Terapia familiar en trastornos afectivos. Investigación e intervención.

1. INTERVENCIÓN FAMILIAR EN
TRASTORNOS AFECTIVOS:
ANSIEDAD Y DEPRESIÓN
Dra. Sagrario Martín Iñigo
hola@sagrariomartin.com

2. ÍNDICE
• Epidemiología
• Resultados de investigación en familia y trastornos
afectivos
• Modelos de Terapia Familiar y de pareja
• Intervención sistémica
• Casos

3. • Los trastornos afectivos representan los problemas
más frecuentes de salud mental de la población en
los países desarrollados
• Son las primeras causas de discapacidad.
• OMS, en estudios realizados en Atención Primaria,
demuestran cifras de prevalencia superiores al 10%.
EPIDEMIOLOGÍA

4. EPIDEMIOLOGÍA (DEPRESIÓN)
•La OMS ha estimado que la prevalencia de la de depresión en la población
general oscila entre un 3-5% y cuando se incluyen formas mixtas que asocian
ansiedad el porcentaje sube al 8%. Y si se suman los pacientes de síntomas
depresivos menores, la prevalencia puede llegar al 20% de la población.
•En España, se estima que alrededor de un millón y medio de personas
sufren de depresión, y que a lo largo de su vida, entre un 20-25% de las
mujeres y el 7-12% de los hombres padecerán algún tipo de episodio
depresivo.
•El bajo nivel educativo es una variable que se asocia a la depresión.
•El 10-20% de pacientes con depresión llegan al especialista
•El 50% de los pacientes que padece trastorno depresivo grave experimenta
sólo un episodio
•El 30% de pacientes padece depresión crónica
•El 20% de los pacientes exhiben un curso recurrente

5. • Prevalencia del trastorno por crisis de angustia es del 1% al
3-4% del trastorno de ansiedad generalizada.
• La OMS, en el estudio llevado a cabo en Centros de
Atención Primaria de 14 países del mundo se constató una
prevalencia de un 7.9% de ansiedad generalizada.
• Las variables asociadas principalmente son el bajo nivel
educacional, el tener más de dos hijos en el hogar y padecer
enfermedad física
EPIDEMIOLOGÍA (ANSIEDAD)

6. RESULTADOS DE LA
INVESTIGACIÓN EN TERAPIA
FAMILIAR
Psycopathology and the Family, Chapter 12: Depression and the Family
Edited by J.L. Husdson and R.M. Rapee

7. LA FAMILIA Y LOS TRASTORNOS
EMOCIONALES
Psycopathology and the Family, Chapter 12: Depression and the Family
Edited by J.L. Husdson and R.M. Rapee
Genes
Temperamento
Cognitivo: amenaza
y
Respuesta al estrés
DEPRESIÓN
Familia
Estrés
Estrés
Figura adaptada del marco biopsicosocial de la relación entre familia y depresión
Medio ambiente
(crianza)

8. FACTORES ASOCIADOS A
TRASTORNOS AFECTIVOS (I)
• Los factores genéticos (depresión: gen 5-HTT), la
personalidad y la vulnerabilidad cognitiva que
interactúan con el medio ambiente pueden contribuir a
los trastornos afectivos.
• Anomalías en el eje HPA (hipotálamo-pituitario-
adrenal). Sistema Serotoninérgico. Asimetría cerebral.
• Temperamento: base genética/biológica y el contexto
social.

9. FACTORES ASOCIADOS A
TRASTORNOS AFECTIVOS (II)
• Los altos niveles de afectividad negativa están asociados
con la depresión y la ansiedad.
• Los bajos niveles de afectividad positiva están relacionados
con la depresión y particularmente con la anhedonia.
• Ciertas características de personalidad estable
(neuroticismo), pueden aumentar la probabilidad de la
depresión.
• Los comportamientos de los padres y su interacción con
cierto temperamento de los niños pueden hacer que
aumenta o disminuya la probabilidad de que los niños
desarrollen problemas emocionales y de comportamiento.

10. FACTORES ASOCIADOS A
TRASTORNOS AFECTIVOS (III)
• El temperamento y la crianza de los hijos puede tanto ser
considerados como “factores de riesgo” de trastornos
afectivos así como estos pueden estar condicionando a su
vez a los otros (padres).
• La exposición a ambientes caracterizados por la ausencia de
interacciones de apoyo y facilitación y, los niveles elevados
de conflicto, crítica y/o interacciones negativas se asocia
con la depresión en niños y adolescentes.
• Las relaciones familiares negativas pueden desarrollar
síntomas depresivos.

11. Efectos de la familia en el curso de la depresión
• Muchas teorías apoyan que experiencias tempranas adversas, apego
inseguro, rechazo, educación crítica, punitiva o negligente conduce a un
desarrollo de la depresión.
• La critica y el rechazo materno son particularmente dañinos y propensos a
fomentar una auto-imagen negativa en los niños, aumentando el riesgo de
depresión.
• El control restrictivo durante la infancia predice posterior autocrítica durante
la adolescencia
• Estilos de padre con una relación de calidez, autonomía y comunicación se
trasmite a los niños un sentido de dominio y control.
• Las relaciones familiares adversas pueden persistir e incluso empeorar
después de que el episodio depresivo ha remitido.
Psychopathology and the Family (2005), Chapter 12: Depression and the Family
Edited by J.L. Husdson and R.M. Rapee

12. Crianza disfuncional
Depresión
Cogniciones
negativas
predicen
predicen
predicen
mediador
Jacquez et al. 2004

13. Practicas de crianza negativas de los padres
Se asocian a
Mayores niveles de
depresión y ansiedad

14. DIMENSIONES DE CRIANZA
(RAPEE, 1997)
RECHAZO Y CRITICA ACEPTACIÓN Y CALIDEZ
CONTROL E INTRUSION
DEPRESIÓN
CONCESION
DE
AUTONOMIA
ANSIEDAD

15. EFECTOS DE LA DEPRESIÓN EN LA
FAMILIA
¿Cómo la familia
contribuye a la
depresión?
¿Cómo impacta la
depresión en la
familia?
Jóvenes deprimidos con déficits en sus
comportamientos sociales
Conductas problemáticas
pueden afectar a las relaciones
en la familia
Interfieren en su desarrollo
y mantenimiento de
relaciones interpersonales
satisfactorias
DESCULPABILIZAR
A
LA
FAMILIA

16. Modelo de ciclo interpersonal /efectos mutuos
(Relación dinámica, transacional y recíproca)
Comportamientos depresivos
de sus hijos
(lloriqueos, tristeza, ansiedad, autocrítica)
Padres de adolescentes
deprimidos
responden
positivamente
Comportamientos
depresivos de sus hijos
(lloriqueos, tristeza, ansiedad, autocrítica)
Padres de adolescentes
no deprimidos
responden menos
positivamente
REFUERZA
Y
MANTIENE
SINTOMAS
DEPRESIVOS

17. Entorno familiar como factor de estrés
vinculados a los trastornos depresivos
• Psicopatología parental
• Abuso de sustancias
• Trastorno de personalidad antisocial
• Pérdida de los padres seguida de un atención inadecuada
• Discordia conyugal, separación, divorcio
• Violencia familiar, el abuso, la negligencia
• Dificultades económicas, pobreza

18. Familias con padres con depresión
Madres:
• Menos afectivas y
comunicativas
• Más hostiles
• Menos positivas y
competentes
• Niveles altos EE
crítica
Padres:
• Comportamientos
más negativos y
críticos con sus
hijos
• Comportamientos
menos positivos
Familias:
• Relaciones más
disfuncionales
con los hijos
• Más conflicto
• Menos cohesión

19. Conclusión:
Modelo de múltiples factores de riesgo y
su interacción
• Depresión materna/paterna
• Adversidad familiar: mala crianza, discordia,..
• Patrón de sensibilidad y reactividad a condiciones adversas
de los hijos

20. Las percepciones de rechazo, critica, control e intrusión (de los
hijos)/versus percepciones de los padres de las conductas de sus hijos
Aparición o mantenimiento de trastornos del estado de ánimo de los hijos / versus
aparición o mantenimiento de trastornos del estado de animo de los padres
Relaciones interpersonales:
dinámicas y transacionales
(padres-hijos)
Comportamiento
de los padres
Comportamiento
de los hijos

21. MODELOS DE TERAPIA FAMILIAR
Y DE PAREJA

22. MODELOS DE TERAPIA PAREJA
(Cordova & Gee)
• Terapia Conductual de Pareja: conducta positiva, comunicación, resolución de problemas
y prevención de recaídas. Las investigaciones sugieren que lo tratamientos dirigidos a
mejorar la calidad de la relación de pareja reduce los síntomas de depresión y aportando
un aumento en los niveles de satisfacción de pareja.
• Terapia Cognitiva de Pareja: Se trabajan tres patrones de mantenimiento de la depresión:
la sobreprotección, la hostilidad o ambivalencia (refuerzo u hostigamiento/desprecio),las
necesidad disfuncionales complementarias
• Terapia Cognitivo Conductual de Pareja: esta diseñada a producir una pareja activa y
eficaz, haciendo hincapié en la aceptación y al cambio de relación emocional.
• Terapia de Pareja para la Depresión: utiliza las técnicas de Terapia Integrativa
Conductual de pareja para alcanzar los objetivos de la terapia conductual para la
depresión  aumento de la acción efectiva.
James V. Cordova & Christina B.Gee. Marital and Family Processes in Depression: A Scientific Foundation for Clinical Practice.
Cap. 10: Couples Therapy for Depression: Using Healthy Relationships to Treat Depression. Americam Psychological
Association, Washington, DC. 2001.

23. Angustia marital
(marital distress)
Conflicto de pareja
Relación de distress
Tratamiento conductual de la depresión
Aceptación, la intimidad, y la colaboración de objetivos comunes
de la pareja
Depresión
A
través
Terapia de Pareja para la Depresión
(Corcova & Gee)
Condición
aplicación

24. Terapia de pareja en depresión
(Seven R. H. Beach, 2001)
• Información sobre la depresión (intervención psico-educativa).
• Cohesión  “Nosotros”. Intimidad  Confianza en el apoyo uno del otro
• Fomentar la aceptación (no luchar) y promover el cambio de la relación
emocional  flexibilidad frente a la rigidez y pasividad en la relación
• Comunicación y Resolución de problemas  hacia un objetivo común en la
pareja
• Aumentar el apoyo de la autoestima: expresión de sentimientos positivos
• Empatía
• Trabajar los factores de estrés de alta intensidad: violencia conyugal (agresión
verbal o física, amenazas de divorcio, críticas, culpa..)
Seven R.H. Beach. Marital and Family Processes in Depression: A Scientific Foundation for Clinical Practice. Cap. 11: Marital
Therapy for Co-Occurring Marital Discord and Depression. Americam Psychological Association, Washington, DC. 2001.

25. Técnicas
• Silla vacía
• Autoobservación (pensamientos, sentimientos), patrón de
interacción,
• Resolución de problemas cooperativa:
• definición del problema
• Intercambio de ideas para solucionarlo
• Clasificación de las soluciones ( pros y contras
• Búsqueda de acuerdos sobre el cambio
• Comunicación:
• Mantener el mensaje corto
• No interpretar
• Evitar la culpa y la crítica
• Parafrasear el mensaje del orador
• Lluvia de ideas  actividades comunes nuevas

26. MODELO DE TERAPIA FAMILIAR
SISTÉMICA
CAMBIO DE PLANTEAMIENTO TERAPÉUTICO
MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA
INDIVIDUO SISTEMA
CONTENIDOS PROCESOS
INTERPRETAR PRESCRIBIR
BUSCAR ORÍGENES COMPRENDER PAUTAS
ANALIZAR SÍNTOMAS ANALIZAR SUS MENSAJES
IMPLÍCITOS
DEL POR QUÉ AL PARA QUÉ
CAUSA-EFECTO CIRCULAR

27. ESCUELAS DE TERAPIA FAMILIAR
SISTÉMICA
(Navarro, 1985)
• Terapeutas del cambio (Wattzlawick, Sluzki). Lo que ha hecho
la familia para cronificar el síntoma.
• Orientación paradógica (Escuela de Milán: Selvini, Prata…).
El juego familiar es que determina la patología.
• Orientación estratégica (Haley y Madanes). La terapia consiste
en un proceso de secuencias que reflejan el reparto de poderes en la
familia.
• Orientación estructuralista (Minuchin). Las disfunciones
familiares se deben a la existencia de confusión en los límites dentro de la
familia.
• Orientación experimental (Epstein y Bishop). La familia es
un proceso que mantiene lo sistémico.
Navarro Góngora, J., (1985). Modelos de intervención en Terapia Familiar Sistémica. Revista de la Asociación Española de
Neuropsiquiatría, 13, 165-173

28. TRES ASPECTOS BÁSICOS PARA
COMPRENDER LA TERAPIA RELACIONAL
(ANDOLFI, M, 1977)
• La familia como sistema en constante transformación
a través de la tendencia homeostática (h) y la
capacidad de transformación (t) (Minuchin, 1977).
• La familia como sistema activo que se autogobierna
• La familia como sistema abierto en interacción con
otros sistemas.
Andolfi, M. (1977). Terapia Familiar. Ed. Paidos, Buenos Aires

29. INTERVENCIÓN SISTÉMICA

30. ¿QUÉ DIAGNOSTICAR?
• Atención en el sistema total
• Estudio de la estructura de las relaciones que
se establecen en el contexto familiar
• Dónde participan e intervienen todos los
miembros.

31. DIAGNÓSTICO Y LA TERAPIA EN TFS
(Minuchin, 1974)
• Diagnóstico y terapia van unidos
• Diagnóstico y terapia se realizan simultáneamente
• Diagnóstico es la hipótesis de trabajo
• Diagnóstico familiar requiere la acomodación del
terapeuta a la familia para formar un sistema
terapéutico seguido por su evaluación como sistema
que interacciona en el presente con el sistema familiar.
S. Minuchin (1974). Familias y Terapia Familiar. Ed. Gedisa, Barcelona.

32. ELEMENTO BÁSICO DE LAACCIÓN
TERAPÉUTICA
SABER CÓMO FUNCIONA LA FAMILIA
EN FUNCIÓN DE UN SÍNTOMA QUE
SE DESTACA EN EL DINAMISMO DEL
SISTEMA

33. EVALUAR (I)
(Minuchin, 1974)
• Mirar al paciente en el contexto
• Analizar los comportamientos de los miembros de la
familia que obligan al paciente designado a mantener su
propio síntoma
• Mirar la vulnerabilidad psicológica o fisiológica del
paciente desde el contexto familiar
• Observar las transacciones interpersonales y el cómo y
en qué medida determinan la gama de comportamientos
de cada miembro de la familia

34. EVALUAR (II)
• El comportamiento individual es el resultado de
un movimiento circular de partes que se influyen
mutuamente. De modo que tal comportamiento es
simultáneamente “causado” y “causante”, al
mismo tiempo que cada parte del sistema debe ser
considerada como “organizante” y “organizada”
respecto a las otras partes.

35. EVALUAR (III)
• La acción de una parte es, simultáneamente, la
interrelación de otras partes del sistema, lo que lleva a
que el sistema pueda ser activado en un determinado
número de puntos o secuencia, constituyendo
verdaderos mecanismos de “feedback”.
• Los síntomas deben ser definidos no solo como
comportamientos de un miembro de la familia, sino de
la interrelación de todos los miembros de la familia.
• Siendo necesario formularnos el para qué del síntoma
y no el por qué de un síntoma.

36. ESQUEMA DE TRABAJO CON FAMILIAS (I)
(J.A. RIOS, 1994)
• Áreas de cambios. Una vez definido el problema que
desean consultar, se hace una “redefinición” del
problema. Donde consiste en hacerle ver que el
cambio deseado ha de ir en otra dirección diferente a la
que ellos prevén.
• Áreas a diagnosticar: incluir familia, S.F.O. (Valores,
poder, mitos, tabúes,..), sus profesores, su estructura
escolar, etc..
Ríos, JA. (1994) Manual de Orientación y Terapia Familiar. Ed. Instituto de Ciencias del hombre.

37. ESQUEMA DE TRABAJO CON FAMILIAS (II)
(J.A. RIOS, 1994)
• Existencia de dobles vínculos
• Triángulos perversos, reglas y sus clases
• Fidelidades ocultas
• Juego manipulativo de los síntomas
• La persistencia de ritos y rituales
• El ejercicio del poder
• La autoridad
• Los tipos de disciplinas
• La presión de las actitudes educativas parentales, …
• Los mensajes (contenido y relación)
• Modo de ser enviados: circularidad continua,
inevitable verbal/no verbal, tanto sana como
disfuncional y hasta patológica.
• Dinámica familiar. Modos de interacción y Comunicación:

38. ESQUEMA DE TRABAJO CON FAMILIAS (III)
(J.A. RIOS, 1994)
• Comportamientos afectuosos (potenciadores de
estabilidad, cohesión y progreso personal y sistémico)
• Los comportamientos restrictivos o necesitados de
cambios inmediatos.
• Un tema especial: el quintacolumnista.

39. LA PRIMERA SESIÓN
(ANDOLFI)
1. El estadio social, en el que se recibe a la familia y se la
ubica cómodamente
2. El estadio de focalización del problema
3. El estadio interactivo, en el que se les pide a los
familiares que hablen entre sí.
4. El último estadio, en que se concierta el objetivo de la
terapia (el contrato terapéutico). El contrato terapéutico
da la medida del compromiso de cada uno para el logro
de los cambios apetecidos
Una vez establecido el objetivo se podrá establecer la
duración del tratamiento: el número de sesiones

40. MOMENTOS SIGNIFICATIVOS EN LA PRIMERA
ENTREVISTA CON LA FAMILIA
• Quién inicia la exposición del motivo que les trae a la consulta
• Cómo comparten o no la exposición/reacción a ella
• Mentalidad del S.F. ante el problema y nivel de comprensión del
mismo S.F. de la situación motivacional que les trae.
• Motivación de todos para trabajar problemas comunes del S.F.
• Formulación del motivo hecha por el propio paciente designado
• Soluciones intentadas hasta el momento de esta nueva consulta, y
grado de eficacia de las mismas.
• Qué esperan obtener de la T.F. Con una clara definición del
cambio o cambios que desean alcanzar

41. TODO LO ANTERIOR NOS VAA PERMITIR
ANALIZAR
• Mapa de comunicaciones transaccionales
• Reacciones sistémicas centradas en:
• Comportamientos sintomáticos en la familia no solo en el P.D.
• Distinguiendo: Relación significativa a través del síntoma
• Delimitación entre síntoma/as propios del P.D. y síntomas
existentes en el S.F.
• Determinación, en lo posible, de los comportamientos
sintomáticos existentes en el S.F.
Como totalidad  Familias sintomáticas
• Descubrimiento de los factores sistémicos influyentes
• Enfocar la atención en el P.D. desde otras perspectivas

42. TECNICAS ESPECIFICAS A UTILIZAR (I)
• No preguntar directamente a nadie al iniciar la
entrevista con toda la familia; hacerlo de un modo
neutro que impida canalizar de modo selectivo un tipo
de planteamiento que la familia o algún miembro intuya
como más valioso o aceptado por parte del terapeuta/as
• Observar los lenguajes no-verbales: posturas,
movimientos, sonrisas, miradas evasivas o buscando
apoyo, aprobación o refuerzo, movimientos de las
manos, agitación de cualquier tipo, distensión,..

43. • Si la familia o alguno de los miembros tiende a centrar
toda la verbalización del programa en un síntoma del
P.D., llevarlos hacia la contemplación de si existen o no
otros síntomas en otros miembros o en todo el S.F.
• Construir el “mapa emocional de la familia” utilizando
como material para ello:
• La colocación física que han adoptado en la sala de terapia
• Los canales de interacción comunicativa (lo que sucede en la
terapia es lo que sucede en la vida ordinaria de la familia)
TECNICAS ESPECIFICAS A UTILIZAR (II)

44. • Canalizar las verbalizaciones hacia realizaciones concretas.
“No me diga como baila. Baile”
• Creando nuevas interacciones comunicativas en niveles que
muchas familias tienen descuidadas o, incluso inexplorados,
porque no saben, no pueden o no quieren.
• Establecer límites entre subsistemas o generaciones,
pudiéndose realizar a través del manejo del espacio.
TECNICAS ESPECIFICAS A UTILIZAR (III)

45. CASO I: Loli y José
• ¿Qué habéis sentido ante la pareja presentada?
• ¿Os identificáis o empatizáis con alguno de los dos
miembros de la pareja?
• Redefinición del problema
• Valoración y diagnóstico de valores, mitos, poder,..
• Dinámica de la pareja: juego manipulativo de síntomas,
ejercicio de poder,…
• Comportamientos: afectuosos y restrictivos

46. CASO I: Laura y Antonio
• ¿Qué habéis sentido ante la pareja presentada?
• ¿Os identificáis o empatizáis con alguno de los dos
miembros de la pareja?
• Redefinición del problema
• Valoración y diagnóstico de valores, mitos, poder,..
• Dinámica de la pareja: juego manipulativo de síntomas,
ejercicio de poder,…
• Comportamientos: afectuosos y restrictivos