecimientos médicos se realiza mediante el Subcomité de
Calidad del Expediente Clínico en vinculación con el COCASEP.

24. ¿QUIÉN LO OPERA A NIVEL FEDERAL?
La Herramienta de Evaluación del Expediente Clínico se opera a nivel Federal en la
Dirección General de Calidad y Educación en Salud, ATRIBUCIONES DE LA DIRECCIÓN
GENERAL: con base en el Artículo 18 del Reglamento Interior de la Secretaria de Salud
sobre el desarrollo y aplicación de herramientas para el monitoreo y evaluación de la
calidad de los servicios de atención médica que prestan los sectores público, social y
privado, en términos de las disposiciones legales aplicables.

25. ¿QUIÉN LO OPERA EN LAS ENTIDADES FEDERATIVAS, INSTITUCIONES Y/O NIVEL LOCAL?
La Herramienta de Evaluación del Expediente Clínico, puede ser utilizada en todos los
establecimientos prestadores de servicios de atención médica del sector público, social y
privado, incluidos los consultorios de atención médica. Las áreas de calidad de las
instituciones y entidades federativas promueven, implantan y monitorean la aplicación de
la Herramienta de Evaluación del Expediente Clínico en los establecimientos de atención
médica de su jurisprudencia.

27. ¿QUÉ GENERA?
Mediante la aplicación de la Herramienta de Evaluación del Expediente Clínico se obtiene
el nivel de apego normativo del expediente. La información obtenida, facilita la toma de
decisiones y permite establecer acciones dirigidas a mejorar la calidad del expediente
clínico; así como reorientar la toma de decisiones previas, con ciclos de mejora rápida

28. ¿CUÁL ES SU IMPACTO EN LA SALUD?
El expediente clínico es el documento médico legal en el que se registra el proceso de
salud enfermedad de los pacientes, sus registros son evidencia de la calidad de la
atención, representa un medio de comunicación primordial entre profesionales de la
salud y es fuente de información primaria para la investigación clínica, vigilancia
epidemiológica. Es una herramienta que contribuye en mejorar la calidad del expediente
clínico en los establecimientos médicos, a través de la implementación de un Ciclo de
Gestión de la Calidad del Expediente Clínico.