5.
A partir de la porción caudal del intestino
primitivo anterior y la porción craneal del
intestino primitivo medio
…
Durante la 5ta semana se elonga con rapidez
y se hernia a través del estómago
6.
Intestino medio rota 90º en sentido inverso a las manecillas
del reloj
Eje: arteria mesentérica superior
Extremo cefálico: Porción distal del Duodeno y proximal del
Íleon
Conducto vitelino
Extremo caudal: Porción distal del Íleon hasta los dos tercios
proximales del colon transverso
Rotación adicional de 180º al regresar
12.
Está estructuralmente adaptado para proveer una gran
superficie de absorción y para mezclar los nutrientes con
enzimas.(Vellosidades,ribete en cepillo)
13.
Es la región absortiva mas importante, con rápida
absorción para el agua y la sal, lo cual aumenta el
gradiente de concentración de los nutrientes.
14. Duplica los procesos del yeyuno y tiene procesos especiales
para la absorción de vitamina B12 y sales biliares
15.
El Yeyuno tiene una circunferencia
más grande y es más grueso que el
Íleon
Los vasos mesentéricos suelen
formar una o dos arcadas y enviar
cuatro vasos rectos hacia su borde
mesentérico
En el Íleon hay cuatro o cinco
arcadas separadas, los vasos rectos
son mucho más cortos y hay más
grasa en su porción mesentérica
Con excepción del Duodeno, el ID
está recubierto por completo con
Peritoneo Visceral y sujeto sólo por
su inserción al mesenterio
16.
17.
Tronco Celíaco: irrigación del Duodeno
Arteria mesentérica superior: resto de intestino delgado,
apéndice, ciego, colon ascendente y transverso proximal
La vena mesentérica superior se une a la esplénica detrás
del cuello del páncreas para formal la vena porta
24.
Serosa
o Peritoneo visceral
o Células mesoteliales aplanadas
Muscular
o Capa delgada Longitudinal externa
o Capa gruesa Circular interna
• Sincitio eléctrico
• Células del plexo mientérico (de Auerbach)
Posee 4 capas:
25.
Submucosa
o Tejido conjuntivo fibroelástico - fuerza
o Contiene vasos sanguíneos, nervios, y linfáticos
o Plexo de Meissner
26.
Mucosa
o Aumentar la superficie de absorción
o Pliegues transversos gruesos
o Vellosidades digitálicas
o Microvellosidades
o Glucocáliz
o 3 capas:
• º Muscular de la mucosa
• º Lámina propia – se extiende dentro de las vellosidades y
alrededor de las criptas de Lieberkûhn, contiene células
plasmáticas, linfocitos, cebadas, eosinófilos, macrófagos,
fibroblastos, músculo liso y tejido conjuntivo. Arquitectura y
Protección
• º Epitelio – renovación celular, secreción exocrina, endocrina.
Digestión y Absorción
27.
28.
29.
Células de las Fosas:
o Caliciformes - moco
o Enteroendocrinas, Enterocromafines o Argentafines –
gastrina, secretina, CCC, somatostatina,
enteroglucagon, motilina, péptido inhibidor gástrico
o Células de Paneth – lisozima, TNF
o Células epiteliales indiferenciadas – renovación
celular (3 a 7 días)
30.
31.
Contracciones musculares
o Segmentación – músculo circular, hacia adelante y atrás a una
corta distancia
o Peristalsis – contracciones musculares que migran en dirección
aboral e impulsan el contenido hacia adelante
Complejo Mioeléctrico Migratorio (MMC) - motilina
o Fase I. Reposo
o Fase II. Contracciones intermitentes de amplitud moderada
o Fase III. Serie breve de ondas de presión alta
32.
Digestión y Absorción
o Grasa
• Lipasa pancreática hidroliza parcialmente los TGC
• Micelas: sales biliares, ácidos grasos, monoglicérido beta,
fosfolípidos, colesterol y vitaminas liposolubles
• Reconstrucción del triglicérido
•
Colesterol + Fosfolípidos + Apoproteínas =
Quilomicrones
• 5g de sales biliares recirculando unas 6 veces en 24 hrs.
Perdiendo 0.5 g
33.
34. o Proteínas
• Ácido gástrico desnaturaliza
proteínas
• Pepsina activada inicia la
proteólisis
• Proteasas pancreáticas
•
Enzima enterocinasa activa
el tripsinógeno pancreático
•
La Tripsina activada activa
a todas las demás proteasas
• Los productos finales son
aminoácidos y péptidos de 2 a 6
residuos de aminoácidos
• Pasan al sistema Porta
35. Agua y Electrolitos
o Entre 8 y 10 lt de agua diarios
o Presiones osmóticas o hidrostáticas
o Sodio y Cloruro se absorben por Ta
o En Yeyuno: Na absorbido por
acoplamiento con solutos orgánicos
o HCO3:
Se absorbe por un
intercambio de hidrógeno y sodio,
de manera que se libera un ion de
bicarbonato al líquido intestinal por
cada ion de hidrógeno secretado
37.
Calcio: Ta en Duodeno y Yeyuno
La absorción se facilita por un ambiente ácido y se
estimula por la Vitamina D y la Paratohormona.
“Calbindina”
La mala absorción de vit b12 (cobalamina)
38.
Función Endocrina
o Secretina
• Se libera por acidificación o contacto con bilis y
agua
• Estimula la liberación de agua y bicarbonato de las
células de los conductos pancreáticos, para que el
HCO3 neutralice el ácido gástrico
• Estimula el flujo de bilis
• Inhibe la liberación de gastrina, la secreción de
ácido gástrico y la motilidad gastrointestinal
• Libera gastrina de los Gastrinomas y se utiliza
como prueba diagnóstica en pacientes con
sospecha de Sx de Zollinger-Ellison
39. o Colecistocinina
• Se libera tras el contacto del Triptófano, Fenilalanina y
Ácidos grasos de cadena media a larga con la mucosa
intestinal
• La concentración luminal de la Tripsina y Ácidos
biliares regula la liberación de CCC
• Estimula las contracciones de la vesícula biliar y la
relajación del esfínter de Oddi
• Excita la secreción de enzimas por células acinares
pancreáticas
• Estimula el crecimiento de la mucosa intestinal y el
páncreas, la motilidad del intestino y la liberación de
insulina
40. o Polipéptido inhibidor gástrico (PIG)
• Se libera tras el contacto de las grasas con la mucosa
intestinal
• Estimula la liberación de insulina
o Enteroglucagon
• Inhibe la motilidad intestinal
o Péptido intestinal vasoactivo (VIP)
•
•
•
•
Vasodilatador potente
Estimula la secreción pancreática e intestinal
Inhibe la secreción gástrica de ácido
Es el principal agente en el Sx de Diarrea acuosa por
tumores pancreáticos endocrinos
41. o Motilina
• Contracción del músculo liso intestinal y biliar
o Bombesina
• Libera todos los péptidos, a excepción de la secretina
• Interruptor de “encendido”
o Somatostatina
• Interruptor de “apagado”
o Neurotensina
• Mucosa ileal, estimula la secreción de agua y HCO3 del páncreas
• Inhibe la secreción gástrica
• Efectos tróficos
o Neuropéptido Y
• Íleon distal y Colon
• Inhibe la secreción gástrica y pancreática
• Efectos tróficos en intestino delgado
42.
43.
Función Inmunitaria
o Fuente importante de IgA
o Células M que recubren nódulos linfoides que captan y
o
o
o
o
transportan el antígeno
Linfocitos que se encuentran el la placa de Peyer (folículos
linfoides), migran hacia ganglios linfáticos
Regresan a la lámina propia para secretar IgA
Por medio de una proteína de transporte se dirige hacia la luz,
los Ac se reúnen en el glucocáliz para contrarrestar nuevos
antígenos
Translocación bacteriana – complicaciones sépticas – escape de
vigilancia
45. Detención total o parcial del tránsito intestinal en su
progresión normal o aboral del contenido intestinal hacia
el ano, generalmente debido a una causa mecánica o
anatómica
58.
Distinguir una obstrucción mecánica
Determinar la causa
Diferenciar una obstrucción parcial de la total
¿Cirugías previas?
Existencia de trastornos intestinales
Hernias
Heces con sangre
Rx [70 – 80%]
Serie abdominal
TAC
Enteroclisis
59.
Asas de intestino delgado dilatadas > 3cm de diámetro
Niveles de aire y líquidos
Escasez de aire en colon
64. Asa intestinal dilatada
o engrosada en forma
de C o U
Neumatosis intestinal
Gas en vena porta
Nublamiento
mesentérico
Captación deficiente
del contraste
intravenoso en la
pared del intestino
afectado
65.
66. Isquemia Mesentérica
Revista chilena de radiología. versión
On-line ISSN 0717-9308. Rev. chil.
radiol. v.10 n.4 Santiago 2004
Cálculo impactado en Íleon
67.
Administración de líquidos
o IV isotónicos
Sonda vesical
CVC
Antibióticos
Sonda nasogástrica para retirar aire y líquido
Nutrición Parenteral Total
68.
Reducir al mínimo el peligro de Estrangulamiento
o Antes de Isquemia
Adherencias Lisar
Tumores Resecar
Hernias Reducir y Reparar
Viabilidad
Color normal
o Peristaltismo
o Pulsaciones arteriales marginales
o
Operación de Segunda Mirada
69.
Adherencias 60% factibles mediante laparoscopía
Obstrucción Parcial
En periodo postoperatorio temprano (0-7%)
Consecutiva a Enfermedad de Crohn
Carcinomatosis
71. Es una afección inflamatoria
idiopática, crónica, con propensión a afectar el
íleon distal, pero puede afectar
cualquier parte del tubo alimenticio
4-9 por cada 100,000…
> Mujeres
Edad media 30 años.
Judíos
73.
La enfermedad es caracterizada
por una inflamación constante.
Se desconoce agente etiológico, pero existen
suposiciones acerca de chlamydia, Listeria monocytogenes,
Pseudomonas, reovirus, Mycobacterium paratuberculosis.
Daño epitelial
Gen NOD2 40 veces +
81.
Dolor agudo o crónico en abdomen en cuadrante inferior
derecho.
Diarrea crónica.
Pruebas de inflamación intestinal en radiografías o
endoscopías.
Descubrimiento de estrechez intestinal o fistula.
Pruebas histológicas de inflamación o granulomas.
TC suele revelar abscesos intraabdominales.
Colonoscopía + Biopsia.
82.
83.
Tratamiento paliativo a síntomas y no la curación.
Tratamiento nutricional. (parenteral)
Tratamiento medico:
Antibióticos coadyuvante a complicaciones infecciosas.
Aminosalicilatos (sulfalacina) controla la remisión de enf.
Glucocorticoides inducir la remisión de la enfermedad.
Inmunomoduladores (infliximabo) anti TNF induce
remisión y promueve el cierre de fistulas enterocutáneas.
84.
70-80% requieren intervención quirúrgica.
Sólo aquellos pacientes que no muestren mejoria al
rtatamiento medico, y/o manifientan complicaciones.
Complicaciones por corticosteroides; glaucoma,
cushingoides, catarata, HTA, Fracturas, etc.
Retardo en crecimiento en niños.
85.
Antes de realizar la cirugia, es necesario documentar la
extencion de la enfermedad en intestino delgado y
grueso:
Rx de abdomen
Enema
Colonoscopia con bario
TC
86.
87.
Procedimiento usual de eleccion:
Reseccion intestinal segmentaria de la afeccion evidente
a simple vista, seguida de anastomosis primaria.
89.
En ocaciones se requiere derivacion intestinal cuando se
encunetran abcesos.
Por ejemplo cuando el duodeno se encuentra muy
estrecho, es dificil realizar la plastica, y se realiza una
gastroyeyunostomia.
91.
Anomalía congénita mas frecuente del TD.
Afecta al 2% de población general.
Relación varones 3:2 mujeres
:
92.
Son denominados divertículos verdaderos, pues
contienen todas las capas del intestino.
Su ubicación es variable. Pero suele presentarse en el
íleon a 100 cm – 60 cm de la válvula ileocecal.
60% tiene mucosa heterópica
60% son mucosa gástrica
5 – 16% de tejido pancreático
93.
2% de prevalencia
Predominancia en hombres 2:1
Localización a 2 Ft (60 cm) de Válvula ileocecal.
½ de los que presentan síntomas son < 2 años.
2% sintomáticos
94. 4.
Hemorragia por ulceración.
Obstrucción intestinal
Vólvulo del intestino
Banda mesodiverticular que atrapa al intestino
Intususcepción del divertículo como punto guía
Estrechez secundaria a diverticulitis crónica.
Hernia de Littre. obstrucción intestinal.
1.
2.
3.
98.
Conocidos como divertículos falsos, pues sus paredes
consisten solo de mucosa y submucosa, pero carecen de
una muscular.
Duodeno: Divertículos periampollares.
Divertículos yeyunolieales
80% en yeyuno
15% en íleon.
5% yeyuno-íleon.
6-7º década de vida.
99.
Anormalidades adquiridas del musculo liso o motilidad
desregulada. Herniación de la mucosa y submucosa.
Relacionados con un crecimiento bacteriano excesivo
def. de vit. B12 anemia megaloblástica Mala
absorción Esteatorrea.
Periampollares: obstrucción del conducto colédoco y del
pancreático. Por lo tanto
D. yeyunoileales: obstrucción intestinal
101.
Descubrimiento incidentan en estudios de imagen.
En TC y USG se pueden confundir con seudoquiste
pancreático, quistes biliares y neoplasias periampollares
El estudio más sensible enteroclisis
105.
El intestino delgado tiene mas del 90% de la superficie
mucosa del TGI.
Pero sólo del 1-3% de las afecciones son malignas.
106.
Explicaciones a esta baja incidencia de neoplasias en
intestino delgado.
1.
Dilución de los carcinógenos en el quimo.
Tránsito rápido del quimo.
Concentración relativamente baja de bacterias en el
quimo.
IgA e hidrolasas, que brindan protección a la mucosa.
Apoptosis efectiva.
2.
3.
4.
5.
107.
Los adenomas se clasifican según su histología en 3:
- Tubulares
- VELLOSOS
- Tubulovelloso.
108.
Una característica que define a los Tumores del estroma
GastroIntestinal, es la expresión del receptor de cinasa
de tirosina KIT.
Casi todos los TEGI tienen mutaciones activadoras del
protooncogen c-kit.
Debido a que las células intestinales de Cajal presentan
de manera ordinaria KIT, se les considera como células
de origen de los TEGI.
Imatinib
109.
Signos de obstrucción intestinal
Dolor abdominal tipo cólico y distención.
Náuseas
Vómitos.
Hemorragia.
25% de pacientes tiene masa palpable.
110.
Del 25-50% de pacientes con metástasis hepáticas
derivadas de un tumos carcinoide manifiesta el Sx
carcinoide
Diarrea
Rubor
Hipotensión
Taquicardia
Fibrosis de endocardio.
111.
Elevación sérica de 5-hidroxiindolacetico en Sx
carcinoide.
En carcinoma de ID existe elevación de antígeno
carcinoembrionario CEA, solo en metástasis hepáticas.
La enteroclisis es el estudio de elección. 90% de
sensibilidad.
EGD
112.
113.
114.
115.
116.
Las neoplasias benignas del intestino delgado que
causan síntomas deben resecarse quirúrgicamente o
extirparse por vía endoscópica.
Igual o menos de 2 cm extirpar vía endoscópica.
Mayor de 2 cm operación. Biopsia.
Linfadectomia regional.
Malignos realizar resección del intestino afectado.
118.
Aparece a las 8 semanas de
vida intrauterina.
Longitud variable de 1-30 cm
Lo mas común son de 6-9 cm
Su función es la producción
de IgA.
2 semanas después de nacer
poco.
Pubertad aumenta y sigue..
Después de 60 años ya no
queda tejido Linfoide.
119.
En 1824 Louyer Villermay.
Más frecuente de 10-30 años
Ligeramente mayor en hombres que en mujeres
120.
1º obstrucción de la luz, los fecalitos es lo más común.
Hipertrofia de Tejido Linfoide
Impacto de bario por estudios radiológicos.
Tumores
Semillas de verduras y frutas
Parásitos intestinales.
121.
OBSTRUCCION
DISTENSION: Causa dolor vago, sordo
difuso, náuseas, vómitos
CONGESTION: Oclusión de capilares y
vénulas, mas no de arterias
NECROSIS
La obstrucción comprime
los conductos linfáticos,
lo cual genera isquemia, edema
y acumulación de moco.
Las bacterias colonizan
y destruyen la pared apendicular
PERFORACION
La trombosis de los vasos sanguíneos
apendiculares produce necrosis
de la pared y gangrena
y
122.
123. 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dolor: al principio difuso en epigastrio bajo y región
umbilical, intenso y constante. Después de 4-6 horas el
dolor pasa a fosa ilíaca derecha.
< 50%
Anorexia, Náuseas y Vómito
Rebote o Blumberg +
Rosving +
Signo del psoas [Signo de Cope]
Signo del Obturador
Dolor localizado al toser o al tacto rectal
Febrícula 37.7ºC – 38.3ºC
Leucocitosis 12,000 a 15,000/ul
125. A.
retrocecal: dolor en espalda y flanco Derecho.
A. pélvico: dolor suprapúbico.
A. retroileal: dolor testicular.
126.
En apendicitis inicial, los Rx, el USG o la TC no ayudan
mucho abscesos
Los enemas de bario son peligrosos
Laparoscopía útil en mujeres
con EIP
127. Pérdida de la línea preperitoneal
Aire extraluminal. Existe neumatosis
del apéndice, aire extraluminal
y escoliosis de convejidad izquierda.
128. Fecalito
Imagen en vidrio esmerilado.
Peritonitis. Esta radiografía nos muestra líquido
libre en la cavidad, signos de obstrucción
intestinal y aire extraluminal
135. La anestesia es regional o raquídea.
La posición del paciente es de cubito supino.
La incisión se realiza en el flanco derecho del abdomen.
Realiza una sutura rodeando toda la base del apéndice
(Hoja de tabaco), con una sutura absorbible, trenzada,
calibre 3/0 con aguja redonda, de 26mm.
Se liga con una sutura de poliéster pre – cortada de
calibre 2/0,
se corta con una hoja N0.15 en un mango No.3
y se invagina el muñón del apéndice y se sutura.
Se incide varias capas del abdomen (piel, tejido celular subcutáneo,
fascia y peritoneo) esto se hace con una hoja de bisturí No.20 en un mango No.4.
El Medico toma el apéndice con una pinza Babcock o Duval
(atraumática).
136. Se sutura el peritoneo con una sutura
de calibre No.3/0 absorbible y la fascia
con una sutura absorbible de calibre No. 1.
El tejido celular subcutáneo con una sutura de calibre No.
2/0. La piel se sutura con un hilo No absorbible,
monofilamento de calibre No. 3/0, con aguja cortante de
24mm.
137.
Mantener sondas nasogástrica y vesical
Antibióticos
Esperar a que aparezca el peristaltismo
Si estaba perforado:
o Semisentado, para permitir que escurra el contenido
líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de
Douglas.
o Mantener un control horario de presión venosa
central y de diuresis.
o Signos vitales y manejo de líquidos
o Analgésicos
Hinweis der Redaktion
Endodermo: epitelio y glándulas
Mesodermo esplácnico: tejido conjuntivo y muscular
Yeyuno proximal: primera porción en regresar: lado izquierdo
Ciego: último en entrar y se localiza temporalmente en el cuadrante superior derecho… Del 3er al 5to mes de vida fetal desciende
La mucosa del ID se caracteriza por pliegues transversales, arrugas circulares, válvulas o pliegues de Kerckring (excepto en bulbo duodenal e íleon distal)
Su mucosa tiene aspecto aterciopelado de color rosa con una superficie brillante, suele ser más gruesa en yeyuno que en íleon
< 50% para detectar obstrucciones parciales o de bajo grado
80 – 90% Sensibilidad
70 – 90% Especificidad
