"Prise en charge en pratique du Syndrome d'Apnées du Sommeil Recommandations Le SAS central et à double composante"

1. Prise en charge en pratique du Syndrome d'Apnées
du Sommeil
Le SAS central et à double composante
SAS et pathologies respiratoires
Alain.palot@ap-hm.fr
26 JUIN 2018

2. Prévalence des troubles respiratoires nocturnes dans 2 études de cohortes
récentes
Heinzer Lancet Respir Med 2015
Tufik Sleep Med 2010

3. Différents évènements respiratoires
Heinzer Lancet Resp Med 2015
Hypopnée 75% Apnée obstructive 19%
Apnée centrale 4% Apnée mixte 2%

4. Critères de scoring des hypopnées……….
• Chicago (AASM 1999):
– Chute de 50% du flux respiratoire Ou chute significative du flux avec
micro-éveil ou désaturation ≥3%
• AASM 2007:
– Chute de 30% du flux respiratoire et desaturation ≥4%
• AASM 2012:
– Chute de 30% du flux respiratoire ET désaturation ≥3% ou micro-éveil
Berry AASM J Clin Sleep Med 2012

5. Recommandations françaises de 2010
• Il n’existe pas de consensus pour la définition des hypopnées. Durée d’au moins 10 s
et répondre à l’une ou l’autre des propositions suivantes :
– Diminution d’au moins 50 % d’un signal de débit par rapport au niveau de base
OU
– Diminution inférieure à 50 % ou aspect de plateau inspiratoire associé à une
désaturation d’au moins 3 % et/ou à un micro-éveil
SPLF, SFORL, SFC, SFAR Rev Mal Respir 2010

6. Le choix de la recommandation modifie l’IAH et donc l’indication de
traitement
Duce J Clin Sleep Med 2015
La classification utilisée doit donc être précisée dans le rapport

7. Comparaison de 5747 polygraphie à 5304 polysomnographie
• PSG : IAH/temps total de sommeil : 31,1 +/- 26,1 / h
• PSG : IAH/temps total d’enregistrement : 24,7 +/- 22 / h
• PV : IAH/temps total d’enregistrement : 22 +/- 23,5 / h
Groupe polysomnographie : 64% patients ont un IAH > 15/h,
Groupe polygraphie : 47% patients ont un IAH > 15/h.
• la PV sous-diagnostique et sous-estime la gravité
Polygraphie vs Polysomnographie
Escourrou J Sleep Res 2015

8. L’IAH en Polygraphie ventilatoire est inférieur à l’IAH
en Polysomnographie
• PSG : détection d’hypopnées (et limitations de débits) éveillantes et non désaturantes
• Pour améliorer l’IAH en polygraphie ventilatoire il faut:
– Rapprocher le temps d’enregistrement du temps de sommeil
– Rechercher des micro-éveils non corticaux
– En cas de discordance entre l’IAH en PG et clinique il faut penser à des évènements
éveillants non désaturants et faire une polysomnographie

9. Espoirs d’améliorer la concordance Polygraphie ventilatoire -
Polysomnographie:
– Hypopnées suivie d’une hyperventilation : marqueur de micro-éveils (détection
hypopnées éveillantes).
– Photo-pléthysmographe de pouls : Micro-éveils non corticaux
– Jawac: indice de fragmentation du sommeil, évaluation effort inspiratoire, repérage
des périodes d’éveil
– Temps de transit du pouls : marqueur effort inspiratoire et fragmentation du sommeil
Mais pas mentionnés dans les recommandations

10. Hyperventilation
Diminution de l’amplitude d’onde de pouls
Effort respiratoire
Limitation de débit Micro-éveil

11. Syndrome d’apnées du
sommeil
Obstructif Central
> 50 % d’évènements obstructifs > 50 % d’évènements centraux

12. En pratique c’est pas toujours aussi simple…..
SAHOS > 50 %
d’évènements
obstructifs
SAHCS > 50 %
d’évènements
centraux
SAS
combiné

13. Cas particulier : Le SAS combiné ou à double
composante

14. Cas particulier : Les SAS alternants
Evènements obstructifs
Evènements Centraux

15. SAS combiné
Disparition des
évènements
centraux sous PPC
fixe
Persistance ou
aggravation des
évènements
centraux sous PPC
fixe
SAHOS
Augmentation de
l’instabilité
ventilatoire en cas
de SAHOS
= SASC associé au
SAHOS

16. Pour résumer
• On devrait parler de SAS combiné à prédominance Obstructive, Centrale ou Mixte chez
les patients associant d’emblée les différents types d’événements pour éviter la
confusion…
• On devrait réserver le terme de SAS Mixte aux patients présentant des événements
mixtes

17. Classification des SAS centraux
Alain.Palot@ap-hm.fr

18. Etiologies SACS
Forme hypercapnique
Diminution de la commande
« Won’t breathe »
-SOH
-Tumeurs, trauma (
tronc cérébral)
-Syndrome d’Ondine
-Surdosage opiacées
« Can’t breathe »
-Maladies
neuromusculaires
-Cyphoscoliose
Insuffisance
cardiaque
SAS complexe
Endormissement
Haute altitude
Idiopathique
Forme normo-hypocapnique
Instabilité de la commande
Eckert Chest 2007

19. Physiopathologie du SASC hypocapnique ?
Seuil d’apnée
PaCO2

20. Kasai Circulation 2012

21. Kasai Circulation 2012
Relation entre apnées obstructives et centrales dans
l’insuffisance cardiaque

22. En pratique: découverte d’un Syndrome d’Apnées du Sommeil Central
Gazométrie artérielle en air ambiant

23. Quel bilan ?
• SASC: forme hypercapnique
• SASC: forme normo-hypocapnique
- IRM cérébral + tronc
- EMG
- ETT

24. SAS émergent (complexe)
Alain.Palot@ap-hm.fr

25. Apparition d’apnées centrales sous PPC: SAS émergent
• Chez un patient sous PPC pour un SAHOS
• Les apnées centrales ne sont pas corrigées par la PPC
• Confirmation par polygraphie sous PPC
• Rechercher cause:
– Pathologie cardiaque ou neurologique sous-jacente?

26. Prévalence de l ’émergence d’un SASC chez les patients traités par PPC
pour un SAHOS
Nigam Ann Thorac 2016

28. SAS émergent
• Pressions délivrées par la PPC trop élevées induisant des apnées centrales
(en cas d’IC)
• La déstructuration du sommeil sous PPC (fuites, variations de pressions)
induit des accès d’hyperventilation

29. Apparition d’apnées centrales sous PPC: SAS
émergent
• Eliminer une cardiopathie sous jacente
• Passer en PPC fixe à la pression minimale efficace
• Contrôle du sommeil à distance
• En général disparition des évènements centraux
• Si persistance d’évènements centraux sous PPC fixe passage en Auto-asservie
Dernaika Chest 2007

30. Dernaika Chest 2007
A 3 mois, 92% des patients ont une disparition des apnées
centrales sur la PSG…
A 3 mois

31. • Mr Z 58 ans
• ATCD: HTA, DNID, obésité (IMC: 32)
• Ronchopathie, sommeil non réparateur, somnolence diurne: ESS: 11
Réalisation d’une polygraphie ventilatoire

32. Mise en évidence d’un SAHOS sévère IAH: 33/h
Pas d’hypoventilation nocturne

33. • Quel mode ventilatoire ?
• Quel réglage ?
• Quelle interface ?

34. • Mise en place d’une PPC en mode Auto-pilotée pour Autotitration en absence
d’insuffisance cardiaque
• Entre 4 et 12 cmH2O
• Masque nasal

36. Le masque naso-buccal peut ne pas être efficace pour
traiter les évènements obstructifs
Schorr Eur Respir J 2012

38. • Pression efficace à 10 cmH2O
• Absence de fuites non
intentionnelles

39. CAT ?

40. Apparition d’apnées centrales sous PPC: SAS émergent
• Chez un patient sous PPC pour un SAHOS
• Confirmation par polygraphie sous PPC
• Rechercher une cause:
- Pathologie cardiaque sous-jacente ? ETT
• Passage en pression constante à 10 cmH2O et on patiente

41. Mise en route d’une PPC à 10 cmH2O

42. A 3 mois ……

44. CAT ?

45. • Confirmation par polygraphie sous PPC de la nature centrale des évènements
résiduels

46. • Mise en place d’une ventilation auto-asservie après avoir vérifié que la FEVG ≥
50% sur l’ETT

48. SAS et pathologies respiratoires
Alain.Palot@ap-hm.fr

49. SAS et pathologies respiratoires
• Overlap Syndrome
• Syndrome obésité hypoventilation

50. Overlap syndrome: définition
• Flenley a défini en 1985 l’overlap syndrome comme l’association
d’un SAHOS à une affection respiratoire chronique
• Overlap syndrome: SAHOS + BPCO
Flenley Clin Chest Med 1985
BPCO SAOS

51. Overlap syndrome
• 2 maladies fréquentes sans lien physiopathologique
• BPCO : 10% de la population adulte
• SAHOS : 5% de la population adulte
• 2 affections fréquentes coexistentes dans 0,5% à 1% cas
Weitzenblum Proc Am Thorac Soc 2008

52. Zamarron Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008

53. Zamarron Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008
Phase d’hypoventilation
Désaturations en dents de scie

54. Overlap syndrome
• Traitement par VNI ou PPC dans l’overlap en fonction de la gazométrie
Lors de la découverte d’un Overlap Syndrome il faut adresser le
patient au Pneumologue pour une gazométrie artérielle
BPCO SAOS

55. PPC ou VNI dans l’overlap
• VNIPaCO2 > 45 mmHg
• PPC fixePaCO2 ≤ 45 mmHg
BPCO SAOS

56. Quand demander une EFR chez un patient porteur d’un SAHOS ?
• Si fumeur ou ancien fumeur
• IMC > 30
• Dyspnée

57. Quand demander une gazométrie artérielle ?
• Si présence d’hypoventilation sur l’oxymétrie de la polygraphie
• Et/ou IMC > 35
• Et/ou Chez un patient BPCO overlap syndrome

58. Syndrome obésité-hypoventilation: définition
• IMC > 30 kg/m2 et PaCO2 diurne > 45 mmHg
• Sans autre cause identifiée d’hypoventilation diurne
Olson et al Am J Med 2005

59. Mokhlesi Respir Care 2010
90% des SOH ont un SAHOS

60. Pepin Lancet Respir Med 2016
Physiopathologie du SOH

61. Pepin Lancet Respir Med 2016

62. Quand adresser le patient SAS au Pneumologue pour gazométrie ou EFR ?
• Devant une suspicion de SOH sur le profil oxymétrique
• Chez un patient BPCO Overlap Syndrome

63. En cas de profil évocateur sur l’oxymétrie de la PG/PSG ne pas hésiter a
faire une gazométrie artérielle pour dépister un SOH

64. Prévalence du SOH chez les patients adressés en centre du sommeil
Piper Chest 2016
Un SOH est présent chez 9 à 22% des patients SAHOS

65. Prévalence du SOH chez les patients porteurs d’un SAHOS
Balachandran Sleep Med Clin 2014

66. Les patients avec un SOH par rapport aux SAHOS normocapniques
• Un moins bon pronostic
• Une moins bonne qualité de vie
• Plus de comorbidités
Par contre le diagnostic est trop tardif

67. Chez un patient somnolent avec IAH < 15/h
• Evaluer l’hygiène de sommeil
• La prise de médicament
• Syndrome dépressif sous-jacent
• Rechercher SJSR, Narcolepsie
• Rechercher sur la PG des efforts respiratoires ou des signes indirects de micro-
eveils
Programmer une polysomnographie

68. Hyperventilation
Diminution de l’amplitude d’onde de pouls
Effort respiratoire
Limitation de débit Micro-éveil

69. Recommandations thérapeutiques
Alain.Palot@ap-hm.fr

70. Recommandations thérapeutiques
• La HAS recommande de traiter les patients avec un IAH ≥ 15/h et au moins 3 symptômes:
somnolence diurne, ronflements sévères, sensation d’étouffement pendant le sommeil,
fatigue diurne, nycturie, céphalée matinale

71. Recommandations thérapeutiques
PPC en 1ère intention
OAM si échec
OAM en 1ère intention
IAH>30/h
IAH: 15-30/h:
- >10 micro-éveils/h
- Maladie cardiovasculaire grave
IAH: 15-30/h:
- En l’absence de maladie
cardiovasculaire grave associée
Mesures hygiéno-diététiques
dans tous les cas

72. Age Poids Tabac
Diabète Dyslipidémie
TA Activités physiques
SAOS
La vrai question n’est-elle pas le poids relatif du SAOS
versus les autres FDR CV et métaboliques ?