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Caso clinico de evc- Tratamiento Fisioterapéutico

  1. 1. INSTITUTO CULTURAL TECNOLÓGICO CUINCACALLI Caso Clínico de EVC NEUROFISIOLOGÍA APLICADA. Estudiante De Fisioterapia, Cuarto Semestre Alejandra Alfaro Torres 23/05/2020
  2. 2. Alejandra Alfaro Torres Página 1 CONTENIDO CASO CLINICO DE EVC.........................................................................................................................................................2 OBJETIVO GENERAL.............................................................................................................................................................2 OBJETIVOS ESPECIFICOS......................................................................................................................................................2 TEST PARA EVALUAR...........................................................................................................................................................2 TRATAMIENTO ....................................................................................................................................................................4 ÁREAS QUE IRRIGA LA ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR. ....................................................................................................7 TERMINOLOGíA...................................................................................................................................................................8 CONCLUSIONES.................................................................................................................................................................10 Bibliografía ............................................................................................................................................................................11
  3. 3. Alejandra Alfaro Torres Página 2 CASO CLINICO DE EVC Mujer de 28 años, soltera, estudiante universitaria. Dentro de sus antecedentes destacan historia familiar de diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, y en familiares de segundo grado adenocarcinomas de pulmón y estómago. Tabaquismo (+) con índice tabáquico de 0.7 y consumo de 95 g de alcohol por semana (ron). Ginecoobstétricos no relevantes. Ingresa por déficit neurológico de instalación súbita, caracterizado por disminución de la agudeza visual en ambos ojos, de evolución progresiva hasta llegar a la hemianopsia nasal en ojo izquierdo (OI) y temporal en ojo derecho (OD). Horas después de iniciado el déficit visual se agrega cefalea frontoparietal izquierda, opresiva con intensidad 6/10, náuseas, vómito u otros datos de focalización y parestesias en hemicuerpo derecho. Al ingreso con signos vitales FC 88/min, FR 22/ min TA 120/90 mmHg, afebril e IMC: 27 kg/m2. Exploración neurológica sin alteraciones del estado de alerta, funciones mentales superiores conservadas, pares craneales con hemianopsia homónima derecha sin alteraciones funduscópicas. Sistema motor y reflejos miotáticos ausentes; hipoestesia hemicorporal derecha (dolor y temperatura). Signos meníngeos y cerebelosos ausentes. Cardiopulmonar sin compromiso, sin fenómenos agregados. Resto sin alteraciones. Ante resultados de tomografía computada (TC) de cerebro se identifica infarto occipital izquierdo, por obstrucción trombótica de arteria cerebral posterior. Se indica rehabilitación, donde la paciente ante la exploración física presenta rangos de movilidad en hemicuerpo derecho pasivos y activos incompletos, con incremento del tono muscular (3/5 Ashworth modificada), patrón flexor en miembro superior derecho, atrapamiento de pulgar e incremento de sinergia flexora (fase 3, Brunnstrom), hiperreflexia (R. tricipital y bicipital), sin alteraciones de la sensibilidad, fuerza muscular 2/5 Daniels, respuesta motora voluntaria casi nula, dificultad para la prensión. Realiza la marcha de manera asistida con bastón, patrón extensor incidiendo en marcha del segador, alteraciones del equilibrio y signo del empujador. OBJETIVO GENERAL  Restaurar la funcionalidad e independencia posible OBJETIVOS ESPECIFICOS  Regular el tono muscular  Mejorar postura  Prevenir cambios biomecánicos de los tejidos blandos  Prevenir incremento de contracturas musculares  Dominio de cambios posturales en colchón (ejercicios funcionales de colchón)  Fortalecimiento muscular  Aumentar la coordinación y mejorar el equilibrio  Uso de ortesis para la liberación del pulgar y flexión de mano  Trabajar la propiocepción  Reeducación a la marcha independiente  Realizar de manera independiente las AVD´s. TEST PARA EVALUAR TEST DESCRIPCION ASHWORTH Es una escala que mide, gradúa y valora la espasticidad muscular. Ilustración 2: Escala modificada de Ashworth modificada BARTHEL Evalúa la capacidad funcional para las actividades basales de la vida diaria, valora 10 áreas: alimentación, baño, aseo personal, vestirse, control de esfínteres anal y vesical, manejo del inodoro, desplazamiento silla/cama, deambulación, subir y bajar escaleras). Se puntúa de 0 (total dependencia) a 100 (total independencia).
  4. 4. Alejandra Alfaro Torres Página 3 La valoración con el test canadiense se aplicara desde el momento que se tiene contacto con el paciente, puesto que se va a realizar estableciendo una plática con la paciente, para saber su estado de conciencia, si sabe en dónde está, que le paso, porque está ahí, si reconoce a sus familiares o sabe el día en el que estamos, saber si es coherente. En la exploración física se valorara la fuerza muscular de la paciente en donde arroja movimientos activos, sin vencer la gravedad ni la resistencia dando una puntuación de 2 en escala de Daniel´s en músculos de ambas extremidades del hemicuerpo derecho y en base a esto se trabajara con compresa húmedo caliente y con corriente TENS para disminuir el tono muscular en extremidades y poder progresar en conjunto con otras técnicas y métodos para que la paciente logre realizar sus actividades esenciales como la alimentación, la higiene, el vestido y desvestido, etc. La espasticidad es un signo clínico de la disfunción de la neurona motora superior, por lo que afecta al sistema nervioso central, principalmente a la vía piramidal. Se produce debido a defectos en la inhibición de las vías de control descendentes. Los rasgos característicos de la espasticidad aparecen debido a la hiperactividad del reflejo de estiramiento, incluyendo movimientos exagerados en los tendones, y un aumento dependiente de la velocidad en los reflejos de estiramiento muscular o miotático al aplicarle la escala de Ashworth a la paciente gradúa la espasticidad como 3/5, la cual se tomara en cuenta para trabajar con la técnica de Bobath para disminuir la espasticidad en conjunto con técnicas de Kabat y Margaret Rood. La escala de Barthel será aplicada por el Terapeuta Ocupacional, pero es importante que el fisioterapeuta conozca los defits de la paciente al realizar sus actividades de la vida diaria y así establecer objetivos donde recupere la mayor funcionalidad posible para realizar las avds por sí mismo. El Puño cerrado: Los músculos que producen puño cerrado son el flexor común de los dedos y flexor común profundo de los dedos. El paciente generalmente se presenta con los dedos flexionados hacia el interior de la palma de la mano. La deformidad en puño cerrado se asocia con la deformidad de pulgar pegado a la palma, las uñas de los dedos tienden a incrustarse en la palma, causan dolor, maceración o agrietamiento de la piel, mal oral. Tiene limitantes para agarrar, manipular y soltar objetos con su mano. Deformidad en pulgar: Los músculos que generan la deformidad del pulgar son: flexor largo del pulgar, flexor corto del pulgar, aductor del pulgar y primer interóseo dorsal. De postura permiten una mejora en la función vestibular (importante para el equilibrio). BOBATH Clasifica a la hemiplejía en tres fases: flácida, espástica y de recuperación CANADIENSE Valoración neurológica, comprende aspectos cognitivos (consciencia, lenguaje y orientación), determinando las posibilidades de comunicación con el paciente, y motores; escala funcional que permite definir las actividades de la vida diaria que se verán afectadas según las limitaciones halladas y la afectación en la calidad de vida. LOVET (DANIEL´S) Mide y clasifica la fuerza muscular en un movimiento articular, contracción Va del 0 al 5. Ilustración 1: ESCALA DE DANIEL´S
  5. 5. Alejandra Alfaro Torres Página 4 TRATAMIENTO MODALIDAD TERAPEUTICA FUNDAMENTO DOSIFICACION Termoterapia Los principales efectos atribuidos son: hemodinámicos (vasodilatación), metabólicos (incremento de la tasa metabólica), incremento de la extensibilidad del tejido colágeno, neuromusculares (cambios en la velocidad de conducción nerviosa, incremento del umbral doloroso, cambios en la fuerza muscular) y disminución del tono muscular. 9 Aplicar compresa húmedo caliente de 10-15 minutos a extremidad superior derecha, y extremidad inferior derecha Electroterapia La postura en flexión de la muñeca se asocia a la compresión del nervio mediano ocasionando un síndrome del túnel carpiano. Aplicación de electroterapia con corriente TENS con intensidad de 1-100 mA, frecuencia de 80 y 120Hz por 15-30 minutos. 10 Métodos neuromotores:  Bobath Se realizará mediante el contacto manual y servirá para mejorar el control motor en movimientos en los que el paciente encuentra dificultad. Lo que buscaremos con ella es el cambio y corrección de patrones motores, e iremos retirándola conforme se realiza la evolución del tratamiento. 8 Ejercicios de Contracción-Relajación. 10-15 repeticiones de cada ejercicio, sin agotar al paciente, dos veces al día Trabajo excéntrico (estimulación de órganos tendinosos de Golgi). Inhibición recíproca (trabajo activo de antagonistas). La acumulación de estímulos de estiramiento de la cadena muscular antagonista de la cadena espástica ayuda a controlar la espasticidad.  Kabat Los efectos fisiológicos y los objetivos terapéuticos que se  Contracciones repetidas: repetición de los movimientos que componen Ilustración 1: ESCALA DE DANIEL´S Ilustración 2: Escala modificada de Ashworth modificada
  6. 6. Alejandra Alfaro Torres Página 5 logran con esta técnica son:  Facilitación de patrones de movimiento fisiológico.  Mejora la coordinación de los movimientos fisiológicos.  Reduce los patrones de movimientos patológicos.  Normaliza el tono muscular.  Aumenta la fuerza muscular.  Aumenta la amplitud de movimiento.  Mejora la postura, el control del movimiento y la coordinación.  Estimula y fortalece las partes paralizadas del cuerpo. un patrón con resistencia máxima que el paciente pueda tolerar.  Inversión lenta: patrón de movimiento contra máxima resistencia seguido inmediatamente del patrón antagonista.  Inversión lenta y sostén: contracción isotónica del patrón antagonista, seguida de una contracción isométrica del antagonista al final del movimiento.  Estabilización rítmica: contracción isométrica del patrón agonista, seguida de una contracción isométrica del antagonista sin movimiento. Para relajación o estiramiento (facilitan la movilidad):  Sostener-Relajar: se dispone el segmento en la máxima amplitud articular y se le indica al paciente una contracción isométrica, sin permitir el movimiento, después se relaja intentando ganar amplitud articular.  Contraer-Relajar: contracción isotónica del patrón antagonista con movimiento de rotación y con resistencia máxima.  Inversión lenta, sostén y relajación: patrón de movimiento en el límite de la movilidad articular, seguido de una contracción isométrica del mismo patrón, a continuación se le pide al paciente una relajación breve (30seg.) continuada con una contracción isotónica del patrón agonista.  Iniciación o técnica rítmica: patrones de movimiento
  7. 7. Alejandra Alfaro Torres Página 6 ejecutados de manera pasiva, seguidamente se indica una contracción isotónica de manera asistida y resistida.  Margaret Rood Ayudar a normalizar la sensibilidad en pacientes que presentan patrones de dicha sensibilidad alterada. Cepillado suave de músculos antagonistas. Evitar extensión total. 3 a 5 veces durante 30 segundos en un área como la mano Golpeteo rápido (cupping) Vibraciones Estimulación con frio Movimiento inducido por restricción Al suprimir el lado menos afectado generando el esfuerzo del lado paralizado a moverse, tiene como objetivo mitigar la discapacidad y promover la máxima independencia funcional y optimizar las actividades de la paciente Realizar actividades de la vida diaria inhibiendo el lado afectado : Tomar cubiertos y simular que está comiendo Pasar agua de un vaso a otro Trabajar la pinzas finas y gruesas con ganchos de ropa Movilizaciones pasivas realizadas por el ft. La inmovilidad provoca disminución de la masa muscular y ósea, trastorna el equilibrio, altera la integridad de la piel facilitando la aparición de úlceras por presión. En este caso las movilizaciones serán fundamentales para recuperar la movilidad del hemicuerpo afectado y prevenir la atrofia y contracturas. Movilización pasiva de hombro y codo, movilización global de muñeca y dedos. Movilización en todos los rangos articulares del miembro inferior 4 series de 15 repeticiones cada movilización Ejercicios de mantenimiento y automovilizaciones: Prevenir el deterioro de la paciente y responsabilizarla más a que mueva su lado afectado involucrándolo en sus actividades En sedente :  Girar hacia un lado y otro.  Inclinar el tronco hacia delante  Levantar las nalgas de la silla.  Mover los hombros.  Levantar la pierna en extensión  Levantar los pies del suelo. En bipedestación:  Levantarse con una barra o apoyado a una mesa.  Levantar la rodilla.  Cambiar el peso de una perna a otra
  8. 8. Alejandra Alfaro Torres Página 7  Levantar u pie hacia adelante y hacia atrás  Abducir y aducir la cadera  Hacer putitas- talón Ejercicios funcionales de colchón Los cambios de postura permiten una mejora en la función vestibular Deslizamientos laterales Arrastre Cambios de decúbitos Rodamientos De decúbito prono a 4 puntos 4 puntos a hincado De hincado a hincado con una pierna Asistir a la bipedestación Barras paralelas frente espejo Las barras de apoyo nos servirán a que la paciente pueda realizar la marcha sin bastón, provocando que realice las descargas de peso sobre el lado afectado (con OTP), así mismo trabar el equilibrio en bipedestación, posteriormente coordinación en la disociación de cinturas. Colocar a la paciente en las barras sin bastón con OTP, indicándole que realice la marcha mientras ella misma observa su marcha en espejo y así ella pueda autocorregirse. Indicarle marcha lateral evitando posturas antialgicas. Con un escalón indicarle que suba alternadamente un pie con la vista hacia enfrente (mirando al espejo) OTP ( ortesis tobillo pie ) Tener una marcha funcional pues que se inhibe el patrón extensor ÁREAS QUE IRRIGA LA ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR. Signos y síntomas Estructuras implicadas Territorio periférico Hemianopsia homónima contralateral Corteza visual primaria o radiación óptica Hemianopsia homónima bilateral respetando en cierto grado la visión macular Corteza calcarina (la visión macular intacta se debe a que el polo occipital recibe irrigación contralateral de la ACM ) Agnosia visual Lóbulo occipital izquierdo Prosopagnosia (dificultad para nombrar personas conocidas al verlas) Corteza de asociación visual Dislexia(dificultad para leer ) con agrafía (dificultad para escribir), anomia para colores y problemas para la discrimación de colores Lesión calcarina dominante y porción posterior del cuerpo calloso
  9. 9. Alejandra Alfaro Torres Página 8 Defecto de memoria Lesión de las porciones inferomediales del lóbulo temporal, bilateralmente o solo en el lado dominante Desorientación topográfica Área visual primaria no dominante, por lo general bilateralmente Territorio central Dolor central postictus (talámico) Dolor espontaneo y disestesias; alteraciones sensitivas (todas las modalidades) Núcleo posterolateral ventral del tálamo Movimientos involuntarios, coreoatetosis, temblor intencional, hemibalismo Núcleo subtalámico o sus conexiones palidales Hemiplejia contralateral Pedúnculo cerebeloso del mesencéfalo Síndrome de WEBER Parálisis del nervio oculomotor y hemiplejia contralateral III nervio y pedúnculo cerebral del mesencéfalo Paresia de los movimientos oculares verticales, ligera miosis y ptosis, y lenta reactividad pupilar a la luz Fibras supranucleares del III nervio craneal Las dos arterias cerebrales posteriores (ACP) nacen como ramas terminales de la arteria basilar y ambas irrigan el lóbulo occipital correspondiente y las porciones mediales e inferior del lóbulo occipital correspondiente y las porciones medial e inferior del lóbulo temporal. También irrigan la porción superior del tronco cerebral, el mesencéfalo y la porción posterior del diencéfalo, incluyendo la mayor la mayor parte del tálamo. TERMINOLOGíA  Adenocarcinoma de pulmón: Es un tipo de cáncer no microcítico.  Afebril: Sin fiebre.  Agudeza visual: Es la capacidad de nuestro sistema visual para discriminar detalles de los objetos en unas condiciones dadas (iluminación, distancia, etc.)  Alteraciones fundoscópicas: Examen en el que se utiliza una lupa y una luz para observar el fondo del ojo (parte posterior del interior del ojo, que comprende la retina y el nervio óptico). Se pueden dilatar (ampliar) las pupilas con gotas para ojos medicadas a fin de que el médico pueda ver la parte posterior del ojo a través de la pupila. Una fundoscopia se puede usar para detectar problemas del ojo, como glaucoma, degeneración macular, cáncer de ojo, problemas del nervio óptico o lesiones en el ojo. También se llama fondo de ojo y oftalmoscopia.  Atrapamiento: Proceso de sujeción de estructuras anatómicas habitualmente móviles por alteración y compresión de las estructuras circundantes.  Cardiopatía isquémica: o enfermedad coronaria se produce cuando las arterias que suministran sangre al corazón se obstruyen, de manera parcial o completa, por lo que no le llega el flujo sanguíneo.  Cardiopulmonar: término utilizado para referirse al corazón y pulmones
  10. 10. Alejandra Alfaro Torres Página 9  Cefalea: El dolor de cabeza o cefalea representa una de las formas más comunes de dolor en la raza humana. Generalmente el dolor de cabeza se presenta de forma intermitente. Las formas más frecuentes corresponden a la migraña o jaqueca y a la cefalea de tensión  Déficit neurológico: es una anomalía funcional de un área del cuerpo. Esta alteración funcional se debe a una disminución del funcionamiento del cerebro, la médula espinal, los músculos o los nervios  Dolor: Es experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial.  Equilibrio: Estado en el cual se encuentra un cuerpo cuando las fuerzas que actúan sobre él se compensan y anulan recíprocamente.  Estado de alerta: estado del sujeto sano, en vigilia o sueño fisiológico (fácilmente despertarle). Nivel de despertar completamente normal.  Espasticidad: Un trastorno motor caracterizado por un aumento dependiente de velocidad en el reflejo de estiramiento muscular, también llamado miotático, con movimientos exagerados en los tendones, que se acompaña de hiperreflexia e hipertonía, debido a la hiperexcitabilidad neuronal siendo uno de los signos del síndrome de neurona motora superior.  FC: La frecuencia cardíaca mi de la cantidad de veces que el corazón late por minuto.  FR: La frecuencia respiratoria es la cantidad de respiraciones que una persona hace por minuto.  Fuerza muscular: capacidad de un músculo de generar tensión ante una resistencia o carga, es decir, la capacidad de levantar o mover un peso determinado mediante la contracción muscular.  Hemianopsia homónima: Hemianopsia es la falta de visión o ceguera que afecta únicamente a la mitad del campo visual. La hemianopsia homónima es una hemianopsia bilateral que afecta a la mitad derecha o izquierda del campo visual de ambos ojos. Se debe a una lesión en el Tracto Óptico, que deja sin inervación la mitad de cada retina correspondiente del mismo lado de la lesión.  Hemicuerpo / hemicorporal: un solo lado del cuerpo ya sea derecho o izquierdo desde cefálico a caudal.  Hiperreflexia: exaltación o aumento de los reflejos osteotendinosos, es por lo tanto el fenómeno contrario a la disminución de los mismos que se denomina hiporreflexia.  Hipoestesia: Disminución patológica de la sensibilidad.  Infarto: necrosis isquémica de un órgano (muerte de un tejido por falta de sangre y posteriormente oxígeno), generalmente por obstrucción de las arterias que lo irrigan.  Movimiento activo: los que se producen dentro de la amplitud de movimiento gracias a la contracción de los músculos que movilizan la articulación.  Movimiento pasivo: aquellos que se producen dentro de la amplitud máxima pero por una fuerza externa; la contracción muscular voluntaria es mínima o nula.  Parestesia: sensación indolora de hormigueo o adormecimiento en alguna parte del cuerpo.  Patrón extensor: Caderas en semiflexión, rodillas en extensión, pies en equino e inversión plantar, pudiendo en ocasiones agregarse aducción de caderas, que lleva las extremidades a un entrecruzamiento.  Patrón flexor: flexión y aducción de caderas, flexión de rodillas, pies en equino.
  11. 11. Alejandra Alfaro Torres Página 10  Prensión: capacidad de tomar objetos con la mano, está relacionada principalmente con la forma y dimensiones del objeto.  Rangos de movilidad: Máxima extensión con la que se mueve una articulación desde la extensión total hasta la flexión total, o en todos los ángulos que la articulación permita el movimiento.  Reflejo bicipital: Reflejo tendinoso que se obtiene al golpear con el martillo de reflejos el tendón del músculo bíceps braquial. Se desarrolla en el segmento espinal cervical V.  Reflejo miotático: se produce ante el estiramiento de un músculo esquelético.  Reflejo tricipital: Reflejo osteotendinoso que se obtiene por percusión con el martillo de reflejos sobre el tendón del músculo tricipital, dando como resultado la contracción muscular de este. Se encuentra mediado en C7.  Respuesta voluntaria: Son aquellas que se piensan antes de realizarlas. Las podemos controlar. El cerebro es el que da la orden.  Sensibilidad: función del sistema nervioso que permite detectar a través de los órganos sensoriales las variaciones físicas o químicas que provienen del interior del individuo o de su medio externo.  Signo del empujador: patología que aparece asociada a una hemiplejia y que se caracteriza por un desorden postural en el que el paciente empuja activamente desde el lado menos afecto hacia el más afecto y se resiste a cualquier intento de corrección pasiva de la postura.  Signos meníngeos: Conjunto de signos observados en cuadros de irritación meníngea, como las meningitis, las hemorragias subaracnoideas, etc. Son signos meníngeos la rigidez de nuca (v.), el signo de Lasègue  Sinergia: unión de un conjunto de acciones para realizar una misma función. En fisioterapia, cuando se utilizan un conjunto de acciones para resolver un problema, dolencia, lesión, patología… decimos que trabajamos en Sinergia.  TA: cantidad de presión que se ejerce en las paredes de las arterias al desplazarse la sangre por ellas. Se mide en milímetros de mercurio (mmHg).  Tabaquismo: adicción al tabaco fumado, adicción provocada por el componente nicotina.  Tono muscular: es la contracción muscular sostenida que está presente incluso en reposo con un reclutamiento pequeño de fibras, lo que significa que la persona está en un estado basal de contracción, es decir, el tono normal  Trombosis: Formación de un coágulo sanguíneo, conocido como trombo, dentro de un vaso sanguíneo. Impide que la sangre fluya normalmente a través del sistema circulatorio. CONCLUSIONES EVC representa una enfermedad incapacitante para quien la padece, esto resulta un gran reto para quienes reciben estos casos en cualquier punto de la enfermedad. Entre más temprana sea la intervención de rehabilitación física mayor será la probabilidad de que la persona pueda restablecer la máxima funcionalidad posible. EVC representa una entidad heterogénea, constituida por diferentes subtipos, cada uno de los cuales tienes diferentes manifestaciones clínicas, diferente forma de abordaje diagnóstico y diferente dosificación de tratamiento puesto que requiere de diferentes tratamientos tanto durante la fase aguda como de prevención secundaria y según la progresión que se observe en el paciente.
  12. 12. Alejandra Alfaro Torres Página 11 Bibliografía 1. Devesa GI, Mazadiego GME, Hernández HMÁB, et al. Rehabilitación del paciente con enfermedad vascular cerebral (EVC). Rev Mex Med Fis Rehab. 2014;26(3-4):94-108 2. Ravera, Franco, Ulloa, Mabel, Valenzuela, Fernando, & Yáñez, Alfredo. (2002). Microanatomía de la arteria cerebral posterior. Revista chilena de neuro-psiquiatría, 40(2), 57- 68. https://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272002000200007 3. Hernán Bayona Ortiz. (2015, febrero 19). Infarto de la arteria cerebral posterior secundario a oclusión aguda de la arteria carótida interna . Acta Neurológica Colombiana, 31(1). Recuperado de http://www.scielo.org.co 4. Abalde-Blanco Yasmina, Alonso-Calvete Alejandra, Da Cuña-Carrera Iria, González-González Yoana. (2019, junio 18). Tratamiento conservador de la espasticidad en pacientes con desórdenes neurológicos. Revisión Sistemática. Archivos de Neurociencias (Mex) INNN, 24(2). Recuperado de https://www.medigraphic.com 5. Laddha D, Ganesh GS, Pattnaik M, Mohanty P, Mishra C. Effect of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on Plantar Flexor Muscle Spasticity and Walking Speed in Stroke Patients. Physiother Res Int. 2016;21(4):247‐256. doi:10.1002/pri.1638 6. Nistal-Martínez, M. (2014). Tratamiento de fisioterapia en el «síndrome del empujador» en una paciente institucionalizada con hemiplejía izquierda. Fisioterapia, 36(5), 237-241. https://doi.org/10.1016/j.ft.2014.04.001 7. Bacca, O. A., Patiño, M. S., Herrera, E., & Barela, J. A. (2017). Enfoques del ejercicio terapéutico sobre la espasticidad en miembro inferior post-Enfermedad Cerebro Vascular: revisión sistemática. Revista de la Universidad Industrial de Santander. Salud, 49(2), 364-378. https://doi.org/10.18273/revsal.v49n2-2017009 8. Gutiérrez E, Héctor, Yáñez M, María, Cuche M, Valentina, & Valenzuela B, Nicolle. (2016). Termoterapia para la espasticidad post accidente cerebro vascular: Revisión sistem. Revista chilena de neuro-psiquiatría, 54(4), 309-320. https://dx.doi.org/10.4067/S0717- 92272016000400006 9. Gutiérrez Espinoza, Hector & Yañez, María & Cuche, Valentina & Valenzuela, Nicolle. (2016). Termoterapia para la espasticidad post ACV; Revisión Sistemática. Revista Chilena de Neuro- Psiquiatria. 54. 309 - 320. 10.Libro Electroterapia en Fisioterapia 3ra edición, Jose Maria Rodriguez Martin, pagina 232-233. 11.Fernández-Tenorio, E., Serrano-Muñoz, D., Avendaño-Coy, J., & Gómez-Soriano, J. (2019). Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea como tratamiento de la espasticidad: una revisión sistemática. Neurología, 34(7), 451-460. https://doi.org/10.1016/j.nrl.2016.06.009 12.Susan B. O´Sullivan y Tomás J. Schmtiz. Rehabilitación física. Editorial Paidotribo 2013. 13.Roberto Cano de la Cuerda, Rosa Maria Martinez Pidrrola y Juan Carlos Miangolara Page. Control y Aprendizaje Motor. Medica panamericana. 2016.

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