Aiii tema 6 valoración en sm 2

AIII Tema: Valoración enfermera en salud mental curso 2014-2015
VALORACIÓN ENFERMERA EN SALUD MENTAL
- Concepto de valoración y proceso enfermero
- ¿Qué es la salud/enfermedad mental?
- Eliminar el prejuicio, valores personales y referentes culturales
- Sin perder el Norte: ¡Cuidar!
- Mirar y escuchar
- Fuentes de datos
- Historia clínica
- Entrevista personal
- Entrevista familiares y amigos
- Examen mental
- Examen físico
- Necesidades básicas

"Un proceso dinámico y sistemático por el cual la enfermera,
mediante la interacción con la persona, personas significativas
y otros profesionales, recoge y analiza datos sobre la persona.
La información debe incluir las siguientes dimensiones: física,
psicológica, sociocultural, espiritual, cognitiva, habilidades
funcionales, desarrollo, económicas y estilo de vida"
ANA (2004)
Diagnóstico
Objetivos/
Planificación
Ejecución Evaluación
Valoración
Realizar una instantánea
de las circunstancias de
la persona e interpretarla
según su realidad.

¿Qué es la enfermedad mental?

Animismo
Posesión
Humores
Brujería
Enfermedad
Biología Medicina

SALUD
"La salud mental se
define como un estado
de bienestar en el cual
el individuo es
consciente de sus
propias capacidades,
puede afrontar las
tensiones normales de
la vida, puede trabajar
de forma productiva y
fructífera y es capaz
de hacer una
contribución a su
comunidad.“ OMS
"Demostrar un
estado dinámico
en el cual
pensamientos,
sentimientos y
conducta son
apropiados a la
edad y son
congruente con
las normas
locales y
culturales.“
Robinson (1993)
ENFERMEDAD
Incomprensibilidad
Relatividad cultural
Horwitz (2002)
"Respuesta maladaptativa a
estresores (internos/externos)
en los que la persona
presenta pensamientos,
sentimientos y/o conductas
incongruentes con su cultura
y que impiden que la persona
sea funcional en la sociedad”
Townsend

PREJUICIOS
VALORES
PERSONALES
REFERENTES
CULTURALES

“Sin perder el Norte: ¡CUIDAR!"
Experimento Rosenhan

corrientes
psicodinámica descriptiva

Fuentes de datos
Historia clínica (multidisciplinar)
Entrevista a la persona
Entrevista familiares y amigos.
Examen mental
Examen físico

Fuentes de datos
Historia clínica (multidisciplinar)
datos identificativos
problema principal
evolución del problema principal
antecedentes
tratamiento actual
historia familiar
abuso de sustancias
realidad social
antecedentes legales
historia de vida

Fuentes de datos
Entrevista clínica
Inicia relación terapéutica
Profesionalidad, confianza, respeto mutuo
Comunicación verbal y no verbal
- Relación de confianza
- Técnica a emplear
Tipo preguntas Abiertas Cerradas
Autenticidad Alta Baja
Fiabilidad Baja Alta
Precisión Baja Alta

Fuentes de datos
Entrevista familiares y amigos
Nueva información
Corroborar información
Consentimiento

Fuentes de datos
Valoración del estado mental
Descripción general
Apariencia
Vestido/acicalamiento:
Higiene:
Postura: ………………… I.M.C.:
Contacto ocular:
Color/textura del pelo:
Aspecto en relación a la edad:
Cicatrices/tatuajes/marcas:

Fuentes de datos
Actividad Motora
Temblores: …………………. Tics: …………………….. Estereotipos: ………………..
Manierismos: ….………. Hiperactividad: ……..….... Inquietud/agitación: ……………
Agresividad: ……………. Rigidez: ……………. Patrón de marcha: …………………...
Ecopraxia: …….. Retardo psicomotor: ………….. Libertad de movimientos: ….............
Desorganización: …………………………..

Fuentes de datos
Patrón del habla
Velocidad del habla: ………….. Intensidad del habla: …......... Entonación: …………...
Volumen: ………………Tartamudez/otras dificultades: ………….. Afasia: …………...
Pausas: …..............

Fuentes de datos
Actitud general
Colaborador: …… Amistoso/hostil/defensivo: ……… Interesado/apático: ……………..
Vigilante/suspicaz: ………………… Inhibido/desinhibido: …......................

Fuentes de datos
Estado de ánimo
Humor
Depresivo: ……….. Desesperado: ………….. Irritable: …………… Ansioso: ……….
Elevado: …………. Eufórico: ………………. Miedo: …………….. Culpa: ………….
Lábil: ……………. Eutímico:

Fuentes de datos
Estado de ánimo
Afecto
Congruencia con estado de ánimo: …………….. Embotado: …………….. Plano: …….
Apropiado: …………... Inapropiado: …………….

Fuentes de datos
Procesos del pensamiento
Forma del pensamiento
Fuga de ideas: ………. Laxitud asociativa: ……… Circunstancialidad: …………….
Tangencialidad: ………. Neologismos: ……………. Pensamiento concreto: …………..
Asociaciones sonoras: ………… Ensalada de palabras: ………….. Perseverancia: …….
Ecolalia: ……………..
Bloqueo: …………………………… Descarrilamiento: ………………………………...
Incongruencia: …………………..
Mutismo: …………….. Pobreza del discurso: …………………
Concentración/distraibilidad: …………………..

Fuentes de datos
Procesos del pensamiento
Contenido del pensamiento
Delirios (persecutorios / grandiosidad / referencia / control o influencia / somáticos /
nihilistas): ………………………………………………………………………………...
Ideas suicidas / homicidas: ……………………………………………………………….
Ideas sobrevaloradas: ……………………….
Obsesiones: ……………………………. Compulsiones: …………………….
Paranoia/suspicacias: …………………………
Pensamiento mágico: ………………….. Religiosidad: ………………………………….
Fobias: …………………… Pobreza del contenido: ……………………

Fuentes de datos
Alteraciones de la percepción
Alucinaciones (auditivas, visuales, táctiles, olfativas, gustativas): ………………………
Ilusiones: ………………..
Despersonalización: ……………
Desrealización: ………….
Intrusión del pensamiento: …..................

Fuentes de datos
Sensorio y capacidad cognitiva
Nivel de alerta/conciencia:
Orientación (tiempo, espacio, persona, circunstancias): …………………
Memoria (reciente, remota): ………………….. Confabula: …………………….
Pensamiento abstracto: ………………………

Fuentes de datos
Control de impulsos
Habilidad para controlar impulsos (agresión / hostilidad / miedo / culpa):
Riesgo auto/heterolesión: …................... Contra objetos: …........... Abusos: …...............

Fuentes de datos
Juicio e insight
Habilidad de resolver problemas / toma de decisiones: ………………………………….
Conocimiento personal: ……………… Estrategias adaptativas: …………..……………
Conocimiento de la enfermedad: …............. Conciencia enfermedad: …............
Adherencia terapéutica: ….................

Fuentes de datos
Examen físico
Signos de autolesiones.
Signos de abuso de sustancias endovenosas.
Efectos secundarios a la medicación: parkinsonismo, discinesia tardia, distonía,
hipotensión.
- Analítica general
- Tóxicos orina
- Test embarazo
- TAC craneal

Necesidades básicas (Henderson)
1. Respirar normalmente.
2. Comer y beber adecuadamente.
3. Eliminar por todas las vías corporales.
4. Moverse y mantener una postura adecuada.
5. Sueño y descanso.
6. Vestirse y desvestirse. Usar prendas de vestir adecuadas.
7. Termorregulación. Ser capaz de mantener el calor corporal modificando las prendas de
vestir y el entorno.
8. Mantenimiento de la higiene personal y protección de la piel.
9. Evitar los peligros del entorno y evitar dañar a los demás.
10. Comunicarse con otras personas siendo capaz de expresar emociones, necesidades,
miedos u opiniones.
11. Vivir de acuerdo con sus propias creencias y
valores personales.
12. Trabajar/ocuparse y sentirse realizado.
13. Participar en actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que
conduce a un desarrollo normal y a usar los
recursos disponibles.
Diagnóstico
Objetivos/
Planificación
Ejecución Evaluación
Valoración

1. Respirar normalmente.
• Sedación excesiva
• Disfagia
• Restricción de alimentos
2. Comer y beber adecuadamente.
• Potomanía
• Hiperfagia / anorexia (síntoma)
• Restricción selectiva alimentos (delirios)
3. Eliminar por todas las vías corporales
• Estreñimiento (psicofármacos, ingreso)
• Restricción de movimientos
4. Moverse y mantener postura adecuada.
• Restricción de movimientos voluntaria/prescrita
• Agitación psicomotriz
• Elentecimiento
• Catatonia
5. Sueño y descanso.
• Temor, inquietud, hipertimia, agitación psicomotriz, delirios, alucinaciones… :
insomnio
• Efectos de la medicación
• Ánimo depresivo/desmotivación: dormir durante el día
• Monitorizar medicación
Algunos signos/síntomas
del examen del estado
mental relacionados con
las Necesidades.

6. Vestirse y desvestirse: usar prendas de vestir adecuadas
• Desorganización
• Manía
• Ánimo bajo
• Síntomas negativos (esquizofrenia)
7. Termorregulación
• Delirios
• Manías
• Desorganización / psicosis crónicas
8. Mantenimiento de la higiene personal y protección de la piel.
• Síntomas negativos
• Delirios
• Ánimo bajo
• Obsesiones/compulsiones (lavados/desinfección…)
las Necesidades.

9. Evitar los peligros del entorno y dañar a los demás
• Miedo/Pánico
• Estado de ánimo / Ideación suicida
• Control de impulsos
• Delirios (persecutorios/paranoides) / alucinaciones (intrusión del
pensamiento/órdenes impuestas)
• Conducta agresiva
• Nivel de conciencia / sedación
10. Comunicarse con otras personas siendo capaz de expresar emociones, necesidades,
miedos u opiniones.
• Todos los trastornos que afectan el habla y los procesos del pensamiento
(tanto en forma como en contenido) así como el estado de ánimo.
11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores.
• Delirios
• Manías
• Caracteropatías / trastornos de la personalidad
• Pensamiento rígido
las Necesidades.

12. Trabajar, realizarse y sentirse ocupado.
• Ánimo depresivo
• Alteraciones sensorio y cognición
• Hipertimia
• Ideas sobrevaloradas
13. Participar en actividades recreativas.
• Ánimo
14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a
usar los recursos disponibles
• Ánimo
• Sensorio y cognición
las Necesidades.

Bibliografía:
- Experimento Rosenhan. Rosenhan DL (1973). «On being sane in insane
places». Science (New York, N.Y.) 179 (70): pp. 250–8.
doi:10.1126/science.179.4070.250. PMID 4683124.
- Othmer E. Othmer S. DSM-IV-TR La entrevista clínica. Masson: 2003
- Leal, M. Maestre M. Historia de la psiquiatría: de la Edad Antigua hasta
nuestros días. Capítulo en: Evolución histórica y modelos conceptuales en
Salud Mental y Psiquiatría. Coordinadores: Fornés, J. Gómez, J. Madrid:
Fuden (2007)
- Ship of fools. El Bosco. http://en.wikipedia.org/wiki/Ship_of_Fools_(painting)
- Diván psicoanálisis. http://espinosaponce.blogspot.com.es/2013/08/la-experiencia-del-
divan.html
- Imagen II república:
http://medicablogs.diariomedico.com/elenfermeroperplejo/2013/07/01/la-reforma-
sanitaria-de-la-ii-republica-espanola/
Imágenes:

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