Tuberculosis latente Dr. casanova

TUBERCULOSIS LATENTE
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZA
NEUMÓLOGO ASISTENTE SERVICIO DE NEUMOLOGÍA DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO – SANNA EPS
MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGÍA (SPN) - AMERICAN THORACIC SOCIETY (ATS) - ASOCIACIÓN
LATINOAMERICANA DEL TÓRAX (ALAT) – EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY (ERS)
DOCENTE UNMSM – USMP - UCSUR

Mycobacterium
Tuberculosis:
 BAAR
 Aerobio estricto pero
puede modificar su
metabolismo a
microaerofilo.
 No esporulado
 Inmovil
 No toxinas.
 Lenta división.
 Gran cantidad de
lípidos y ac. Micólicos
 Sensible al sol, la
temperatura de
ebullición y los
desinfectantes
caseros.
Robert Koch

Esquema de la pared de
Micobacterias

Esquema de la pared de Micobacterias

La infección por Mycobacterium
tuberculosis se inicia cuando una
persona susceptible a la enfermedad
inhala gotitas en aerosol que
contienen microorganismos viables.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA TRANSMISIÓN DE LA
TUBERCULOSIS
Factores dependientes del caso índice o fuente
de infección:
 Grado de extensión de la lesión.
 Presencia y frecuencia de tos.
 Carácter y número de las secreciones.
 Virulencia de la cepa infectante.
 Número de bacilos presentes en el esputo.
 Tratamiento antituberculoso actual o previos.

GRADO DE EXTENSIÓN DE LA LESIÓN
 Un paciente con tuberculosis elimina al día 7,2 millones
en promedio de bacilos de Koch en la expectoración.
 Una cavidad pulmonar de unos 2 centímetros de
diámetro tiene 100 millones de M. tuberculosis en sus
paredes.
 Si la reproducción del bacilo es cada 13 a 18 horas y no
habiendo factores que se opongan a su multiplicación, en
3 semanas esta población sería superior a 4 billones.

A
POBLACIONES BACILARES
Extracelular
Reproducción activa
Intracelular
Reproducción esporádica
Nº DE BACILOS
TIEMPO
Intracelular
Reproducción
lenta
SINTOMAS
Desarrollo de resistencia
FRACASOS
Recaídas

POBLACION BACILAR SEGÚN TIPO DE LESION
 TB Frotis positivo 107- 109 bacilos
 Cavitaria 107-109 bacilos
 Infiltrado 104-107 bacilos
 Nódulos 104-106 bacilos
 Adenopatías 104-106 bacilos
 TB renal 107-109 bacilos
 TB Extrapulmonar 104-106 bacilos

PRESENCIA Y FRECUENCIA DE LA TOS
 Un ataque de tos produce hasta 3 500 partículas con
capacidad infectante, mientras que un estornudo dispersa
hasta un millón de partículas.
 Un golpe de tos equivale a 5 minutos de conversación en
voz alta, en términos de número de “núcleo de gotitas”
presentes en el aire, y con una presencia de las mismas de
30 minutos después de toser.
 Cantar es equivalente a toser.

CARÁCTER Y NÚMERO DE LAS SECRECIONES
 Las partículas mayores de 10 μm quedan retenidas en la
mucosa de las vías respiratorias superiores y son
eliminadas por los mecanismos de defensa local (tos,
sistema mucociliar).
 Las partículas entre 1 – 5 μm de diámetro pueden
potencialmente llegar hasta los alveolos y desencadenar
la primoinfección.
 Se consideran que deben llegar al menos 10-200
partículas para que tenga lugar la infección.

VIRULENCIA DE LA CEPA
Factores de virulencia: La capacidad del microbio de
causar enfermedad.
 Número de bacterias infectantes.
 La ruta de entrada al cuerpo.
 Los efectos de los mecanismos de defensa del huésped.
 Las características intrínsecas de la bacteria.
Alamelu Raja. Immunology of Tuberculosis. Indian
J Med Red 120, October 2004. pp 213-232.

RESISTENCIA NATURAL
La resistencia natural puede variar con la raza,
sexo y edad principalmente.
La raza negra es la más proclive a desarrollar
enfermedad grave seguida de la india y la
mestiza, teniendo mayor resistencia natural la
blanca, y dentro de esta la judía.

RESISTENCIA NATURAL
 Con respecto al sexo, hay cierta resistencia
mayor en las mujeres, probablemente por
diferencias biológicas, aunque también se señala
que pueden ser atribuidas a distinta exposición
a consecuencia de la diversidad de roles sociales
entre los sexos masculino y femenino.
 La edad es más fácil de entender por pérdida de
la calidad del sistema inmune a raíz de la mayor
edad (sobre todo al pasar a la tercera).

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA TRANSMISIÓN
DE LA TUBERCULOSIS
Factores dependientes del ambiente
• Concentración de M. tuberculosis.
• Ventilación.
• Humedad.
• Luz ultravioleta.
Alamelu Raja. Immunology of Tuberculosis. Indian
J Med Red 120, October 2004. pp 213-232.

INFRAESTRUCTURA- SALA DE HOSPITALIZACIÓN
EJEMPLO MODELO: SALA SANTA ROSA III - HOSPITALIZACIÓN NEUMOLOGÍA - HOSPITAL
NACIONAL DOS DE MAYO.

Factores dependientes del huésped
susceptible
 Tiempo de exposición.
 Susceptibilidad.
 Edad.
 Comorbilidad o inmunosupresión.
 Factores raciales y genéticos.

SUSCEPTIBILIDAD GENETICA FRENTE A LA INFECCIÓN
POR M. TUBERCULOSIS
 Los pacientes con alteraciones genéticas del receptor de
IFN-gamma (deficiencia o alteraciones) tienen una gran
susceptibilidad a infecciones diseminadas debido a que los
monocitos y/o macrófagos no pueden ser activados
adecuadamente.
 La diseminación es consecuencia de una falla en la
formación de granuloma, debido a que no hay producción
de las citocinas, principalmente Factor de Necrosis
Tumoral-alfa (TNF-a) y quimiocinas involucradas en este
proceso.
 la deficiencia de otros genes tal como el Nramp ha sido
también asociada a la susceptibilidad o resistencia a
padecer de TB
Dupuis S, Doffinger R, Picar C, Fieschi C, Altare F, Jouanguy E, Abel L, Casanova
LJ. Human interferon mediated immunity is a genetically controlled continuous trait that determines the outcome of
mycobacterial invasion. Immunol Rev 2000; 178:129-137.

Fuente de contagio
BK
Huésped
Gotas con bacilos
TUBERCULOSIS PULMONAR - FISIOPATOLOGÍA

Huésped
Primoinfección
Ganglios
Regionales
Mecanismos de defensa Respiratoria
Macrófagos
Vía linfática
Foco primario
Localización
Extrapulmonar
Vía
sanguínea

Una capa mucosa
superficial gruesa y
viscosa con moléculas
pesadas y
glicoproteínas
glicosiladas.
Una capa pericililar
más delgada y menos
viscosa libre de
proteínas mucosas
LÍQUIDO SUPERFICIAL DE LA VÍA AÉREA

INMUNIDAD INNATA QUE ACTÚA EN EL MOCO
TRAQUEOBRONQUIAL O LÍQUIDO SUPERFICIAL DE LA VÍA
AÉREA (LSVA)
 Proteínas del Complemento
 Lizosima
 Defensinas
 Lactoferrina
 Inhibidor de las leucoproteasas secretorias
 Catelicidinas

Alvéolo
Macrófago
Bacterias
TNF-α IL-1, IL-6 ,
Quimiocinas
Sadek MI, Sada E, Toossi Z, Schwander SK, Rich EA.
Chemokines induced by infection of mononuclear phagocytes with mycobacteria and present in lung alveoli during active
pulmonary tuberculosis. Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 19:513-521.
5 um

Wang Q. Sem Respir Crit Care Med 2004; 25(1): 33 – 41
ACTIVIDAD DEL
NEUTRÓFILO
CD54 (ICAM-1), CD106 (VCAM-
1) y CD62-E (selectina E)

Fagocitosis
Defensinas y Protegrinas antimicobacterianas
(PAMs o péptidos antimicrobianos)
LOS NEUTRÓFILOS, PUEDEN FAGOCITAR A LA
MICOBACTERIA, SIN LA CAPACIDAD
SUFICIENTE PARA ELIMINARLA.
LA FUNCIÓN DE LOS NEUTRÓFILOS ES
CONTENER A LAS MICOBACTERIAS EVITANDO
SU DISEMINACIÓN, MIENTRAS SON
SUSTITUIDOS GRADUALMENTE POR
MACRÓFAGOS ALVEOLARES ACTIVADOS.
Yosuke Miyakawa et all. In vitro activity of the Antimicrobial
Peptides Human and Rabbit Defensines and Porcine
Leukocyte Protegrin against Mycobacterium tuberculosis.
Infection and Immunity. Mar. 1996 pp 926-932.
(+) IL8

AL LLEGAR LOS BK A LOS PULMONES
ÉSTOS SON INGERIDOS POR
MACRÓFAGOS.
ALGUNOS MUEREN, OTROS PERSISTEN
Y SE MULTIPLICAN

 En el reconocimiento inmune hay que destacar el protagonismo de los
receptores tipo Toll o TLR (Toll-like receptors), un grupo de receptores
filogenéticamente conservados e importantes mediadores de la inmunidad
innata.
 En este sentido TLR-1/2/6 y TLR-4 en conjunción con CD14 (proteína de
membrana) interactúan con componentes de la pared celular de la bacteria
como lipoproteínas y lipoarabinomanan (LAM), componente fundamental de la
pared las micobacterias.
Basu S. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2004; 286: L887 – L892

Clases de Toll-Like Receptors

LA MICOBACTERIA PREVIAMENTE OPSONIZADA PUEDE FIJARSE EN LA APC
A TRAVÉS DE RECEPTORES DEL COMPLEMENTO, DE MANOSA (QUE
RECONOCEN MANOSA Y FUCOSA EN LA SUPERFICIE DE LA MICOBACTERIA),
O POR LOS DENOMINADOS SCAVENGER RECEPTORS, ENCARGADOS DE
RECONOCER LIPOPROTEÍNAS DE BAJA DENSIDAD.

Roitt et all. Inmunología.
Editorial Harcourt. 5ta
edición pp346-351
LOS LISOSOMAS SON
VACUOLAS QUE CONTIENEN
POTENTES ENZIMAS
HIDROLÍTICAS Y FREE
RADICALS CUYA ACTIVIDAD
ÓPTIMA SE DESARROLLA A PH
ÁCIDO(4.5-5) , CONDICIÓN
QUE SE DA EN EL INTERIOR DE
LOS FAGOLISOSOMAS Y QUE
ES MANTENIDA GRACIAS A UNA
BOMBA DE PROTONES
DEPENDIENTE DE ATP.

BK ALTERAN LA ACCIÓN DE LAS ANEXINAS – 1,
CALMODULINA, RECEPTORES NRAMP

FAGOSOMA
LISOSOMAS
BOMBA
H+/ATP ASA
ADHESINAS -1
LIPOARABINOMANAN
QUINASAS
Pathogenesis of Tuberculosis: New Insights
NICHOLAS A. BE and WILLIAM R. BISHAI
Center for Tuberculosis Research, Division of Infectious Diseases, Department of Medicine,
Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, U.S.A.
Ca+2/
CALMODULINA

MECANISMOS DE EVASIÓN MICOBACTERIANA
 Modulación de la presentación antigénica para evitar respuesta
por células T.
 Secreción de enzimas catalasa y sueróxido dismutasa evitan la
toxicidad por radicales libres e iones superóxido.
 Alteran la función de la adhesinas lisosomales.
 Elaboran quinasas de calidad «eucariota» y sulfatidas que
inhiben la formación del fagolisosoma y bloquean la acción de
free radical.
 Esto último se aplica también para por lipoarabinomananos y
los glicolípidos fenólicos de la micobacteria.
Immunitary response in Tuberculosis and the role of
Mycobacterium tuberculosis secretion antigens in its protection,
pathology and diagnosis. Review.
Invest Clin 2008; 49(3): 411 - 441

Antígenos Acción
CPF-10
ESAT-6
27-kDa Aumenta la secreción de interferón gamma
65-kDa
CPF-10
70-kDa
90-kDa
Incrementan su síntesis ante estímulos estresantes, la disminución de nutrientes y el
incremento de temperatura
38-kDa
27-kDa
19-kDa Induce una respuesta humoral
38-kDa
27-kDa Induce respuesta TH1
27-kDa
Complejo 30/32-kDa
MPT-64 Son utilizados en inmunización
27-kDa
16-kDa
CPF-10 Aumenta la producción de óxido nítrico
40-kDa Inhibe a las enzimas lisosomales
16-kDa Elimina células T CD8+
19-kDa Inhibe la expresión del MHC clase II
19-kDa Inhibe la presentación antigénica
19-kDa Activa los neutrófilos
CPF-10
ESAT-6 Aumenta la secreción de factor de necrosis tumoral
CPF-10 Aumenta la secreción de IL-10
I
ACCIONES MODULADAS POR LOS ANTÍGENOS DE Mycobacterium
tuberculosis

DIFUSIÓN
BACILAR
INVASIÓN A OTROS
MACRÓFAGOS
Pathogenesis of Tuberculosis: New Insights
NICHOLAS A. BE and WILLIAM R. BISHAI
Center for Tuberculosis Research, Division of Infectious Diseases,
Department of Medicine,
Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland,
U.S.A.

La capacidad de las micobacterias para
causar enfermedad está estrechamente
asociada con su capacidad para
sobrevivir dentro de los macrófagos de
acogida.

FAGOSOMA
LISOSOMAS
BOMBA
H+/ATP ASA
ADHESINAS -1
Nramp1
Enzimas
digestivas
(Hidrolasas,
catepsinas)
H+
Calcio
calmodulina
APOPTOSIS
MACRÓFAGO
(Medida radical para
eliminar los bacilos
contenidos)

LA DESTRUCCIÓN DE LA MICOBACTERIA EN SU INTERIOR CONLLEVA LA
ACTIVACIÓN DE UNA QUINASA ASOCIADA AL RECEPTOR DE LA
INTERLEUQUINA-1 (IL-1R-ASSOCIATED KINASE-IRAK) QUE ACTIVA EL
FACTOR DE TRANSCRIPCIÓN NF-ΚB (FACTOR NUCLEAR KAPPA B) Y
PROVOCA LA LIBERACIÓN DE DIFERENTES CITOQUINAS.

Simultáneamente, a través de los TLR presentes en la membrana de la
APC, se activa la proteína MyD88 (myeloid differentiation protein 88),
que es el nexo de unión entre todos los TLR e IRAK y que es
fundamental para la activación de las APC inducida por micobacterias.
NO (ROL VITAMINA D),
free radicals, H2O2

Roitt et all. Inmunología. Editorial Harcourt.
5ta edición

Rivas-Santiago B, Vieyra-Reyes P, Araujo
Z. The Cellular Immune Response in Pulmonary Tuberculosis.
Invest Clin 2005; 46(4):391-412.

T CD4+ T CD8+Macrófago
Célula Dendritica
Activación
MHC-II MHC-I
ACP
Th1 Th2
IL-12, TNF-α (linfotoxina) e IFN-γ
promoviendo la respuesta inmune
celular y la
activación de macrófagos
IL-4,
IL-10 e IL-13 tienen la capacidad
de modular
negativamente la respuesta Th1
Saposinas, Caspasas.
Inducen apoptosis de
las células huésped
Tc1
Apoptosis
macrófagos

Adaptado de Immunol. Rev., 219:167
Fagocitosis, Granulocinas que
perforan pared el MT
secreción de IFN-γ´.
Lisis de células infectadas
por la interacción mediada
por las acción de perforinas
actividad micobactericida
directa

SUSTANCIAS INHIBITORIAS DEL LSVA
PARTICIPACIÓN DE MACROFAGOS
ALVEOLARES (FAGOCITOSIS Y
ACP)
PARTICIPACIÓN DE
NEUTROFILOS Y
CITOCINAS.
PARTICIPACIÓN DE LINFOCITOS
CD4,CD8,NK
RECEPTORES TOLL –LIKE
RECEPTORES SCAVENGER
RECEPTORES MANOSA, CP.
NO, H2O2,
MyD88
IRAK
TNFα,IFNγ,IL6,-12- 15 -18,
CÉLULAS EPITELIOIDES,
CELULAS GIGANTES
ACTIVACIÓN
TNFα
IFNγ
ACP
CENTRO
CASEOSO

Homer L. Sem Respir Crit Care Med 2004; 25(1): 21 – 31

GRANULOMA
GANGLIOS
REGIONALES
La infección latente se establece en
microambientes microaerofilos donde
el bacilo se adapta, modificando la
expresión de muchos de sus genes,
alterando su metabolismo y de esta
manera desacelerando su replicación y
sobreviviendo en ambiente pobres de
oxigeno por muchos años.

GRANULOMA
GANGLIOS
REGIONALES
VÍA LINFÁTICA, BRONCOGENA
VÍA HEMATOGENA

MEMBRANA ALVEOLO - CAPILAR
HEMAGLUTININA DE UNIÓN A HEPARINA
(PROTEINA DE ADHESIÓN QUE FAVORECE LA
ENDOCITOSIS DEL BACILO POR LAS CÉLULAS
ENDOTELIALES)

TUBERCULOSIS
LATENTE
VON PIRQUET (1907): Los individuos con reacción positiva a la
tuberculina, sin evidencias de enfermedad, tendrían una tuberculosis
latente, es decir, muestran una respuesta inmunológica al bacilo, sin
tener la enfermedad.
VON PIRQUET C. Frequency for tuberculosis in Falsepositive tuberculin skin test what is the absolute effect of BCG and
nontuberculous mycobacterium. Int J Tuberc Lung Dis 101: 1192-204. Childhood JAMA 1907;52: 675-8. Reportado en:
Rev Chil Enf Respir 2012; 28: 61-68 por JUAN C. RODRÍGUEZ D.*

 OPEI Y ARONSON (1927):
 En el 10% de lesiones antiguas encuentran presencia de
Mycobacterias (nódulos o granulomas fibróticos).
 El 50% de tejidos pulmonares macroscópicamente normales
albergan bacilos vivos en estado latente.
 AMBERSON (1938): Lesión de TB que no produce síntomas.
 PARRISH y col: Entidad clínica que ocurre luego de exposición a M.
Tuberculosis, la infección se establece y genera una respuesta
inmune que controla al patógeno, el cual permanece en estado
quiescente.

o La infección latente de tuberculosis (LTBI) se define como un estado de
respuesta inmune persistente a la estimulación por Antígenos de
Mycobacterium tuberculosis sin evidencia de TB activa clínicamente
manifiesta.
o No hay un estándar de oro prueba para LTBI.
o Las directrices de la OMS sobre LTBI consideran la probabilidad de
progresión a la enfermedad activa de TB en un grupo específico de riesgo.
Latent tuberculosis infection Updated and consolidated guidelines for
programmatic management.
World Health Organization 2018
La infección latente de tuberculosis (LTBI) - Definición

o Adolescente: una persona de 10 a 19 años
o Adulto: una persona > 19 años de edad.
o Niño: una persona menor de 10 años
o Infante: un niño menor de 1 año de edad
o Contacto: cualquier persona que estuvo expuesta a un caso de TB.
o Contacto en el hogar: una persona que ha compartido el mismo ambiente domiciliario
con el caso índice por lo menos una noche o frecuentemente comparten periodos de
tiempo durante el día, los 3 meses anteriores al inicio del tratamiento actual.
La infección latente de tuberculosis (LTBI) - Variables

o País de alta incidencia de tuberculosis: un país con una tasa de incidencia de
tuberculosis estimada por la OMS de ≥ 100/100 000
o Tratamiento preventivo: tratamiento ofrecido a las personas que se consideran en riesgo
de contraer la enfermedad de TB para reducir ese riesgo. También se conoce como
tratamiento de LTBI o terapia preventiva antes llamada Quimioprofilaxis.
o Tuberculosis (TB): el estado de la enfermedad debido al Mycobacterium tuberculosis.,
comúnmente conocido como TB "activa" o "enfermedad tuberculosa" con el fin de
distinguirlo de LTBI.
La infección latente de tuberculosis (LTBI) - Variables

En sujetos que murieron por causas
ajenas a TB, estudios moleculares
demuestran presencia de ADN
micobacteriano en:
tejido pulmonar, tejido adiposo, bazo,
hígado, intestino, riñón y cerebro.
ADN micobateriano en órganos macroscópica e
histológicamente normales en LTBI

No hay sintomatología clínica ni es transmisible.
La respuesta inmune es capaz de contener el
crecimiento pero no de eliminarlo.
La bacteria persiste en el organismo con baja o nula
actividad replicativa.

DIAGNOSTICO DE TB LATENTE
 Históricamente a través de la prueba de tuberculina (TST).
 Prueba cutánea de hipersensibilidad retardada al Derivado
Proteico Purificado (PPD).
PPD: Mezcla cruda de
antígenos, muchos de los
cuales son conservados y
forman parte de la estructura
antigénica del MTB M. Bovis,
BCG y diversas MNT.

Reconocimiento del Ag por CD4+ Th1
que quedan en memoria
• Activación clonal de linfocitos por nuevo
reconocimiento de antigenos.
• Síntesis de:
 IFN-ϒ: Activador de macrófagos
 IL-12: Rpta Th1
 IL-2: Proliferación de células T
 TNF y demás citocinas:
o Vasodilatación local
o Expresión de selectina P y E
o Secreción de quemocinas
 Células epitelioides
 Células gigantes
PPD: RESPUESTA DE HIPERSENSIBILIDAD
RETARDADA

Diámetro mayor
(mm)
Significado Observaciones
0-4 negativo
5-9
negativo
positivo
Grupo de riesgo
Infección reciente
≥10 positivo
TST: Intradermoreacción de Mantoux,
Tuberculina o P.P.D.

REACCION:
El PPD reacciona con diferentes
mycobacterias:
 M. Tuberculosis.
 M. Atípicas.
 Usuarios de BCG.
VARIABILIDAD:
 Reproducibilidad del TEST.
 Subjetividad en la lectura.
LOGISITICA:
 Necesidad de repetir la visita.
 Resultados que demoran 3 días.
LIMITACIONES DE LA PRUEBA CUTANEA (TST)

POSITIVO
TST
M. Tuberculosis
Enfermedad activa
TB latente
M. Atípica (no
tuberculosis)
Exposición medioambiental
a micobacterias o
enfermedad
Vacuna de BCG Vacuna de BCG
PRUEBA CUTANEA POSITIVA (TST)

TST FALSOS POSITIVOS
• Mala preparación de la tuberculina (reacción precoz de
menor duración).
• Sensibilidad a los componentes de la tuberculina.
• Infección del punto de inyección.
• Hematoma local.
• Transfusión de sangre (concentrado de linfocitos o factor de
transferencia) de donantes reactores positivos.
• Vacunación con BCG previa.
• Infecciones por micobacterias atípicas.

Tuberculosis complex Antígenos Cepas medioambientales Antígenos
ESAT CFP ESAT CFP
M tuberculosis + + M abcessus - -
M africanum + + M avium - -
M bovis + + M branderi - -
Subcepas de BCG M celatum - -
gothenburg - - M chelonae - -
moreau - - M fortuitum - -
tice - - M gordonii - -
tokyo - - M intracellulare - -
danish - - M kansasii + +
glaxo - - M malmoense - -
montreal - - M marinum + +
pasteur - - M oenavense - -
M scrofulaceum - -
M smegmatis - -
M szulgai + +
M terrae - -
M vaccae - -
M xenopi - -
Especies específicas de ESAT-6 y CFP-10

RELACIONADOS CON EL PACIENTE
 Infecciones Bacterianas (fiebre tifoidea, Brucelosis, tos ferina, lepra).
 Fármacos (corticosteroides e inmunosupresores).
 Edad (recién nacidos, ancianos).
 Enfermedades que afectan a los órganos linfoides: E. de Hodgkin,
linfoma, leucemia crónica, sarcoidosis, etc.
 Stress (cirugía, quemaduras, reacción injerto contra huésped).
TST FALSOS NEGATIVOS

RELACIONADOS CON EL PACIENTE
o Hipoproteinemia (depleción proteica severa, afibrinogenemia).
o Desnutrición.
o Deterioros metabólicos: fallo renal crónico.
o Vacunación con virus vivos en los dos meses previos: sarampión,
parotiditis, polio, varicela y fiebre amarilla.
o Vacunación oral antitifoidea.
o Infecciones Fúngicas (Blastomicosis)
o Infecciones Víricas (HIV, varicela, parotiditis, sarampión)
o Fiebre elevada.

RELACIONADOS CON LA
TUBERCULINA
o Contaminación.
o Desnaturalización química.
o Dilución impropia.
o Almacenamiento inadecuado
(exposición a luz y calor).
Relacionados con el método de
Administración y lectura
o Inexperiencia, error en lectura, error en
registro.
o Retraso en la administración tras su
extracción en jeringa.
o Inyección subcutánea o en área
inflamada o próxima a otros tests
cutáneos.
o Menor dosis administrada.

LOS IGRAS
o Estas técnicas se basan en la detección in vitro de los niveles de interferón
gamma (INF-γ) producidos por los linfocitos T ante la estimulación de antígenos
específicos de M. tuberculosis (ESAT-6, CFP-10, TB 7.7).
o Se denominan IGRAs (del inglés Interferón-Gamma Release Assays) y hay 2
tipos, principalmente: el QuantiFERON®-TB Gold (Cellestis) y el T SPOT TB®
(Oxford Immunotec).

QUANTIFERON -TB GOLD
o El Quantiferon-tuberculosis es un ensayo desarrollado en Australia
(Cellestis Limited, St Kilda) para la detección de tuberculosis latente.
o Esta prueba se basa en la cuantificación de IFN-γ que es liberado por
linfocitos sensibilizados de sangre periférica.

• Se requieren 3 ml de sangre en 3 tubos (1ml/tubo):
 Tubo control: no contiene reactivos
 Tubo con Ag específicos de TB:
(ESAT-6; CFP10, TB 7.7)
 Tubo control: contiene fitohemaglutinina
• Luego de agitación del tubo se incuba de 18 a 22 h a
37ºC.
• Se centrifuga, el plasma obtenido se emplea para el
inmunoensayo, que detecta y cuantifica el IFN-ϒ
liberado por el linfocito del paciente.
• El plasma puede almacenarse (semanas) sin que se
afecten los resultados.
QUANTIFERON TB GOLD IN TUBE

M. Arias Guillén / Arch Bronconeumol. 2011;47(10):521–530

o Es posible obtener un resultado en 24 horas sin necesidad de una
segunda visita.
o No está sujeto a errores de administración y lectura.
o El resultado no se modifica con la vacunación previa con BCG ni
con infecciones por algunas micobacterias atípicas por lo que la
especificidad es mayor que la PT.
o La realización repetida de QFT-G no altera el resultado (no efecto
boosting).
QUANTIFERON TB GOLD - VENTAJAS

o La sensibilidad en enfermedad tuberculosa es mayor que la de la TST
(67% vs 33%).
o La sensibilidad de QFT-G es mayor que la de TST en pacientes
inmunodeprimidos o malnutridos.
o La sensibilidad de QFT-G es mayor que la de TST en contactos
recientes con paciente bacilífero.
o Existen datos que apuntan a su utilidad como monitorización de
respuesta al tratamiento.
QUANTIFERON TB GOLD - VENTAJAS
Evaluation of a whole-blood interferongamma release assay for the detection of Mycobacterium
tuberculosis infection in 2 studios population. Clin infect Dis 2002;34:1449-56

ELISPOT PARA IFN-Γ (SPOT-TB)
El ELISPOT (enzyme-linked immuno-spot) está basado en el
mismo principio que el Quantiferon: la identificación de
linfocitos T en sangre periférica (CD4 o CD8) que liberan IFN-
γ al reconocer antígenos específicos de M. tuberculosis.

ELISPOT: T SPOT-TB
• Sangre heparinizada: 8 a 10 ml
• Se separa la capa mononuclear (2 lavados y recuento de cél, se permite ajustar a
250,000 cél/ml como inóculo para cada pocillo.
• Se incuba de 18 a 22 h a 37ºC en estufa de CO2; tras lo cual se realiza el
inmunospot; que cuantifica el número de cél productoras de IFN-ϒ. (huella de un
linfocito T individual secretor de IFN-ϒ)

Los péptidos de los antígenos ESAT-6 y CFP-10 (al igual
que el Quantiferon) han dado excelentes resultados, por ser
específicos para M. tuberculosis y no para las cepas de M.
Bovis usadas para la vacuna BCG.

Los resultados con esta nueva técnica aún son preliminares, pero
sugieren mayor especificidad y sensibilidad comparado con la
tuberculina.
El ELISPOT ha sido positivo en 96% de 47 pacientes con
tuberculosis activa y confirmada por cultivo y 85% de 26 personas
con una probable tuberculosis latente, basada en estudio de
contactos con tuberculina positiva.
Rapid detection of Mycobacterium tuberculosis infection by enumeration
of antigen-specific T cells. Am J Respir Crit Care Med
2001;163:824-8.

INDICADORES TST ELIPOST
(T-SPOT TB)
ELISA
(QuantiFERON-
TB Gold IT)
Control interno no si si
Antígenos PPD Péptidos de
CFP10, ESAT-6
Péptidos de CFP-
10, EAT-6 y TB7.7
Substrato en el
que se aplica el
test
Piel PBMC Sangre total
Tiempo requerido
para los
resultados
48h - 72h 24h 24h
Células
involucradas
Neutrófilos, CD4, CD8 que
migran de los capilares a
la piel. Treg
(CD4+CD25highFoxP3+)
Células T CD4 in
vitro
Células T CD4 in
vitro
Citoquinas
involucradas
IFN-ϒ, TNF-α, TBF-β IFN-ϒ IFN-ϒ
Comparación TST vs IGRA

INDICADORES TST
ELIPOST
(T-SPOT TB)
ELISA
(QuantiFERON-TB Gold IT)
Lectura Mensuración del
diámetro de la
induración dérmica
Enumeración de la
puntuaciones (manchas) de
IFN-ϒ
Mensuración óptica de la
densidad de los valores
producidos de IFN-ϒ
Medición de
condición final
Nivel de induración Número de IFN-ϒ
producidos por las células T
Concentración plasmática
de IFN-ϒ producido por
células T
Unidades de
lectura
mm Puntuaciones de células
formadoras de IFN-ϒ
UI/ml
Experticia técnica
requerida
Medianamente alta Medianamente alta Medianamente baja
Costo del equipo - Medio-alto Medio-bajo
Costo del ensayo 7 – 10 soles ¿soles? ¿soles?
Comparación TST vs IGRA

Sensibilidad y Especificidad del IGRA

Test
Sensibilidad
para TB activa
Especificidad
para infection TB
Especificidad
para TB activa
%
TST Pai et al, 2008 77 59/97
Sester et Sotgiu
et al, 2010
65 75
QFT-IT
Pai et al, 2008 70 96 -
Sester et Sotgiu
et al, 2010
80 - 79
T-SPOT.TB
Pai et al, 2008 90 93 -
Sester et Sotgiu
et al, 2010
81 -
59
Resumen de los valores agrupados de los meta-análisis
realizado por Pai et al, y por Sester y Sotgiu et al

Dagnew,et al. BMC Research Notes 2012, 5:415.
coeficiente de correlación de Spearman = 0,81, p <0,05.
Diagnosis of latent tuberculosis infection in healthy young adults in a country with high
tuberculosis burden and BCG vaccination at birth.

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO DE T-SPOT.TB ENSAYO EN
SOSPECHOSOS DE TUBERCULOSIS
Diel , Goletti et al, ERJ 2010

EL VALOR PREDICTIVO NEGATIVO PARA LA PROGRESIÓN EN QUANTIFERON-TB
GOLD EN-TUBO O T-SPOT.TB ANÁLISIS EN SUJETOS NEGATIVOS
Diel , Goletti et al, ERJ 2010

Desafortunadamente, no hay pruebas suficientes para determinar la aplicabilidad
de interferón-ϒ en:
1. Individuos inmunocomprometidos.
2. Niños.
3. TB extrapulmonar.
4. Enfermedad NTM.
5. Poblaciones de alto riesgo en los países endémicos.
Por último, el papel de interferón-ϒ en la vigilancia del tratamiento aún no está
clara.
Madhukar Pai, Lee W Riley, and John M Colford Jr. Interferon- assays in the immunodiagnosis
of tuberculosis: a systematic review. Lancet Infect Dis 2004; 4: 761–76
APLICABILIDAD DEL IFN - ϒ

VALOR PREDICTIVO DE LOS IGRA EN SUJETOS VIH NEGATIVOS
1contacts followed in Hamburg, Germany
Diel et al, AJRCCM 2010

PROPORCIÓN IN VITRO DE RESPUESTAS ANÉRGICAS A IGRAS EN
PACIENTES VIH +
Brock,
Resp
Res
2007
Vincenti,
Clin Exp
Imm 2007
Luetkemey
er,
AJRCCM
2007
Clark,
Clin Exp
Imm 2007
Karam,
Plos ONE
2008
Rabi,
Plos ONE
2008
Test QFT ELISPOT
home-made
QFT QFT ELISPOT
home-made
QFT
N.
Patients
590 111 196 201 247 84
CD4 per ml
<100 4 (24%) 12 (57%) 5 (16%) 4 (6%) 6 (16%) 6 (46%)
100-200 1 (3%) 4 (19%) 4 (3.6%)
1 (NA)
12 (31%) 3 (15%)
201-300 5 (8%) 3 (14%) 10 (26) 3 (13%)

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE IGRAS EN NIÑOS CON TB
ACTIVA

Revisión sistemática y meta – análisis de los IGRAs
en Tuberculosis extrapulmonar
FEMS Immunol Med Microbiol 65 (2012) 456–466

Estimación de sensibilidad para (a) QTF G ó QTF GIT, (b) T-
SPOT.TB en el Diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar

Estimación de especificidad para (a) QTF G ó QTF GIT, (b) T-
SPOT.TB en el Diagnóstico de tuberculosis extra-pulmonar

o IGRA se puede utilizar en lugar de (NO además de) una TST en todas las situaciones en las
que CDC recomienda la prueba cutánea de la tuberculina como ayuda en el diagnóstico de
Infección por M.tuberculosis.
o IGRA es preferible para personas de grupos que históricamente tienen bajas tasas de
positividad a la TST.
o IGRA es preferible para las personas que han recibido BCG (como una vacuna o para la
terapia del cáncer)
o IGRA o una TST se pueden utilizar para estudio de contactos de las personas con
tuberculosis activa
o IGRA o una TST se pueden utilizar para la detección periódica de las personas que podrían
tener exposición laboral a M. la tuberculosis (por ejemplo, trabajadores de la salud)
EE.UU. de Norteamérica

o IGRA Está indicado en pacientes de diálisis.
o IGRA está indicado en pacientes que va a recibir un
trasplante.
o Realizar Rx de tórax en los pacientes con IGRA +
o En los procedentes de países de alta incidencia realizar
una Rx de tórax si existe sintomatología de TB, realizar
IGRA.
Japón

o IGRA en estudio de contactos, en sujetos mayores de 15 años.
o IGRA en niños desde los 5 años de edad.
o IGRA en sujetos mayores de 80 años de edad.
o IGRA en todos los pacientes infectados de VIH.
o IGRA en pacientes antes del tratamiento con anti –TNF alfa.
o IGRA en los trabajadores de salud.
o IGRA en inmigrantes de 5 a 15 años.
Francia

ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LA
TUBERCULOSIS LATENTE.

Situación especial: Enfermedades
Reumatológicas y Tuberculosis.

o Es conocido que existe una asociación entre las enfermedades reumatológicas y la
tuberculosis, siendo especialmente significativa en artritis reumatoide (OR 2,0
p<0,001), lupus eritematoso sistémico (OR 4,90 p<0.001) y el Sd. De Sjögren (OR 6,11
p<0,001).
o Esto podría ser atribuido a la fisiopatología de los cuadros autoinmunes (asplenia
funcional, disminución del complemento sérico, disminución de las células T
citotoxicas, alteración de las células T supresoras, etc.), así como también al
tratamiento farmacológico inmunosupresor que aumentarían el riesgo a infecciones por
patógenos intracelulares, como las micobacterias.
Lu MC, Lai C, Tsai C, Koo M, Lai N. Increased risk of pulmonary and extra-pulmonary tuberculosis
in patients with rheumatic diseases.
Int J Tuberc Lung Dis. 2015; 19(12):1500-6.

o En los pacientes con LES existen alteraciones inmunológicas y
genéticas que predisponen al desarrollo de infecciones.
o Se ha descrito déficit del complemento, asplenia funcional, alteración
del sistema fagocítico o déficit funcional en la actividad de las células T,
con disminución de las células T citotóxicas y alteraciones en la función
de las células T supresoras, condicionando mayor susceptibilidad a
infecciones por micobacterias.
María del Mar Arenas Mirasa,∗, Carmen Hidalgo Tenoriob y Juan Jimenez Alonsoa
Revisión La infección tuberculosa en pacientes con lupus eritematoso sistémico: situación en España
Reumatol Clin. 2013;9(6):369–372

o El uso de agentes inmunosupresores como azatioprina, ciclofosfamida o micofenolato
produce disminución de linfocitos T y B, y el uso de corticoides, ampliamente
extendido, bloquea la proliferación de células T, células T citotóxicas, actividad
microbicida y respuesta inmune antígeno-específica, produciendo un compromiso
importante de la inmunidad celular, y un aumento del riesgo de infecciones por
patógenos intracelulares como Mycobacterium tuberculosis, virus de la familia
herpes y Pneumocystis jirovecii, así como de otros patógenos como Listeria spp. y
Nocardia spp.
María del Mar Arenas Mirasa,∗, Carmen Hidalgo Tenoriob y Juan Jimenez Alonsoa
Revisión La infección tuberculosa en pacientes con lupus eritematoso sistémico: situación en España
Reumatol Clin. 2013;9(6):369–372

o Pacientes con Artritis reumatoidea tienen 2.5 veces mas
riesgo de TBC que población general.
o Pacientes con AR con bDMARDs presentas 05 veces
más pacientes con TB que aquellos con AR sin
bDMARDs.
Doran MF, Crowson CS, Pond GR, et al. Predictors of infection in rheumatoid arthritis. Ar:thritis Rheum 2002;462294–300.
Doran MF, Crowson CS, Pond GR, et al. Frequency of infection in patients with rheumatoid arthritis compared with controls: a 25. population-based study.
Arthritis Rheum 2002;46:2287–93.
Franklin J, Lunt M, Bunn D, et al. Risk and predictors of infection leading to hospitalisation in a large primary-care-derived cohort of patients with inflammatory
polyarthritis. Ann Rheum Dis 26. 2007;66:308–12.
Listing J, Gerhold K, Zink A. The risk of infections associated with rheumatoid arthritis, with its comorbidity and treatment. Rheumatology (Oxford) 2013;52:53–
61.

o Incidencia TB en pacientes con AR en Hospital Almenara
216/100 000.
o Incidencia de TB en la Población general 133.6/100 000.
Alarcon E. Evaluacion epidemiologica y operacional del Programa Nacional de Control de Tuberculosis en el Peru al Año 2000, Informe Anual 2000 Programa Nacional de Control de Enfermedades Transmisibles 2001:25–39.
GamboaR,Acevedo-VásquezE,GutiérrezC,etal. Tuberculosis risk in patients with rheumatoid arthritis in an underdeveloped country with high tuberculosis prevalence [abstract]. Arthritis Rheum 2004;50 Suppl:S129.
Ministerio de Salud. Informe operacional año 2005. Estrategia Sanitaria Nacional de Control y Prevención de Tuberculosis. [Internet. Accessed February 22, 2008.] Available from:
http://www.minsa.gob.pe/portal/03Estrategias-Nacionales/ 04ESN-Tuberculosis/

o Mayo 2001: Vigilancia post-marketing en EEUU mostró
70 casos TB asociado con Infliximab y Etanercept.
o Después Adalimumab.
o Diciembre 2001:117 casos
o Teniendo que recalcular prevalencia TBC.
Keane J, Gershon S, Wise RP, et al. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor-alpha neutralizing agent. N Engl J Med 2001;345:1098–104, (II).
Anon. HUMIRA prescribing information. North Chicago, IL: Abbott Laboratories, 2002.

PREVALENCIA TBC/AR - EEUU
0
15
30
45
60
Antes 2001 2001 2004
 < 2001: 6.2/100 000.
 2001: 24.4/100 000 (04 veces
más).
 2004: 52.5/100 000 (08 veces
más).
Keane J, Gershon S, Wise RP, et al. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor-alpha neutralizing agent. N Engl J Med 2001;345:1098–104, (II).
Wolfe F, Michaud K, Anderson J, et al. Tuberculosis infection with rheumatoid arthritis and the effect of infliximab therapy. Arthritis Rheum 2004;50:372–9. (II).

TBC Y BDMARDS
o Primera descripción publicada (año 2001) de vigilancia post-marketing con Infliximab.
o Mas 50% de los casos fueron TB extra-pulmonares.
o Tiempo de presentación difiere entre antagonistas TNF:
- Adalimumab: 18.5 meses
- Etanercept: 13.4 meses
- Infliximab: 5.5 meses
o La Incidencia puede variar según ubicación geográfica.
Keane J, Gershon S, Wise RP et al (2001) Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. N Engl J Med 345:1098–1104
Dixon WG, Hyrich KL, Watson KD et al (2010) Drug-specific risk of tuberculosis in patients with rheumatoid arthritis treated with anti-TNF therapy: results from the British Society
for Rheumatology Biologics Register (BSRBR). Ann Rheum Dis 69: 522–528

o Agentes dirigidos contra la actividad del factor de necrosis antitumoral (anti-
TNF) Infliximab y Etanercept, Adalimumab, Golimumab y Certolizumab
revolucionaron el tratamiento de ciertas enfermedades reumáticas.
o Estas drogas han cambiado la historia natural de los trastornos reumáticos
inflamatorios, incluidos la artritis reumatoide (AR), la espondilitis anquilosante
(AS) y artritis psoriásica (PsA), con buen control de los síntomas y disminución
de la progresión de la enfermedad.
o Sin embargo se reconoce que los anti-TNF están asociados con mayor riesgo
de reactivación de una infección tuberculosa latente (LTBI).
Fabrizio Cantini, Carlotta Nannini, Laura Niccoli, Linda Petrone, Giuseppe Ippolito, and Delia Goletti
Risk of Tuberculosis Reactivation in Patients with Rheumatoid Arthritis, Ankylosing Spondylitis, and Psoriatic
Arthritis Receiving Non-Anti-TNF-Targeted Biologics
Mediators of Inflammation
Volume 2017, Article ID 8909834, 15 pages. https://doi.org/10.1155/2017/8909834

TNF Tumour necrosis factor-α inhibitors and the reactivation of latent tuberculosis infection
Richard Long, Michael Gardam CMAJ • APR. 29, 2003; 168 (9)

TNF Tumour necrosis factor-α inhibitors and the reactivation of latent tuberculosis infection
Richard Long, Michael Gardam CMAJ • APR. 29, 2003; 168 (9)
Inhibitors of TNF-α such
as infliximab interfere with this
process at an early stage

o En los últimos años, productos biológicos no dirigidos contra el TNF,
incluidos anti-interleucina (IL-) 1 Anakinra (ANK), inhibidor de IL-6
Tocilizumab (TCZ), anti-CD20 Rituximab (RTX), anti-CD28 Abatacept
(ABA), anti-IL-12 e IL-23 (UTK), y anti-IL-17 Secukinumab (SCK), fueron
autorizados para el tratamiento de RA (ANK, TCZ, RTX y ABA), AS
(UTK) y PsA (UTK y SCK).
o Estos biológicos están demostrando menor riesgo a desarrollar
activación de una LTBI.

TERAPIA PREVENTIVA CON ISONIACIDA O TPI

o The American Thoracic Society considera la profilaxis con isoniazida por
nueves meses cuando la prueba de tuberculina es mayor a 10 mm en
pacientes con enfermedades que aumente el riesgo de contraer TBC
(como las reumatológicas) y cuando sea mayor a 5 mm en todos los
que reciban más de 15 mg de prednisona o equivalente al día.
o Se recomienda la prueba de tuberculina anual a los que presenten los
factores de riesgo antes descritos
Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection.
American Thoracic Society (ATS), the Centers for Disease Control and Prevention
(CDC) And Infectious Diseases Society of America. (IDSA),
Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161(4 Pt 2):S221- 47.

Variables a considerar en el tipo y tratamiento de LTBI
• Zona geográfica en donde vive el paciente (Alta o baja incidencia de TBC).
• Valoración clínica e imagenológica.
• Resultados del TST o IGRAs.
• Interacciones medicamentosas (TARV).
• Condición de VIH.
• Otras condiciones de inmunosupresión (uso de corticoides).
• Otras enfermedades condicionantes: Silicosis, Enfermedades reumatológicas, EPOC,
etc.
• Patrón de resistencia del contacto identificado como caso índice.
• Efectos adversos derivados del tratamiento.

o No existen aún evidencia sólida de brindar terapia preventiva
con isoniacida a todos los pacientes con diabetes, alcohólicos,
fumadores de tabaco, personas con bajo peso, personas
expuestas a la sílice, paciente que recibe tratamiento con
esteroides, pacientes con afecciones reumatológicas,
poblaciones indígenas y pacientes con cáncer.

o Pacientes que inician tratamiento anti-TNF, pacientes que
reciben diálisis, pacientes que se preparan para trasplante de
órgano sólido o trasplante hematológico y los pacientes con
silicosis deben someterse a pruebas sistemáticas y tratarse por
LTBI. (Recomendación fuerte, evidencia de baja a muy baja
calidad, recomendación actualizada).

o Se puede usar una prueba cutánea de tuberculina
(TST) o un ensayo de dosaje de interferón gamma
(IGRA) para detectar LTBI. (Recomendación fuerte,
evidencia de muy baja calidad, Nueva recomendación).

o Las pruebas para descartar LTBI realizadas por TST o
IGRA no son requisitos para iniciar el tratamiento
preventivo en personas que viven con VIH o niño
menores de 5 años con contactos intradomiciliarios
(Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada
recomendación).

o Se recomienda la monoterapia con Isoniazida durante 6
meses para el tratamiento de la infección latente tanto
en adultos como en niños, en países con alta y baja
incidencia de TB (Recomendación fuerte, evidencia de
alta calidad, recomendación existente).

o La rifampicina más isoniazida a diario durante 3 meses se
debe ofrecer como una alternativa a los 6 meses de la
monoterapia con isoniazida como tratamiento preventivo para
niños y adolescentes menores de 15 años en países con una
alta incidencia de tuberculosis (Recomendación fuerte,
evidencia de baja calidad, Nueva recomendación).

o Las siguientes opciones se recomiendan para el tratamiento de la LTBI en
países con una baja incidencia de TB, como alternativas a 06 meses de
monoterapia con Isoniazida:
 09 meses de isoniazida.
 03 meses de administración semanal Rifapentina más isoniazida.
 03 o 04 meses o isoniazida más Rifampicina.
 03 o 04 meses o Rifampicina sola.
(Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada, recomendación
existente).

Latent tuberculosis infection Updated and consolidated guidelines for programmatic management.

REACCIONES ADVERSAS - RAFAS
Fármaco Efectos adversos
Isoniacida Hepatitis. Neuropatía periférica. Reacción de
Hipersensibilidad. Fiebre. Seudolupus. Vértigo.
Convulsiones. Psicosis. Ataxia cerebelosa. Neuritis
óptica. Anemia. Agranulocitosis, Ginecomastia.
Artralgias. Pelagra.
Rifampicina Hepatitis. Colostasis. Reacción de hipersensibilidad.
Intolerancia digestiva. Fiebre. Interacción
medicamentosa. Trombopenia. Anemia hemolítica.
Necrosis tubular. Nefritis intersticial. Síndrome
gripal.
Pirazinamida Hepatitis. Trastornos gastrointestinales. Artralgia.
Hipersensibilidad cutánea. Hiperuricemia. Gota.
Fotosensibilidad.
Etambutol Neuritis retrobulbar. Artralgia. Hiperuricemia.
Neuropatía periférica. Reacción de
hipersensibilidad. Trombocitopenia.
Estreptomicina Toxicidad auditiva, vestibular y renal. Reacción de
hipersensibilidad. Bloqueo neuromuscular.
Citopenias.

o No hay un esquema establecido para el tratamiento preventivo ante
contacto con pacientes con tuberculosis resistente a múltiples fármacos
(MDR, XDR).
o La alternativa al tratamiento preventivo es proporcionar información y
seguimiento con cuidadosa observación clínica de la persona que se
cree tiene LTBI.
o Esto garantiza la detección precoz de los síntomas de la enfermedad TB,
de modo que se pueda iniciar el tratamiento de la TB cuanto antes si la
enfermedad se desarrollara.
Latent tuberculosis infection Updated and consolidated guidelines for programmatic management.
Gestión de los contactos de los pacientes con MDR TB y XDR TB
Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfemedades, Estocolmo 2012

GRACIAS
Paginas WEBs:
http://www.neumovida.es.tl
http://www.Slideshare.Net/ALDORENATO
Email: neumovida@hotmail.com.

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