2. SAN FERNADO - JULIO 2017
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL ‘’RÓMULO GALLEGOS’’
CRH. HOSPITAL GENERAL “DR. PABLO ACOSTA ORTÍZ”
CLÍNICA GINECO-OBSTETRICA III
6TO AÑO
IPG:
Alvarado Minorka
Gómez Génesis
Lara C. Dirkarys A.
Marchena Heilander
Tovar C. Ana V.
Dr. Carlos Laprea
Dra. Ana M. Hernández
TUTORES:
3. HEMORRAGIA POST-PARTO
PERDIDA SANGUINEA
>500ML PARTO
>1000ML CESÁREA
NECESIDAD DE
TRANSFUSIÓN
SANGUINEA
HEMATOCRITO
>10%
SIGNOS Y
SINTOMAS DE
INESTABILIDAD
HEMODINAMICA
CLASIFICACIÓN
Fuente: ProtocolosSEGO
7. LA HPP COMPLICA 5-15% DE TODOS LOS
PARTOS
ES L A CAUSA AISLADA MÁS
IMPORTANTE DE MORTALIDAD
MATERNA
* LA MITAD DE HPP SON PRECOCES
OCURREN 24H POST PARTO
LA OMS ESTIMA 150.000 DE
MUERTES ANUALES A NIVEL
MUNDIAL POR HPP
8-9 DE CADA 10 SON PREVENIBLES
Fuente: ProtocolosSEGO
8. ATONIA UTERINA
PÉRDIDA DEL TONO DE LA
MUSCULATURA DEL ÚTERO QUE
CONLLEVA A LA AUSENCIA DE
CONTRACCIÓN DEL MISMO Y UN
CONSECUENTE RETRASO EN SU
INVOLUCIÓN TRAS EL PARTO.
ETIOLOGIA:
*SOBREDISTENCIÓN UTERINA
*MIOMATOSIS
*DPPNI
*TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
*PLACENTA PREVIA
DIAGNÓSTICO
PALPACIÓN DE UTERO BLANDO Y
NO SE HA RETRAIDO HACIA LA
PELVIS MENOR.
Fuente: ProtocolosSEGO
10. DESGARROS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
2DA CAUSA DE HPP
ETIOLOGIA
1) PARTOS ESPONTANEOS
MUY RAPIDOS
2) MACROSOMIA FETAL
3) PROLONGACIÓN DE
EPISIOTOMIA
EL SANGRADO ES DE MENOR
CUANTIA PERO CONSTANTE,
LACERACIONES PROFUNDAS PUEDEN
PROVOCAR HEMATOMA
DIAGNÓSTICO
MEDIANTE LA REVISIÓN
SISTEMATICA DEL CANAL
BLANDO DEL PARTO
Fuente: ProtocolosSEGO
11. RETENCIÓN DE PLACENTA O RESTOS PLACENTARIOS
• INCARCELACIÓN DE LA
PLACENTA
• RETENCIÓN
PLACENTARIA
CAUSA
• LEGRADOPUERPERAL
PREVIO
• HISTEROTOMÍA POR
CESÁREA
• PLACENTAPREVIA
FACTORES
PREDISPONENTES • REVISION DE
PLACENTA
• ECOGRAFIA
ABDOMINAL SIMPLE
• ECO DOPPLER COLOR
DIAGNÓSTICO
IMPIDEN LA
CORRECTA
CONTRACCIÓN DEL
ÚTERO
RESTOS
PLACENTARIOS
• PLACENTA
SUCCENTUARIATA
• ( PLACENTA ACCESORIA)
• EL COTILEDON
ABERRANTE PERMANECE
EN EL ÚTERO
CAUSA
Fuente: ProtocolosSEGO
12. INVERSIÓN UTERINA
PROLAPSO DE FONDO
UTERINO A TRAVÉS
DEL CÉRVIX
EXPONIENDO LA
CAVIDAD
ENDOMETRIAL
FACTORES DE
RIESGO• MACROSOMIA FETAL
• PRIMIPARIDAD
• PLACENTACION FUNDICA
• ATONIA UTERINA
DIAGNÓSTICO
HEMORRAGIA+ MASA
HACIENDO PROTUSION EN
INTROITOVAGINAL O EN EL
CÉRVIX
JUNTO A DOLOR O SÍNTOMAS
DE SHOCK
Fuente: ProtocolosSEGO
13. ROTURA UTERINA
ROTURA GRAVE: SANGRADO
IMPORTANTE Y PRECOZ
SIGNOS DE HEMOPERITONEO Y
SHOCK
MENOS SEVERA
HEMORRAGIA > HORAS
DOLOR, TAQUICARDIA, AFECTACIÓN
PROGRESIVA DEL ESTADO GENERAL
ROTURA PEQUEÑA
SE LIMITA AL DESARROLLO DE
UNA INFECCION PELVICA
SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD PATOLÓGICA DE LA PARED UTERINA
FACTORES DE RIESGO:
CIRUGIA UTERINA PREVIA
PARTO INSTRUMENTAL
DISTOCIA
HIPERDINAMIA
Fuente: ProtocolosSEGO
15. Fuente: ProtocolosSEGO
MANEJO INICIAL DE HPP
MEDIDAS BÁSICAS
GRADO DE RECOMENDACIÓN C
BUSCAR ETIOLOGÍA
1. EXTRACCIÓN PLACENTA (SI PROCEDE)
2. REPOSICIÓN UTERINA (SI PROCEDE)
3. MASAJE UTERINO
4. REVISIÓN SISTEMÁTICA DE CAVIDAD Y DEL
CANAL BLANDO
SOLICITAR AYUDA; VALORAR SANGRADO; MEDIR
PRESIÓN ARTERIAL, PULSO, SAO2;
OXIGENOTERAPIA; SONDA URINARIA; VALORAR
HISTORIA CLÍNICA; HEMOGRAMA,
COAGULACIÓN, GRUPO DE SANGRE, PRUEBAS
CRUZADAS; VÍA VENOSA DE BUEN CALIBRE;
REPONER FLUIDOS, SANGRE Y FACTORES DE
COAGULACIÓN REGISTRAR FLUIDOS Y
FÁRMACOS.
17. Fuente: ProtocolosSEGO
– TAPONAMIENTO UTERINO: SE PUEDE UTILIZAR UNA SONDA-BALÓN DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE17 O UN
BALÓN ESPECÍFICO DE BAKRI18, O UNA TIRA DE GASA ANCHA QUE RELLENE TODA LA CAVIDAD UTERINA Y QUE SE
DEJA UBICADA DENTRO DEL ÚTERO.
– EMBOLIZACIÓN ARTERIAL SELECTIVA: CONSISTE EN LA CATETERIZACIÓN, A TRAVÉS DE RADIOLOGÍA
INTERVENCIONISTA,DE LOS VASOS SANGRANTES CON EL OBJETIVO DE REALIZAR LA OCLUSIÓN DE ÉSTOS DE LA
FORMA MÁS SELECTIVA Y DISTAL.
– LIGADURAS VASCULARES: ARTERIAS UTERINAS, LIGADURAS PROGRESIVAS, ARTERIAS HIPOGÁSTRICAS
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
REFRACTARIA
18. Fuente: ProtocolosSEGO
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
REFRACTARIA
– PLICATURA/CAPITONAJE; SON TÉCNICAS QUE CONSIGUEN LA COMPRESIÓN DEL ÚTERO MEDIANTE SUTURAS
REABSORBIBLES TRANSMURALES. CUANDO LA INDICACIÓN ES LA ATONÍA UTERINA POSCESÁREA, LA TÉCNICA
MÁS CONOCIDA ES LA DE B-LYNCH21.
– HISTERECTOMÍA. ESTARÍA INDICADA CUANDO FALLA EL TRATAMIENTO CONSERVADOR, CUANDO HAYA UN
GRAN DESTROZO UTERINO (SOBRE TODO EN CASO DE ROTURA EXTENSA) O EN CASOS DE PLACENTA ACCRETA
EXTENSA.
– FACTOR VII RECOMBINANTE: EN CASO DE HEMORRAGIA POR COAGULOPATÍA CON AFECTACIÓN VITAL, PUEDE
CONSIDERARSE, SI ESTÁ DISPONIBLE, LA ADMINISTRACIÓN DE FACTOR VII RECOMBINANTE23.
20. PREVENCIÓN DE LA
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
CORRECCIÓN DE
ANEMIA
CONFIRMAR EDAD
GESTACIONAL
IDENTIFICAR
FACTORES DE RIESGO
PARA HEMORRAGIA
HIDRATACIÓN
DURANTE EL TRABAJO
DE PARTO
VÍAS PERIFÉRICAS
(FORMA
PROFILÁCTICA)
USO DEL MANEJO
ACTIVO DEL TERCER
PERIODO DE TRABAJO
DE PARTO
Fuente: ProtocolosSEGO/OMS/OPS
21. ES LLAMADO CÓDIGO ROJO POR EL SIMBOLISMO DE LA SANGRE QUE SE PIERDE
CONLLEVANDO A UN CHOQUE HIPOVOLÉMICO PONIENDO EN PELIGRO LA VIDA, POR TAL
MOTIVO DEBEMOS TENER EN CUENTA LAS DOS COMPLICACIONES PRINCIPALES DE LA
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA:
1) CHOQUE HIPOVOLÉMICO: ES UNA CONDICIÓN PRODUCIDA POR UNA RÁPIDA Y SIGNIFICATIVA PERDIDA DE
VOLUMEN VASCULAR PROVOCANDO CONSECUENTEMENTE INESTABILIDAD HEMODINÁMICA, DISMINUCIÓN DE
LA PERFUSIÓN TISULAR, DEL INTERCAMBIO GASEOSO, HIPOXIA CELULAR, DAÑO A ÓRGANOS Y LA MUERTE. DESDE
EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO SE EXPRESA POR: HIPOTENSIÓN ARTERIAL, TAQUICARDIA, PULSO DÉBIL ,
HIPOTERMIA Y LLENADO CAPILAR LENTO.
2) COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA: TRASTORNO HEMATOLÓGICO ADQUIRIDO DONDE SE ENCUENTRAN
ACTIVADOS LOS MECANISMOS HEMODINAMICOS, CARACTERIZADO POR EL ALTO CONSUMO DE FACTORES DE
COAGULACIÓN.
CÓDIGO ROJO
Fuente: ProtocolosSEGO/OMS/OPS
22. CLASIFICACIÓN DE CHOQUE HIPOVOLÉMICO CON BASE A
PARÁMETROS CLÍNICOS
Fuente: ProtocolosSEGO/OMS/OPS
23. LA SECUENCIA DEL CÓDIGO ROJO SE BASA EN 4 ESLABONES:
MINUTO 0:
ACTIVACIÓN DEL
CÓDIGO
1 A 20 MINUTOS:
REANIMACIÓN Y
DIAGNÓSTICO
20 A 60 MINUTOS:
TRATAMIENTO
DIRIGIDO
MAS 60 MINUTOS:
MANEJO AVANZADOAnte signos de choque y/o
calculo de sangrado
superiora 1000ml(choque
hipovolemico grado leve) se
debe activar el código rojo
SECUENCIA DEL CÓDIGO ROJO
Fuente: ProtocolosSEGO/OMS/OPS
25. ENTRE LAS PRIMERAS ACCIONES QUE SE DEBEN REALIZAR ESTA LA ESTRATEGIA OVM (OXIGENO, VÍAS INTRAVENOSAS, Y
MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES Y EXCRECIÓN URINARIA).
ESTRATEGIA OVM
Fuente: ProtocolosSEGO/OMS/OPS
26. TEST DE WELMER
PRUEBA QUE SE REALIZA PARA EL DIAGNOSTICO PRECOZ DEL TRASTORNO DE LA COAGULACIÓN Y QUE SE HACE JUNTO A LA
PACIENTE, EL RESULTADO ORIENTA AL MEDICO EN LA TOMA DE DECISIONES EN EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA Y
HEMOCOMPONENTE A TRANSFUNDIR . SE DEBEN COLOCAR 5ML DE SANGRE EN TUBO DE VIDRIO SIN ANTICOAGULANTE Y
MANTENERLO DE 5-8MIN DENTRO DEL PUÑO CON LAS SIGUIENTES POSIBLES INTERPRETACIONES:
SI SE FORMA EL COAGULO NO EXISTE TRASTORNO DE LA COAGULACIÓN FIBRINÓGENO MAS DE 150MG/DL)
SI EL COAGULO SE FORMA PERO SE DESORGANIZA AL AGITAR EL TUBO EXISTE DISMINUCIÓN DEL
FIBRINÓGENO POR DEBAJO DE 150MG/DL
NO SE FORMA EL COAGULO EXISTE UNA FIBRINOGENIA GRAVE MENOR DE 100MG/DL
Fuente: ProtocolosSEGO/OMS/OPS
27. DEBE SER CON 3000ML DE
SOLUCIÓN CRISTALOIDE
SI NO HAY RESPUESTA
ADECUADA EN SIGNOS VITALES
DEBE PEDIRSE TRANSFUSIÓN
IDENTIFIQUE LA CAUSA
DE SANGRADO
EVACUE LA VEJIGA Y DEJE
UNA SONDA PARA MEDIR
LA ELIMINACIÓN
PARA MANTENER LA
TEMPERATURA CORPORAL
ESTABLE CUBRIR A LA PACIENTE
EN PACIENTES CON HEMORRAGIA
OBSTÉTRICA ACTIVA Y DATOS DE
CHOQUE HIPOVOLEMICO INICIAR
TRANSFUSIÓN DE 2 UND DE
CÉLULAS EMPAQUETADAS O
NEGATIVO
REPOSICIÓN DE VOLUMEN
Fuente: ProtocolosSEGO/OMS/OPS
28. DESPUÉS DE UNA HORA DE HEMORRAGIA E HIPO PERFUSIÓN EXISTE UNA ALTA PROBABILIDAD DE CID. ANTES DE
REALIZAR CUALQUIER PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO, SE DEBE GARANTIZAR LA RECUPERACIÓN DE LA
COAGULACIÓN:
PARA EL DIAGNÓSTICO DE CID SE PUEDEN
ENCONTRAR DATOS CLÍNICOS Y ESTUDIOS
DE LABORATORIOS
MANEJO AVANZADO: TIEMPO 60 MINUTOS
Fuente: Protocolos
SEGO/OMS/OPS
