3. deformaciones torsionales
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Este documento describe diferentes tipos de deformaciones óseas, incluyendo anteversión femoral, tibia vara y genu varo/valgo. Explica los ángulos normales en diferentes edades, factores de riesgo, clasificaciones, signos clínicos y opciones de tratamiento conservador y quirúrgico. Se enfoca en la evolución normal del desarrollo óseo y en identificar cuando una deformidad requiere intervención.
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3. deformaciones torsionales
- 1. DEFORMACIONES TORSIONALES DRA GERALDINE HUAMANI GALLEGOS Medicina De Rehabilitación
- 2. Desarrollo normal 3–4 m Comienza la torsión hacia dentro 7 m En rotación interna RN AF 25-60º ♂40º ♀60º Rot ext tibial 5º adulto16 años6-8 años AF 10 – 15º Rot ext tibial 15º Madurez ósea CRECIMIENTO: FUERZAS MUSCULARES, MADURACION ESQUELETICA Rotación siempre asociado a una rotación externa progresiva del eje tibial y femoral Corrección espontánea 1° por año hasta la maduración esquelética
- 4. Definición Rotación anormal de la diáfisis femoral y de los cóndilos con relación al cuello femoral NORMAL ANTEVERSIÓN FEMORAL Proceso de desrotación normal: • RN : 40-45º • 1 año : 30º • 16 años : 15º
- 5. Anteversión femoral A mayor anteversión, mayor rotación interna Ángulo entre eje cuello y bicondíleo > 20°” en adultos Se corrige espontáneamente La desrotación del fémur proximal ocurre con el crecimiento
- 6. Etiología Alineación fetal persistente Desequilibrio muscular (hipotonia, hipertonia, espasticidad, parálisis, traumas, rigidez o fibrosis muscular). Afecciones metabólicas que alteran la resistencia o adaptación tejido óseo. •Alt. epifisis producidas por patologías que afectan desarrollo normal. Laxitud de las cápsulas, tejidos, aponeurosis y tendones Posturas viciosas mantenidas: Decúbito prono Sastre invertido Herencia: autosómico dominante
- 7. Clínica +f ♀ (2:1) entre 3- 12 años Rótulas miran hacia dentro Medición clínica palpando el trocánter mayor Se sientan con miembros en W Simétrica y bilateral
- 8. Exploración •Marcha patológica: Angulo de progresión negativo
- 9. Examen Clínico R. Externa R. Interna Leve: 20-30 70-80 Mod: 10- <20 >80-90 Severa : <10 >90 ROTACION INTERNA ROTACION EXTERNA Caderas: Rotación ext: < 30º Rotación Int : > 70º
- 10. • Niño en decúbito prono y las rodillas flexionadas 90 grados. Rotación interna femoral superior a la rotación externa femoral.
- 11. CLASIFICACION Normal: ♀ 70º ♂ 60º Ligera: 70º-80º Moderada: 80º-90º Grave: >90º
- 12. Rotación con cadera en extensión Rotación lateral • Reptación • Gateo • Marcha de rodillas • Maratón • Deambulación en rotación externa de cadera • Carrera • Marcha con obstáculos TRATAMIENTO CONSERVADOR Fisioterapéutico: Ejercicios pasivos: Ejercicios activos libres y resistidos: Rotadores externos de cadera Bíceps crural Desarrollo adecuado de actividades motrices
- 14. Ortesis Férula nocturna Dennis Browne Twister desrotador Bandas desrotadoras < 3 años >3 añoslactantes
- 17. Definición La tibia está rotada internamente sobre su eje mayor
- 18. Diagnóstico Motivo de consulta: Punta de los pies mirando hacia dentro. Caídas frecuentes Desgaste de la suela
- 19. Diagnóstico Factores de riesgo: • Madre primigesta • Madre desnutrida, estatura pequeña • Madre sometida a estrés permanente Factores que agravan o persisten deformidad: - Posición de decúbito ventral durante el sueño - Posición de rodillas - Sentarse sobre su pierna Común de 1 a 2 años
- 20. Perfil Rotatorio • Progresión del Angulo del Pie: • Diferencia Angular • Entre Eje Longitudinal del Pie • Línea de Progresión • Torsión Leve : -5° a -10 ° • Torsion Moderada : -10 ° a -15 ° • Torsion Grave : > 15 °
- 21. Valores normales Al nacimiento: -15° (–30- +20°) 3 años: +5° (–10 y +20°) Desde la mitad de la infancia: +10° (–5 y +30 grados) Angulo muslopedio
- 22. Examen Clínico • Signo de la plomada : POSITIVO Leve: 2º y 3º dedo Moderado 3º y 4º dedo Severo: 5º dedo 3er-4to dedo
- 23. Tratamiento: AVF-TTI • Suele disminuir con la edad • Ejercicio correctivos: • Caminar con la punta de los pies hacia fuera:10min 3v/d • Medidas posturales: • No dormir boca abajo • No sentarse sobre sus piernas al jugar, ver televisión o comer. Si sentarse con las piernas cruzadas • Ortopédico Calzado. Aparatos: • Férula de Denis Browne modificada • Brazo de Wheaton • Banda elástica • Tacón Ortopédico • Tacón de toque circular • Biomecánica: Twister elástico -metálico • Terapia física • Quirúrgico: Osteotomía derrotativa. • Control periódico c/3-4 meses.
- 24. Barra de Denis-Browne Brazo Wheaton
- 26. Deformidades Angulares • Curso Natural: • Neonato – 1 año Genu-varo • 18-24 meses Alineamiento • 2-4 años Genu-valgo • 7-8 años Alineamiento normal (valgo leve)
- 27. RN: genu varo moderado 1 ½-2 años: piernas alineadas 2 ½ años: genu valgo fisiológico 4-6 años: piernas alineadas Evolución fisiológica del alineamiento de los MMII según la edad
- 28. Deformidades Angulares • Conceptos: Genu varo y Genu valgo Deformaciones en el plano frontal de la rodilla.
- 29. Deformidades Angulares Evaluacion: Morley: G. Valgo • Distancia intermaleolar int. Grado I <2.5 cm Grado II 2.5<5cm Grado III 5-7.5 cm Grado IV > 7.5 cm Genu Varo • Distancia intercondilar femoral • Angulo tibio femoral
- 31. GENU VARO • DEFINICIÓN: Desviación lateral de la rodilla generalmente con arqueamiento de tibias • CLASIFICACIÓN: - Fisiológico o postural. - Patológico (Enfermedad de Blount).
- 32. GENU VARO FISIOLÓGICO • Ángulo F-T en R.N hasta 1año igual a 15º. • A los 18 meses se alinean a 0º. • Ensanchamiento de la metáfisis distal del fémur y proximal de la tibia. • Engrosamiento de la pared cortical interna de la tibia • La epífisis puede tener aspecto de cuña hacia adentro.
- 33. CAUSAS: GENU VARO PATOLÓGICO Osteopatía metabólica, deficiencia de vit. D, raquitismo. Inflamatoria: Artritis Reumatoidea. Retardo del crecimiento: enfermedad de Blount. (tibia vara), traumatismos, infecciones y tumores. Displasia ósea: Displasia metafisiaria, acondroplasia. Intoxicación por metales (fluorosis). Tumoral:Displasia fibrosa. Traumáticas
- 34. Infantil Inicio: 1-3 años; bilateral; simétrica Juvenil 4-10 años Clasificación Adolescente 11 años o mayores; unilateral Aparentemente normal Altos; sobrepeso para la edad Camina temprana edad compresion ↓ desarrollo Unilateral - Bilateral
- 35. Enfermedad de Blount • Sinónimo: Displasia Epífisis-tibial, Osteocondrosis Deformante. • Definición: Arqueamiento medial patológico progresivo debido a aun crecimiento patológico de la porción medial de la Epífisis proximal Tibial e fisis medial.
- 36. Clínica Rápidamente progresivo Parecer simétrico Justo debajo rodilla Arqueamiento Deformidad “rodilla varo” “grosero” unilateral
- 37. TIBIA VARA • Bilateral, simétrico • Curva suave • Angulo met- diaf: • < 11° • Metáfisis tibial superior: N • Epífisis tibial sup: N • Físis tibial sup: N • Uni o bi, asimétrico • Angulación brusca • Angulo met- diaf: • > 11° • Rarefacción • Declive epif medial • Estrechamiento medial Fisiológico Blount
- 38. ESTADIOS DE LANGESAKIÖLD Clasificación Rx ► 6 estadios Progresión cambios epifisiarios Fragmentación metafisiaria medial (patognomónico) Defecto osificación epífisis medial tibia
- 39. • Ángulo Q • Línea de EIAS a región medial rótula. • Normal: 15º 39 A. ángulo Tibio Femoral
- 40. B. ángulo Metafisiario Diafisiario N <11º 11-15º observación atenta. >11º diagnóstico ( Levine y Drennan ). >15º diagnóstico (Staheli).
- 41. TRATAMIENTO DE INICIO TARDÍO FORMA INFANTIL CONSERVADOR : - ORTESIS QUIRÚRGICO : - EPIFODESIS - OSTEOTOMÍA QUIRÚRGICO
- 42. - Ortesis indicada: ORTP - 50% una buena mejoría. - No Mejoría: OSTEOTOMÍA TRATAMIENTO CONSERVADOR Indicación - Edad: < 3 años - Deformidad leve
- 43. -Procedimiento de elección: Osteotomía Tibial proximal valguizante asociada a una osteotomía diafisiaria del peroné TRATAMIENTO QUIRURGICO Indicación - Edad: > 4 años. - Fracaso del TTO conservador - Deformidades graves.
- 44. OSTEOTOMIA
Hinweis der Redaktion
- A partir del 3er-4to mes de gestación la extremidad inferior comienza a girar hacia adentro para colocarse en sentido A-P y se torsiona el cuello femoral hacia delante, hasta alcanzar al final de la gestación 25-50°, lo que disminuye progresivamente en los primeros años de vida. Al terminar el crecimiento quedan unos 15° de anteversión femoral . Esto permite que durante el apoyo la cadera, merced a la anteversión, quede perpendicular a la marcha.
- Proyección hacia delante del cuello femoral sobre el plano frontal definido por la cara posterior de los cóndilos femorales Es el defecto torsional más frecuente, el eje del cuello femoral gira exageradamente hacia delante con relación al eje transcondíleo del fémur. Su mayor expresión clínica ocurre entre los 4 y 8 años con tendencia a la corrección espontánea alrededor de los 7 años,10 y puede compensarse por una torsión tibial externa, o un cambio en la inclinación del acetábulo y agravarse por una rotación tibial interna. Es generalmente bilateral, afecta más el sexo femenino (2:1), suelen dormir boca abajo con las caderas flexionadas y los pies en rotación interna, al deambular a veces los pies giran hacia adentro 90°, tienen caídas frecuentes, se sientan en posición de sastre invertido y la rotación externa de las caderas disminuye. El APP es mayor de -5° y el ARC interno de más de 70°.
- Su mayor expresión clínica ocurre entre los 4 y 8 años con tendencia a la corrección espontánea alrededor de los 7 años Tiende a ser bilateral Clínicamente se aprecia que estos niños caminan con las puntas de los pies hacia dentro (in-toeing). Frecuentemente se encuentra que estos niños se sientan sobre la cara medial de los muslos (sedestación en “W”) y duermen boca abajo con las caderas en rotación interna La anteversion femoral en el nacimiento tiene unos valores medios entre 30 y 40 grados y de ahí va disminuyendo La anteversion femoral es algo mayor en mujeres que en varones con unos 4 grados de diferencia La anteversion en la edad adulta varía de unos estudios a otros en versión a la metodología y exámenes utilizados aunque estos no suelen generar trastornos
- Posturas Visiosas Durante el sueño Decúbito prono con rotación interna de los pies: Puede provocar rotación interna de las caderas, torsión tibial interna, genu varo, pie equino y metatarso varo. Decúbito prono con rotación externa de los pies: Puede ocasionar rotación externa de las rodillas, pie valgo o equino. Decúbito prono con rotación neutra de los pies: Puede llevar al pie tarso equino. La posición en rana: Puede producir rotación externa de las caderas o rodillas, valgo o abducción de los pies. b) Hábitos al sentarse en posición de sastre, sastre invertido u otros que pudieran alterar la evolución normal. 4. Desequilibrio muscular por hipotonía o hipertonía, espasticidad, parálisis, traumas, rigideces o fibrosis musculares. 5. Laxitud de las cápsulas, tejidos, aponeurosis y tendones, producidos por diferentes entidades. 6. Afecciones metabólicas que alteran la resistencia o la adaptación del tejido óseo. 7. Alteraciones de las epífisis producidas por patologías que afectan su desarrollo normal
- Las torsiones se presentan en un extremo óseo o en ambos, y pueden ser internos o externas, en el mismo sentido (aditivas), o en sentido inverso (compensadoras). En el fémur proximal se describen la anteversión y la retroversión femoral; en el extremo distal suelen acompañarse de torsiones proximales de la tibia, y como ambas epífisis se encuentran unidas, se habla de torsión interna o externa de la rodilla. En el extremo distal de la tibia se aprecia torsión interna y externa. Exploración de las variantes torsionales:
- ) Ángulo de progresión del pie (APP): Observando caminar al niño, se determina el ángulo entre el eje del pie y la línea de progresión en el piso, se expresa con signo negativo o positivo, y son anormales cifras mayores de + 20° para la torsión externa y de - 5° para la torsión interna (promedio de 10°).
- Ángulo de rotación de las caderas (ARC): En decúbito prono con las rodillas en 90° y la pelvis nivelada, se permite la miembro explorado caer hacia afuera para la rotación interna, o adentro para la rotación externa, denota el ángulo entre la vertical y el eje tibial. Varía con la edad, en el lactante la rotación externa es máxima (± 90°), en la niñez disminuye y se equipara con la interna; al terminar el crecimiento el varón tiene usualmente mayor rotación externa, mientras que en la hembra se igualan o es un poco mayor la interna. La suma de ambas rotaciones es de 100°, aunque normalmente la rotación interna no excede de 70°. Se diagnostica como rotación mínima de 70 a 80°, moderada entre 80 y 85° y más de 85 se considera con marcada rotación interna.
- El tratamiento conservador incluye el fisioterapéutico (inicial y obligado para corregir los desequilibrios y retracciones), el postural (evitando posiciones viciosas durante el sueño o al sentarse), y por último, una variada gama de ortesis como son la férula de Hoffman, la férula de Miralles, la férula de Inmoyba, la férula CRS y la férula de Dennis Browne.aheli3 señala que las cuñas en el calzado son ineficaces.
- En los primeros meses de vida, los niños NO DEBEN SER COLOCADOS "BOCA ABAJO " EN LA CUNA. Importante que NO SE SIENTEN EN LA POSTURA DE "SASTRE INVERTIDO" , ya que esta postura, impide que la anteversión femoral disminuya progresivamente con el crecimiento.
- Tratamiento Quirurgico: Osteotomia Femoral desrrotadora Indicacion controversial No antes de los 8 años Explicar complicaciones Qx Cicatriz Post – Qx Indicaciones Ang AF > 45 ° TAC Rot Ext N ° > 0 ° Rot Int 90 ° La Torsion tibial no exede 35 ° Incapacidad funcional estetica (osteotomía desrotadora femoral), existen criterios controvertidos. El candidato potencial es aquel niño con alteraciones funcionales que no evoluciona satisfactoriamente. Somerville lo indica después de los 8 años con anteversión mayor de 45° y abolición de la rotación externa. Para Staheli,3 solo si hay incapacidad funcional y estática importante, tomando muy en cuenta la edad y otras anomalías asociadas; a veces es necesario realizar una osteotomía desrotadora de la tibia si es notable la torsión externa secundaria.
- Ángulo muslo pie (AMP): En decúbito prono con flexión de 90° de la rodilla y el tobillo. Se establece que el ángulo entre los ejes del muslo y el pie normalmente es de 10 a 30°; si es menor, hay rotación interna de la tibia, y si es mayor, hay rotación externa. Para un diagnóstico correcto es necesario tener en cuenta la edad del niño, explorar cada miembro repetidas veces y conformar el perfil torsional para su análisis posterior.
- Denis browne: Como se observa en la figura, consiste en unir los zapatos a través de una barra por medio de tronillos, los cuales garantizan la posición deseada de los pies. Esta barra puede ser flexible, y arqueada Osteotomia desrotataria: mejor nivel supramaleolar que metafisiaria proximal. En deformidades graves mayores de 15° Pautas de postura: evitar dormir boca abajo, evitar jugar arrodillado, no sentarse sobre su pierna, caminar con las puntas de pies hacia afuera Kinesioterapia: 6-12 sesiones de terapia individual, con pautas para la casa a realizar diariamente durante 3,6,12 meses según edad y gravedad. Calzado ortopedico de horma recta o invertida, Taco Thomas invertido y cuña lateral anterior. Férula de Denis Brown, Twister elástico o metalico adapatado a zapatos ortopedicos según edad. Para la torsión tibial interna se indica tratamiento en los casos exagerados, después de los 2 años sin corrección espontánea y con antecedentes familiares, utilizando ortesis en los casos rebeldes: fémura de Dennis Browne (nocturna, a partir de los 18 meses, con rotación externa de 30-35°, y si es unilateral en el lado sano se coloca solo en 10°; cintas elásticas (twister) (con orejuela externa en niños mayores de 2 años y hasta los 10); férula de Sabel; férula de Saint Germain; férula de Clubax; férula de Inmoyba y la CRS.2 Igualmente, se empleará un calzado adecuado para evitar acciones no deseadas en el pie y se revalorará al niño cada 3 meses hasta que el AMP muestre una rotación externa normal. El enyesado no se justifica, y el proceder quirúrgico (osteotomía derotadora supramaleolar), coloca el eje del tobillo en 15° de rotación externa en niños mayores de 8 años con incapacidad funcional. En nuestro país se utilizan las férulas de Dennis Browne y los twister con las correcciones correspondientes en cada caso. Es importante también saber si los padres o hermanos padecieron esta deformidad de forma persistente, lo que alejaría la posibilidad de una corrección espontánea. El proceder cruento es poco usual. Aunque no constituye un vicio torsional, por su frecuente asociación y confusiones diagnósticas, describiremos las peculiaridades del metatarso aducto o varo congénito. Se plantea que los 2 términos son innecesarios y se asume solo el de varo.El antepié se coloca en varo con relación al retropié, provocando una marcha con desviación interna de los dedos; el borde externo del pie es convexo y puede encontrarse un pliegue transverso en su borde interno, y no hay explicación para esta deformidad. Puede ser móvil (corrección pasiva) o fija (menos frecuente), desaparecer en las primeras semanas de vida (flexible) o persistir y requerir tratamiento (rígido). Habitualmente se corrige espontáneamente, y el 10 % es progresiva y rígida. Se asocia con anteversión femoral, torsión tibial interna, pie zambo, displasia de cadera o del acetábulo, y provoca que el galeno poco experimentado no logre un diagnóstico preciso.
- Descripción: Como se observa en la figura, consiste en unir los zapatos a través de una barra por medio de tronillos, los cuales garantizan la posición deseada de los pies. Esta barra puede ser flexible, y arqueada. Abrazadera de material Termoplástico con broches. Fácil ensamblado. Efectivo para la corrección primaria y después de intervención quirúrgica. Fácil uso y bastante tolerable. La fuerza torsional correctora se aplica directamente sobre la tibia sin provocar ningún torque en el fémur o la cadera. No obstaculiza el crecimiento de la pierna durante el tratamiento. El tratamiento afecta solamente la pierna.
- Neonato y lactante hay arqueamiento medial leve o moderado de tibia y femur. El genu varum se acompaña a veces de TTI. En el neonato y lactante (12m),el varo se da hasta 15º A 18m el ángulo Tibiofemoral se enderezó a 0. En el 2 y 3 años , el ángulo se desvió en valgo 12º. Después, de los 8 años de vida, la alineación en valgo poco a poco se corrige hasta alcanzar a la del adulto normal : 8° en la mujer y 7° en el varón.
- A partir del 3er-4to mes de gestación la extremidad inferior comienza a girar hacia adentro para colocarse en sentido A-P y se torsiona el cuello femoral hacia delante, hasta alcanzar al final de la gestación 25-50°, lo que disminuye progresivamente en los primeros años de vida. Al terminar el crecimiento quedan unos 15° de anteversión femoral . Esto permite que durante el apoyo la cadera, merced a la anteversión, quede perpendicular a la marcha.
- Metáfisis: zona del hueso en que la diáfisis pasa a ser epífisis, corresponde a la zona de eliminación del cartílago y de depósito óseo Diáfisis: Parte media de los huesos largos (entre las zonas de crecimiento). Epífisis: extremo de un hueso largo unido al cuerpo de éste por un cartílago durante la infancia pero que más tarde forma parte del mismo hueso Se toman Rx. De MsIs. En posición de pie, con tobillos juntos en incidencia A-P. -Se mide el < F-T(Varo):Mayor a 15º. -El ángulo M-D Mayor de 11º. -Angulo E-M mayor de 25º a 30º. -De 0 a 3a de edad el < F-T menor de 25º varo fisiológico, mayor de 25º varo patológico. -Los planos transversos de la rodilla y tobillos girados hacia adentro. -Tibia angulada hacia adentro en 1/3 prox. y medio, y femur engrosada y escleròtico. -Epífisis, fisis, metáfisis, aspecto normal. -Angulo M-D menor de 11º. Fisiológico.
- Descrita por primera vez por Erlacher en 1922, y publicada por Blount en 1937, es una enfermedad que se caracteriza por un crecimiento anormal de la región medial de la epífisis tibial proximal, condicionando angulación progresiva en varo por debajo de la rodilla
- Estadio I. En niños de hasta 3 años . Se ve irregularidad de la osificación de las metáfisis con islas de tejido calcificado de la metáfisis ósea. La parte interna de la metáfisis protruye : Pico en dirección medial y distal. Estadio II. Se ve en niños de entre 2 1/2 y 4 a. Se observa una depresión latero-medial aguda en la línea de osificación del tercio interno de la metáfisis que forma el característico pico. Estadio IV. Puede verse en niños de entre 5 y 10 años La lámina de crecimiento epifisario está estrechada y la epífisis ósea aumentada de tamaño. En consecuencia, el escalón en la metáfisis aumenta en profundidad. Irregularidad del borde interno de la epífisis ósea. Estadio V.- Se ve en niños de 9 a 11a. Una banda separa epífisis óseas en 2 porciones. Inclinación hacia atrás y adentro. Estadio VI.- Se ve en niños de 10 a 13 a. Laminas de parte interna osificadas. Estadio III.- Se ve en niños de entre 4 y 6 años y se caracteriza por la profundización de la depresión aspecto de un escalón en la metáfisis.
- Vendaje nocturno, retiro de pañal, calzado ortopèdico. En niños de 2 a 3a con estadios I ó II no es necesario TX. Específico. Vigilancia y evaluación periódica. En Tibias varas patológicas: OTP(antes de marcha). Yesos correctores, monotutor. Final Osteotomía tibial. Si peso corporal aumenta el varo usar ortesis nocturna. Si ángulo M-D > de 11º, si ángulo E-M de 25º a 30º,y ángulo T-F > de 15º, Tx. Ortètico.(KAFO) Estadios III y IV : osteotomía en cúpula invertida en el extremo distal del tubérculo de la tibia. TRATAMIENTO CONSERVADOR No se requiere tratamiento especial. Vigilar el curso natural del genu varo. Evaluaciòn periòdica cada 6 meses. No existe corroboraciòn cientifica en el uso de zapatos ortopèdicos y fèrulas. En niños menores de 2ª: Observación, con pautas de postura y ejercicios de afrontamiento de MsIs, retiro de pañales y peso adecuado En niños > de 2a con G.V. moderado a severo,usar fèrula extensora de rodilla, o vendaje nocturno, y zapatos ortopédicos. En niños > de 2a con ángulo T-F > a 25º usar monotutor, calzado ortopédico,en la noche fèrulas correctoras. Si ángulo T-F > de 40º. Tx. Qx. A los 10 ó 13 años.
- Estadios III y IV : osteotomía en cúpula invertida en el extremo distal del tubérculo de la tibia. Hasta estadio IV en niños < de 8 años es efectiva la osteotomía en cúpula invertida de tibia proximal. En el estadio V < de 8a ,osteotomía. En el estadio VI , En niños > de 9 años, con epífisis cerrada hacer epifisiodesis. En el adolescente el Tx. Es quirúrgico dependiendo de la fase de la enfermedad y edad esquelética del niño.
- 1.- El Genu Varo del desarrollo no necesita Osteotomía de la Tibia o la detención Fisiaria asimétrica de la cara lateral de la fisis femoral distal o la porción proximal de la tibia. En el adolescente puede convenir la correción Qx.:Osteotomía de la Tibia y el peroné en el vértice de la angulación (por tibia vara severa).