1. HEPATITIS AUTOINMUNE
EXPOSITOR: RICARDO ANDRES GUERRA BRICEÑO
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE MEDICINA DE SAN FERNANDO
E.A.P MEDICINA HUMANA
D.A.P MEDICINA
HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN
CURSO: MEDICINA INTERNA-GASTROENTEROLOGÍA
2. DEFINICIÓN
La hepatitis autoinmune (HAI) es una inflamación del hígado de curso
generalmente crónico progresivo cuya etiología exacta es desconocida.
Se caracteriza por hallazgos inmunológicos, incluyendo autoanticuerpos y
altas concentraciones séricas de Igs.
Afecta a niños y adultos de cualquier edad, fundamentalmente del sexo
femenino.
Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. AASLD
practice guidelines Hepatology 2010; 51:2193.
3. EPIDEMIOLOGÍA
Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que
los hombres (3,6: 1)
La enfermedad se ve en cualquier grupo étnico y en toda las edades
En Noruega y Suecia, incidencia media es 1-2/100.000 personas por año,
y la prevalencia es de 11 a 17/100.000 personas por año
Ocupa un 20% de todos los casos de hepatitis crónica
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4. EPIDEMIOLOGÍA
Las mujeres con AIH tenían un mayor riesgo de diabetes gestacional, de
parto prematuro, y de tener niños con bajo peso al nacer.
Prevalencia e incidencia de HAI son más bajas en la zona de Asia-
Pacífico que en Europa y América.
Los pacientes europeos y americanos parecen tener una enfermedad más
grave, que se caracteriza por un haplotipo HLA-DR3, edad más joven,
altos niveles de IgG sérica y tasa positiva del anti-SLA / LP
1. Stokkeland K, Ludvigsson JF, Hultcrantz R, Ekbom A, Höijer J, Bottai M, et al. Increased Risk of Preterm Birth
in Women with Autoimmune Hepatitis - A nationwide cohort study. Liver Int. 22 de junio de 2015.
2. Yang F, Wang Q, Jia J, Ma X. Autoimmune Hepatitis: East Meets West. J Gastroenterol Hepatol. 13 de marzo
de 2015.
5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ASINTOMÁTICOS
(25-35%)
• Son Dx por test
de F. hepáticas
(TGO, TGP)
• También en
procesos
quirúrgicos por
hígado cirrótico.
SÍNTOMAS
INESPECÍFICOS
• Fatiga
• Malestar general
• Nausea
• Anorexia
• Artralgia
• Prurito
• Mialgia
• Dolor abdominal
SÍNTOMAS
VARIABLES
• Ictericia (agudas
en un 30%)
• Cirrosis (40% al
Dx)
• Falla hepática
fulminante (5%)
con encefalopatía
hepática
49% de los pacientes sintomáticos no tratados progresaran a cirrosis en 15 años
6. HISTORIA NATURAL
INICIO
Año 0
Presentación aguda
30-40% (no cirrosis)
Encefalopatía en 8 semanas
Presentación
severa (5%)
Asintomático, fatiga, ictericia, náuseas, dolor abdominal, artralgias.
Muerte (40%).
6 meses
Cronicidad (60-70%) 10 Años
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10 Años
2.9%
HEPATOCARCINOMA
10. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
IMÁGENES
Si se desea descartar algún tumor u otro proceso
P. PATOLÓGICA o HISTOLÓGICAS
Biopsia hepática
PRUEBAS INMUNOLÓGICAS
ANA SMA LMK-1 AMA
ELECTROFORESIS
Globulinas IgG
PRUEBAS F. HEPÁTICA
Aminotransferasas FA GGT Bilirrubina Proteinas: albúmina
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12. LABORATORIO
Hallazgos Porcentajes
Hallazgos de laboratorio %
Elevación del TGO (AST) 100
Hipergammaglobulinemia 92
Elevación de la Ig G 91
Hiperbilirrubinemia 83
Elevación de la Fos. Alc. >2 V.N. 33
Marcadores Inmunoserológicos %
SMA, ANA ó Anti LKM1 100
Citoplasma perinuclear antineutrófilos 92
Anti-receptor de Sialoglicoproteína 82
Anti-Actina 74
Anti-citosol1 hepático 32
Anti ag soluble hepático/Higado-
Páncreas 11-17
SMA: Anticuerpo anti musculo liso,
ANA: Anticuerpo anti nuclear
Anti LKM1: Anticuerpo anti Hígado-riñon 1
13. BIOPSIA
Típico
Hepatitis de interfase
Infiltrado cél.plasmáticas
Emperipolesis
Formación de rosetas
Compatible
Hepatitis crónica con
infiltrado linfocitico sin
características típicas
ATÍPICA
Signos de otro Dx como
esteatosis hepática
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17. Criterios Definitivo Probable
Histología hepática Hepatitis de interfase con o si hepatitis lobular o puentes
necrosis portal.
Igual que en definitivo
Bioquímica sérica Anormalidad en aminotransferasas Igual que en definitivo, se puede
incluir concentraciones anormales de
ceruloplasmina y cobre hepático.
Igs séricas Globulinas séricas totales o y globulina o IgG mayor de 1.5X
LSN
Sobre LSN
Autoanticuerpos séricos Acs ANA, SMA o anti LKM1 positivos en títulos mayores a
1:80.
AMA negativo.
Igual que en definitivo pero con titulos
1:40 o mayores.
Seronegativos para Acs definitivos,
pero positivos para otros Acs.
Marcadores virales Seronegatividad para VHA, VHB, VHC Igual que en definitivo
Otros factores etiológicos Consumo alcohol menor a 25g/día.
No uso reciente de fármacos hepatotóxicos.
Menor de 50gr/día alcohol sin uso
reciente hepatotóxicos. Indicios daño
hepático continuo posterior a
abstinencia.
CRITERIO DIAGNOSTICO CODIFICADO DEL GRUPO INTERNACIONAL DE
HEPATITIS AUTOINMUNE
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18. Criterio Diagnostico Codificado del grupo internacional de
Hepatitis Autoinmune para casos atípicos
Categoría Factor Score Categoría Factor Score
Género Femenino +2 Enfermedades
inmunológicas
frecuentes
Cualquier enf. No hepática de
carácter autoinmune
+2
AST (o ALT) ratio > 3
< 1.5
+2
+3
Otros anticuerpos Anti-SLA/LP, actina, LC1,
pANCA
+2
Gamma-globulina
o IgG (tiempo x
sobre el normal
> 2.0
1.5-2.0
< 1.0
+3
+2
+1
Características
histológicas
Hepatitis de interfase
Céls plasmáticas
Cambios biliares*
Caract. Atípicas**
+3
+1
- 3
-3
ANA, SMA, o Anti-
LKM1
>1:80
1:80
1:40
< 1:40
+3
+2
+1
0
HLA DR3 o DR4 +1
AMA Positivo - 4 Respuesta a
tratamiento
Remisión sola
Remisión c/recaída
+2
+3
Marcadores
virales de una
infección activa
Positivo
Negativo
- 3
+3
Score
pretratamiento
Diagnóstico
- Definitivo
- Probable
> 15
10-15
Drogas
hepatotóxicas
Sí
No
- 4
+1
Score
postratamiento
Diagnóstico
- Definitivo
- Probable
> 17
12-17
Alcohol < 25g/d +2
19. SCORE SIMPLIFICADO PARA EL
DIAGNÓSTICO DE LA HAI
0 1 2
ANA, AML negativo 1/40 – 1/80 > 1/80
IgG o G.
globulina
normal > normal > 1,5 n
Histología - Compatible Típica
Marcadores
de hepatitis
si - no
5 puntos: diagnóstico probable, 6 o más: diagnóstico definitivo
21. SÍNDROME DE SUPERPOSICIÓN
Overlap syndromes: The International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) position statement on a controversial
issue. Journal of Hepatology 2011 vol. 54 j 374–385
22. Criterios HAI +CBP HAI +CEP Colangitis
autoinmune
Hepatitis
Criptogénica
Clínica Cuadro de HAI
AMA presente
Cuadro de HAI
Colangiografía
anormal
AMA negativo
ANA y/o SMA
presentes
AMA negativo
No CUCI
Colangiografía normal
Cuadro de HAI
No
autoanticuerpos
HLA B8 o DR3
Histológic
a
Colangitis
colestasis
Colangitis
colestasis
Colangitis
colestasis
Hepatitis interfase
CBP Cirrosis biliar primaria, CEP colangitis esclerosante primaria.
SÍNDROME DE SUPERPOSICIÓN
24. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
No autoinmunes
Víricas
Tóxica
Alcohólica
Enf de Wilson
Déficit de alfa-1 antitripsina
Hemocromatosis
Esteatosis no alcohólica
Autoinmunes
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante primaria
Síndromes de superposición
Hepatitis por LES
Autoimmune hepatitis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24 (2010) 667–682
25. TRATAMIENTO
Inmunosupresor
Disminuye la mortalidad
Mejora la calidad de vida y el
pronóstico
Reduce la necesidad de
trasplante
Advances in the Diagnosis, Pathogenesis, and Management of Autoimmune Hepatitis. Gastroenterology
2010;139:58–72
26. Absolutas Relativas No
AST≥ 10X LSN Síntomas (fatiga, ictericia, artralgias) Asintomáticos con
normal o casi normal
nivel AST sérico y ﬠ
globulina.
AST≥ 5X LSN y nivel de ﬠ
globulina ≥ 2X LSN
AST sérica y/o ﬠ globulina menor a criterio absoluto Cirrosis inactiva o leve
inflamación portal
(hepatitis portal)
Necrosis o necrosis
multiacinar en examinación
histológica
Hepatitis interfase Citopenia severa previa
uso de azatioprina.
Síntomas incapacitantes Osteopenia, inestabilidad emocional, hipertensión,
diabetes o citopenias (leucocitos ≤2.5x10 9/L o
trombocitopenia menor a 50x10 9/L
Compresion vertebral,
psicosis, diabetes,
hipertension no
controlada, intolerancia
TRATAMIENTO: CUÁNDO TRATAR
27. TRATAMIENTO INICIAL DE LA HAI
Semanas Prednisona
(mg/día)
Prednisona +
azatioprina (mg/día)
1ª 60 30 + 50
2ª 40 20 + 50
3ª 30 15 + 50
4ª 20 7.5 – 10 + 50
Mantenimiento 7.5 - 10
2. Preferible en mujeres
postmenopáusicas, diabéticos,
o hipertensos
28. EFECTO DEL TRATAMIENTO
INMUNOSUPRESOR
Remisión
70 – 80 %
Efectos adversos
5 – 10 %
Cambiar de fármaco
No respuesta
5 - 8 %
¿Diagnóstico correcto?
¿Mal cumplimiento?
Cambiar de fármaco
Respuesta subóptima
10 – 15 %
¿Síndrome de solapam.?
¿Otro problema (NASH)?
Aumentar dosis o añadir
otro fármaco
29. Resultados Criterio Acción
Remisión Desaparición síntomas, normalidad
transaminasas, bilirrubinas, nivel globulinas,
cirrosis inactiva o tejido hepático normal.
Suspensión gradual PDN
con seguimiento laboratorial
cada 3 semanas por 3
meses, luego cada 6 meses
por 1 año y posteriormente
cada año.
Falla Empeoramiento clínico, laboratorial, histológico
con tratamiento
PDN 60mg/dia, o PDN+AZT
30/150mg/dia por 1 mes.
Respuesta
incompleta
Posterior a un periodo de 2-3 años de tx. Reducción dosis PDN
2.5mg/mes hasta el nivel
minimo posible ≤10mg/dia.
Toxicidad Cambios cosméticos, osteopenia, hipertensión
dificil control, diabetes o citopenias progresivas.
Suspender o reducir hasta
dosis tolerable.
EFECTO DEL TRATAMIENTO
INMUNOSUPRESOR