cirugía de columna

1. ANESTESIA EN PATOLOGÍA MEDULAR Y DE
COLUMNA
TITULAR: DR. MIGUEL ANGEL LOPEZ OROPEZA
DRA. ANABEL GUTIERREZ GARCIA
RESIDENTE DE TERCER AÑO DE ANESTESIOLOGÍA

2. PATOLOGÍA DEL TRAUMA MEDULAR
Lesión primaria
• Compresión, contusión,
cizallamiento,
hiperextensión,
hermorragia
Min-H hipoperfusión e
hipoxia celular dentro
del segmeto lesionado
• Las neuronas pueden
sufrir lesión secundaria:
inflamación, hemorragia
ptquetial, edema
Nivel celular
• Necrosis celular,
apoptosis,
dismielinización y
degeneración axonal
ZAHID HUSSAIN KHAN. CHALLENGING TOPICS IN NEUROANESTHESIA AND NEUROCRITICAL CARE (2017) ED. SPRINGER

3. ESCALA ASIA
ZAHID HUSSAIN KHAN. CHALLENGING TOPICS IN NEUROANESTHESIA AND NEUROCRITICAL CARE (2017) ED. SPRINGER

5. LESIÓN MEDULAR COMPLETA A
La debilidad muscular puede ser evidente por debajo del nivel
de la lesión→parálisis completa más caudalmente
PC: Arreflexia y tono muscular flácido de forma aguda,
pérdida del tono rectal y vesical→ incontinencia fecal ,
retención urinaria-incontinencia por rebosamiento
Zahid Hussain Khan. Challenging Topics in Neuroanesthesia and
Neurocritical Care (2017) ed. Springer

6. LESIÓN MEDULAR
Zahid Hussain Khan. Challenging Topics in Neuroanesthesia and Neurocritical Care (2017) ed.
Springer
Incompleta b-d
La sensibilidad suele estar más
conservada que la función
motora
AIS B: la sensibilidad se
conserva por debajo del nivel
de la lesión, pero no la función
motora
AIS C y D: se conserva alguna
función motora por debajo del
nivel neurológico de la lesión.
Tono y sensibilidad del esfínter
anal conservados

7. PATOLOGÍAS POR SEGMENTOS Y VÍAS DE ABORDAJE

8. COLUMNA CERVICAL
Degenerativas
• Hernias de disco
• Mielopatía espondilótica cervical
Neoplásicas
• Medulares
• Afectan directamente las vértebras
Infecciones
• Espondilodiscitis
• Abscesos paravertebrales
• Neurocisticercosis
Traumáticas
• los diferentes tipos de fracturas
Carrillo E. R., Castelazo A. J. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensvos neurológicos. México: Alfil

9. ABORDAJE ANTERIOR COLUMNA CERVICAL
Descomprimir la
patología degenerativa
que afecta ventralmente
a la médula cervical
Trauma con fractura del
cuerpo, listesis o
luxaciones vertebrales
con o sin daño medular y
neoplasias que causan
destrucción
Manipulación de tráquea,
sus cartílagos, el esófago,
las carótidas, las venas
yugulares, el nervio vago
y el laríngeo recurrente
Carrillo E. R., Castelazo A. J. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensvos neurológicos. México: Alfil

10. Abordaje ventral
• Transoral transfaríngeo
• Patología en la porción anterior de
C1-C2, AR (remoción del pannus),
anomalías congénitas que cursan
con impresión basilar, fracturas no
consolidadas del odontoides,
lesiones traumáticas y neoplasias
óseas extradurales.
Manifestaciones clínicas
• Alteraciones sensitivas, motoras y
de esfínteres, afección de los pares
craneales bajos y atrofia muscular
de los brazos y el cuello
Intubación
• Traqueostomía preoperatoria
• Laringoscopia con fibra óptica
• Evitar la hiperextensión del cuello-
daño neurológico permanente
Carrillo E. R., Castelazo A. J. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensvos neurológicos. México: Alfil

11. ABORDAJE POSTERIOR
Neoplasias intramedulares
(astrocitomas y ependimomas),
neurofibromas y memingiomas
Descompresiones de la médula
en patología degenerativa
(hipertrofia del ligamento
amarillo)
Más utilizado para acceder a las
lesiones de foramen magno
Lesiones de la arteria vertebral y
los senos venosos.
Carrillo E. R., Castelazo A. J. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensvos neurológicos. México: Alfil

12. COLUMNA TORÁCICA
Abordaje lateral extracavitario,
descompresión y fusión
Columna torácica y lumbar, útil
para las patologías localizadas a
nivel ventral de la ME, fx
anteriores, neoplasias, infecciones
y discos herniados
Posición: prona
Complicaciones: íleo, hipovolemia,
infecciones sistémicas y
desplazamiento del injerto
Carrillo E. R., Castelazo A. J. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensvos neurológicos. México: Alfil

13. COLUMNA LUMBOSACRA
Patologías
Degenerativa Lesiones traumáticas Neoplásicas (mets) Infecciones
Anterior
Lateral
Posteriores
Carrillo E. R., Castelazo A. J. (2007). Neuroanestesiología y cuidados intensvos neurológicos. México: Alfil

14. OBJETIVOS DEL MANEJO ANESTÉSICO
Asegurar una correcta oxigenación y presión de perfusión tanto
cerebral como medular.
Favorecer óptimas condiciones en el campo quirúrgico con medidas
que minimicen el sangrado intraoperatorio.
PEREZ, N. (2014). MANUAL DE NEUROANESTESIA Y NEUROCRÍTICOS. PUNTO ROJO LIBROS. ESPAÑA

15. PREOPERATORIO
• Posible VAD en cirugía de columna cervical y torácica alta
• Valorar la movilidad cervical
• Valorar la posible inestabilidad de CC
Valoración vía aérea
• Imprescindible valorar y registrar cualquier tipo de déficit neurológico
• Lesión medular aguda:
• <3 semanas posteriores al trauma puede existir shock medular
• >3 semanas posteriores al trauma aparece disrreflexia autonómica.
Exploración neurológica
• Historia cardiológica, examen físico, EKG, qt
Evaluación cardiológica
Evaluación respiratoria
Tratamiento para control del dolor
• Agentes anticolinérgicos si tienen lesión espinal cervical o torácica alta por tono parasimpático aumentado o como antisialogogo en caso de intubación fibroscopia.
Premedicación
PEREZ, N. (2014). MANUAL DE NEUROANESTESIA Y NEUROCRÍTICOS. PUNTO ROJO LIBROS. ESPAÑA

16. MONITORIZACIÓN
Monitorización
sistémica
Pulsioximetría
EGG
Capnografía
Profundidad
anestésica
Diuresis
Presión arterial
no invasiva o
invaasiva
Monitorización
de la función
medular
PESS: evalúan los tractos
sensoriales ascendentes
localizados en las
columnas posteriores.
CAM <1
PEM: haces
corticoespinales
descendentes anteriores y
posterolaterales, TIVA sin
relación muscular.
Electromiografía: detecta
irritación mecánica de
raíces nerviosas. No RNM
PEREZ, N. (2014). MANUAL DE NEUROANESTESIA Y NEUROCRÍTICOS. PUNTO ROJO LIBROS. ESPAÑA

17. MANEJO INTRAOPERATORIO

18. INDUCCIÓN ANESTÉSICA
¿Inducción inhalada
o IV?
Condiciones del
paciente
Técnica de
intubación planeada
PEREZ, N. (2014). MANUAL DE NEUROANESTESIA Y NEUROCRÍTICOS. PUNTO ROJO LIBROS. ESPAÑA

19. MANTENIMIENTO ANESTÉSICO
MNI
TIVA
Anestesia
inhalada
AGB
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20. POSICIÓN DEL PACIENTE
Abrir los espacios
interlaminares
Disminuir la presión venosa
del espacio epidural
• Presión intratorácica baja y ausencia
de comprensión abdominal
Diisminuye
la
hemorragi
a
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21. TÉCNICAS DE AHORRO DE SANGRE
Correcta posición del paciente
Hipotensión controlada
Reducir PAM cerca
60mmHg
CI: riesgo de isquemia
medular
Vasodilatadores directo,
perfusión continua de
opioides
Transfusión de sangre autóloga
Ácido tranexámico
Dosis inicial 20-100mg/kg-
infusión 10mg/kg/h 4-6h
PEREZ, N. (2014). MANUAL DE NEUROANESTESIA Y NEUROCRÍTICOS. PUNTO ROJO LIBROS. ESPAÑA

22. EDUCCIÓN ANESTÉSICA
Sangrado
Reposición
fluidos
Posición
prono
Dificultad
para la
intubación
PEREZ, N. (2014). MANUAL DE NEUROANESTESIA Y NEUROCRÍTICOS. PUNTO ROJO LIBROS. ESPAÑA

23. ANALGESIA POSOPERATORIA
 Abordaje multimodal
Opioides
IV
Morfina
AINES
Analgesia
regional
Epidural: catéter
Raquídea: morfina
intradural 2-5mcg/kg
PEREZ, N. (2014). MANUAL DE NEUROANESTESIA Y NEUROCRÍTICOS. PUNTO ROJO LIBROS. ESPAÑA

24. COMPLICACIONES EN CIRUGÍA MEDULAR Y DE COLUMNA

25. LESIÓN MEDULAR INTRAOPERATORIA
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26. COMPLICACIONES EN CIRUGÍA MEDULAR Y DE COLUMNA
Hemorragia masiva y
coagulopatía
Derivadas de la posición
• Lesión plexo braquial,
dolores, edema en cara,
queratitis
Técnica quirúrgica
• Traumatismo de las raíces
nerviosas
• Desgarro dural
• Perforaciones vasculares
• Lesiones intestinales
• Lesión del nervio recurrente
laríngeo
Otras
• Rabdomiólisis: cirugía >4h
en posición genupectoral
• Embolia gaseosa en cirugí
raquis lumbar
• Hematoma epidural
raquídeo
• Infecciones
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27. ANESTESIA PARA EL PACIENTE CON LESIÓN MEDULAR
 Consideraciones
cardiovasculares
 Lesiones altas por
encima de C7-T1
Bradicardia sinusal
por la pérdida de
la inervación
simpática del
corazón
↑ actividad vagal =
reflejo vagal severo al
estimular en la
intubación o aspiración
traqueal
Interrupción completa del
SNS
Sensible a cambios de
posición, hipotensión
Edema pulmonar
 Latidos nodales de
escape, marcapasos
migratorio, FA, TV,
cambios ST y onda
T
NIÑO DE MEJIA M.C., FERRER Z.L. NEUROANESTESIA-ENFOQUE PERIOPERATORIO EN EL PACIENTE NEUROLÓGICO

28. CONSIDERACIONES RESPIRATORIAS
 Nervio frénico:
núcleo motor C4,
fibras adicionales
C3 y C5
Lesión cervical encima C5
Parálisis del frénico y
músculos accesorios
respiratorios, excepto
esternocleidomastoideo,
escalenos y trapecio
Disfunción respiratoria severa Hipercarbia e hipoxia Apoyo ventilatorio inmediato
Lesión debajo
de C6
Inervación
diafragmática
pero parálisis
de los
músculos
intercostales
Estabilizan la
pared torácica
e impiden el
colapso
pulmonar
Edema
pulmonar
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29. EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Historia clínica
Espirometría, rx
tórax, gasometría
EKG, BH, QS.
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