Análisis de 2 invervenciones innovadores proyecto europeo SUSTAIN-COPE H2020. SUSTAIN es un proyecto de investigación a escala europea, cuyas siglas en inglés significan Atención Integrada, Adaptada y Sostenible para Personas Mayores de Europa www.sustain-eu.org/es/

1. Lina Masana1, Jillian Reynolds1 y Mireia Espallargues1,2,
en colaboración con el Programa PCC/MACA/Geriátricos de Osona y la Iniciativa de Integración Social y sanitaria de Sabadell Nord*
1AQuAS (Agencia de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya)
2REDISSEC (Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas)
Contacto: lina.masana@gencat.cat
Logros:
 Durante el último año los equipos de atención integrada
salud-social de Osona y Sabadell han elaborado Planes
Individuales de Atención Integrada Compartidos para
más de 40 personas mayores.
 En ambos territorios se ha consolidado una metodología
de trabajo multidisciplinar conjunta entre professionales
e instituciones para la valoración de personas mayores
con necesidades de salud y sociales complejas
siguiendo una pauta estandarizada y diseño del PIAI.
 Los profesionales involucrados valoran muy
positivamente lo que han aprendido con la
implementación del proyecto de mejora, sobre todo el
nuevo modelo de trabajo conjunto.
Limitaciones segun resultados preliminares:
 A nivel de pacientes: falta de visibilidad del PIAI y del
trabajo conjunto de los profesionales (tríada de
referencia) de cada caso. Aún no se constata mejora
notable por parte de los usuarios (poco tiempo) .
 A nivel de profesionales: falta de recursos humanos /
tiempo dedicación y necesidad de involucrar a otros
profesionales en el proyecto de mejora. Necesidad de
profesional figura puente con recursos comunitarios.
 A nivel estructural / instituciones participantes:
limitaciones para compartir información electrónica PIAI
(TIC).
 Continuidad del proyecto y de su implementación.
Necesidad recursos humanos / tiempo dedicación
profesionales.
Recomendaciones:
 Involucrar y / para empoderar: importancia de
preguntar, reflejar y consensuar los objetivos y
preferencias de la persona usuaria y sus cuidadores.
 Personalizar las acciones o recursos a llevar a cabo
segun las circunstancias de cada caso.
 Necesidad de realizar seguimiento y actualización del
PIAI, adaptándolo a las necesidades cambiantes de los
usuarios según su complejidad salud-social.
 Involucrar más profesionales y más pacientes, hacerlo
escalable adaptado a las casuísticas locales e
individuales.
Web proyecto:
http://aquas.gencat.cat/es/projectes/innovacio_projectes_int
ernacionals/altres_projectes_internacionals/sustain/index.ht
ml
Contacto:
Lina Masana. Mail: lina.masana@gencat.cat
Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya.
 SUSTAIN-COPE es un proyecto Horizon 2020
colaborativo entre nueve países europeos que
pretende mejorar la atención a las personas mayores
(65+) con enfermedades crónicas que viven en su
propio domicilio a través de diversas iniciativas de
atención integrada salud y social, que persiguen una
atención centrada en la persona, orientada a la
prevención, eficiente y segura.
 El objetivo de este poster es el de presentar los
proyectos de mejora locales que se están desarrollando
en Cataluña en el marco del proyecto SUSTAIN-COPE,
por tratarse de intervenciones innovadoras en la gestión
de los pacientes crónicos mayores.
 Instituciones participantes: primaria y especializada,
servicios sociales locales.
 Profesionales involucrados: medicina de familia (MF),
especialistas (ESP), enfermería (ENF) y trabajo social
(TS).
 Dos iniciativas locales: Sabadell y Osona. Diseño de
un proyecto de mejora de la atención integrada a
través de:
• La realización de una evaluación multidimensional y
multidisciplinar de las necesidades de salud y sociales
de los pacientes
• La elaboración final conjunta entre profesionales y
pacientes/cuidadores de un Plan Individualizado de
Atención Integrada (en adelante, PIAI).
 AQuAS ha recopilado datos de diversas fuentes
(entrevistas semiestructuradas y cuestionarios a
pacientes, cuidadores y profesionales, análisis
documental) para llevar a cabo una evaluación de los
proyectos de mejora siguiendo una metodología mixta
común a nivel del consorcio SUSTAIN-COPE.
 El plan de implementación se ha realiza en diversas
fases:
 Diagnosis basal. Diseño del proyecto de mejora
 6 meses piloto, desarrollo herramientas, evaluación
 6 meses implementación fase 1 + evaluación
intermedia
 6 meses implementación fase 2 + evaluación final.
Actualmente el proyecto se encuentra en esta última
fase.
PLANES INDIVIDUALES
La atención integrada salud y social a personas mayores con necesidades complejas.
Dos intervenciones innovadoras centradas en la persona en el marco del proyecto europeo SUSTAIN-COPE.
MétodosObjetivos
Proyectos de mejora Osona y Sabadell. El PIAI
Logros / Limitaciones / Recomendaciones
Pasos proceso de elaboración del PIAI:
 Paso 1: Identificación de pacientes por profesionales salud o sociales (Sabadell APS; Osona APS+Hospitalaria).
 Paso 2: El equipo de primaria (la tríada MF, ENF, TS) o en su defecto uno de ellos, visita al paciente para explicar la iniciativa
de atención integrada y obtener el consentimiento informado del paciente para elaborar su PIAI.
 Paso 3: evaluación multidimensional interdisciplinar conjunta por parte de los profesionales involucadros en el caso.
 Paso 4: Entrevista individualizada de los profesionales (1 salud, 1 social) con persona usuaria (y cuidadores) para revisar,
consensuar y validar los objectivos y acciones del borrador del PIAI elaborado previamente por los profesionales.
 Paso 5: Traspaso de la información contenida en el PIAI a la Historia Clínica compartida. Monitorización y revisión periódica
del PIAI.
El Plan contiene:
 Evaluación multidimensional salud y social
 Objetivos persona usuaria (y persona cuidadora)
 Propuesta por parte del equipo de atención habitual (tríada MF, ENF, TS) de los objetivos, actividades y acciones a realizar
 Objetivos consensuados entre profesionales y pacientes/cuidadores.
 Listado de acciones o recursos a activar, especificando profesionales responsables y fecha prevista de revisión del plan
Proceso de elaboración del PIAI centrado en la persona:
1. Los profesionales llevan a cabo una evaluación multidimensional interdisciplinar del paciente a través de
un conjunto personalizado de tests y escalas de valoración de salud y sociales.
2. Se pregunta a la persona usuaria (y cuidadores si están presentes) acerca de sus inquietudes, problemas
y necesidades percibidas, mediante un modelo dialógico: “¿Qué necesitas? ¿Qué te preocupa? ¿Cómo
podemos ayudarte para que estés mejor?“
3. Los profesionales se reúnen y elaboran conjuntamente un borrador de PIAI.
4. El PIAI se presenta y discute con la persona usuaria (y sus cuidadores), normalmente en el propio
domicilio de la persona usuaria, y se valora y valida conjuntamente.
The SUSTAIN project is funded under Horizon 2020 – the Framework Programme for Research and Innovation (2014-2020) from the European Union under Grant
Agreement No. 634144. The content of this poster reflects only the SUSTAIN Consortium’s views. The European Union is not liable for any use that may be made
of the information contained herein.
de ATENCIÓN
Cada PIAI combina diferentes tipologías de acciones a realizar o recursos a activar en función de lo que se considera
más adecuado teniendo en cuenta la situación salud-social y las preferencias de cada persona usuaria. Los objetivos
y actividades se suelen agrupar en cinco áreas:
1. Mejora o intensificación de la atención a la salud: visitas domiciliarias, mejorar coordinación primaria-
especialistas, revisión medicación y modificaciones, derivación a especialistas, etc.
2. Obtención de nuevos recursos para el usuario (o consolidación de pre-existentes como parte del PIAI):
adaptaciones hogar, ayudas técnicas, teleasistencia, cuidadores privados, explorar opciones de residencia, etc.
3. Reforzar red de apoyo al usuario: empoderación y formación a cuidadores principales, explorar ayuda por parte
de otras personas de la red social usuario, servicios de respiro para cuidadores, etc.
4. Promover de la vida social y relacional del usuario: reforzar lazo con TS, promover el encuentro con iguales,
fomentar participación en actividades comunitarias (p.e. gimnasia suave), acudir a centros de vecinos, etc.
5. Fomentar la participación directa del usuario en la atención y gestión de su salud: consejos al usuario sobre
seguridad, autonomía, adherencia al tratamiento, hablar directamente con el usuario de su situación de salud
presente y futura, planificar atención futura en caso de complejidad, etc.
INTEGRADA COMPARTIDOS
Los PIAI son:
 Compartidos entre profesionales atención primaria y especializada, y servicios sociales locales,
disponible en la historia clínica compartida paciente. Copia en papel disponible para trabajadores
sociales del caso.
 Compartidos con las personas usuarias: la persona usuaria y sus cuidadores/as (si procede), validan el
plan presentado por los profesionales o proponen modificaciones, confirmando el conjunto de acciones
concretas a llevar a cabo.
*Este poster ha sido elaborado en colaboración con dos iniciativas locales de atención integrada salud-social a persones mayores de Cataluña, el Programa PCC/MACA/Geriátricos de la comarca de Osona, y la Iniciativa de Integración Salud y sanitaria de Sabadell Nord.
El Programa PCC/MACA/Geriátricos de Osona es una iniciativa conjunta del Hospital de la Santa Creu de Vic, el Consorcio Hospitalario de Vic (CHV), las áreas básicas de salud de Vic Sud, Vic Nord y Tona, y los servicios sociales básicos de los Ayuntamientos de Vic y Torelló,
la Mancomunitat de la Plana y el Consell Comarcal de Osona. El grupo motor que ha impulsado este proyecto de mejora lo integran: Joan Espaulella, Marta Ferrer, Carme Guinovart (Hospital de la Santa Creu de Vic), Mònica Arjona, Manoli Cantillo, Miriam Clopes, Amaia Epelde
(EAP Tona), Anna Bartés, Marta Serrarols (EAP Vic Sud), Marina Bosch, Romina Morcillo, Anna Moreta, Lluís Sarreta (EAP Vic Nord), Anna Bullon, Núria Molist, Isabel Ramón (Consorci Hospitalari de Vic), Núria Viñas (Servicios sociales básicos Consell Comarcal Osona), Imma
Molist (Servicios sociales básicos Ayto. Torelló), Sílvia Mateu, Gemma Parés (Servicios Sociales Ayto. de Vic) y Cristina Rufián (Servicios sociales Mancomunitat de la Plana).
La Iniciativa de Integración Social y sanitaria de Sabadell Nord lo llevan a cabo tres centros de atención primaria de la salud ubicados al norte de la ciudad de Sabadell: CAP Concòrdia, CAP Nord y CAP Ca N’Oriac, conjuntamente con los Servicios Sociales Básicos (SSB) del
Ayuntamiento de Sabadell, mediante la ubicación en los propios CAP de trabajadores/as sociales de los SSB. Los integrantes del grupo motor que han llevado a cabo este proyecto de mejora son: Núria Albi (directora UGAP Sabadell Nord), Josep de Andrés, Roser Armengol,
Maika Gómez, María del Carmen Malagón (Servicios sociales Ayto. Sabadell), Lídia Palau, Ivana Valdelvira (CAP Concòrdia), Pilar Fernández, Rafael Rodríguez (CAP Nord), Olga Bigas y Remei García Campos (CAP Ca N’Oriac).
En el caso de Sabadell, los participantes realizan unas sessiones-taller sobre envejecimiento –Quiero hacerme
mayor (Vull fer-me gran)- conducidas por un facilitador experto en gerontologia. El taller proporciona una serie de
herramientas para mejorar su calidad de vida y empoderar al paciente antes de la elaboración compartida del
plan de atención con los profesionales.