Туберкулез придатка и яичка Новосибирский НИИ туберкулеза Росмедтехнологий Кульчавеня Е.В. Д.м.н., профессор Главный научный сотрудник ФГУ ННИИТ Росмедтехнологий Руководитель отдела урологии urotub@yandex.ru; www.urotub.uroweb.ru

1. Новосибирский НИИ туберкулеза Росмедтехнологий
Туберкулез яичка и придатка
Кульчавеня Е.В.
Д.м.н., профессор
Главный научный сотрудник
ФГУ ННИИТ Росмедтехнологий
Руководитель отдела урологии
urotub@yandex.ru; www.urotub.uroweb.ru

2. Туберкулёз известен
со времён фараонов,
но остаётся загадкой
до сих пор

3. Заболеваемость туберкулезом в округах
РФ в 2008 г. и 2009 г.*
160
133 145
140
120
105
129*
100
85 85 148*
75
80
64 64
60
40
20
0
Россия Центральный Северо-Западный Приволжский
Южный Уральский Сибирский Дальневосточный

4. В России живёт около миллиона больных
туберкулёзом людей, каждый год заболевает
более 120 тысяч человек

5. Структура заболеваемости ВТБ
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1999 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
ЦНС КСТ МПТ ТПЛУ Туб.глаз прочее

6. Туберкулёз придатка и
яичка сочетается
с
НефроТБ –
27%
Туберкулёзом
простаты -
62%
Изолированный
эпидидимит –
21,5%

7. • У 47% больных наряду с туберкулёзом
придатка и яичка диагностирован туберкулёз
лёгких, преимущественно диссеминированные
формы. В 16% генерализованный процесс
проявился заболеванием половых органов
ДУ

8. • Пример генерализованного процесса: б-ой Ж.: Туберкулёз легких,
гортани, предстательной железы, двусторонний туб. эпидидимит, свищевая
форма

9. Двустороннее Свищи –
поражение – 11,9%
38,1%
Острое начало –
66,7%

10. • Первичная локализация туберкулёза
скротальных органов – всегда придаток.
• Описан единственный в мире случай
(Garbyal RS , 2006) изолированного
туберкулёзного орхита у 22-летнего
мужчины с увеличенным яичком и язвой
кожи мошонки. Пункционная биопсия
верифицировала диагноз
бактериоскопически и патоморфологически

11. • Однако разного рода биопсии, особенно
пункционную, не следует признавать разумной
тактикой, поскольку хирургическое
вмешательство в случае активного нелеченого
процесса может привести к молниеносной
генерализации с развитием менингоэнцефалита и
гибели пациента

12. Дифференциальная диагностика:
Острый / хронический неспецифический
эпидидимит / орхоэпидидимит
Рак яичка / семенных пузырьков

14. Запущенный случай рака:
Эмбриональная карцинома яичка с некрозом в центре

15. Эпидермоидная киста

16. Семинома ранее считалась изолированным
заболеванием яичка, сейчас до 43% отмечают
вовлечение придатка

17. Кальцинаты в паренхиме
яичка – рак или туберкулёз?
Интратубулярный
микролитиаз – опухоль
герминативных клеток

18. Атипия клеток с
полиморфизмом ядер
Лимфоцитарная
инфильтрация – рак или
туберкулёз?

19. Гранулёматоз – рак или
туберкулёз?

20. Лимфоидная инфильтрация
– туберкулёз или рак?

21. Гемоспермия =
рак ИЛИ туберкулез?
Гемоспермия =
рак И туберкулез?

22. А – лейомиосаркома, захватившая стенку семенного
пузырька
В – лейомиосаркома с эпителиодными изменениями

23. Обызвествление правого семенного пузырька как исход туберкулёза

24. Дифференциальная диагностика:
Острый / хронический неспецифический
эпидидимит / орхоэпидидимит
Рак яичка / семенных пузырьков

25. • Все больные острым, подострым и
хроническим эпидидимитом /
орхоэпидидимитом должны
рассматриваться как потенциально
больные туберкулёзом.

26. • У больных эпидидимитом необходимо тщательно собрать
эпидемический анамнез, и при указании на контакт с инфекцией,
на перенесенный ранее или имеющийся сейчас активный
туберкулез любой локализации пациент подлежит немедленному
направлению к фтизиоурологу

27. • терапия ex juvantibus 1 типа
• интенсивный поиск других очагов
туберкулёза

28. Отчётливая положительная динамика на
фоне неспецифической терапии,
отсутствие альтернативных очагов
туберкулёза позволяют расценить
заболевание как неспецифический
эпидидимит / орхоэпидидимит и
продолжить стандартную терапию.

29. При отсутствии такой динамики, при вовлечении
в процесс яичка, а также при выявлении пиурии,
каверн почки и/или простаты больному
выставляется диагноз туберкулёз и проводится
соответствующая комплексная терапия.

30. данных за активный туберкулёз
других органов и систем нет
+
явной положительной динамики на фоне
неспецифического лечения не отмечено,
придаток остаётся увеличенным и плотным
=
показана полноценная противотуберкулёзная
полихимиотерапия в течение 7-10 дней
с последующей эпидидимэктомией

31. Операционный материал
непременно следует
направлять не только на
патоморфологическое,
но и бактериологическое
исследование.

32. Число больных туберкулезом, сочетанным
с ВИЧ-инфекцией, в РФ (1999-2009 гг.)
25000 16
20755 14
на 100 ттыс. населения
20000 13,5
16813 12
11,8
14293
абс.число
15000 10
10
8
10000 9102
6
6850 6,4
4,8 4
4506
5000 3133 3,16
2354 2,2 2
1298 1,65
515 753 0,9
0 0,35 0,5 0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
абс.число больных на 100 тыс. населения

33. Гранулематозная реакция
иммунокомпетентного организма

34. Гранулематозная реакция ВИЧ-
инфицированного (M.avium intracellulare)

35. Современный туберкулёз,
особенно в сочетании со
СПИДом,
нередко теряет
патоморфологические черты
специфичности.

36. Поэтому микропрепараты нужно красить не
только гематоксилин-эозином и по ван-Гизону,
но и по Цилю-Нильсену

37. В случае подтверждения диагноза лечение
продолжают, при отсутствии
специфических патоморфологических
признаков, но наличия больших
подозрений в плане туберкулёза, терапию
продолжают в течение 6 недель, до
получения результатов посева на МБТ.

38. 1. Туберкулезу МПС следует уделять особое внимание в связи
с изменением свойств возбудителя, что затрудняет
своевременную диагностику и адекватную терапию.
2. Съезд рекомендует рассматривать любой случай
активного воспаления органов МПС как
воспаление потенциально туберкулезной этиологии,
и проводить соответствующую диагностику (исследование
осадка мочи, секрета простаты и эякулята на МБТ).
3. Съезд рекомендует воздержаться от назначения антибак-
териальных препаратов, влияющих на рост МБТ,
до выполнения соответствующих исследований.
4. Необходимо включение раздела «Фтизиоурология» в
программы ФУВ, а также школ, проводимых РОУ.

39. Пример 2. Больной 46 лет, 2 года назад оперирован по
поводу ТОД.
2 месяца назад появилась боль в поясничной области,
дизурия, пиурия. После двухнедельного курса
фторхинолонов состояние улучшилось, но спустя еще
месяц развился острый эпидидимит. Госпитализирован
по «скорой помощи» в стационар, где получал лечение
фторхинолонами и амикацином. Через 10 дней отмечена
существенная динамика, но придаток оставался
увеличенным и плотным.
Переведен в НИИТ, где на фоне АБТ выполнена
эпидидимэктомия. Гистологически – ДАННЫХ ЗА
ТУБЕРКУЛЁЗ НЕТ!
НО: пиоспермия, каверны предстательной железы

40. Формирующаяся гигантская клетка Пирогова-Лангганса

41. Выраженный аллергический компонент

42. Противотуберкулезные препараты
основные: резервные:
протионамид /
этионамид,
изониазид,
канамицин,
рифампицин, амикацин,
пиразинамид, капреомицин,
этамбутол, циклосерин,
стрептомицин; рифабутин,
ПАСК,
фторхинолоны.

44. Из свища ВСЕГДА выделяется
УСТОЙЧИВАЯ МБТ

45. 67% МЛУ - в 3-х странах
700 000
458,000
600 000
500 000
310,000
400 000
300 000
161,000
200 000 115,000
100 000 34,000
-
Total China + China India Russia
India +
Russia

46. XDR-TB: extensively drug-resistant MBT
XDR: MDR-TB plus resistance
to any fluoroquinolone and, at
least, 1 of 3 injectables (ami,
kana or capreo)
Of 17,690 isolates from 49
countries during 2000-2004
20% were MDR; 2% XDR
XDR found in:
USA: 4% of MDR
Latvia: 19% of MDR
S Korea: 15% of MDR
XDR found in Southern
Africa associated with
HIV

47. In 2008, an estimated
up to 510 000 cases
of MDR-TB
emerged globally.
TDR is coming!

48. Химиотерапия TB:
1960-е
Завтра?
Сегодня

51. • гладиатор

52. Disadvantages of DOTS
• Is aimed on destructive pulmonary
TB
•Doesn't take in account the
features of UGT
•Etambutol is contraindicated in
hematuria
•Streptomycin is contraindicated in
stricture of ureter or urethra,
microcystis
• Resulted in a lot of relapses and
drug resistance

53. Схема № 1 по приказу № 109 от 21.03.2003 «О совершенствовании
противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» - лечение
больных внелегочным туберкулезом (малые формы)
Е
Z
Интенсивная
фаза Фаза продолжения R
H
0 2 4 6 8

54. Схема № 2 по приказу № 109 от 21.03.2003 «О совершенствовании
противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» -
лечение больных внелегочным туберкулезом (осложненные,
распространенные, запущенные формы)
S
Z
Интенсивная
фаза Фаза продолжения R
H
0 2 4 6 8 10 12

55. При осложнённом уротуберкулёзе с поражением мочевого
пузыря и предстательной железы следует руководствоваться
«Инструкцией по химиотерапии больных туберкулезом»,
которая указывает, что содержание лечения определяется
стандартами, в пределах которых проводят
индивидуализацию лечебной тактики с учетом
особенностей динамики заболевания, лекарственной
чувствительности возбудителя, фармакокинетики
применяемых препаратов и их взаимодействия,
переносимости препаратов и наличия фоновых и
сопутствующих заболеваний.
П. 4 приложения № 6 приказа № 109.

56. • Быстро проникает в ткани (дыхательной
системы, органы мочеполовой системы,
костную ткань, спинно-мозговую жидкость), при
этом уровень тканевых концентраций
препарата выше, чем в крови.
• Концентрация Левофлоксацина
в предстательной железе, даже при
отсутствии воспаления, в 4 раза превышает
концентрацию препарата в плазме
• Концентрация внутри макрофагов в 8-12 раз
выше плазменной

57. Сравнительная биоэквивалентность Флорацида с
оригинальным левофлоксацином
6
5
концентрация в сыворотке, мкг/мл
4
3
2
1
0
0 часов 1 часа 2 часа 3 часа 6 часов 9 часов 12 15 18 21 час 24 часа
часов часов часов

58. Целевая доставка лекарственных
препаратов
липосомальные
лекарственные формы;
микобактериофаги;
лимфотропная терапия,
лазерная терапия
патогенетическое лечение

59. Каверны простаты не закрываются НИКОГДА

60. Патогенетическая терапия
Витапрост
Афала
Индигал
Простанорм

61. Патогенетическая терапия
Витапрост
Афала
Индигал
Простанорм

62. Активное вещество Витапроста - сампрост – комплекс
водорастворимых биологически активных пептидов,
выделенных из предстательной железы
половозрелых бычков.
Применение Витапроста в ректальных суппозиториях
позволяет осуществлять доставку действующего
патогенетического вещества непосредственно к
больному органу по лимфатическим путям.

63. Патогенетическая терапия
Витапрост
Афала
Индигал
Простанорм

64. Выход ПСА в паренхиму простаты при ее активном воспалении.

65. Применение афалы, витапроста
и простанорма в комплексном
лечении больных ТОД в сочетании
с поражением простаты
улучшило результат лечения
воспалительного процесса
в половых органах у больных ИТЛ
на 30,0%, у мужчин с ФКТЛ -
на 26,9%, и репродуктивной функции
-на 15,3%-35,7% соответственно
Кульчавеня Е.В., Щербань М.Н., 2009

66. Патогенетическая терапия
Витапрост
Афала
Индигал
Простанорм

69. Развивается воспаление,
Апоптотические тельца повреждаются
фагоцитируются, окружающие клетки
соседние клетки и ткани
не повреждаются

70. АПОПТОЗ В результате
инфицированных НЕКРОЗА
макрофагов в среду выбрасываются
приводит к гибели живые бактерии,
внутриклеточных что ведет к
бактерий диссеминации

71. Индигал стимулирует апоптоз трансформированных
клеток по митохондриальному механизму:
Уровень анти-апоптотического
белка Bcl падает на 80% через 72
часа после обработки клеток I3C
Уровень про-апоптотического белка
Bax увеличивается в 1.9 раз через
24 часа после обработки клеток I3C
Клетки предстательной железы РС-3,
обработанные ДМСО (контроль - С) и
индол –3-карбинолом (60 и 100 мкМ)
SR Chinni et al, 2001
Oncogene

72. Туберкулёз мочеполовой системы не имеет
патогномоничных симптомов, диагностика его сложна
и длительна. Выполнение резолюции XI съезда РОУ
позволит свести к минимуму позднее распознавание
уротуберкулёза и в значительной степени предотвратит
формирование лекарственной устойчивости МБТ.

73. Химиотерапия при уротуберкулёзе подразумевает
длительный приём одновременно не менее трёх, а
в ряде случаев – и 5-6 противотуберкулёзных
препаратов с последующим снижением их числа и
кратности приёма.
Предпочтительна адресная доставка препаратов
посредством применения их липосомальных форм,
лимфотропного введения, лазеротерапии.

74. Патологическая репарация при
туберкулёзе мочеполовой системы
обусловливает необходимость назначения
патогенетической терапии (витапрост,
простанорм, афала, канефрон, спазмекс и
др.)