hemostasia:Contención o detención de una hemorragia mediante los mecanismos fisiológicos del organismo o por medio de procedimientos manuales, químicos, instrumentales o quirúrgicos.

1. HEMOSTASIA
UNIDAD III

2. ¿Qué es?
 La hemostasia o hemostasis es el conjunto de los fenómenos fisiológicos que
concurren a la prevención y detención de las hemorragias.
Esta participa en la reparación de la brecha vascular y, de manera general, se
encarga del mantenimiento de la integridad de los vasos.

3. La hemostasia primaria:
 Cuando existe una brecha en un vaso
sanguíneo, la primera misión consiste en
"tapar" esta brecha. Son principalmente
las plaquetas (pequeños elementos de la
sangre) y el fibrinógeno los que entrarán
en acción, a fin de "taponear" la brecha,
formando un clavo plaquetario.

4.  Al provocar la formación de un
coágulo, la coagulación permite
detener la hemorragia
consecutiva a una herida.

5. Enfermedad De Von Willebrand (Etiologia)
La enfermedad de von Willebrand (EvW) es el más
frecuente de los trastornos de la coagulación. Las
personas con EvW tienen un problema con una
proteína de su sangre llamada factor von Willebrand
(FvW) que ayuda a controlar las hemorragias. Cuando
un vaso sanguíneo se lesiona y ocurre una hemorragia,
el FvW ayuda a las células de la sangre llamadas
plaquetas a aglutinarse y a formar un coágulo para
detener la hemorragia. Las personas con EvW no
tienen suficiente FvW, o éste no funciona
adecuadamente. La sangre tarda más tiempo en
coagular y la hemorragia en detenerse.

6. Causas de la EvW
 La enfermedad de von Willebrand es causada por una deficiencia del factor de von
Willebrand, que ayuda a las plaquetas de la sangre a amontonarse (aglutinarse) y
adherirse a las paredes de los vasos sanguíneos, lo cual es necesario para la
coagulación normal de la sangre. Existen varios tipos de la enfermedad de von
Willebrand.
 El factor principal de riesgo es un antecedente familiar de un trastorno
hemorrágico.

8. SINTOMAS
 Sangrado menstrual anormal
 Sangrado de las encías
 Hematomas
 Hemorragias nasales
 Erupción cutánea
 Nota: la mayoría de las mujeres con sangrado menstrual prolongado o copioso no
tienen enfermedad de Von Willebrand.

10.  Hay tres tipos principales de EvW. Para cada uno de los tipos, el
trastorno puede ser leve, moderado o severo. Los síntomas
hemorrágicos pueden ser muy variables dentro de cada tipo,
dependiendo –en parte– de la actividad del FvW. Es importante
conocer qué tipo de EvW padece una persona porque el
tratamiento es diferente para cada tipo.

11. La EvW tipo 1
 es la forma más común. Las personas con
EvW tipo 1 tienen niveles de FvW menores
a los normales. Los síntomas generalmente
son muy leves. Aún así, es posible que una
persona con EvW tipo 1 presente
hemorragias graves.

12. La EvW tipo 2
 se caracteriza por un defecto en la
estructura del FvW. La proteína del FvW
no funciona adecuadamente, provocando
una actividad del FvW menor a la normal.
Los defectos que caracterizan a la EvW
tipo 2 son varios. Los síntomas
generalmente son moderados.

13. La EvW tipo 3
 es, por lo general, la más grave. Las
personas con EvW tipo 3 tienen muy poco
o no tienen FvW. Los síntomas son más
graves. Las personas con EvW tipo 3
pueden presentar hemorragias en
músculos y articulaciones, algunas veces
sin ser provocadas por una lesión.

14. PRUEBAS Y EXAMENES
 La enfermedad de von Willebrand puede ser difícil de diagnosticar. Los
bajos niveles del factor de von Willebrand y el sangrado no siempre
significan que usted tenga esta enfermedad.
 Entre los exámenes que se pueden llevar a cabo para diagnosticar esta
enfermedad se cuentan:
 Tiempo de sangría
 Tipificación de la sangre
 Nivel del factor VIII
 Análisis de la actividad plaquetaria
 Conteo de plaquetas
 Prueba del cofactor de ristocetina

15. TRATAMIENTO
 El tratamiento puede incluir DDAVP (desamino-8-arginina vasopresina), un
medicamento para elevar los niveles del factor de von Willebrand y reducir las
probabilidades de sangrado.
 Sin embargo, el DDAVP no funciona para todos los tipos de la enfermedad de von
Willebrand. Se deben hacer exámenes para determinar qué tipo de factor de von
Willebrand tiene usted. Si va a someterse a una cirugía, el médico puede
darle DDAVP antes de la operación para ver si los niveles del factor de von
Willebrand se incrementan.
 El fármaco Alphanate (factor antihemofílico) está aprobado para disminuir el
sangrado en pacientes con la enfermedad que tengan que someterse a una cirugía
o cualquier otro procedimiento invasivo.

16. MANIFESTACIONES CLINICAS
 * La gente solamente sangra cuando se rompe o corta uno o varios vasos
sanguíneos.
 * niveles bajos de calcio, vitamina k, fibrinógeno, EvW.
 Como la hemofilia, la enfermedad de von Willebrand es un trastorno genético que
se transmite de padres a hijos. El hijo de un hombre o una mujer con enfermedad
de von Willebrand tiene un 50% de probabilidades de heredar el gen de la
enfermedad. En los tipos 1 y 2, el hijo ha heredado el gen de la enfermedad de un
solo progenitor. En el tipo 3, el hijo ha heredado los genes de la enfermedad de
ambos padres.

18. 1. Antecedentes
Niño de 3 años ingresa al Servicio de Urgencia con gingivorragia abundante,
como consecuencia de una caída con traumatismo en la boca y rotura del
frenillo del labio superior. Se le realiza sutura del frenillo para detener la
hemorragia, enviándolo a su casa. Horas más tarde, reaparece el
sangramiento por lo que debe volver al Servicio de Urgencia. Desde que el
niño comenzó a dar sus primeros pasos, ha presentado hematomas frente a
traumatismos leves y epistaxis a repetición, desde los 2 años. No ha
presentado cuadros purpúricos.
En la familia, especialmente en el padre, la abuela y tía por línea paterna se
registran antecedentes hemorragíparos.

19. 2. Examen físico
Al examen físico, presenta palidez de piel y mucosas, herida sangrante en el frenillo del labio superior
en la que se han aplicado tres puntos de sutura, y algunos hematomas menores en las extremidades
inferiores.

20. Hemograma
Hematocrito : 31 % Leucocitos : 12.900 /Μl
Hemoglobina : 9.5 g/dL Plaquetas : 307.000 /Μl
Glóbulos Rojos : 4.100.000 /μL
CHCM : 30.6 %
VCM : 75.6 fL
Basófilos 0
Eosinófilos 0
Mielocitos 1
Juveniles 0
Baciliformes 0
Segmentados 26
Linfocitos 67
Monocitos 6
Glóbulos rojos: anisocitosis leve, microcitosis leve, hipocromía leve a moderada.

21.  Leucocitos : normales
Plaquetas : normales
Tiempo de Sangría (Ivy modificado) : 22 min (VN: 4-9 min)
TP : 12 seg (VN: 11-13 seg)
TTPA : 50 seg (VN: 30-40 seg)
TT : 17 seg (VN: 15-20 seg)
Grupo sanguíneo ABO : O
Factor Rho : positivo (+)
Factor IX : 130% (VN: > 35 %)
Factor VIII:C : 23% (VN: > 27 %)
FVW:Ag : 25% (VN: > 52 %)
FVW:CoR : 22% (VN: > 42 %)

23. HEMOTASIA SECUNDARIA.
Comúnmente llamada coagulación. El proceso de
coagulación es debido, en última instancia, a que el
fibrinógeno experimenta un cambio químico que la
convierte en insoluble y le da la capacidad de
entrelazarse con otras moléculas iguales, para formar
enormes agregados macromoleculares en forma de una
red tridimensional, entre los cuales se encuentran
bloqueadas las plaquetas.
El fibrinógeno, una vez transformado, recibe el nombre
de fibrina

24. La coagulación es por lo tanto un
proceso enzimático complejo, por el cual el
fibrinógeno soluble se convierte en fibrina
insoluble, capaz de polimerizar y entrecruzarse,
formando el coágulo secundario, estable e
insoluble.
Cuando el proceso de coagulación se altera,
suelen aparecer hemorragias tardías, muchas
veces en forma de hematomas en músculos o
articulaciones.

25. VIA INTRINSECA
Recibe este nombre debido a que antiguamente se
pensaba que la sangre era capaz de coagular
"intrínsecamente" por esta vía sin necesidad de contar
con la ayuda de factores externos.
El proceso de coagulación en esta vía se
desencadena cuando la sangre entra en contacto con
una superficie "extraña", es decir, diferente
al endotelio vascular.
En el caso de una lesión vascular, la membrana
basal del endotelio o las fibras colágenas del tejido
conectivo, proporcionan el punto de iniciación.

26. VÍA EXTRÍNSECA.
Recibió este nombre debido a que fue posible notar
desde un primer momento que la iniciación de esta
vía requería de factores ajenos a la sangre.
Cuando la sangre entra en contacto con tejidos
lesionados o se mezcla con extractos de tejidos, se
genera muy rápidamente factor Xa. En este caso la
activación de la proenzima X es mediada por un
complejo formado por factor VII, Ca2+ y factor tisular
unido a fosfolípidos provenientes de las membranas
celulares rotas y de las plaquetas.

27. VÍA COMÚN
Llegando al punto en que se activa el factor X,
ambas vías confluyen en la llamada vía común.
La vía común termina con la conversión de
fibrinógeno en fibrina, y el posterior
entrecruzamiento de la misma estabilizando el
coágulo.
La vía común implica tres etapas:

28. FORMACIÓN DE TROMBINA
El ritmo de producción de protrombina (pro= en
favor de) en trombina, es casi directamente
proporcional a la cantidad de tromboplastina
disponible en la sangre. La tromboplastina se
forma cuando hay daño tisular y su cantidad
depende del grado de daño sufrido por el vaso
sanguíneo.

29. FORMACIÓN DE FIBRINA
El fibrinógeno (factor I) es una glicoproteína
compuesta por seis cadenas polipeptídicas: dos A-
alfa, dos B-beta y dos gamma; unidas entre sí por
puentes disulfuro.
Se trata de una molécula alargada y simétrica
formada por tres dominios globulares conectados
por segmentos fibrilares.
Cada mitad de la molécula se encuentra formada
por tres cadenas que se enrollan en una triple hélice
muy compacta en los sectores fibrilares. Los
extremos amino de las seis cadenas se reúnen en el
dominio globular central.

30. ENTRECRUZAMIENTO DE LA FIBRINA
Los haces paralelos de fibrina polimerizada forman una
asociación laxa, que se encuentra en equilibrio con la
forma monomérica de la molécula; por lo que sería
imposible que cumplieran su papel de formar un coágulo
estable sin reforzar esta estructura por medio de
enlaces covalentes entre hebras vecinas.
La formación de estos "puentes" covalentes
intercatenarios es catalizada por la enzima
transglutaminasa.
La transglutaminidasa cataliza la formación de
enlaces amida entre restos glutamina y lisina de hebras
próximas entre sí. En la reacción se libera amoníaco en
forma de ion amonio.

32.  FIBROGENESIS:
 Proceso que produce la acumulación anormal de colágeno y que resulta
de la alteración del mecanismo homeostático entre las distintas estirpes
celulares del hígado y de ellas con la matriz extracelular.

33. FIBRINOLISIS
 Eliminar los trombos "patológicos" sin eliminar los "fisiológicos" que reparan las
zonas de daño vascular.

34. Activador Tisular del Plasminógeno (tPA)
 Liberado por las células endoteliales
 Afinidad por plasminógeno si está unido a fibrina
 Se une a la fibrina y cataliza la conversión del plasminógeno en plasmina y
la plasmina comienza a hidrolizar fibrina.
 La plasmina también tiene afinidad por el fibrinógeno y los factores de
coagulación.
 Si no encuentra substrato la plasmina es inactivada

35. Antiplasmina
 Une y neutraliza a la plasmina que no está unida a fibrinay se une a ( los
mismos sitios que la fibrina).

36. La coagulación intravascular
diseminada (CID)
Es un trastorno grave en el cual las proteínas que controlan la
coagulación de la sangre se vuelven demasiado activas.

37. Causas
 Cuando uno se hiere, las proteínas en la sangre que forman los coágulos
sanguíneos viajan al sitio de la lesión para ayudar a detener el sangrado. Si
usted tiene coagulación intravascular diseminada, estas proteínas se vuelven
anormalmente activas en todo el cuerpo. Esto puede deberse a inflamación,
infección o cáncer.

38. ETIOLOGIA
 Por lo general la CID es secundaria a un proceso clínico, de modo que un
tratamiento dirigido exclusivamente a corregir una alteración de laboratorio
estabilizará al paciente, pero no cambiará el curso de la enfermedad. A veces, en el
tratamiento de la CID se comete el error de perder un tiempo fundamental
tratando de corregir la anomalía de laboratorio.

39.  No hay consenso sobre cuál es el tratamiento óptimo de la CID, si bien en la
forma localizada la estrategia es obvia: evacuación del útero en emergencias
obstétricas, drenaje de abscesos en sepsis o desbridamiento del tejido
desvitalizado en casos de quemaduras o traumatismos.
 En muchos pacientes con CID son necesarias, además, medidas de soporte,
así como la reanimación cardiopulmonar para aumentar la perfusión tisular.

40. Patología
 La CID se produce como consecuencia de una activación excesiva del
mecanismo hemostático y de la incapacidad de los inhibidores
fisiológicos de neutralizar la coagulación. La consecuencia es el
depósito patológico de fibrina en la microcirculación, que causa
isquemia tisular y contribuye al desarrollo de la disfunción
multiorgánica. Los glóbulos rojos quedan atrapados entre las mallas de
fibrina y sufren una rotura mecánica (esquistocitos), lo que favorece el
desarrollo de anemia hemolítica microangiopática.

41.  El exceso de trombina y el subsiguiente depósito de fibrina favorecen la
agregación plaquetaria y el consumo de factores de la coagulación. Además,
la excesiva producción de plasmina en respuesta a la microtrombosis
intravascular generalizada degrada el fibrinógeno, la fibrina y otros factores
de coagulación. La hiperfibrinólisis y el consumo de factores, por su parte,
favorecen la aparición de hemorragias8.

42.  Se produce, además, un desbordamiento de los mecanismos de control y
regulación de trombina y plasmina, por lo que estas proteínas circulan
libremente por el torrente circulatorio mediando el síndrome clínico de CID.

43. Patogénesis
 El equilibrio hemostático
 La vía intrínseca se activará posteriormente para favorecer la generación de
grandes cantidades de trombina, enzima que cataliza la conversión de
fibrinógeno en fibrina. Además, la trombina induce la agregación plaquetaria
y la estabilización del coágulo, necesarias para la formación de un tapón
hemostático en los lugares de lesión vascular

44. Causas de la CID
 Son muy diversas las situaciones clínicas que pueden inducir CID, entre ellas, las
siguientes: infecciones, traumatismos graves, neoplasias, complicaciones
obstétricas y situaciones caracterizadas por destrucción tisular con liberación de FT
y otras citocina

45. Infecciones
 Cualquier microorganismo puede potencialmente causar un cuadro de CID.
Componentes de numerosos gérmenes activan citocinas como el factor de
necrosis tumoral y la interleucina 6, lo cual induce una respuesta inflamatoria
que desencadena la coagulación. Además, todo el proceso fisiopatológico
relacionado con una infección importante (inmunodepresión, insuficiencia
hepática, asplenia, etc.) agravará el cuadro de CID. Es característica de la CID
asociada a sepsis la presencia de áreas de necrosis e infartos en la
microcirculación cutánea (púrpura fulminante)

46. Traumatismos
El politraumatismo, en especial cuando afecta
al tejido cerebral, se asocia frecuentemente
con CID. De hecho, se han utilizado modelos
de lesión cerebral grave en el estudio de este
síndrome.
La gravedad de la lesión, en combinación con
defectos del sistema hemostático, es un factor
predictivo desfavorable. El politraumatismo se
asocia frecuentemente con un estado de
shock, con hipoperfusión y con acidosis, que
agravan la CID

47. Neoplasias
 Una neoplasia (llamada también tumor o blastoma) es
una masa anormal de tejido, producida por
multiplicación de algún tipo de células; esta
multiplicación es descoordinada.
 La CID asociada a neoplasias tiene las características de cronicidad, con
predominio de la trombosis sobre la hemorragia como forma de
presentación. No obstante, la hemorragia puede estar presente como
consecuencia de la lisis tumoral secundaria a quimioterapia.
 El tratamiento con ácido all-transretinoico induce la diferenciación de las
células tumorales y mejora la CID

48. ESTADOS HEREDITARIOS
DE
HIPERCOAGULABILIDAD

49. Los estados hipercoagulables
 Son aquellas condiciones en las cuales el balance entre
factores protrombóticos y antitrombóticos se distorsiona de
tal modo que el individuo queda predispuesto a trombosis
aisladas o a episodios de trombosis recurrentes.

50. La cascada de la coagulación se inicia cuando se produce una lesión endotelial que
expone a las plaquetas circulantes a las sustancias trombogénicas localizadas en el
subendotelio, tales como colágeno, fibronectina y laminina. Las plaquetas se adhieren
a la superficie endotelial y se activan para liberar sustancias trombogénicas adicionales
tales como el factor von Willebrand, fibrinógeno, trombospondina y ADP, lo cual se
asocia con una mayor agregación plaquetaria.
Cuando esto ocurre, se desencadena la cascada de coagulación, culminando en la
activación del factor X, el cual, utilizando al factor V como cofactor, convierte a la
protrombina en trombina. La trombina actúa sobre el fibrinógeno para formar fibrina,
la cual asegura a las plaquetas agregadas en un coágulo insoluble.

51. Se activan
para liberar
sustancias
trombogénica
s.
Agregació
n
plaquetari
a
Factor V Willebrand,
fibrinógeno, trombospondina y
ADP.
Exposición
plaquetaria a
sustancia
trombogénicas.
Localizadas en el
subendotelio de las
paredes vasculares.
Colágeno, fibronictina y
laminina.
Adhesión a
superficie
endotelial.

52. Los estados hipercoagulables se dividen en dos grupos.

53. Etiología
La teoría de Virchow acerca de los factores etiopatogénicos de la trombosis.
 Trastornos del flujo sanguíneo.
 Cambios en la pared vascular.
 Alteraciones en la sangre.

54. Las
plaquetas
La
coagulación
La
fibrinolisis
La pared
vascular
Mecanismo
hemostático

55. DÉFICIT DE AT-III
Es una glicoproteína que se sintetiza en el hígado y en las células endoteliales. Se considera el inhibidor
principal por su amplio rango de acción; inhibe la trombina Y también los factores XIIa, XIa, IXa y Xa.
La heparina incrementa notablemente la actividad de la AT-III, ya que produce un cambio
conformacional en la molécula que le permite su unión con las proteasas.

57. Mecanismo de acción de la antitrombina III.

58. DÉFICIT DE PROTEÍNA C Y PROTEÍNA S
El sistema de la PC se inicia con la unión de la
trombina a la trombomodulina, provocando un
cambio en la trombina que le permite ejercer su
acción activadora sobre la PC, que es entonces
liberada de la superficie endotelial y se une a la PS. El
complejo PCA-PS inactiva los factores Va y VIIIa, así
como promueve la fibrinólisis por inhibición del PAI.

59. Trombina
modificadaTrombina
Inhibición del PAI-1
Proteína C Activada + Proteína S
Inactivación de los
factores Va y VIIIa
Trombomodulina
Proteína C
Activa
Complejo
Proteína s
Fibrinólisis

60. RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C ACTIVADA
Disminución de la respuesta anticoagulante del plasma a la PCA. Esta mutación ha
sido denominada Factor V Leyden y determina un inactivación más lenta del Factor Va,
lo que provoca un estado de hipercoagulabilidad. Se considera que este trastorno es
el defecto de la coagulación más frecuentemente asociado con hipercoagulabilidad.

61. DÉFICIT DEL COFACTOR II DE LA HEPARINA
 En 1981 Tollefsen y otros descubrieron un nuevo inhibidor de la trombina
dependiente de la heparina al que denominaron cofactor II de la heparina (CIIH).
Esta proteína se sintetiza en el hígado.

62. DISFIBRINOGENEMIA
 Se ha descrito un número importante de alteraciones moleculares del fibrinógeno.
En alrededor del 10 % de estas alteraciones se ha observado la asociación de
enfermedad tromboembólica, en la mayoría de los casos, con trastornos en el sitio
de unión a la trombina y la presencia de una relativa resistencia a la acción de la
plasmina.

63. TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL
MECANISMO FIBRINOLÍTICO
 Aunque con menor frecuencia que los relacionados con el mecanismo de la
coagulación, se han observado trastornos congénitos que provocan disminución
de la actividad fibrinolítica y están asociados con enfermedad tromboembólica.
Entre estos defectos se encuentran la hipoplasminogenemia,
displasminogenemia. Otra causa importante de hipercoagulabilidad es el aumento
de PAI (inactivador del activador del plasminogeno)que para algunos autores
puede constituir un factor de riesgo independiente de trombosis.
 Se considera que la hipofibrinólisis en estos casos se debe también a una
disminución del activador del plasminógeno tipo uroquinasa (u-PA).

64. Patología
 Los estados hipercoagulables surgen de un desbalance entre las fuerzas procoagulantes y
anticoagulantes.
La trombosis venosa profunda (TVP)
es la manifestación más frecuente y se presenta en alrededor del 90 % de todos los episodios
trombóticos. La trombosis se presenta habitualmente antes de los 40 años de edad y recurre en
la mitad de los casos.
La trombosis intravascular
es uno de los acontecimientos patológicos más frecuente en los humanos, siendo responsable
en última instancia de más del 50% de las muertes y de una gran variedad de síndromes clínicos.

65. Patogénesis
 La evidencia actual sugiere que la fisura y disrupción de una placa ateroesclerótica
con la resultante deposición de plaquetas y formación de trombos, asociada a la
vasoconstricción mediada por las plaquetas, juega un rol fundamental en la
patogénesis de los síndromes isquémicos agudos, incluyendo la angina inestable,
el infarto de miocardio, los ataques isquémicos transitorios y el accidente
cerebrovascular isquémico.

66. Manifestaciones clínicas
 Los procesos trombóticos también complican las intervenciones intravasculares
tales como la angioplastia coronaria, la aterotomía, endarterectomía y cirugía de
revascularización miocárdica, resultando en una significativa morbilidad y
mortalidad.
 La trombosis también es una importante complicación de varias condiciones
congénitas y adquiridas, referidas genéricamente como trombofilias o estados
hipercoagulables, que con frecuencia presentan difíciles desafíos diagnósticos y
terapéuticos en pacientes críticos.

67.  El déficit homocigoto de PC o PS es el causante de la púrpura fulminans neonatal.
Por otra parte, en pacientes heterocigotos para estos defectos se ha observado la
necrosis de la piel inducida por cumarínicos, la patogenia de este proceso está
relacionada con un período transitorio de hipercoagulabilidad que se produce
como consecuencia de una rápida caída de la PC, cuando aún el resto de los
factores de la coagulación dependientes de la vitamina K se encuentran en niveles
hemostáticos.