Neumonia adquirida en la comunidad Dr. Casanova

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
(ACTUALIZACIÓN 2019)
DR. RENATO CASANOVA MENDOZA
MÉDICO NEUMÓLOGO
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO – SANNA EPS
MIEMBRO SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGÍA, AMERICAN THORACIC SOCIETY, EUROPEAN
RESPIRATORY SOCIETY, ASOCIACIÓN LATINAMERICANA DEL TÓRAX.

DEFINICIÓN
• Inflamación del parénquima pulmonar (alveolo
y/o intersticio) por microorganismos y
manifestada por signos de infección sistémica y
cambios radiológicos en pacientes que no han
sido hospitalizados en las últimas 3 semanas.
Guía Neumonía Adquirida en la Comunidad Adultos. Perú 2009. SPEIT - OPS

EPIDEMIOLOGÍA
• Su incidencia anual en adultos oscila entre 1,6 y 13,4
por cada 1.000 habitantes, con tasas más altas en las
edades extremas de la vida y en varones.
Arch Bronconeumol. 2005;41(5):272-89
Almirall J, Morató I, Riera F, Verdaguer A, Priu R, Coll P, et al.. Incidence of community-acquired pneumonia and Chlamydia pneumoniae infection: a prospective
multicentre study. Eur Respir J 1993;6:14-8.
Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, Kallinen S, Karcola K, Korppi M, et al.. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in
Eastern Finland. Am J Epidemiol 1993;137:977-88.
Almirall J, Bolíbar I, Vidal J, Sauca G, Coll P, Niklasson B, et al.. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults: a population-based study. Eur Respir J
2000;15:757-

Causas de muertes a nivel mundial
Se estima que durante el año 2015, ocurrieron 2,7 millones de
muertes en el mundo, dado por infecciones respiratorias bajas.
Desde 2005 a 2015 la mortalidad a disminuido 3.25% anual
Lancet 2016; 388: 1459

0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
Menor 1 1 a 4
5 a 9
10 a 14
15 a 19
20 a 44
45 a 64
65 a 79
≥ 80
8167
10755
2108
758
422
2787
6328
11778
14984
EGRESOS HOSPITALARIO POR NEUMONÍA E INFLUENZA
SEGÚN GRUPO ETARIO. CHILE 2017
Fuente: DEIS, Minsal
Grupo Etario (años)
58.087 egresos hospitalarios por neumonía

2.488 pacientes
hospitalizados, 498
(21%) requirió ingreso
a UCI
N Engl J Med. 2015; 373: 415

• La mortalidad global de la NAC: 14%
(37% NAC que ingresan a la UCI y el 2%
de las tratadas de forma ambulatoria).
Marrie TJ. Community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1994;18:501-5.
Torres A, Serra-Battles J, Ferrer A, Jiménez P, Celis R, Cobo E, et al.. Severe community-acquired pneumonia:
epidemiology and prognostic factors. Am Rev Respir Dis 1991
Almirall J, Bolíbar I, Vidal J, Sauca G, Coll P, Niklasson B, et al.. Epidemiology of community-acquired pneumonia in
adults: a population-based study. Eur Respir J 2000;15:757-63

Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults. NEJM july 2015

Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw Hill 2015. 19th edition

Neumonía adquirida en la comunidad en adultos, Revista Chilena de Infectología 2010

ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DE NAC
Tipo de paciente Etiología
Ambulatorio
Hospitalizado (UCI)
Hospitalizado (no UCI)

Predicting pneumococcal community-acquired pneumonia in the emergency department Evaluation
of clinical parameters. Clin Microbiol Infect 2014; 20:

Enfermedades infecciosas, principios y práctica. 7ma Edición. Mandell, Douglas y Bennett. 2012.

Viral etiology of community-acquired pneumonia among adolescents and adults with mild or moderate severity and its relation to age and severity.
BMC Infectious Diseases (2015) 15:89

Gérmes “atípicos”
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydophila pneumoniae
- Chlamydophila psittaci
- Coxiella burnetii
- Legionella pneumophila
• Compromiso intersticial.
• Disociación clínico-radiológica.
• Múltiples manifestaciones extrapulmonares.
• Replicación intracelular → Difícil diagnóstico
al inicio.
• No crecen en cultivos convencionales.
• Pruebas diagnósticas serológicas.
• No sensibles a β-lactámicos.
• Si a Macrólidos, doxiciclina y fluorquinolonas.
NEUMONÍA “ATÍPICA”
Thorax 2009; 64; iii1-iii55

Microfotografía electrónica M. Pneumoniae.
La célula carece de pared celular
y esta rodeada de una membrana
citoplasmática
de estructura trilaminar.

FACTORES DE RIESGO
ASOCIADOS AL
DESARROLLO DE
NEUMONÍA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD
• MEDIO AMBIENTE:
• Exposición a biomasas o humo de tabaco.
• Hacinamiento.
• Pobreza.
• ESTILOS DE VIDA:
• Tabaquismo.
• Alcoholismo.
• Uso de drogas.
• Uso de inmunodepresores (corticoides, citostáticos).
• Desnutrición.
• Antibióticos previos.
• Mala higiene oral.
• No inmunizaciones.
• Diabetes mellitus.
• Infección por VIH.

FACTORES DE RIESGO
ASOCIADOS AL
DESARROLLO DE
NEUMONÍA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD
 FACTORES HEREDITARIOS:
• Inmunodeficiencias primarias.
• Discinecias ciliares.
• Malformaciones broncopulmonares.
 COMORBILIDADES:
• EPOC.
• EPID.
• Bronquiectasias.
• Alteración conciencia.
• Esplenectomia.
• Neoplasias.
• Fibrosis quística.

Enterobacterias y P. aeruginosa
Corticoterapia crónica
Enfermedad broncopulmonar de base
Alcoholismo
Antibioticoterapia frecuente
S. aureus
Brotes de influenza
FACTORES RIESGO SEGÚN ETIOLOGÍA
Agente Características
Anaerobios Esputo fétido, enfermedad periodontal
M. pneumoniae Edad joven. Miringitis bulosa, encefalitis, ataxia,
mielitis, eritema multiforme, EN, crioaglutininas. ATB
previos.
C. burnetti Hepatitis, endocarditis
L. pneumophila Edad joven, fumadores, no comorbilidades. Encefalitis,
diarrea, hiponatremia, hematuria.
C. pneumoniae Eritema nodoso, dolor faríngeo

Neumococo penicilino resistente y drogo resistente
• Edad > de 65 años.
• Terapia con beta lactámicos en los últimos 3 meses excluyen a los
pacientes en riesgo de HIV.
• Alcoholismo.
• Inmunosupresión (incluyendo VIH y córticoterapia).
• Múltiple comorbilidad.
• Exposición de niños en centros de cuidados diarios.
Guidelines for the Management of Adults with
Community-acquired Pneumonia
Diagnosis, Assessment of Severity, Antimicrobial Therapy, and Prevention
THIS OFFICIAL STATEMENT OF THE AMERICAN THORACIC
SOCIETY WAS APPROVED BY THE ATS BOARD OF DIRECTORS MARCH 9, 2001

Bacilos entéricos gram negativos
• Residencia en casa de reposo.
• Enfermedad cardio pulmonar de base.
• Múltiple comorbilidad.
• Reciente terapia antibiótica.

Pseudomona aeruginosa
• Enfermedad pulmonar estructural (Bronquiectasias).
• Terapia con corticoides (> 10 mg de prednisona por día).
• Terapia antibiótica de amplio espectro por más de 7 días
en el último mes.
• Malnutrición.

Ann Am Thorac Soc Vol 12, No 2, pp 153–160, Feb 2015
De n=1,597 pacientes con etiología conocida, n=94 (6%) eran por Patógenos Resistente

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
 Criterio epidemiológico: Factores de riesgo.
 Criterio clínico: Manifestaciones clínicas.
 Criterio imagenológico: presencia de lesiones exudativas, patrón parenquimal
(alveolar o acinar), algodonoso en neumonía clásica o lesiones intersticiales (en
neumonía atípica). Uso de Radiografía o TEM de tórax. Uso reciente de Ecografía
de tórax.
 Criterio hematológico: Leucocitosis o leucopenia con desviación izquierda.
 Criterios serológicos: Inmunofluorescencia indirecta.
 Criterios inmunológicos: Biomarcadores (VSG, PCR, Procalcitonina)
 Criterio gasométrico: Diferentes grados de hipoxemia.
 Criterio microbiológico: Es el GOLD ESTÁNDAR.

Enfermedad de inicio reciente (<2 semanas):
 Síntomas respiratorios (tos,
expectoración, dolor torácico, disnea),
más
 Síntomas sistémicos (fiebre, taquicardia,
taquipnea), más
 Hallazgos focales al examen físico de
tórax.
 Nueva opacidad en r(x) de tórax que no
tiene otra explicación.
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales: Neumonía Adquirida en la Comunidad Guía de Práctica Clínica, OPS, Perú 2009

Guía Neumonia Adquirida en la Comunidad Adultos. Perú 2009. SPEIT - OPS

CUADRO CLÍNICO - SIGNOS Y SÍNTOMAS
 Tos.
 Expectoración mucopurulenta (puede ser amarillenta, cremosa, verdosa, achocolatada o
hemoptoica).
 Disnea.
 Dolor pleurítico.
 Los ancianos pueden tener menos síntomas o ser menos severos que los jóvenes y en ellos no es
infrecuente que se presenten como un cuadro confusional agudo.
 Crepitantes a la auscultación.
 Síndrome de consolidación parenquimal.
 Soplo tubárico.

Neumonía por Mycoplasma Pneumoniae
Otras manifestaciones importantes pueden observarse durante, o hasta 3
semanas de iniciada, la sintomatología pulmonar.
• Neurológicas (meningoencefalitis).
• Cardiológicas (miocarditis).
• Gastrointestinales (disfunción hepática).
• Hematológicas (anemia hemolítica).
• Musculoesqueléticas (artralgias).
• Dermatológicas (erintema multiforme).
• Génitourinarias (glomérulonefritis aguda).
La evolución de los síntomas respiratorios sin tratamiento apropiado es de 3 a 4
semanas.

Eritema multiforme, lesiones
circulares en las manos.
Eritema multiforme en la
palma de las manos.

FRECUENCIA RELATIVA DE LOS AGENTES ETIOLÓGICOS MÁS
COMUNES EN LAS NEUMONÍAS ATÍPICAS EN NIÑOS.
Agente 0-1 año 1-5
años
6-16
años
Mycoplasma
pneumoniae
- ++ +++
Chlamydia
pneumoniae
- +++ +++
Chlamydia
psitacci
- + +
Legionella
pneumophila
+ + +
Coxiella burnetii + + +

Radiografía de tórax.
Neumonía
por CHLAMYDIA PNEUMONIAE.
Se observan infiltrados
intersticiales, bilaterales en los dos tercios inferiores de
los campos pulmonares.
Tomografía axial computarizada.
Neumonía por Chlamydia pneumoniae.
Infiltrados de predominio
intersticial con áreas de
consolidación en parches
bilaterales.

Determinar severidad NAC
Detectar comorbilidades
Buscar agente etiológico
Identificar complicaciones
Monitorizar progreso
EXÁMENES AUXILIARES
Se recomienda solicitor lo siguiente:
Oximetría de pulso [B]
Radiografía de tórax [B]
Urea y electrolitos (evaluación
severidad) [B]
PCR (> 100 mg/L) [B]
Hemograma (leucocitosis) [B]
Pruebas de función hepática [D]

Solicitar pruebas microbiológicas en
NAC moderada a severa.
En NAC no severa, pruebas
microbiológicas según factores
clínicos, epidemiológicos y uso previo
de ATB.
Cuando hay evidencia del agente
patógeno cambiar a cobertura ATB
específica.
No etiología determinada: 25 – 60%
MICROBIOLOGÍA
Cultivo esputo
Positividad: 40 – 50%
(influenciada por ATB previos).
Esputo: PMN > 25 cel/hpf.
Células epiteliales < 10 cel/hpf.

Community-acquired pneumonia. The lancet. August 2015

Adicional al cuadro clínico, se
requiere la demostración de un
infiltrado en la R(x) de tórax, ya sea
con o sin aislamiento microbiológico.
Moderate Recommendation, Level III Evidence
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Tuberculosis pulmonar.
 Micosis pulmonar.
 Neoplasias pulmonares.
 Tromboembolismo pulmonar.
 Contusión pulmonar.
 Hemorragia alveolar.
 Neumonitis primarias.
 Neumonitis post radioterapia.
 Edema pulmonar agudo.
 Distress respiratorio del adulto.

Dx NAC
Ambulatorio Sala UCI
¿ Dg. Gravedad ?

EVITAR INNECESARIA HOSPITALIZACIÓN
 El costo de la atención hospitalaria de la NAC es hasta
25 veces mayor que la de pacientes ambulatorios y
consume 17 billones de dolares en EEUU y 10 billones
en Europa.
 La hospitalización aumenta el riesgo de eventos
tromboembólicos y sobreinfección por bacterias más
virulentas o resistentes.
Coley CM, Arch Intern Med 1996; 156:1565–71.
Carratala J, Ann Intern Med 2005; 142:165–72.
Alikhan R, Arch Intern Med 2004; 164:963–8.

USO DE ESCALAS DE GRAVEDAD
 La decisión de hospitalizar o no a un paciente continua siendo una
decisión clınica, la cual depende en gran medida de la experiencia
del medico responsable, existiendo variabilidad en la decisión.
 Esta limitación se intenta subsanar mediante la utilización de
diversos índices de gravedad o escalas pronósticas.

ESCALAS DE GRAVEDAD DE NAC
• BTS
• PSI
• BTS Modificado (CURB-65)
• CRB-65
• ATS
• ATS Modificado
• Nuevos Criterios IDSA/ATS
• Criterios IDSA/ATS simplificados
• SMART-COP
• SCAP
• REA-ICU…………..y más

¿QUÉ SE QUIERE PREDECIR?
1er nivel decisión
¿Determinar la necesidad de ingreso hospitalario?
2do nivel decisión
¿Determinar la necesidad de Ingreso a UCI?
Predecir Mortalidad

Hospitalización
breve o
Home Care
Correcta estratificación de la NAC de acuerdo
a la gravedad
Otra Escala

CURB – 65 igual o > 2 puntos
Manejo hospitalizado (piso medicina o
UCI)
HOSPITALIZACIÓN O NO?

Fine et al. N Engl J Med 1997;336:243-50.

Riesgo de Mortalidad
Clase I Edad < 50 años, no co-morbilidades, SV estables
Clase II Puntos < 70 (Ambulatorio)
Clase III Puntos 71 – 90 (Hospitalización)
Clase IV Puntos 91 – 130
Clase V Puntos > 130
ÍNDICE DE SEVERIDAD NAC
SE HOSPITALIZAN LOS
PACIENTES CON
NEUMONÍA CON CURB
igual o > 2 O FINE igual o
> 70

CURB 65 Y PSI
• Pueden ser usados para identificar a pacientes con NAC que pueden ser
candidatos para tratamiento ambulatorio
• Recomendación Fuerte; Nivel de evidencia I.
• Disminuye la hospitalización innecesaria.
• Excelente predictores de Mortalidad.
• Sin embargo, si el puntajes de PSI o CURB-65 es elevado no es claro su
interpretación.
• No son tan específicos como predictores de ingreso a UCI.

Presencia de al menos
3 criterios menores

MORTALIDAD EN NAC GRAVE
Año Autor n Mortalidad
2006 Woodhead et al
Reino Unido
17.869 35%
2013 Karhu J et al
Finlandia
210 20,5%
2014 Arancibia F et al
Chile
104 26%
2018 Welte T et al
Multicentrico europeo
160 25%
2018 Ferrer M et al
España
664 22%
Crit Care. 2006;10 Suppl 2:S1.
Acta Anaesthesiol Scand. 2013 May;57(5):587-93
Chest. 2014 Feb;145(2):290-296.
Intensive Care Med. 2018 Apr;44(4):438-448
PLoS One. 2018; 13(1): e0191721.

LOS BIOMARCADORES EN LA NAC
• Proteína-C reactiva
• Procalcitonina
• Midregional Proadrenomedulina (MR-proADM)
• Lactato
• Neopterina,
• Copeptina
• Pro-péptido natriurético atrial (pro-ANP).
• Interleucinas (IL) 6 y 8
• Proendotelina-1
• Soluble urokinase-type plasminogen activator receptor (suPAR)
• Estratificar la Gravedad
• Pronóstico de Mortalidad

Management of Community-acquired Pneumonia in Adults. Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 157–164,
2011

Guías de Tratamiento empírico para NAC

Guías de NAC Americanas y Europeas Recomiendan:
• Uso de Betalactámicos + Macrólidos en NAC grave
¿Porque macrólidos en NAC grave?
• Cobertura para gérmenes atípicos incluida la Legionella
spp.
• Inhibición de producción de exotoxina del S. pneumoniae
• Efecto Immunomodulador
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 2:S27-72.
Lim WS, et al. Thorax. 2009;64 Suppl 3:iii1-55.
Anderson R, et al. J Antimicrob Chemother 2007; 59:224–229
GUÍAS DE TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA NAC

Torres A, Barberán J, Falguera M, Menéndez R, Molina J, Olaechea P, et al. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Med Clin
(Barc). 2013;140(5):223.e1-223.e19.
Cillóniz C, Ewig S, Polverino E, Marcos MA, Prina E, Sellares J, et al. Community-acquired pneumonia in outpatients: aetiology and outcomes. Eur Respir J. 2012;40(4):931-8.
Pakhale S, Mulpuru S, Verheij TJ, Kochen MM, Rohde GG, Bjerre LM. Antibiotics for community-acquired pneumonia in adult outpatients. Cochrane Database Syst Rev. [Internet.] 2014;(10):CD002109.
Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002109. pub4/epdf

Recomendación Guía ATS / IDSA 2007 Guía ATS / IDSA 2019
Cultivo del esputo Recomendado principalmente
en pacientes con enfermedad
grave.
Ahora se recomienda en
pacientes con enfermedad
grave, así como en todos los
pacientes hospitalizados
tratados empíricamente para
MRSA o Pseudomonas
aeruginosa
Cultivo de sangre Recomendado principalmente
en pacientes con enfermedad
grave.
Ahora se recomienda en
pacientes con enfermedad
grave, así como en todos los
pacientes hospitalizados
tratados empíricamente para
MRSA o P. aeruginosa
Monoterapia con macrólidos Recomendación fuerte para
pacientes ambulatorios.
Recomendación condicional
para pacientes ambulatorios
basada en los niveles de
resistencia.

Uso de procalcitonina Descubierto No se recomienda para
determinar la necesidad de una
terapia antibacteriana inicial.
Uso de corticosteroides. Descubierto Recomendado para no
usar. Puede considerarse en
pacientes con shock séptico
refractario
Uso de la categoría de neumonía
asociada a la asistencia sanitaria
o a los cuidados de la salud.
Aceptado tal como se introdujo
en las guías de neumonía
asociadas al ventilador y
adquiridas en el hospital ATS /
IDSA de 2005
Se recomienda abandonar esta
categorización. Énfasis en la
epidemiología local y los factores
de riesgo validados para
determinar la necesidad
de cobertura de MRSA o P.
aeruginosa . Mayor énfasis en la
desescalación del tratamiento si
los cultivos son negativos.

Terapia empírica estándar
para NAC grave
Combinaciones de β-lactámicos /
macrólido y β-lactámicos /
fluoroquinolona con igual
ponderación
Ambos aceptaron pero
evidencia más fuerte a
favor de la combinación
de β-lactámicos /
macrólidos
Uso rutinario de imágenes de
tórax de seguimiento
No abordado Recomendado para no
realizar.
Los pacientes que pueden
ser elegibles son aquellos
para el cribado de cáncer
de pulmón o aquellos a
quienes debe realizar
según esté clínicamente
indicado

Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 12. Art. No.: CD007720.

 La terapia con corticosteroides redujo la mortalidad y la morbilidad en adultos con
NAC grave.
 El número necesario para tratar (NNT) fue de 18 pacientes (IC del 95%: 12 a 49)
para prevenir una muerte.
 La terapia con corticosteroides redujo la morbilidad, pero no la mortalidad, para
adultos y niños con NAC no grave.
 La terapia con corticosteroides se asoció con más eventos adversos, especialmente
hiperglucemia, pero los daños no parecieron superar los beneficios.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 12. Art. No.: CD007720.

USO DE CORTICOIDES EN NAC GRAVE
 En pacientes con hipotensión, a pesar de resucitación con fluidos, pueden
evaluarse para detectar una insuficiencia suprarrenal oculta susceptible de tratar
con corticoides
 NAC es la causa mas frecuente de Shock séptico, 2 recientes RCT apoyan el uso
de corticoides en Shock Séptico.
 NAC grave con fuerte respuesta inflamatoria (PCR elevada >150 mg/dl) pueden
beneficiarse de los corticoides con disminución de falla de tratamiento.
Annane D et al. JAMA 2002; 288:862–871
Venkatesh B, et al. N Engl J Med 2018; 378:797–808
Annane D, et al. N Engl J Med 2018; 378:809–818
Torres A et al. JAMA. 2015; 313(7):677-86.

 Duración mínima de tratamiento → 5 días.
Moderate Recommendation, Level I Evidence
 Afebril por 48 a 72 horas.
 No más de un signo de inestabilidad clínica.
Moderate Recommendation, Level II Evidence
DURACIÓN TRATAMIENTO

Debe cambiarse el tratamiento de EV a VO:
 Estabilidad hemodinámica
 Mejora clínica
 Tolerancia VO
Strong Recommendation, Level II Evidence
CAMBIO DE EV A VO

 Vacuna contra influenza → Cardiopatía crónica, EPOC, IRC, cirrosis hepática,
DM, > 60 años, trabajadores de salud, PVVS y otra inmunosupresión
 Vacuna contra neumococo → Asplénicos, IRC, EPOC, cardiopatía crónica,
DM, OH, enfermedad hepática crónica, VIH/SIDA.
PREVENCIÓN
Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales: Neumonía Adquirida en la Comunidad Guía de Práctica Clínica,
OPS, Perú 2009

CONCLUSIONES
1. La Neumonía Adquirida en la comunidad sigue siendo un grave problema de salud publica a nivel
mundial pero principalmente en América latina donde las condiciones de vida no son las mejores.
2. Las poblaciones más vulnerables son los ancianos y los niños.
3. El neumococo sigue siendo el principal agente etiológico de las NAC pero no olvidar el papel patogénico
de los virus.
4. Nos enfrentamos cada día más al grave problema de las neumonías por gérmenes multirresistentes a los
antibióticos.
5. Es importante estratificar a los pacientes con NAC por gravedad para establecer el lugar de atención, el
tratamiento y el pronostico.
6. La clínica sigue siendo la principal herramienta en la toma de decisiones en los casos de NAC.
7. Se han presentado algunos cambios en la conducta a seguir tanto diagnóstica como terapéutica según
las guías referenciales actuales de NAC.
8. No olvidar el importante papel de las inmunizaciones en la prevención de la NAC sobre todo en personas
vulnerables.

MUCHAS
GRACIAS
http://neumovida.es.tl
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