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E S C U E L A D E E N F E R M E R Í A
“ F L O R E N C I A N I G H T I N G A L E ”

INCORPORADA A LA UNIVERSIDAD
AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOS
Con Reconocimiento de Validez Oficial de Estudios

MSP1707. 38
IZTACCIHUATL N ° 1 ESQ. RIO PANUCO, FRACC. LOS
VOLCANES. CUERNAVACA, MORELOS

UNIDAD DE APRENDIZAJE: ENFERMERIA INFANTIL Y DEL
ADOLESCENTE
PROFESORA: L.E. DIANA URIBE HERNÁNDEZ
SEMESTRE: 6 GRUPO: A
LICENCIATURA
TEMA: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
EN EL RECIEN NACIDO PREMATURO
ALUMNA: MARINA NATHALY CATALÁN DORANTES
FECHA: Junio 2013
1
2

Contenido
Introducción ....................................................................................................................... 3
Justificación ....................................................................................................................... 5
Objetivos ............................................................................................................................ 6
Objetivo general ............................................................................................................. 6
Objetivos específicos ..................................................................................................... 6
Marco teórico. .................................................................................................................... 7
El Recién Nacido Pretermino o Prematuro .................................................................... 7
Características del recién nacido Prematuro ............................................................ 8
Factores que propician la prematurez en el recién nacido pretermino. ................. 11
Modelo de valoración................................................................................................. 12
Valoración de Margory Gordon .............................................................................. 12
Historia natural de la enfermedad .................................................................................... 18
Valoración Clínica. .......................................................................................................... 19
Aspectos a considerar en la valoración del Recién Nacido Prematuro. ....................... 19
Valoración por aparatos y sistemas ........................................................................ 20
Valoración de enfermería. ......................................................................................... 21
Diagnósticos de enfermería ............................................................................................. 24
Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizados: ........................................................... 25
Recién Nacido Prematuro. ............................................................................................... 25
Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizados: ........................................................... 27
Recién Nacido Prematuro. ............................................................................................... 27
Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizados: ........................................................... 30
Recién Nacido Prematuro. ............................................................................................... 30
Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizados: ........................................................... 32
Recién Nacido Prematuro. ............................................................................................... 32
Conclusiones .................................................................................................................... 34
Bibliografía ...................................................................................................................... 35
3

Introducción
La adaptación del recién nacido a la vida extrauterina es un proceso fisiológico complejo
que ocurre después del parto. El recién nacido cambia de su ambiente intrauterino a la vida
extrauterina por lo general sin dificultad. Para la mayoría de los recién nacidos esta
transición es apacible, de corta duración y sin complicaciones. En tan sólo unos pocos se
prolonga o se complica. Dentro del útero, muchas de las funciones orgánicas del feto, como
respiración, provisión de nutrientes, metabolismo, excreción y defensa contra la infección,
son realizadas en gran medida por la placenta y la madre. La transición obliga a una serie
de cambios en el funcionamiento de órganos y sistemas (Hernández Rodríguez, 1994).

Pero al hablar de un recién nacido pretérmino (RNPT) o prematuro (menor de las 37
SEG), el periodo de transición representa las horas que requieren de mayor atención, ya que
como consecuencia del menor tiempo de desarrollo intrauterino, el recién nacido prematuro
presenta una serie de desventajas fisiológicas que lo hacen más vulnerable que el recién
nacido a término.

Razón por la cual, el profesional de enfermería debe de contar con una preparación
eficiente y competente que le permita brindar cuidados de calidad al paciente. Los planes
de cuidados estandarizados de enfermería (PLACEs) son protocolos que se elaboran para
servir de guía o norma en la práctica profesional. La utilización de los PLACEs

permite

programar las intervenciones de la practica enfermera en los pacientes cuyas respuestas
humanas son previsibles y están relacionados con un diagnostico clínico-medico (Mora
Martínez, 2003).
4
Los diferentes modelos de valoración como el sistema propuesto por Margory Gordon
por patrones funcionales, las taxonomías de la North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA), los resultados enfermeros o Nursing Outcomes Classification
(NOC), y la Clasificación de Intervenciones de Enfermería o

Nursing Interventions

Classification (NIC), son elementos indispensables para la realización del PLACE.

En el presente trabajo se presentara la valoración al Recién Nacido Pretermino o
prematuro por medio de los Patrones Funcionales propuestos por Margory Gordon y se
aplicaran los diagnósticos de enfermería de la North American Nursing Diagnosis
Association con el fin de detectar los principales problemas del RNPT o Prematuro y
colaborar con la atención brindada por el equipo de salud.
5

Justificación

El recién nacido pretermino o prematuro es aquel neonato que nace antes de las 37
semanas de gestación presenta una alta morbilidad y mortalidad debido a la inmadurez de
sus diferentes órganos y sistemas, los cuales no están preparados para responder a las
exigencias de la vida extrauterina . La calidad de atención al nacimiento y durante el primer
mes de vida influyen en la morbilidad y mortalidad de los recién nacidos prematuros. Entre
los factores de riesgo que favorecen que el recién nacido prematuro se enferme destacan:
edad gestacional (entre menor sea la edad gestacional, el pronóstico se ensombrece), peso
bajo para la edad gestacional, baja calificación de Apgar y enfermedades asociadas.
Por ello el nacimiento de un recién nacido prematuro es un gran reto para los
profesionales y el sistema de salud. La cualificación de las enfermeras que trabajan en la
unidad de cuidados intensivos neonatales, es decir, el conjunto de competencias, destrezas,
preparación específica o habilidades profesionales que pueden utilizarse como referente
para el desempeño de una actividad (Lopez, 2009), es esencial para mejorar la
supervivencia, disminuir la mortalidad, la morbilidad y las secuelas de estos niños.
Toda actividad del personal de salud encargado de la atención del recién nacido
prematuro debe estar orientada a la prevención de los problema que surgen al nacimiento,
así como también al diagnostico precoz y al manejo temprano de las condiciones que van
surgiendo. El mantenimiento de las funciones vitales que regulan su homeostasis es la clave
para lograr finalmente, que un recién nacido prematuro tenga una mejor calidad de vida
(Godoy Ramírez, 2002).
6

Objetivos
Objetivo general
Brindar cuidados de enfermería mediante la aplicación de un plan de cuidados
estandarizados al recién nacido pretermino o prematuro durante su estancia hospitalaria,
debido a su

falta de desarrollo intrauterino, con el fin de ayudar a la adaptación

extrauterina y al mejoramiento de su salud.
Objetivos específicos


Detectar factores de riesgo en el embarazo que propicien la prematurez.



Valorar el estado del

paciente conforme a los 11 patrones funcionales de

Margory Gordon.


Detectar patrones alterados en el paciente pediátrico.



Realizar diagnósticos de enfermería.



Realizar diagnósticos reales y de riesgo para el Recién Nacido Prematuro.



Elaborar planes de cuidados estandarizados que ayuden a la mejoría del estado
de salud del paciente y brinden una atención oportuna y de calidad.



Ejecutar los planes de cuidados y determinar la eficacia de los mismos para
comprobar que la ejecución de estos es favorable para el tratamiento y
recuperación del paciente.



Brindar por medio de un plan de cuidados estandarizados una atención oportuna
y de calidad.



Lograr el mantenimiento de las funciones vitales en el Recién Nacido Prematuro.
7

Marco teórico.

El Recién Nacido Pretermino o Prematuro

Se considera recién nacido pretermino o prematuro a cualquier recién nacido con
menos de 37 semanas de edad gestacional. Comparando su peso al nacer con las curvas de
crecimiento intrauterino, que representan al rango normal del peso de cada edad
gestacional, podemos clasificar al prematuro como adecuado para la edad gestacional (entre
el percentil 10 y 90), pequeño para la edad gestacional (por debajo del percentil 10).

El problema principal del neonato de pretermino es la inmadurez variable de sus
sistemas. El grado de inmadurez depende de la duración de la gestación. El grado de
inmadurez también tiene problemas de tratamiento, la conservación del neonato a
pretermino cae dentro de parámetros fisiológicos estrechos. El neonato pretermino debe
seguir las mismas vías complejas e interconectadas desde la vida intrauterina hasta la
extrauterina que el recién nacido de termino. Sin embargo debido a su falta de madurez el
recién nacido de termino no logra efectuar esta transición fácilmente (B. Olds, L. London,
& W. Ladewing, 1995).
8
Características del recién nacido Prematuro

Entre las principales características propias y necesidades propias del recién nacido
prematuro destacan:

Características morfológicas: Los recién nacidos prematuros tiene unas características
físicas especificas: aspecto delgado de la piel por la escasez de panículo adiposo, cabeza
proporcionalmente grande en relación al cuerpo, piel lisa y brillante con venas muy
visibles, lanugo abundante, cartílago de la oreja muy flexionaba, escasez de los surcos
palmoplantares, en caso de mujeres labios mayores verificar que estos no cubran los
menores y en los niños no se palpan los testículos.
Termorregulación: Los prematuros nacen con escasa grasa parda productora de calor,
poco panículo adiposo y una mayor superficie corporal en relación con el peso, por la que
pierden calor, lo que explica que tengan un riesgo impórtame de hipotermia.
Características cardiocirculatorias: La frecuencia cardíaca normal en el prematuro es
más alta que en el recién nacido a término (oscila entre 110-170 lpm). Los prematuros
tienen tendencia a la hipotensión (la tensión arterial aumenta con el peso y la edad
gestacional), que puede ocasionar afectación cerebral, respiratoria, renal o digestiva.
Características del aparato respiratorio: En el recién nacido prematuro es frecuente la
respiración periódica, que se define como la repetición de pausas respiratorias breves, de 510 segundos de duración, separadas por intervalos cortos, inferiores a 20 segundos, de
respiración normal. No va acompañada de cianosis ni de bradicardia. Los prematuros, por
su inmadurez, pueden presentar déficit de surfactante pulmonar, que ocasionará la
enfermedad de la membrana hialina o distraes respiratorio tipo 1.
9
Desarrollo neurológico: La mielinización de las vías motoras es pobre, lo que se
traduce en un tono muscular bajo y en una postura como de «muñeco de trapo», con las
extremidades en extensión. Los reflejos propios del recién nacido están disminuidos y
abolidos. En cuanto a los patrones de conducta, los prematuros suelen llorar más que el
recién nacido a término, y pueden tener alterado el patrón de vigilia-sueño.

Características digestivas: La capacidad gástrica de los prematuros está reducida, y
existe tendencia al reflujo gastroesofágico (que predispone a la aspiración lamentaría), una
lenta velocidad del tránsito intestinal y un deficiente desarrollo enzimático, que dificulta la
digestión y absorción de los nutrientes. Los que nacen antes de las 32 – 34 semanas no
coordinan bien la succión y la deglución, y tiene que ser alimentados por sonda
nasogástrica.Debido a su inmadurez hepática, los prematuros tienen menor capacidad de
conjugación de la bilirrubina, lo que explica que en ellos la ictericia sea más frecuente y de
mayor intensidad que en los recién nacidos a término.

Líquidos y electrólitos: Los prematuros muy pequeños pierden mucha agua a través de
su piel. Si el nivel de humedad ambiental es bajo aumentan aún más ha pérdidas insensibles
de agua. El primer día las necesidades de líquidos son de 60-70 ml/kg/día en los que pesan
más de 1500 g y de 100 ml/ kg/día en los menores de 1000 g. En los días siguientes las
necesidades de líquidos varían en función de las circunstancias individuales. En general, se
recomienda que el aporte de líquidos a los recién nacidos prematuros sea de 150-200
mL/kg/día. La hipoproteinemia que presentan estos niños favorece la producción de
edemas.
10
Inmadurez del sistema renal: Los prematuros no pueden ahorrar agua, por su
inmadurez renal y probablemente por una escasa respuesta a la hormona antidiurética. La
diuresis es elevada (el primer día, aproximadamente, 40 ml/kg; después aumenta a 130
ml/día más). Hacia el tercer o quinto día de vida comienza aumentar la excreción de sodio.
Por ello, si no se aportan las cantidades necesarias de líquidos, corren peligro de sufrir una
deshidratación, hipernatremica, también tiene tendencia a la hiperpotasemia.

Características metabólicas: Los niños prematuros tienen tendencia a la hipoglucemia
e hipocalcemia. También pueden presentar hiperglucemia en situaciones de estrés, o como
consecuencia de la alimentación parenteral.

Características hematológicas: Por su inmadurez hepática, estos niños presentan una
deficitaria síntesis de los factores de coagulación con mayor riesgo de hemorragia. Es
frecuente en ellos la anemia, favoreciendo por la extracción de sangre para controles
analíticos y el déficit de eritropoyetina, que puede requerir transfusión sanguínea. También
puede presentar plaquetopenia.

Inmadurez inmunológica: El sistema inmunitario es muy inmaduro. Al acortarse la
gestación, el paso transplacentario de IgG materna es menor que en el recién nacido a
término. Por todo ello, el prematuro tiene un riesgo elevado de infección, de modo que es
necesario extremar las medidas de asepsia y el cuidado integridad de su piel.
11
Factores que propician la prematurez en el recién nacido pretermino.

La etiología del parto prematuro usualmente se desconoce y la mayoría de las veces es
de origen multifactorial. Para su prevención, manejo y atención es necesario tener en cuenta
la evaluación de los factores de riesgo, la posibilidad de inhibición farmacológica, la
probabilidad de maduración fetal (corticoesteroides) y la atención al recién nacido
prematuro.
Factores de riesgo
Pregestacionales
 Antecedentes

de

Prenatales
parto

 Actividad materna intensa/estrés.
 Anemia.

prematuro
 Drogadicción

 Asistencia prenatal escasa o nula.

 Edad materna menor de

 Aumento ponderal escaso durante el

16 o mayor de 35 años
 Enfermedad crónica
 Estrés

embarazo
 Ciertas infecciones (principalmente
genitourinarias).

 Malnutrición materna

 Drogadicción durante la gestación.

 Malformación uterina

 Embarazos muy cercanos.

 Nivel

 Enfermedades crónicas o inducidas por el

socioeconómico

bajo

embarazo.

 Pérdida perinatal previa

 Estimación cerrada de la edad gestacional.

 Tabaquismo materno

 Gestación múltiple.
 Indicación médica.
 Polihidramnios.
 Primípara.
 Sangrado en el tercer trimestre.
 Tabaquismo materno durante la gestación.
 Trauma uterino.
12

Modelo de valoración

La valoración es una de las etapas de proceso de atención de enfermería la cual
consiste en verificar los datos obtenidos mediante la observación, la entrevista y el examen
físico al que es sometido el usuario. Mediante esta se corroboran los datos subjetivos y los
objetivos los cuales solo pueden validarse con el paciente, o en caso de duda con algún
familiar cercano. Después de ser recabados los datos es necesario organizar la información,
para ello se utiliza un modelo de valoración, en este caso la valoración se realizara
mediante la valoración de los “Patronees funcionales de Salud” de Marjory Gordon.
Valoración de Margory Gordon

La valoración por Patrones Funcionales es un marco construido con una visión
integral de la salud que aborda aspectos sociales y culturales además de lo biológico o
psicológico. Estos son once Patrones Funcionales que sintetizan los procesos vitales,
siempre desde un punto de vista integral de salud (Gordon, 2006).
Valoración del lactante y niño pequeño.
Cuando se añada un lactante o niño pequeño a la carga de trabajo de la enfermera, se
hace una valoración general para establecer la base de datos para valorar el desarrollo y
para los diagnósticos y tratamiento enfermeros. Se requiere información sobre (1) el
desarrollo de cada patrón funcional y el crecimiento anatómico, (2) los patrones de salud
actual, y (3) la salud familiar y el entorno doméstico donde se desarrolla el lactante o niño.
Como mínimo, la historia y examen físico de la enfermera al ingreso deben cribar los
problemas de mayor incidencia (Gordon, 2006).
13
Las preguntas o temas que aparecen a continuación pueden usarse como guía para una
historia general de salud del progenitor-niño o utilizarse selectivamente para la detección de
problemas.
1. Patrón de percepción-manejo de la salud

Informe de los
padres sobre el
hijo(a).

Los padres sobre
sí mismos.
Recién nacido
Prematuro.

A. Historia del embarazo, preparto y parto de la madre (de éste y
de los otros hijos).
B. Estado de salud del niño desde su nacimiento
C. Seguimiento de los controles de salud habituales del
lactante/niño e inmunizaciones.
D. Muestras de signos de infección: fiebre, llanto, irritabilidad, etc.
Si procede: Problema médico del niño, tratamiento y pronóstico.
Si procede: Acciones que emprendieron los padres cuando
percibieron los signos o síntomas.
Si procede: Preguntar si los padres siguen las indicaciones del
médico o la enfermera.
E. Valorar si los padres tienen hábitos de higiene: cambio de pañal
al Recién nacido si procede, baño, etc.
Estado de salud de la familia
Factores de riesgo que dieron lugar a prematurez.

2. patrón nutricional-metabólico

Informe de los padres
sobre el lactante/niño.

Los padres (sobre sí
mismos).
Recién Nacido
Prematuro.

¿Toma lactancia materna o biberón?, ¿cuál es el aporte
(estimado)?, ¿la succión es potente?
¿Tiene apetito?, ¿malestar al comer?
¿Cuál es el aporte de nutrientes en 24 horas?, ¿toma
suplementos?
¿Cuál es su conducta alimentaria?, ¿preferencias
alimentarias?, ¿conflictos con la comida?
¿Cuál fue su peso al nacer?, ¿su peso actual?
Problemas cutáneos: ¿erupciones, lesiones, otros?
¿Cuál es el estado nutricional de los padres/familia?, ¿tienen
algún problema?
Los RNPT tienen tendencia a sufrir complicaciones como
hipoglucemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia.
14
3. Patrón de eliminación.

Informe de los padres
sobre el lactante/niño.

Los padres (sobre sí
mismos).

Recién nacido
Prematuro.

¿Cuál es su patrón de eliminación intestinal? (describirlo),
¿frecuencia?, ¿tipo?, ¿malestar?
¿Cambio de pañales? (describiré el habitual).
¿Cuál es su patrón de eliminación urinaria?
(describirlo).Número de pañales mojados por día (cantidad
aproximada). Chorro (fuerte, goteo).
¿Tiene exceso de sudoración? ¿Olor?
a. ¿Cuál es su patrón de eliminación?, ¿tienen algún
problema?
-En su función intestinal hay limitaciones para convertir los
aminoácidos.
-Menor capacidad de absorber las grasas saturadas por la
reducción de sales biliares y lipasa pancreática.
-El RNPT solo puede digerir y absorber los azucares simples.
-Los riñones del recién nacido no concentran adecuadamente
la orina ni la excretan en forma idónea.

4. Patrón de actividad-ejercicio.
Informe de los padres
sobre el lactante/niño.

Los padres (sobre sí
mismos).
Recién Nacido
Prematuro.

¿Cuáles son los hábitos de baño (cuándo, cómo, dónde y qué
tipo de jabón usan)?
¿Cuáles son los hábitos de vestido (ropa que lleva, cambio de
ropa para el interior y el exterior)?
¿Cuál es su actividad diaria típica (p. ej., cuántas horas pasa
en la cuna, en brazos, jugando; tipo de juguetes usados)?
¿Cuál es su nivel de actividad general?, ¿cómo lo tolera?
¿Qué percepción tienen de la fortaleza del lactante/niño.
(«Fuerte» o «frágil»)?
. ¿Cuáles son las habilidades de autocuidado del niño (baño,
alimentación, uso del WC. vestido, arreglo personal)?
¿Cuál es el patrón de actividad, ejercicio y tiempo libre?
¿Cuidado de los niños?, ¿tareas domésticas?
Bajo tono muscular y en postura como de “muñeco de trapo”
con las extremidades en extensión. Reflejos del recién nacido
disminuido y no reactivo durante varios días después del
nacimiento.
15

5. Patrón de reposo-sueño
Informe de los padres
sobre el
lactante/niño.

Los padres (sobre sí
mismos).
Recién Nacido
Prematuro.

¿Cuál es su patrón de sueño?, ¿número aproximado de horas?
¿Está inquieto, agitado?, ¿tiene pesadillas?, ¿nicturia?
¿Qué posición adopta para dormir?, ¿movimientos
corporales?
¿Cuál es su patrón de sueño?
Mayor desorganización en su ciclo de vigilia y sueño

6. Patrón cognitivo-perceptual

Informe de los padres
sobre el
lactante/niño.

Los padres (sobre sí
mismos).

Recién Nacido
Prematuro.

¿Cuál es, en general, su capacidad de respuesta?
¿Cómo responde a la voz?, ¿al ruido?, ¿a los objetos?, ¿al
contacto?
¿Sigue los objetos con los ojos?, ¿cómo responde a los
juguetes que hay en la cuna?
¿Ha habido aprendizaje (cambios que han notado)? ¿Qué le
han enseñado?
¿Emite ruidos o vocalizaciones?, ¿patrón de habla?,
¿palabras?, ¿frases?
¿Usa la estimulación: hablar, jugar, otras cosas?
¿Cómo es su visión, audición, tacto y anestesia?
¿Cuál es su capacidad para decir su nombre, dirección,
número de teléfono?
¿Tiene capacidad para identificar sus necesidades (hambre,
sed. dolor, malestar)?
¿Tienen problemas de visión, audición, tacto u otros
sentidos?
¿Tienen dificultades para tomar decisiones?, ¿para emitir
juicios?
Disminución en los reflejos, riesgo de hemorragia
intraventricular, apnea, incoordinación succión/deglución.
Llanto constante.
16
7. Patrón de auto percepción - auto concepto
Informe de los padres
sobre el lactante/niño.

Informe del niño.

Los padres (sobre sí
mismos.
Recién Nacido
Prematuro.

¿Cuál es su estado de ánimo (irritabilidad)?
¿Tiene sensación de valía personal, identidad, competencia?
Cuál es su estado de ánimo?
¿Tiene muchos amigos?, ¿les gusta a los demás? Auto
percepción (¿es «bueno» la mayor parte del tiempo?, ¿es
difícil «ser bueno»?). ¿A veces es solitario? ¿Siente miedos
(esporádicos/frecuentes)?
¿Cuál es su sentido general de valía personal, identidad,
competencia?
¿Cómo se perciben a sí mismos como padres?
Presencia de los padres. Patrón emocional de los padres ante
la hospitalización de su hijo. Patrón de postura corporal y
movimiento, Contacto visual, Patrones de voz y conversación

8._ Patrón de rol-relaciones

Informe de los
padres sobre.

El niño.

Los padres (sobre sí
mimos.

Estructura familiar o del entorno doméstico.
Problemas o agentes estresantes familiares.
Interacciones de los miembros de la familia con el
lactante/niño,
Respuesta del lactante/niño a la separación.
¿Tiene dependencia de ellos?
¿Cuál es el patrón de juegos del niño?
¿Tiene rabietas?, ¿problemas de disciplina?, ¿cómo es su
adaptación escolar?
¿Cuál es su compromiso con el rol?, ¿su grado de
satisfacción?
¿Cómo son sus relaciones laborales, sociales, maritales?

9. patrón de sexualidad reproducción.
Informe de los
padres sobre el niño.
Los padres (sobre sí
mismos).
Recién Nacidos
Prematuros.

¿Tiene sentimientos de masculinidad/feminidad?
¿Hace preguntas sobre la sexualidad?, ¿cómo responden los
padres?
Si procede: historia reproductiva.
¿Se sienten satisfechos sexualmente o tienen problemas?
En los varones, genitales pequeños, subdesarrollados23 y los
testículos sin descenso. En las niñas los labios mayores no
cubren aún los menores.
17
10. Patrón de afrontamiento- tolerancia al estrés.
Informe de los padres
sobre el lactante/niño

Los padres (sobre sí
mismos).

Recién Nacido
Prematuro

¿Qué le provoca estrés? ¿Cuál es su nivel de tolerancia al
estrés?
¿Cuál es su patrón de manejo de los problemas, frustraciones
o cólera?
Sufren agentes estresantes en la vida cotidiana?, ¿estrés
familiar?
¿Qué estrategia tienen para manejar los problemas?, ¿tienen
sistemas de soporte?
Exposición a constante luz y manipulación durante las
actuaciones del cuidado, el RNPT aumenta la irritabilidad y
necesidades fisiológicas.

11. Patrón de valores y creencias.

Informe de los
padres sobre el niño
Los padres (sobre sí
mismos).
Recién Nacido
Prematuro.

¿Cuál es el desarrollo moral del niño, sus conductas de
elección, sus compromisos?

¿Qué cosas consideran importantes en la vida (valores,
espiritualidad)?, ¿cuáles son sus deseos para el futuro?
Si procede: ¿qué impacto creen que tendrá la enfermedad en
sus objetivos?
Brindar información a los padres sobre los cuidados que
deben de tener con el Recién Nacido Prematuro.
Historia natural de la enfermedad
Huésped:
Neonato que nace antes de las 37 SEG.

MUERTE
RECUPERACION

Ambiente:
Adaptación extrauterina.
Agente:
-Factores de riesgo pregestacionales:
-Antecedente de parto prematuro.
-Edad materna de 16 o mayor de 35
años.
-Malnutrición materna.
-Nivel socio-económico bajo.
-Toxicomanías.
Factores de riesgo Prenatales
-Asistencia prenatal escasa o nula.
-Infecciones genitourinarias.
-Estimación errada de la edad
gestacional.
-Polihidramnios.
-Sangrado en el tercer trimestre del
embarazo.

SECUELAS

COMPLICACIONES

CAMBIOS
TISULARES

PERIODO PREPATOGENICO
PREVENCION PRIMARIA
PROMOCION Y
FOMENTO
*Promoción y
orientación sobre
planificación
familiar.
*Medidas de
autocuidado de la
salud.
*Establecimien
to del diagnóstico
integral.

Atención
inmediata y de
calidad al recién
nacido
prematuro, UCI.
Pérdida auditiva neurosensorial,
defectos del lenguaje, perdida de la visión,
retraso mental

PREVENCION
ESPECIFICA
*Elaboración de
historia clínica.

DX
TEMPRANO
*Control
Prenatal.

* Promoción para
que la mujer acuda a
consulta con su pareja
o algún familiar, para
integrar a la familia al
control de la
embarazada.

*Identificació
n de signos y
síntomas,
presuntivos,
probables y de
certeza del
embarazo.
*Confirmación
del embarazo.

Persistencia del conducto arterioso, apnea, SDR o membrana
hialina, hemorragia intraventricular, retinopatía de la prematurez,
desequilibrio hidroelectrolítico, desequilibrio nutricional, sepsis,
trastornos de la termorregulación.
SINGNOS Y
Neonato que nace antes de las 37 SEG. Con cianosis, ictericia, palidez o plétora. Piel:
SINTOMAS
enrojecida, traslucida, vasos sanguíneos evidentes , falta de grasa subcutánea; presencia de
lanugo; tamaño de cabeza grande en relación al cuerpo; cráneo: huesos plegables fontanela lisa y
plana; orejas: cartílago mínimo, plegables dobladas; uñas: cortas y blandas,; genitales pequeños
sin descenso de los testículos y labios mayores no cubren los menores; Reflejos disminuidos;
Llanto débil, letárgico y posición de reposo plana.
Dentro del útero, muchas de las funciones orgánicas del feto, como respiración, provisión de nutrientes, metabolismo,
excreción y defensa contra la infección, son realizadas en gran medida por la placenta y la madre. La transición obliga a una serie
de cambios en el funcionamiento de órganos y sistemas. El problema principal del neonato de pretermino es la inmadurez variable
de sus sistemas. El grado de inmadurez depende de la duración de la gestación.
PERIODO PATOGENICO
PREVENCION SECUNDARIA
PREVENCION TERCIARIA
TX OPORTUNO
Control prenatal debe
estar dirigido a la detección y
control de factores de riesgo
obstétrico, a la prevención,
detección y tratamiento de la
anemia, preeclampsia,
infecciones cérvicovaginales
e infecciones urinarias, las
complicaciones hemorrágicas
del embarazo, retraso del
crecimiento intrauterino y
otras patologías intercurrentes
con el embarazo.

LIMITACION DEL DAÑO
*Prevención de bajo
peso en el RN.
*Manejo de la
Prematurez implica el
diagnóstico y el tratamiento
oportunos de la amenaza de
parto prematuro, así como
de la aceleración de la
biosíntesis de los factores
tensioactivos del pulmón
fetal y el manejo adecuado
del recién nacido
pretérmino (prematuro).

REHABILITACION
*Traslado a
unidad de
cuidados
intensivos
neonatales.

TX PALIATVO

Mantenimiento de
las funciones vitales del
recién nacido
pretermino.

CUIDADOS
TERMINALES
Cuidados
paliativos.

*Tratamiento
de las diferentes
complicaciones
del recién nacido
Pretermino.

18
Valoración Clínica.
Aspectos a considerar en la valoración del Recién Nacido Prematuro.
Color: generalmente rosado, aunque puede haber acrocianosis, también puede verse cianosis,
ictericia, palidez o plétora.
Piel: enrojecida, traslucida, vasos sanguíneos evidentes, falta de grasa subcutánea.
Lanugo: abundante y ampliamente distribuido.
Tamaño de la cabeza: es grande en relación con el cuerpo
Cráneo: huesos plegables, fontanela lisa y plana
Orejas: cartílago mínimo, plegables, dobladas.
Uñas: Blandas y cortas
Genitales: pequeños en ocasiones no existe descenso de los testículos y en mujeres los labios
mayores aun no cubren los menores.
Posición de reposo: flácida, posición de rana
Llanto: débil
Reflejos: debilidad tanto en succión como en deglución y nauseas. Actividad espasmódica,
movimientos generalizados.

19
20

Valoración por aparatos y sistemas

Aparto respiratorio:
Los pulmones no se encuentran suficientemente maduros para iniciar el intercambio de
oxigeno con dióxido de carbono, falta de sustancia tensoactiva es decir liquido surfactante.
Menor resistencia vascular pulmonar.

Aparato tegumentario
Perdida de calor por escaso tejido subcutáneo. Piel delgada y traslucida.

Sistema digestivo:
Intestinos: Limitación para convertir ciertos aminoácidos esenciales a aminoácidos no
esenciales. Dificultad para absorber grasas saturadas y azucares complejos.

Sistema urinario
Riñones: no concentran la orina, ni la excretan en forma idónea. Incapacidad para el
manejo de osmolaridad. Disminución del flujo glomerular,

Sistema nervioso
Los reflejos propios del recién nacido están disminuidos y abolidos. En cuanto a los
patrones de conducta, los prematuros suelen llorar más que el recién nacido a término, y
pueden tener alterado el patrón de vigilia-sueño.
21

Valoración de enfermería.

Valoración por Patrones Funcionales de Margory Gordon.
1._ Patrón de Percepción y control de la salud.
En esta población se ha observado que la mayoría de padres de prematuros provienen
de nivel socioeconómico bajo, por lo tanto las madres carecen de asistencia médica prenatal,
nutrición deficiente, y enfermedades infecciosas no tratadas.
2._ Patrón Nutricional y metabólico.
El recién nacido prematuro tiene piel fina enrojecida, escasa cantidad de grasa
subcutánea y pelo, cartílago auditivo externo no desarrollado, escasa coordinación de los
reflejos de succión y deglución, principalmente en pequeños menores de 34 semanas.
3._ Patrón de Eliminación.
La función renal y pulmonar son inmaduras, lo que disminuye la capacidad para
concentrar la orina, aumentando la probabilidad de retención de líquidos y trastornos
electrolíticos, así como trastornos respiratorios.
4._ Actividad y ejercicio.
Actividad espontánea, tono muscular disminuido, las extremidades no mantienen su
posición flexionada. A nivel respiratorio existe una baja producción de líquido surfactante,
datos característicos de inmadurez del centro respiratorio. Desarrollan con mayor frecuencia
hiperbilirrubinemia, bradicardia, anemia, llanto débil y puede presentar taquipnea transitoria.
El sistema inmunitario es inmaduro, de 30 a 90 % de recién nacidos antes del término
presentan hipocalcemia e hipoglicemia.
22
5._ Patrón de Reposo y sueño.
Letargo, sueño interrumpido por maniobras frecuentes, sobresaltos.
6._ Patrón Cognoscitivo y perceptual.
Puede haber presencia de crisis convulsivas como consecuencia de hemorragia cerebral,
presentan fontanelas amplias, existe desconocimiento por parte de los padres de las
necesidades del recién nacido y cómo atenderlas.
7._ Patrón de Auto percepción y autoconcepto.
Existe preocupación de los padres y temor para el cuidado del recién nacido prematuro,
autoestima baja.
8._ Función y relación.
Es frecuente que el estado civil de los padres de neonatos prematuros es la soltería.
9._ Sexualidad y reproducción.
En varones genitales pequeños, no desarrollados es decir aun los testículos no
descienden a la bolsa escrotal. En mujeres los labios mayores no cubren aún los menores.
10._ Patrón de Afrontamiento y tolerancia al estrés.
El estrés por frío del recién nacido prematuro agota con rapidez las reservas de grasa
originando incremento en las necesidades metabólicas, consumo de oxígeno, acidosis
metabólica, hipoxemia e hipoglicemia. Por lo regular los padres expresan la incapacidad para
cuidar al recién nacido, lo que puede originar crisis, que se manifiesta por conducta
inadaptada, ansiedad, depresión y síntomas somáticos.
23
11._ Patrón de Valores y creencias.
Mitos y creencias de los padres relacionados con el cuidado del recién nacido.
24

Diagnósticos de enfermería
1. Protección ineficaz relacionado trastornos edad extrema manifestada por respuestas
desadaptadas al estrés.
2. Patrón respiratorio ineficaz relacionado a inmadurez neurológica manifestado por
disnea.
3. Termorregulación

ineficaz

relacionada

con

inmadurez

manifestada

por

fluctuaciones de la temperatura corporal.
4. Patrón de alimentación ineficaz del lactante relacionado con prematuridad,
manifestado por incapacidad para coordinar la succión, deglución y respiración.
5. Lactancia materna ineficaz relacionada con prematuridad manifestada por falta de
continuidad en la succión del pecho.
6. Motilidad gastrointestinal relacionada con prematuridad manifestada por diarrea.
7. Ictericia neonatal relacionado con el neonato que tiene dificultad para hacer la
transición a la vida extrauterina manifestado por piel amarillo anaranjada.
8. Trastorno del patrón del sueño relacionado con iluminación y ruidos manifestados
por insatisfacción del sueño.
9. Temor relacionado con la hospitalización del recién nacido prematuro manifestado
por angustia e inquietud.
10. Riesgo del desequilibrio de a temperatura corporal relacionado con edades
extremas.
11. Riesgo de desequilibrio eléctrico relacionado con disfunción endocrina.
Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizados:
Recién Nacido Prematuro.

Dominio 11:
Clase2:
Seguridad/protecció Lesión física.
n.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA.
NANDA
Etiqueta:
(00043) Protección ineficaz.
Factores relacionados:
Edad extrema.
Características definitorias:
Respuestas desadaptadas al estrés.

RESULTADO
(NOC)
Dominio I:
Salud
Funcional.
Clase B:
Crecimiento y
desarrollo.
Resultado:
Adaptación del
prematuro
(0117)

INDICADOR
011701
Frecuencia cardiaca
(120-160 LPM*)
011703
Frecuencia
respiratoria(30-60
LPM*)

ESCALA DE MEDICION

PUNTUACIÓ
N DIANA

Gravemente comprometido 1.
Sustancialmente comprometido 2.
Moderadamente comprometido 3.
Levemente comprometido 4.
No comprometido 5.

011704
Saturación de oxigeno
>85%.
011705
Termorregulación.
011706
Coloración cutánea.
011707
Tolerancia alimentaria.
011720
Interacción con el
cuidador.

25
INTERVENCIONES (NIC): cuidados del recién nacido (6880)
Campo 5: familia
Clase W: cuidados de un nuevo bebe.
ACTIVIDADES

-

Limpiar vías aéreas de mucosidad inmediatamente después del nacimiento.
Observar temperatura corporal del recién nacido.
Mantener la temperatura corporal de recién nacido caliente.
Secar inmediatamente al bebe después del nacimiento para evitar pérdidas de calor.
Colocar al recen nacido en cuna de calor.
Elevar el cabecero de la cuna para favorecer la función respiratoria.
Evaluar reflejos primarios y secundarios en el recién nacido.
Realizar cuidado profiláctico.
Responder a las necesidades del recién nacido para desarrollar su confianza.
Mantener contacto visual y hablar al bebe mientras se le administran los cuidados.

INTERVENCIONES (NIC): monitorización del recién nacido (6890)
Campo 5: familia
Clase W: cuidados de un nuevo bebe.
ACTIVIDADES

-

Realización del test de Apgar al primer minuto y a los 5 minutos después del nacimiento
Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.
Comprobar frecuencia respiratoria y forma de respirar
Observar el estado comprobando si hay signos de distres respiratorio: taquipnea, ensanchamiento nasal, gruñidos,
retracciones, sonidos estertores.
Monitorizar ritmo cardiaco del recién nacido.
Observar coloración del recién nacido.
Observar si hay signos de hiperbilirrubinemia
Comprobar capacidad de succión del recién nacido en l primera toma de alimento.
Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizados:
Recién Nacido Prematuro.
Dominio 4:
Actividad/reposo.

Clase 4:
Respuesta
cardiovascular/pulmonar.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA.
NANDA
Etiqueta:
Patrón respiratorio ineficaz (00032)
Factores relacionados:
Inmadurez neurológica.
Características definitorias:
Disnea, cianosis y disminución de la
capacidad vital.

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

Dominio II:
salud fisiológica

(041501)
Frecuencia
respiratoria.

Clase E:
Cardiopulmonar

(041502)
Ritmo
respiratorio.

Resultado:
Estado
respiratorio(0415)

Dominio II : salud
fisiológica

Resultado: estado
respiratorio:
intercambio
gaseoso (0402).

PUNTUACIÓN
DIANA

Desviación grave del rango normal(1)
Desviación sustancial del rango normal(2)
Desviación moderada del rango normal(3)
Desviación leve del rango normal(4)
Sin deviación del rango normal(5)

(041508)
Saturación de
oxigeno.

(041513)
Cianosis.

Clase E:
cardiopulmonar.

ESCALA DE MEDICION

(041515)
Disnea de
pequeños
esfuerzos

Grave (1).
Sustancial (2).
Moderado (3).
Leve (4).
Ninguno (5).

Desviación grave del rango normal(1)
Desviación sustancial del rango normal(2)
Desviación moderada del rango normal(3)
Desviación leve del rango normal(4)
Sin deviación del rango normal(5)

(

27
INTERVENCIONES (NIC): cuidados del recién nacido (6880)
Campo: 5 familia
Clase: W cuidados de un nuevo bebe.
ACTIVIDADES

-

Limpiar vías aéreas de mucosidad inmediatamente después del nacimiento.
Elevar el cabecero de la cuna para favorecer la función respiratoria.

INTERVENCIONES (NIC): monitorización del recién nacido (6890)
Campo: 5 familia
Clase: W cuidados de un nuevo bebe.
ACTIVIDADES

-

Realización del test de Apgar al primer minuto y a los 5 minutos después del nacimiento
Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice.
Comprobar frecuencia respiratoria y forma de respirar
Observar el estado comprobando si hay signos de distres respiratorio: taquipnea, ensanchamiento nasal, gruñidos,
retracciones, sonidos estertores.
Monitorizar ritmo cardiaco del recién nacido.

INTERVENCIONES (NIC):monitorización respiratoria(3320)
Campo: 2 fisiológico complejo
Clase: K control respiratorio
ACTIVIDADES

-

Vigilar frecuencia ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones
Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de los músculos accesorios y retracción de músculos
intercostales y supraclaviculares.
Observar si se producen respiraciones ruidosas, como sonidos estertores.
Observar si hay fatiga muscular diafragmática
Observar si hay disnea y sucesos que mejoran o empeoran la estabilidad del paciente.
Establecer tratamientos de terapia respiratoria.
28
INTERVENCIONES (NIC): oxigenoterapia(3320)
Campo: 2 fisiológico complejo
Clase: K control respiratorio.
ACTIVIDADES

-

Mantener permeabilidad de vías aéreas
Preparar el equipo de oxigeno y administrar a través de un sistema celefactado y humidificado.
Administrar oxigeno suplementario
Comprobar la eficiencia de la oxigenoterapia (pulsímetro, gasometría arteria) asegurar la colocación del dispositivo de
oxigenación (puntas nasales, cánula de oxigenación).
Disponer del uso de dispositivos adecuados para la atención del paciente.
Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizados:
Recién Nacido Prematuro.
Dominio 11:
Protección/seguridad.

Clase6:
Termorregulación.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA.
NANDA
Etiqueta:
Termorregulación ineficaz.

Factores relacionados:
Inmadurez

RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

Dominio: 1
Salud funcional.
Clase:
Crecimiento y
desarrollo(A)
Resultado:
Adaptación del
recién nacido
prematuro

011807
Termorregulación

Dominio: salud
fisiológica(II)

080116
Inestabilidad de la
temperatura

011808
Coloración cutánea.

ESCALA DE MEDICION

Desviación grave del rango normal(1)
Desviación sustancial del rango normal(2)
Desviación moderada del rango normal(3)
Desviación leve del rango normal(4)
Sin deviación del rango normal(5)

Características definitorias:
Fluctuaciones de la temperatura corporal.

Clase:
Respuesta
metabólica(I)
Resultado:
termorregulación

Desviación grave del rango normal(1)
Desviación sustancial del rango normal(2)
Desviación moderada del rango normal(3)
Desviación leve del rango normal(4)
Sin deviación del rango normal(5)

PUNTUACIÓN
DIANA
INTERVENCIONES (NIC): Cuidados al recién nacido (6880)
Campo: 5 familia
Clase: W cuidados de un nuevo bebe.
ACTIVIDADES

-

Observar la temperatura corporal del Recién nacido
Mantener la temperatura corporal de recién nacido caliente.
Secar al bebe inmediatamente después del nacimiento para evitar la perdida de calor
Envolver al bebe en un campo seco después del nacimiento para mantener la temperatura corporal
Colocar al recién nacido en cuna de calor

INTERVENCIONES (NIC): monitorización del recién nacido (6890)
ACTIVIDADES

-

Vigilar la temperatura del recién nacido
Observar la coloración del recién nacido
Monitorizar el ritmo cardiaco del recién nacido.

INTERVENCIONES (NIC): Regulación de la temperatura (3900)
Campo: 2 fisiológico complejo
Clase: 4 termorregulación.
ACTIVIDADES

-

Comprobar la temperatura del recién nacido prematuro cada 2 horas.
Vigilar la temperatura hasta que se estabilice.
Instaurar un dispositivo de monitorización de la temperatura corporal
Observar color y temperatura corporal
Controlar Presión arterial, pulso y respiración
Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia o hipertermia
Mantener al temperatura corporal del recién nacido.
Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizados:
Recién Nacido Prematuro.
Dominio 2:
nutrición.

Clase 1:
Ingestión.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA.
NANDA
Etiqueta:
Patrón de alimentación ineficaz del lactante
Factores relacionados:
prematuridad
Características definitorias:
Incapacidad para coordinar la succión,
deglución y respiración.

RESULTADO
(NOC)

Dominio II:
Salud
fisiológica.
Clase K:
Nutrición.
Resultado:

INDICADOR

100401
Ingestión de
nutrientes
100405
Relación peso talla

ESCALA DE MEDICION

Desviación grave del rango normal(1)
Desviación sustancial del rango
normal(2) Desviación moderada del
rango normal(3)
Desviación leve del rango normal(4)
Sin deviación del rango normal(5)

100411
Hidratación

Estado
nutricional(1004)

Dominio II:
Salud
fisiológica.
Clase K:
Nutrición.
Resultado:
Estado nutricional:
ingestión alimentaria y
de líquidos.(1008)

100802
ingestión
alimentaria por
sonda.
100804
Ministración de
líquidos I.V.

Inadecuado 1
Ligeramente adecuado 2
Moderadamente adecuado 3
Sustancialmente adecuado 4
Completamente adecuado 5

PUNTUACIÓN
DIANA
INTERVENCIONES (NIC): cuidados del recién nacido (6880)
Campo: 5 familia
Clase: W cuidados de un nuevo bebe.
ACTIVIDADES

-

Limpiar vías aéreas de mucosidad inmediatamente después del nacimiento.
Elevar el cabecero de la cuna para favorecer la función respiratoria.
Evaluar reflejo de succión y deglución si se encuentran afectados por prematurez colocar sonda orogastrica si procede.

INTERVENCIONES (NIC):
Campo 1: fisiológico básico
Clase D: apoyo nutricional
ACTIVIDADES

-

Explicar el procedimiento al paciente
Insertar la sonda orogastrica
Observar si no hay residuos de gástricos en cavidad oral.
Sostener al niño y hablar con el durante la alimentación para estimularlo.
Observar si hay sensación de vomito o nauseas.
Observar presencia de ruidos intestinales cada 3 horas.
Controlar el estado de líquidos y electrolitos
Conclusiones

El PLACE como herramienta metodológica para la aplicación de cuidados es sumamente
importante, estos nos permiten brindar cuidados de enfermería ya fundamentados y
comprobados, los cuales pueden adecuarse a las diferentes estados de salud a los que es
sometidos el individuo, familia y comunidad.

Considero que el uso de PLACEs en el ejercicio profesional de enfermería es un aspecto
teórico muy importante el cual permitirá jerarquizar los necesidades fundamentales del paciente,
familia o comunidad y de la misma manera cubrir cada una ellas y brindar una atención cálida,
efectiva y de calidad.

34
Bibliografía
B. Olds, S., L. London, M., & W. Ladewing, P. (1995). Enfermería maternoinfantil, un concepto
integral familiar. Mexico: Interammericana, Mc Graw_ Hill.
Gordon, M. (2006). Manual de diagnósticos enfermeros (Decima Edicion ed.). España: Elsevier
Mosby.
Hernández Rodríguez, M. (1994). Pediatría (Segunda edición ed.). Madrid: Díaz de Santos.
Lopez, E. (2009). El paradigma de la Educación continua, Reto del siglo XXI (84 - 85 ed.).
Madrid: Narcea.
Mora Martínez, J. R. (2003). GUÍA METODOLÓGICA PARA LA GESTIÓN CLÍNICA POR
PROCESOS, Aplicación en las organizaciones de enfermería. Madrid: Díaz de Santos.

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Cuidados de enfermería en recién nacido prematuro

  • 1. E S C U E L A D E E N F E R M E R Í A “ F L O R E N C I A N I G H T I N G A L E ” INCORPORADA A LA UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOS Con Reconocimiento de Validez Oficial de Estudios MSP1707. 38 IZTACCIHUATL N ° 1 ESQ. RIO PANUCO, FRACC. LOS VOLCANES. CUERNAVACA, MORELOS UNIDAD DE APRENDIZAJE: ENFERMERIA INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE PROFESORA: L.E. DIANA URIBE HERNÁNDEZ SEMESTRE: 6 GRUPO: A LICENCIATURA TEMA: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL RECIEN NACIDO PREMATURO ALUMNA: MARINA NATHALY CATALÁN DORANTES FECHA: Junio 2013 1
  • 2. 2 Contenido Introducción ....................................................................................................................... 3 Justificación ....................................................................................................................... 5 Objetivos ............................................................................................................................ 6 Objetivo general ............................................................................................................. 6 Objetivos específicos ..................................................................................................... 6 Marco teórico. .................................................................................................................... 7 El Recién Nacido Pretermino o Prematuro .................................................................... 7 Características del recién nacido Prematuro ............................................................ 8 Factores que propician la prematurez en el recién nacido pretermino. ................. 11 Modelo de valoración................................................................................................. 12 Valoración de Margory Gordon .............................................................................. 12 Historia natural de la enfermedad .................................................................................... 18 Valoración Clínica. .......................................................................................................... 19 Aspectos a considerar en la valoración del Recién Nacido Prematuro. ....................... 19 Valoración por aparatos y sistemas ........................................................................ 20 Valoración de enfermería. ......................................................................................... 21 Diagnósticos de enfermería ............................................................................................. 24 Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizados: ........................................................... 25 Recién Nacido Prematuro. ............................................................................................... 25 Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizados: ........................................................... 27 Recién Nacido Prematuro. ............................................................................................... 27 Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizados: ........................................................... 30 Recién Nacido Prematuro. ............................................................................................... 30 Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizados: ........................................................... 32 Recién Nacido Prematuro. ............................................................................................... 32 Conclusiones .................................................................................................................... 34 Bibliografía ...................................................................................................................... 35
  • 3. 3 Introducción La adaptación del recién nacido a la vida extrauterina es un proceso fisiológico complejo que ocurre después del parto. El recién nacido cambia de su ambiente intrauterino a la vida extrauterina por lo general sin dificultad. Para la mayoría de los recién nacidos esta transición es apacible, de corta duración y sin complicaciones. En tan sólo unos pocos se prolonga o se complica. Dentro del útero, muchas de las funciones orgánicas del feto, como respiración, provisión de nutrientes, metabolismo, excreción y defensa contra la infección, son realizadas en gran medida por la placenta y la madre. La transición obliga a una serie de cambios en el funcionamiento de órganos y sistemas (Hernández Rodríguez, 1994). Pero al hablar de un recién nacido pretérmino (RNPT) o prematuro (menor de las 37 SEG), el periodo de transición representa las horas que requieren de mayor atención, ya que como consecuencia del menor tiempo de desarrollo intrauterino, el recién nacido prematuro presenta una serie de desventajas fisiológicas que lo hacen más vulnerable que el recién nacido a término. Razón por la cual, el profesional de enfermería debe de contar con una preparación eficiente y competente que le permita brindar cuidados de calidad al paciente. Los planes de cuidados estandarizados de enfermería (PLACEs) son protocolos que se elaboran para servir de guía o norma en la práctica profesional. La utilización de los PLACEs permite programar las intervenciones de la practica enfermera en los pacientes cuyas respuestas humanas son previsibles y están relacionados con un diagnostico clínico-medico (Mora Martínez, 2003).
  • 4. 4 Los diferentes modelos de valoración como el sistema propuesto por Margory Gordon por patrones funcionales, las taxonomías de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), los resultados enfermeros o Nursing Outcomes Classification (NOC), y la Clasificación de Intervenciones de Enfermería o Nursing Interventions Classification (NIC), son elementos indispensables para la realización del PLACE. En el presente trabajo se presentara la valoración al Recién Nacido Pretermino o prematuro por medio de los Patrones Funcionales propuestos por Margory Gordon y se aplicaran los diagnósticos de enfermería de la North American Nursing Diagnosis Association con el fin de detectar los principales problemas del RNPT o Prematuro y colaborar con la atención brindada por el equipo de salud.
  • 5. 5 Justificación El recién nacido pretermino o prematuro es aquel neonato que nace antes de las 37 semanas de gestación presenta una alta morbilidad y mortalidad debido a la inmadurez de sus diferentes órganos y sistemas, los cuales no están preparados para responder a las exigencias de la vida extrauterina . La calidad de atención al nacimiento y durante el primer mes de vida influyen en la morbilidad y mortalidad de los recién nacidos prematuros. Entre los factores de riesgo que favorecen que el recién nacido prematuro se enferme destacan: edad gestacional (entre menor sea la edad gestacional, el pronóstico se ensombrece), peso bajo para la edad gestacional, baja calificación de Apgar y enfermedades asociadas. Por ello el nacimiento de un recién nacido prematuro es un gran reto para los profesionales y el sistema de salud. La cualificación de las enfermeras que trabajan en la unidad de cuidados intensivos neonatales, es decir, el conjunto de competencias, destrezas, preparación específica o habilidades profesionales que pueden utilizarse como referente para el desempeño de una actividad (Lopez, 2009), es esencial para mejorar la supervivencia, disminuir la mortalidad, la morbilidad y las secuelas de estos niños. Toda actividad del personal de salud encargado de la atención del recién nacido prematuro debe estar orientada a la prevención de los problema que surgen al nacimiento, así como también al diagnostico precoz y al manejo temprano de las condiciones que van surgiendo. El mantenimiento de las funciones vitales que regulan su homeostasis es la clave para lograr finalmente, que un recién nacido prematuro tenga una mejor calidad de vida (Godoy Ramírez, 2002).
  • 6. 6 Objetivos Objetivo general Brindar cuidados de enfermería mediante la aplicación de un plan de cuidados estandarizados al recién nacido pretermino o prematuro durante su estancia hospitalaria, debido a su falta de desarrollo intrauterino, con el fin de ayudar a la adaptación extrauterina y al mejoramiento de su salud. Objetivos específicos  Detectar factores de riesgo en el embarazo que propicien la prematurez.  Valorar el estado del paciente conforme a los 11 patrones funcionales de Margory Gordon.  Detectar patrones alterados en el paciente pediátrico.  Realizar diagnósticos de enfermería.  Realizar diagnósticos reales y de riesgo para el Recién Nacido Prematuro.  Elaborar planes de cuidados estandarizados que ayuden a la mejoría del estado de salud del paciente y brinden una atención oportuna y de calidad.  Ejecutar los planes de cuidados y determinar la eficacia de los mismos para comprobar que la ejecución de estos es favorable para el tratamiento y recuperación del paciente.  Brindar por medio de un plan de cuidados estandarizados una atención oportuna y de calidad.  Lograr el mantenimiento de las funciones vitales en el Recién Nacido Prematuro.
  • 7. 7 Marco teórico. El Recién Nacido Pretermino o Prematuro Se considera recién nacido pretermino o prematuro a cualquier recién nacido con menos de 37 semanas de edad gestacional. Comparando su peso al nacer con las curvas de crecimiento intrauterino, que representan al rango normal del peso de cada edad gestacional, podemos clasificar al prematuro como adecuado para la edad gestacional (entre el percentil 10 y 90), pequeño para la edad gestacional (por debajo del percentil 10). El problema principal del neonato de pretermino es la inmadurez variable de sus sistemas. El grado de inmadurez depende de la duración de la gestación. El grado de inmadurez también tiene problemas de tratamiento, la conservación del neonato a pretermino cae dentro de parámetros fisiológicos estrechos. El neonato pretermino debe seguir las mismas vías complejas e interconectadas desde la vida intrauterina hasta la extrauterina que el recién nacido de termino. Sin embargo debido a su falta de madurez el recién nacido de termino no logra efectuar esta transición fácilmente (B. Olds, L. London, & W. Ladewing, 1995).
  • 8. 8 Características del recién nacido Prematuro Entre las principales características propias y necesidades propias del recién nacido prematuro destacan: Características morfológicas: Los recién nacidos prematuros tiene unas características físicas especificas: aspecto delgado de la piel por la escasez de panículo adiposo, cabeza proporcionalmente grande en relación al cuerpo, piel lisa y brillante con venas muy visibles, lanugo abundante, cartílago de la oreja muy flexionaba, escasez de los surcos palmoplantares, en caso de mujeres labios mayores verificar que estos no cubran los menores y en los niños no se palpan los testículos. Termorregulación: Los prematuros nacen con escasa grasa parda productora de calor, poco panículo adiposo y una mayor superficie corporal en relación con el peso, por la que pierden calor, lo que explica que tengan un riesgo impórtame de hipotermia. Características cardiocirculatorias: La frecuencia cardíaca normal en el prematuro es más alta que en el recién nacido a término (oscila entre 110-170 lpm). Los prematuros tienen tendencia a la hipotensión (la tensión arterial aumenta con el peso y la edad gestacional), que puede ocasionar afectación cerebral, respiratoria, renal o digestiva. Características del aparato respiratorio: En el recién nacido prematuro es frecuente la respiración periódica, que se define como la repetición de pausas respiratorias breves, de 510 segundos de duración, separadas por intervalos cortos, inferiores a 20 segundos, de respiración normal. No va acompañada de cianosis ni de bradicardia. Los prematuros, por su inmadurez, pueden presentar déficit de surfactante pulmonar, que ocasionará la enfermedad de la membrana hialina o distraes respiratorio tipo 1.
  • 9. 9 Desarrollo neurológico: La mielinización de las vías motoras es pobre, lo que se traduce en un tono muscular bajo y en una postura como de «muñeco de trapo», con las extremidades en extensión. Los reflejos propios del recién nacido están disminuidos y abolidos. En cuanto a los patrones de conducta, los prematuros suelen llorar más que el recién nacido a término, y pueden tener alterado el patrón de vigilia-sueño. Características digestivas: La capacidad gástrica de los prematuros está reducida, y existe tendencia al reflujo gastroesofágico (que predispone a la aspiración lamentaría), una lenta velocidad del tránsito intestinal y un deficiente desarrollo enzimático, que dificulta la digestión y absorción de los nutrientes. Los que nacen antes de las 32 – 34 semanas no coordinan bien la succión y la deglución, y tiene que ser alimentados por sonda nasogástrica.Debido a su inmadurez hepática, los prematuros tienen menor capacidad de conjugación de la bilirrubina, lo que explica que en ellos la ictericia sea más frecuente y de mayor intensidad que en los recién nacidos a término. Líquidos y electrólitos: Los prematuros muy pequeños pierden mucha agua a través de su piel. Si el nivel de humedad ambiental es bajo aumentan aún más ha pérdidas insensibles de agua. El primer día las necesidades de líquidos son de 60-70 ml/kg/día en los que pesan más de 1500 g y de 100 ml/ kg/día en los menores de 1000 g. En los días siguientes las necesidades de líquidos varían en función de las circunstancias individuales. En general, se recomienda que el aporte de líquidos a los recién nacidos prematuros sea de 150-200 mL/kg/día. La hipoproteinemia que presentan estos niños favorece la producción de edemas.
  • 10. 10 Inmadurez del sistema renal: Los prematuros no pueden ahorrar agua, por su inmadurez renal y probablemente por una escasa respuesta a la hormona antidiurética. La diuresis es elevada (el primer día, aproximadamente, 40 ml/kg; después aumenta a 130 ml/día más). Hacia el tercer o quinto día de vida comienza aumentar la excreción de sodio. Por ello, si no se aportan las cantidades necesarias de líquidos, corren peligro de sufrir una deshidratación, hipernatremica, también tiene tendencia a la hiperpotasemia. Características metabólicas: Los niños prematuros tienen tendencia a la hipoglucemia e hipocalcemia. También pueden presentar hiperglucemia en situaciones de estrés, o como consecuencia de la alimentación parenteral. Características hematológicas: Por su inmadurez hepática, estos niños presentan una deficitaria síntesis de los factores de coagulación con mayor riesgo de hemorragia. Es frecuente en ellos la anemia, favoreciendo por la extracción de sangre para controles analíticos y el déficit de eritropoyetina, que puede requerir transfusión sanguínea. También puede presentar plaquetopenia. Inmadurez inmunológica: El sistema inmunitario es muy inmaduro. Al acortarse la gestación, el paso transplacentario de IgG materna es menor que en el recién nacido a término. Por todo ello, el prematuro tiene un riesgo elevado de infección, de modo que es necesario extremar las medidas de asepsia y el cuidado integridad de su piel.
  • 11. 11 Factores que propician la prematurez en el recién nacido pretermino. La etiología del parto prematuro usualmente se desconoce y la mayoría de las veces es de origen multifactorial. Para su prevención, manejo y atención es necesario tener en cuenta la evaluación de los factores de riesgo, la posibilidad de inhibición farmacológica, la probabilidad de maduración fetal (corticoesteroides) y la atención al recién nacido prematuro. Factores de riesgo Pregestacionales  Antecedentes de Prenatales parto  Actividad materna intensa/estrés.  Anemia. prematuro  Drogadicción  Asistencia prenatal escasa o nula.  Edad materna menor de  Aumento ponderal escaso durante el 16 o mayor de 35 años  Enfermedad crónica  Estrés embarazo  Ciertas infecciones (principalmente genitourinarias).  Malnutrición materna  Drogadicción durante la gestación.  Malformación uterina  Embarazos muy cercanos.  Nivel  Enfermedades crónicas o inducidas por el socioeconómico bajo embarazo.  Pérdida perinatal previa  Estimación cerrada de la edad gestacional.  Tabaquismo materno  Gestación múltiple.  Indicación médica.  Polihidramnios.  Primípara.  Sangrado en el tercer trimestre.  Tabaquismo materno durante la gestación.  Trauma uterino.
  • 12. 12 Modelo de valoración La valoración es una de las etapas de proceso de atención de enfermería la cual consiste en verificar los datos obtenidos mediante la observación, la entrevista y el examen físico al que es sometido el usuario. Mediante esta se corroboran los datos subjetivos y los objetivos los cuales solo pueden validarse con el paciente, o en caso de duda con algún familiar cercano. Después de ser recabados los datos es necesario organizar la información, para ello se utiliza un modelo de valoración, en este caso la valoración se realizara mediante la valoración de los “Patronees funcionales de Salud” de Marjory Gordon. Valoración de Margory Gordon La valoración por Patrones Funcionales es un marco construido con una visión integral de la salud que aborda aspectos sociales y culturales además de lo biológico o psicológico. Estos son once Patrones Funcionales que sintetizan los procesos vitales, siempre desde un punto de vista integral de salud (Gordon, 2006). Valoración del lactante y niño pequeño. Cuando se añada un lactante o niño pequeño a la carga de trabajo de la enfermera, se hace una valoración general para establecer la base de datos para valorar el desarrollo y para los diagnósticos y tratamiento enfermeros. Se requiere información sobre (1) el desarrollo de cada patrón funcional y el crecimiento anatómico, (2) los patrones de salud actual, y (3) la salud familiar y el entorno doméstico donde se desarrolla el lactante o niño. Como mínimo, la historia y examen físico de la enfermera al ingreso deben cribar los problemas de mayor incidencia (Gordon, 2006).
  • 13. 13 Las preguntas o temas que aparecen a continuación pueden usarse como guía para una historia general de salud del progenitor-niño o utilizarse selectivamente para la detección de problemas. 1. Patrón de percepción-manejo de la salud Informe de los padres sobre el hijo(a). Los padres sobre sí mismos. Recién nacido Prematuro. A. Historia del embarazo, preparto y parto de la madre (de éste y de los otros hijos). B. Estado de salud del niño desde su nacimiento C. Seguimiento de los controles de salud habituales del lactante/niño e inmunizaciones. D. Muestras de signos de infección: fiebre, llanto, irritabilidad, etc. Si procede: Problema médico del niño, tratamiento y pronóstico. Si procede: Acciones que emprendieron los padres cuando percibieron los signos o síntomas. Si procede: Preguntar si los padres siguen las indicaciones del médico o la enfermera. E. Valorar si los padres tienen hábitos de higiene: cambio de pañal al Recién nacido si procede, baño, etc. Estado de salud de la familia Factores de riesgo que dieron lugar a prematurez. 2. patrón nutricional-metabólico Informe de los padres sobre el lactante/niño. Los padres (sobre sí mismos). Recién Nacido Prematuro. ¿Toma lactancia materna o biberón?, ¿cuál es el aporte (estimado)?, ¿la succión es potente? ¿Tiene apetito?, ¿malestar al comer? ¿Cuál es el aporte de nutrientes en 24 horas?, ¿toma suplementos? ¿Cuál es su conducta alimentaria?, ¿preferencias alimentarias?, ¿conflictos con la comida? ¿Cuál fue su peso al nacer?, ¿su peso actual? Problemas cutáneos: ¿erupciones, lesiones, otros? ¿Cuál es el estado nutricional de los padres/familia?, ¿tienen algún problema? Los RNPT tienen tendencia a sufrir complicaciones como hipoglucemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia.
  • 14. 14 3. Patrón de eliminación. Informe de los padres sobre el lactante/niño. Los padres (sobre sí mismos). Recién nacido Prematuro. ¿Cuál es su patrón de eliminación intestinal? (describirlo), ¿frecuencia?, ¿tipo?, ¿malestar? ¿Cambio de pañales? (describiré el habitual). ¿Cuál es su patrón de eliminación urinaria? (describirlo).Número de pañales mojados por día (cantidad aproximada). Chorro (fuerte, goteo). ¿Tiene exceso de sudoración? ¿Olor? a. ¿Cuál es su patrón de eliminación?, ¿tienen algún problema? -En su función intestinal hay limitaciones para convertir los aminoácidos. -Menor capacidad de absorber las grasas saturadas por la reducción de sales biliares y lipasa pancreática. -El RNPT solo puede digerir y absorber los azucares simples. -Los riñones del recién nacido no concentran adecuadamente la orina ni la excretan en forma idónea. 4. Patrón de actividad-ejercicio. Informe de los padres sobre el lactante/niño. Los padres (sobre sí mismos). Recién Nacido Prematuro. ¿Cuáles son los hábitos de baño (cuándo, cómo, dónde y qué tipo de jabón usan)? ¿Cuáles son los hábitos de vestido (ropa que lleva, cambio de ropa para el interior y el exterior)? ¿Cuál es su actividad diaria típica (p. ej., cuántas horas pasa en la cuna, en brazos, jugando; tipo de juguetes usados)? ¿Cuál es su nivel de actividad general?, ¿cómo lo tolera? ¿Qué percepción tienen de la fortaleza del lactante/niño. («Fuerte» o «frágil»)? . ¿Cuáles son las habilidades de autocuidado del niño (baño, alimentación, uso del WC. vestido, arreglo personal)? ¿Cuál es el patrón de actividad, ejercicio y tiempo libre? ¿Cuidado de los niños?, ¿tareas domésticas? Bajo tono muscular y en postura como de “muñeco de trapo” con las extremidades en extensión. Reflejos del recién nacido disminuido y no reactivo durante varios días después del nacimiento.
  • 15. 15 5. Patrón de reposo-sueño Informe de los padres sobre el lactante/niño. Los padres (sobre sí mismos). Recién Nacido Prematuro. ¿Cuál es su patrón de sueño?, ¿número aproximado de horas? ¿Está inquieto, agitado?, ¿tiene pesadillas?, ¿nicturia? ¿Qué posición adopta para dormir?, ¿movimientos corporales? ¿Cuál es su patrón de sueño? Mayor desorganización en su ciclo de vigilia y sueño 6. Patrón cognitivo-perceptual Informe de los padres sobre el lactante/niño. Los padres (sobre sí mismos). Recién Nacido Prematuro. ¿Cuál es, en general, su capacidad de respuesta? ¿Cómo responde a la voz?, ¿al ruido?, ¿a los objetos?, ¿al contacto? ¿Sigue los objetos con los ojos?, ¿cómo responde a los juguetes que hay en la cuna? ¿Ha habido aprendizaje (cambios que han notado)? ¿Qué le han enseñado? ¿Emite ruidos o vocalizaciones?, ¿patrón de habla?, ¿palabras?, ¿frases? ¿Usa la estimulación: hablar, jugar, otras cosas? ¿Cómo es su visión, audición, tacto y anestesia? ¿Cuál es su capacidad para decir su nombre, dirección, número de teléfono? ¿Tiene capacidad para identificar sus necesidades (hambre, sed. dolor, malestar)? ¿Tienen problemas de visión, audición, tacto u otros sentidos? ¿Tienen dificultades para tomar decisiones?, ¿para emitir juicios? Disminución en los reflejos, riesgo de hemorragia intraventricular, apnea, incoordinación succión/deglución. Llanto constante.
  • 16. 16 7. Patrón de auto percepción - auto concepto Informe de los padres sobre el lactante/niño. Informe del niño. Los padres (sobre sí mismos. Recién Nacido Prematuro. ¿Cuál es su estado de ánimo (irritabilidad)? ¿Tiene sensación de valía personal, identidad, competencia? Cuál es su estado de ánimo? ¿Tiene muchos amigos?, ¿les gusta a los demás? Auto percepción (¿es «bueno» la mayor parte del tiempo?, ¿es difícil «ser bueno»?). ¿A veces es solitario? ¿Siente miedos (esporádicos/frecuentes)? ¿Cuál es su sentido general de valía personal, identidad, competencia? ¿Cómo se perciben a sí mismos como padres? Presencia de los padres. Patrón emocional de los padres ante la hospitalización de su hijo. Patrón de postura corporal y movimiento, Contacto visual, Patrones de voz y conversación 8._ Patrón de rol-relaciones Informe de los padres sobre. El niño. Los padres (sobre sí mimos. Estructura familiar o del entorno doméstico. Problemas o agentes estresantes familiares. Interacciones de los miembros de la familia con el lactante/niño, Respuesta del lactante/niño a la separación. ¿Tiene dependencia de ellos? ¿Cuál es el patrón de juegos del niño? ¿Tiene rabietas?, ¿problemas de disciplina?, ¿cómo es su adaptación escolar? ¿Cuál es su compromiso con el rol?, ¿su grado de satisfacción? ¿Cómo son sus relaciones laborales, sociales, maritales? 9. patrón de sexualidad reproducción. Informe de los padres sobre el niño. Los padres (sobre sí mismos). Recién Nacidos Prematuros. ¿Tiene sentimientos de masculinidad/feminidad? ¿Hace preguntas sobre la sexualidad?, ¿cómo responden los padres? Si procede: historia reproductiva. ¿Se sienten satisfechos sexualmente o tienen problemas? En los varones, genitales pequeños, subdesarrollados23 y los testículos sin descenso. En las niñas los labios mayores no cubren aún los menores.
  • 17. 17 10. Patrón de afrontamiento- tolerancia al estrés. Informe de los padres sobre el lactante/niño Los padres (sobre sí mismos). Recién Nacido Prematuro ¿Qué le provoca estrés? ¿Cuál es su nivel de tolerancia al estrés? ¿Cuál es su patrón de manejo de los problemas, frustraciones o cólera? Sufren agentes estresantes en la vida cotidiana?, ¿estrés familiar? ¿Qué estrategia tienen para manejar los problemas?, ¿tienen sistemas de soporte? Exposición a constante luz y manipulación durante las actuaciones del cuidado, el RNPT aumenta la irritabilidad y necesidades fisiológicas. 11. Patrón de valores y creencias. Informe de los padres sobre el niño Los padres (sobre sí mismos). Recién Nacido Prematuro. ¿Cuál es el desarrollo moral del niño, sus conductas de elección, sus compromisos? ¿Qué cosas consideran importantes en la vida (valores, espiritualidad)?, ¿cuáles son sus deseos para el futuro? Si procede: ¿qué impacto creen que tendrá la enfermedad en sus objetivos? Brindar información a los padres sobre los cuidados que deben de tener con el Recién Nacido Prematuro.
  • 18. Historia natural de la enfermedad Huésped: Neonato que nace antes de las 37 SEG. MUERTE RECUPERACION Ambiente: Adaptación extrauterina. Agente: -Factores de riesgo pregestacionales: -Antecedente de parto prematuro. -Edad materna de 16 o mayor de 35 años. -Malnutrición materna. -Nivel socio-económico bajo. -Toxicomanías. Factores de riesgo Prenatales -Asistencia prenatal escasa o nula. -Infecciones genitourinarias. -Estimación errada de la edad gestacional. -Polihidramnios. -Sangrado en el tercer trimestre del embarazo. SECUELAS COMPLICACIONES CAMBIOS TISULARES PERIODO PREPATOGENICO PREVENCION PRIMARIA PROMOCION Y FOMENTO *Promoción y orientación sobre planificación familiar. *Medidas de autocuidado de la salud. *Establecimien to del diagnóstico integral. Atención inmediata y de calidad al recién nacido prematuro, UCI. Pérdida auditiva neurosensorial, defectos del lenguaje, perdida de la visión, retraso mental PREVENCION ESPECIFICA *Elaboración de historia clínica. DX TEMPRANO *Control Prenatal. * Promoción para que la mujer acuda a consulta con su pareja o algún familiar, para integrar a la familia al control de la embarazada. *Identificació n de signos y síntomas, presuntivos, probables y de certeza del embarazo. *Confirmación del embarazo. Persistencia del conducto arterioso, apnea, SDR o membrana hialina, hemorragia intraventricular, retinopatía de la prematurez, desequilibrio hidroelectrolítico, desequilibrio nutricional, sepsis, trastornos de la termorregulación. SINGNOS Y Neonato que nace antes de las 37 SEG. Con cianosis, ictericia, palidez o plétora. Piel: SINTOMAS enrojecida, traslucida, vasos sanguíneos evidentes , falta de grasa subcutánea; presencia de lanugo; tamaño de cabeza grande en relación al cuerpo; cráneo: huesos plegables fontanela lisa y plana; orejas: cartílago mínimo, plegables dobladas; uñas: cortas y blandas,; genitales pequeños sin descenso de los testículos y labios mayores no cubren los menores; Reflejos disminuidos; Llanto débil, letárgico y posición de reposo plana. Dentro del útero, muchas de las funciones orgánicas del feto, como respiración, provisión de nutrientes, metabolismo, excreción y defensa contra la infección, son realizadas en gran medida por la placenta y la madre. La transición obliga a una serie de cambios en el funcionamiento de órganos y sistemas. El problema principal del neonato de pretermino es la inmadurez variable de sus sistemas. El grado de inmadurez depende de la duración de la gestación. PERIODO PATOGENICO PREVENCION SECUNDARIA PREVENCION TERCIARIA TX OPORTUNO Control prenatal debe estar dirigido a la detección y control de factores de riesgo obstétrico, a la prevención, detección y tratamiento de la anemia, preeclampsia, infecciones cérvicovaginales e infecciones urinarias, las complicaciones hemorrágicas del embarazo, retraso del crecimiento intrauterino y otras patologías intercurrentes con el embarazo. LIMITACION DEL DAÑO *Prevención de bajo peso en el RN. *Manejo de la Prematurez implica el diagnóstico y el tratamiento oportunos de la amenaza de parto prematuro, así como de la aceleración de la biosíntesis de los factores tensioactivos del pulmón fetal y el manejo adecuado del recién nacido pretérmino (prematuro). REHABILITACION *Traslado a unidad de cuidados intensivos neonatales. TX PALIATVO Mantenimiento de las funciones vitales del recién nacido pretermino. CUIDADOS TERMINALES Cuidados paliativos. *Tratamiento de las diferentes complicaciones del recién nacido Pretermino. 18
  • 19. Valoración Clínica. Aspectos a considerar en la valoración del Recién Nacido Prematuro. Color: generalmente rosado, aunque puede haber acrocianosis, también puede verse cianosis, ictericia, palidez o plétora. Piel: enrojecida, traslucida, vasos sanguíneos evidentes, falta de grasa subcutánea. Lanugo: abundante y ampliamente distribuido. Tamaño de la cabeza: es grande en relación con el cuerpo Cráneo: huesos plegables, fontanela lisa y plana Orejas: cartílago mínimo, plegables, dobladas. Uñas: Blandas y cortas Genitales: pequeños en ocasiones no existe descenso de los testículos y en mujeres los labios mayores aun no cubren los menores. Posición de reposo: flácida, posición de rana Llanto: débil Reflejos: debilidad tanto en succión como en deglución y nauseas. Actividad espasmódica, movimientos generalizados. 19
  • 20. 20 Valoración por aparatos y sistemas Aparto respiratorio: Los pulmones no se encuentran suficientemente maduros para iniciar el intercambio de oxigeno con dióxido de carbono, falta de sustancia tensoactiva es decir liquido surfactante. Menor resistencia vascular pulmonar. Aparato tegumentario Perdida de calor por escaso tejido subcutáneo. Piel delgada y traslucida. Sistema digestivo: Intestinos: Limitación para convertir ciertos aminoácidos esenciales a aminoácidos no esenciales. Dificultad para absorber grasas saturadas y azucares complejos. Sistema urinario Riñones: no concentran la orina, ni la excretan en forma idónea. Incapacidad para el manejo de osmolaridad. Disminución del flujo glomerular, Sistema nervioso Los reflejos propios del recién nacido están disminuidos y abolidos. En cuanto a los patrones de conducta, los prematuros suelen llorar más que el recién nacido a término, y pueden tener alterado el patrón de vigilia-sueño.
  • 21. 21 Valoración de enfermería. Valoración por Patrones Funcionales de Margory Gordon. 1._ Patrón de Percepción y control de la salud. En esta población se ha observado que la mayoría de padres de prematuros provienen de nivel socioeconómico bajo, por lo tanto las madres carecen de asistencia médica prenatal, nutrición deficiente, y enfermedades infecciosas no tratadas. 2._ Patrón Nutricional y metabólico. El recién nacido prematuro tiene piel fina enrojecida, escasa cantidad de grasa subcutánea y pelo, cartílago auditivo externo no desarrollado, escasa coordinación de los reflejos de succión y deglución, principalmente en pequeños menores de 34 semanas. 3._ Patrón de Eliminación. La función renal y pulmonar son inmaduras, lo que disminuye la capacidad para concentrar la orina, aumentando la probabilidad de retención de líquidos y trastornos electrolíticos, así como trastornos respiratorios. 4._ Actividad y ejercicio. Actividad espontánea, tono muscular disminuido, las extremidades no mantienen su posición flexionada. A nivel respiratorio existe una baja producción de líquido surfactante, datos característicos de inmadurez del centro respiratorio. Desarrollan con mayor frecuencia hiperbilirrubinemia, bradicardia, anemia, llanto débil y puede presentar taquipnea transitoria. El sistema inmunitario es inmaduro, de 30 a 90 % de recién nacidos antes del término presentan hipocalcemia e hipoglicemia.
  • 22. 22 5._ Patrón de Reposo y sueño. Letargo, sueño interrumpido por maniobras frecuentes, sobresaltos. 6._ Patrón Cognoscitivo y perceptual. Puede haber presencia de crisis convulsivas como consecuencia de hemorragia cerebral, presentan fontanelas amplias, existe desconocimiento por parte de los padres de las necesidades del recién nacido y cómo atenderlas. 7._ Patrón de Auto percepción y autoconcepto. Existe preocupación de los padres y temor para el cuidado del recién nacido prematuro, autoestima baja. 8._ Función y relación. Es frecuente que el estado civil de los padres de neonatos prematuros es la soltería. 9._ Sexualidad y reproducción. En varones genitales pequeños, no desarrollados es decir aun los testículos no descienden a la bolsa escrotal. En mujeres los labios mayores no cubren aún los menores. 10._ Patrón de Afrontamiento y tolerancia al estrés. El estrés por frío del recién nacido prematuro agota con rapidez las reservas de grasa originando incremento en las necesidades metabólicas, consumo de oxígeno, acidosis metabólica, hipoxemia e hipoglicemia. Por lo regular los padres expresan la incapacidad para cuidar al recién nacido, lo que puede originar crisis, que se manifiesta por conducta inadaptada, ansiedad, depresión y síntomas somáticos.
  • 23. 23 11._ Patrón de Valores y creencias. Mitos y creencias de los padres relacionados con el cuidado del recién nacido.
  • 24. 24 Diagnósticos de enfermería 1. Protección ineficaz relacionado trastornos edad extrema manifestada por respuestas desadaptadas al estrés. 2. Patrón respiratorio ineficaz relacionado a inmadurez neurológica manifestado por disnea. 3. Termorregulación ineficaz relacionada con inmadurez manifestada por fluctuaciones de la temperatura corporal. 4. Patrón de alimentación ineficaz del lactante relacionado con prematuridad, manifestado por incapacidad para coordinar la succión, deglución y respiración. 5. Lactancia materna ineficaz relacionada con prematuridad manifestada por falta de continuidad en la succión del pecho. 6. Motilidad gastrointestinal relacionada con prematuridad manifestada por diarrea. 7. Ictericia neonatal relacionado con el neonato que tiene dificultad para hacer la transición a la vida extrauterina manifestado por piel amarillo anaranjada. 8. Trastorno del patrón del sueño relacionado con iluminación y ruidos manifestados por insatisfacción del sueño. 9. Temor relacionado con la hospitalización del recién nacido prematuro manifestado por angustia e inquietud. 10. Riesgo del desequilibrio de a temperatura corporal relacionado con edades extremas. 11. Riesgo de desequilibrio eléctrico relacionado con disfunción endocrina.
  • 25. Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizados: Recién Nacido Prematuro. Dominio 11: Clase2: Seguridad/protecció Lesión física. n. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA. NANDA Etiqueta: (00043) Protección ineficaz. Factores relacionados: Edad extrema. Características definitorias: Respuestas desadaptadas al estrés. RESULTADO (NOC) Dominio I: Salud Funcional. Clase B: Crecimiento y desarrollo. Resultado: Adaptación del prematuro (0117) INDICADOR 011701 Frecuencia cardiaca (120-160 LPM*) 011703 Frecuencia respiratoria(30-60 LPM*) ESCALA DE MEDICION PUNTUACIÓ N DIANA Gravemente comprometido 1. Sustancialmente comprometido 2. Moderadamente comprometido 3. Levemente comprometido 4. No comprometido 5. 011704 Saturación de oxigeno >85%. 011705 Termorregulación. 011706 Coloración cutánea. 011707 Tolerancia alimentaria. 011720 Interacción con el cuidador. 25
  • 26. INTERVENCIONES (NIC): cuidados del recién nacido (6880) Campo 5: familia Clase W: cuidados de un nuevo bebe. ACTIVIDADES - Limpiar vías aéreas de mucosidad inmediatamente después del nacimiento. Observar temperatura corporal del recién nacido. Mantener la temperatura corporal de recién nacido caliente. Secar inmediatamente al bebe después del nacimiento para evitar pérdidas de calor. Colocar al recen nacido en cuna de calor. Elevar el cabecero de la cuna para favorecer la función respiratoria. Evaluar reflejos primarios y secundarios en el recién nacido. Realizar cuidado profiláctico. Responder a las necesidades del recién nacido para desarrollar su confianza. Mantener contacto visual y hablar al bebe mientras se le administran los cuidados. INTERVENCIONES (NIC): monitorización del recién nacido (6890) Campo 5: familia Clase W: cuidados de un nuevo bebe. ACTIVIDADES - Realización del test de Apgar al primer minuto y a los 5 minutos después del nacimiento Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice. Comprobar frecuencia respiratoria y forma de respirar Observar el estado comprobando si hay signos de distres respiratorio: taquipnea, ensanchamiento nasal, gruñidos, retracciones, sonidos estertores. Monitorizar ritmo cardiaco del recién nacido. Observar coloración del recién nacido. Observar si hay signos de hiperbilirrubinemia Comprobar capacidad de succión del recién nacido en l primera toma de alimento.
  • 27. Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizados: Recién Nacido Prematuro. Dominio 4: Actividad/reposo. Clase 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA. NANDA Etiqueta: Patrón respiratorio ineficaz (00032) Factores relacionados: Inmadurez neurológica. Características definitorias: Disnea, cianosis y disminución de la capacidad vital. RESULTADO (NOC) INDICADOR Dominio II: salud fisiológica (041501) Frecuencia respiratoria. Clase E: Cardiopulmonar (041502) Ritmo respiratorio. Resultado: Estado respiratorio(0415) Dominio II : salud fisiológica Resultado: estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402). PUNTUACIÓN DIANA Desviación grave del rango normal(1) Desviación sustancial del rango normal(2) Desviación moderada del rango normal(3) Desviación leve del rango normal(4) Sin deviación del rango normal(5) (041508) Saturación de oxigeno. (041513) Cianosis. Clase E: cardiopulmonar. ESCALA DE MEDICION (041515) Disnea de pequeños esfuerzos Grave (1). Sustancial (2). Moderado (3). Leve (4). Ninguno (5). Desviación grave del rango normal(1) Desviación sustancial del rango normal(2) Desviación moderada del rango normal(3) Desviación leve del rango normal(4) Sin deviación del rango normal(5) ( 27
  • 28. INTERVENCIONES (NIC): cuidados del recién nacido (6880) Campo: 5 familia Clase: W cuidados de un nuevo bebe. ACTIVIDADES - Limpiar vías aéreas de mucosidad inmediatamente después del nacimiento. Elevar el cabecero de la cuna para favorecer la función respiratoria. INTERVENCIONES (NIC): monitorización del recién nacido (6890) Campo: 5 familia Clase: W cuidados de un nuevo bebe. ACTIVIDADES - Realización del test de Apgar al primer minuto y a los 5 minutos después del nacimiento Vigilar la temperatura del recién nacido hasta que se estabilice. Comprobar frecuencia respiratoria y forma de respirar Observar el estado comprobando si hay signos de distres respiratorio: taquipnea, ensanchamiento nasal, gruñidos, retracciones, sonidos estertores. Monitorizar ritmo cardiaco del recién nacido. INTERVENCIONES (NIC):monitorización respiratoria(3320) Campo: 2 fisiológico complejo Clase: K control respiratorio ACTIVIDADES - Vigilar frecuencia ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de los músculos accesorios y retracción de músculos intercostales y supraclaviculares. Observar si se producen respiraciones ruidosas, como sonidos estertores. Observar si hay fatiga muscular diafragmática Observar si hay disnea y sucesos que mejoran o empeoran la estabilidad del paciente. Establecer tratamientos de terapia respiratoria. 28
  • 29. INTERVENCIONES (NIC): oxigenoterapia(3320) Campo: 2 fisiológico complejo Clase: K control respiratorio. ACTIVIDADES - Mantener permeabilidad de vías aéreas Preparar el equipo de oxigeno y administrar a través de un sistema celefactado y humidificado. Administrar oxigeno suplementario Comprobar la eficiencia de la oxigenoterapia (pulsímetro, gasometría arteria) asegurar la colocación del dispositivo de oxigenación (puntas nasales, cánula de oxigenación). Disponer del uso de dispositivos adecuados para la atención del paciente.
  • 30. Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizados: Recién Nacido Prematuro. Dominio 11: Protección/seguridad. Clase6: Termorregulación. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA. NANDA Etiqueta: Termorregulación ineficaz. Factores relacionados: Inmadurez RESULTADO (NOC) INDICADOR Dominio: 1 Salud funcional. Clase: Crecimiento y desarrollo(A) Resultado: Adaptación del recién nacido prematuro 011807 Termorregulación Dominio: salud fisiológica(II) 080116 Inestabilidad de la temperatura 011808 Coloración cutánea. ESCALA DE MEDICION Desviación grave del rango normal(1) Desviación sustancial del rango normal(2) Desviación moderada del rango normal(3) Desviación leve del rango normal(4) Sin deviación del rango normal(5) Características definitorias: Fluctuaciones de la temperatura corporal. Clase: Respuesta metabólica(I) Resultado: termorregulación Desviación grave del rango normal(1) Desviación sustancial del rango normal(2) Desviación moderada del rango normal(3) Desviación leve del rango normal(4) Sin deviación del rango normal(5) PUNTUACIÓN DIANA
  • 31. INTERVENCIONES (NIC): Cuidados al recién nacido (6880) Campo: 5 familia Clase: W cuidados de un nuevo bebe. ACTIVIDADES - Observar la temperatura corporal del Recién nacido Mantener la temperatura corporal de recién nacido caliente. Secar al bebe inmediatamente después del nacimiento para evitar la perdida de calor Envolver al bebe en un campo seco después del nacimiento para mantener la temperatura corporal Colocar al recién nacido en cuna de calor INTERVENCIONES (NIC): monitorización del recién nacido (6890) ACTIVIDADES - Vigilar la temperatura del recién nacido Observar la coloración del recién nacido Monitorizar el ritmo cardiaco del recién nacido. INTERVENCIONES (NIC): Regulación de la temperatura (3900) Campo: 2 fisiológico complejo Clase: 4 termorregulación. ACTIVIDADES - Comprobar la temperatura del recién nacido prematuro cada 2 horas. Vigilar la temperatura hasta que se estabilice. Instaurar un dispositivo de monitorización de la temperatura corporal Observar color y temperatura corporal Controlar Presión arterial, pulso y respiración Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia o hipertermia Mantener al temperatura corporal del recién nacido.
  • 32. Plan de Cuidados de Enfermería Estandarizados: Recién Nacido Prematuro. Dominio 2: nutrición. Clase 1: Ingestión. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA. NANDA Etiqueta: Patrón de alimentación ineficaz del lactante Factores relacionados: prematuridad Características definitorias: Incapacidad para coordinar la succión, deglución y respiración. RESULTADO (NOC) Dominio II: Salud fisiológica. Clase K: Nutrición. Resultado: INDICADOR 100401 Ingestión de nutrientes 100405 Relación peso talla ESCALA DE MEDICION Desviación grave del rango normal(1) Desviación sustancial del rango normal(2) Desviación moderada del rango normal(3) Desviación leve del rango normal(4) Sin deviación del rango normal(5) 100411 Hidratación Estado nutricional(1004) Dominio II: Salud fisiológica. Clase K: Nutrición. Resultado: Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.(1008) 100802 ingestión alimentaria por sonda. 100804 Ministración de líquidos I.V. Inadecuado 1 Ligeramente adecuado 2 Moderadamente adecuado 3 Sustancialmente adecuado 4 Completamente adecuado 5 PUNTUACIÓN DIANA
  • 33. INTERVENCIONES (NIC): cuidados del recién nacido (6880) Campo: 5 familia Clase: W cuidados de un nuevo bebe. ACTIVIDADES - Limpiar vías aéreas de mucosidad inmediatamente después del nacimiento. Elevar el cabecero de la cuna para favorecer la función respiratoria. Evaluar reflejo de succión y deglución si se encuentran afectados por prematurez colocar sonda orogastrica si procede. INTERVENCIONES (NIC): Campo 1: fisiológico básico Clase D: apoyo nutricional ACTIVIDADES - Explicar el procedimiento al paciente Insertar la sonda orogastrica Observar si no hay residuos de gástricos en cavidad oral. Sostener al niño y hablar con el durante la alimentación para estimularlo. Observar si hay sensación de vomito o nauseas. Observar presencia de ruidos intestinales cada 3 horas. Controlar el estado de líquidos y electrolitos
  • 34. Conclusiones El PLACE como herramienta metodológica para la aplicación de cuidados es sumamente importante, estos nos permiten brindar cuidados de enfermería ya fundamentados y comprobados, los cuales pueden adecuarse a las diferentes estados de salud a los que es sometidos el individuo, familia y comunidad. Considero que el uso de PLACEs en el ejercicio profesional de enfermería es un aspecto teórico muy importante el cual permitirá jerarquizar los necesidades fundamentales del paciente, familia o comunidad y de la misma manera cubrir cada una ellas y brindar una atención cálida, efectiva y de calidad. 34
  • 35. Bibliografía B. Olds, S., L. London, M., & W. Ladewing, P. (1995). Enfermería maternoinfantil, un concepto integral familiar. Mexico: Interammericana, Mc Graw_ Hill. Gordon, M. (2006). Manual de diagnósticos enfermeros (Decima Edicion ed.). España: Elsevier Mosby. Hernández Rodríguez, M. (1994). Pediatría (Segunda edición ed.). Madrid: Díaz de Santos. Lopez, E. (2009). El paradigma de la Educación continua, Reto del siglo XXI (84 - 85 ed.). Madrid: Narcea. Mora Martínez, J. R. (2003). GUÍA METODOLÓGICA PARA LA GESTIÓN CLÍNICA POR PROCESOS, Aplicación en las organizaciones de enfermería. Madrid: Díaz de Santos.