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NEUROMONITOREO
R3A Mar Zatarain Orta

PRESIÓN INTRACRANEAL
• No invasivas
• Desplazamiento de membrana timpánica
• Doppler transcraneal.
• Diámetro de la vaina del nervio óptico: >6 mm es altamente indicativo de PIC elevada.
• Invasivas
Subdural
Epidural
V.J. Rames & M. Radhakrishnan. (2017). Neuromonitoring. Essentials of Neuroanesthesia(133-160). Elsevier.

• Valores normales:
 5 a 15 mm Hg (adultos)
 3–7 mm Hg (niños)
 1–5 mm Hg (lactantes)
• Los valores de corte para el tratamiento de la
PIC dependen de la patología intracraneal. Para
la lesión en la cabeza, el tratamiento se inicia
cuando la PIC supera los 20 a 25 mm Hg.
F I S I O P A T O L O G Í A

• La PIC tiene tres componentes:
• Componente vascular arterial
• Componente circulatorio del líquido cefalorraquídeo (LCR)
• Componente de flujo venoso cerebral.
• Las ondas normales tienen tres picos: percusión (P1), marea (P2) y
dicrótica (P3).

• Con compliancia reducida P2 se fusiona a P1 o lo rebasa.

PRESIÓN INTRACRANEAL:
INDICACIONES DE MONITORIZACIÓN
Traumatismo craneoencefálico severo con TAC anormal y edad > 40 años, presión
arterial sistólica < 90 mm Hg y postura motora anormal
Enfermedades sistémicas que causan aumento de la PIC: Sx de Rye, insuficiencia
hepática
En pacientes con lesión en la cabeza donde el examen neurológico clínico no es
posible durante períodos prolongados de tiempo (p. ej., pacientes sometidos a
cirugía general)
Hemorragia intracerebral y HSA
Infarto cerebral maligno
Hidrocefalia, meningitis

MONITOREO DE POTENCIALES
EVOCADOS
• Son registros de la actividad eléctrica de vías neuronales específicas en
respuesta a un estímulo externo.
• Las grabaciones involucran la vía sensorial o la vía motora.
• Cuando se estimulan los tejidos neurales, la actividad eléctrica asciende
a lo largo de una vía neuronal específica.
• Según el sitio de estimulación y la ubicación de registro, se puede
registrar la forma de onda característica de los impulsos de viaje.

POTENCIALES EVOCADOS
SOMATOSENSORIALES
• Después de la estimulación periférica, la actividad eléctrica viaja a lo
largo de la columna posterior (propiocepción, mecanocepción) y las vías
espinotalámicas (nocicepción, térmica).
• Variables que afectan el registro de los potenciales
• ↑ latencia ↓ amplitud dependiente de la dosis.
Halogenad
os
•Barbitúricos y propofol: dosis bajas provocan cambios mínimos en SSEP. Dosis altas, causan latencia retardada y
amplitud suprimida.
•Etomidato y la ketamina ↑ amplitud.
•Opioides: en bolo causan depresión, mientras que la infusión continua de dosis bajas causa cambios mínimos.
•Alfa agonistas: compatibles con los registros de SSEP intraoperatorios.
•Benzodiazepinas tienen efectos depresores mínimos.
•Agentes bloqueantes neuromusculares no afectan directamente a la SSEP.
Anestésico
s IV

• Hipotermia leve: ↑ latencia de la SSEP cortical.
• Hipotermia profunda: aumento de amplitud hasta
desaparición de los potenciales.
Temperatura
• Isquemia: latencia prolongada y amplitud reducida.
• Anemia grave puede afectar la latencia y la amplitud
corticales.
• Aumento de la PIC: ↓ amplitud y ↑ latencia de SSEP
cortical.
Hemodinámic
a
• Hipoxemia severa produce cambios en la amplitud de la
SSEP cortical.
• Hipercapnia/hipocapnia no tiene efecto sobre la SSEP.
Ventilación
Los cambios se consideran significativos en las siguientes condiciones:
• latencia: prolongación en ≥10%
• amplitud: disminución en ≥50%

POTENCIALES EVOCADOS
SOMATOSENSORIALES
Usos
Para procedimientos de columna: tumores intramedulares, cirugía de escoliosis,
estabilización de columna.
Para cirugías vasculares cerebrales donde las vías específicas se ven afectadas por la
isquemia: aneurismas.
En cirugías de tumores: para localizar la unión de la corteza sensorial y motora.
Para identificar la lesión del nervio relacionada con la posición del paciente (cubital,
mediano)
Limitaciones
No controla la médula espinal irrigada por la arteria espinal anterior.
Los artefactos por máquina de cauterización, calentador de convección, máquina de
anestesia, taladro, CUSA, etc. pueden plantear problemas en el registro de SSEP.

POTENCIAL EVOCADO
AUDITIVO
• Registro de las actividades de los generadores neurales
implicados en las vías auditivas tras la estimulación del
nervio coclear.
 10 ms: son actvidad hasta el tronco encefálico = latencia
temprana
 10-80 ms: actividades corticales = latencia media
 > 80 ms: áreas de asociación corticales = latencia tardía
• Estimulación → activación de cóclea → n. vestibulococlear
→ tronco encefálico → mesencéfalo → corteza auditiva
primaria.

FACTORES QUE AFECTAN
• Los potenciales de latencia temprana son
resistentes a los efectos anestésicos.
• El potencial de latencia media es muy
sensible a los agentes anestésicos y se
utiliza como monitor de profundidad de la
anestesia.
• Uso del taladro: puede interferir con los
estímulos auditivos y distorsionar las
formas de onda.
• Daño al vaso coclear (o vasoespasmo):
anulará todas las formas de onda.
• Cirugías en el ángulo pontocerebeloso
• Procedimientos del tronco cerebral
• Cirugías vasculares de circulación
posterior
• Cirugías en la fosa posterior
• Descompresión microvascular de los
nervios craneales inferiores.
USOS
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO

POTENCIALES EVOCADOS VISUALES
Estímulos de luz → receptores de la retina → nervio óptico → quiasma
óptico → tractos ópticos → cuerpo geniculado lateral → corteza
occipital.
• Variables que afectan el potencial evocado visual
Halogenados: ↓ PEV
Opiáceos en dosis bajas, las benzodiazepinas y la infusión de propofol en dosis
bajas no afectan las respuestas de los VEP.
Opiáceos provocan constricción pupilar, lo que reduce la transmisión de luz a la
retina, y esto puede reducir la respuesta del VEP.
↓ Temperatura: latencia prolongada.

USOS
• Procedimientos de columna como
complemento de SSEP: cirugía de
corrección de escoliosis, tumores
intramedulares
• Procedimientos de descompresión
espinal
• Tumores intracraneales donde la corteza
motora está involucrada
• Para mapear la corteza motora cuando
el tumor está situado cerca de la corteza
motora
• Lesión en la lengua
• Fracturas óseas incluyendo mandíbula
• Caída del paciente de la mesa de
quirófano
COMPLICACIONES
POTENCIALES EVOCADOS MOTORES
Estímulo corteza motora→ tracto espinal cortical → tronco encefálico
→ cordones anteriores de la médula espinal = actividad muscular.

CONTRAINDICACIONES
• Pacientes con estimulador cerebral
profundo implantable, clips
• Craneotomía reciente
• Marcapasos cardíaco (arritmias)
• No es sensible a la lesión de la raíz
individual
• Muy sensible a los agentes
anestésicos
LIMITACIONES
POTENCIALES EVOCADOS MOTORES

BIS
• Evalua la profundidad de la anestesia
durante la anestesia general y para
prevenir la conciencia bajo anestesia.
• Examina la relación/sincronización
entre las ondas.
• El valor que se muestra no es en
tiempo real = retraso de 10 a 15 s.
• La actividad del músculo frontal y el
electrocauterio pueden producir
artefactos.

BIS
• Limitaciones
 Ketamina: ↑ BIS debido a la activación del EEG.
 Óxido nitroso: ↓ BIS cuando se usa con otros agentes anestésicos
generales.
 Opioides: ↓ BIS en cierta medida.
 Condiciones médicas graves: paro cardíaco, hipovolemia, hipotensión,
isquemia/hipoperfusión cerebral, hipoglucemia, hipotermia han mostrado
valores de BIS muy bajos, presumiblemente debido a la disminución del
metabolismo.
 Trastornos neurológicos que tienen cambios en el EEG y supresión
metabólica mostrarían valores de BIS anormales.

ENTROPÍA
ESPECTRAL
• Modo de evaluar la profundidad de la anestesia
• Principio de medida: disminución en aleatoriedad en el EEG con aumento
en las oscilaciones rítmicas y la previsibilidad.
• El EEG y el EMG se registran desde el sensor conectado a la frente.
• Calcula dos parámetros:
• Entropía de estado (SE): es un número más estable y varía de 0 a 91
• Entropía de respuesta (RE): Toma en cuenta la actividad EMG, varía de 0
a 100.
• Rango recomendado para ambos es de 40 a 60.

SEDLINE
• Monitor de electroencefalografía (EEG)
procesada de 4 canales obtenido por un sensor
que se coloca en la región frontal del cuero
cabelludo.
• Este sensor es una tira adhesiva fronto-temporal
bilateral que consta de seis electrodos (un
frontal superior, tres frontales inferiores, un
temporal derecho y un temporal izquierdo).

PRESIÓN TISULAR OXÍGENO
CEREBRAL
• Mide de forma continua y no invasiva la saturación de
oxígeno del tejido cerebral regional (rSO2) mediante
una técnica espectroscópica de infrarrojo cercano .
• La luz NIR tiene la capacidad de penetrar en el tejido,
incluido el hueso.
• La unión del oxígeno a la hemoglobina afecta el
espectro de absorción y al medir la absorción de luz
en dos o más longitudes de onda, es posible medir la
concentración de oxi y desoxihemoglobina.

PRESIÓN TISULAR DE OXÍGENO
 La medición refleja la saturación de hemoglobina en el
lecho venoso y capilar.
 Intervenciones realizadas para mejorar el suministro de
oxígeno pueden evaluarse mediante los cambios en los
valores de rSO2 .
 El sensor se coloca sobre la frente a ambos lados de la
línea media unos centímetros por encima de la ceja
para evitar la contaminación por el seno sagital y el
seno frontal.
 Valores normativos (basados en el dispositivo INVOS)
Adulto: 71 ± 6%
Niños: 71 ± 7%
Neonato: 76 ± 8%

INDICACIONES
• Cirugías como endarterectomía carotídea o
cirugías cardíacas
• Sala de neurorradiología durante la prueba de
oclusión con balón de a. carótida interna
• UCI, para titular la presión arterial en pacientes
con shock
• Detección de vasoespasmo cerebral después de
HSA
• Cx en pacientes de edad avanzada bajo
anestesia general (reduce la incidencia de
accidentes cerebrovasculares perioperatorios y
disfunción cognitiva si VN de RSO2)
• Presión arterial
• Oxigenación sistémica
• Hb
• PaO2 arterial, PaCO2, pH
• Temperatura
• Anestesia
• Crisis convulsiva
FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS
VALORES DE RSO2
PRESIÓN TISULAR DE OXÍGENO

OXIMETRÍA VENOSA YUGULAR
• La oximetría venosa yugular (SjvO2) mide la saturación de oxígeno de
la sangre venosa en el bulbo yugular.
• Representa la extracción global de oxígeno de los tejidos cerebrales.
• El suministro de oxígeno a cerebro depende del FSC y del contenido
arterial de oxígeno.
• SjvO 2 es inversamente proporcional a CMRO 2 y A-VO 2 y tiene una
relación directa con CBF.

Indicaciones
 Pacientes con lesiones en la cabeza para identificar lesiones
neuronales secundarias.
 HSA: para diferenciar vasoespasmo de hiperemia
 Titular la terapia de hiperventilación

Limitaciones
• Cambios isquémicos focales pueden pasarse por alto fácilmente.
• Se desconoce la cantidad de drenaje venoso en cada vena yugular.
• Los valores bajos indican solo el estado de desequilibrio de oxígeno, no la causa del
desequilibrio.
Complicaciones
• Lesión del plexo braquial y la arteria carótida durante la inserción del catéter.
• Infección
• Trombosis de la vena yugular
Contraindicaciones
• Diátesis hemorrágica
• Lesiones de la columna cervical

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