3. Sosiaalisesta kansalaisuudesta
aktiiviseen kansalaisuuteen
Suomessa viimeaikaiset ikääntymispolitiikkaa linjaavat
ohjelmat korostavat aktiivista kansalaisuutta (Häikiö & Van
Aerschot & Anttonen, 2011)
Aktiivinen kansalaisuus koostuu valinnanvapaudesta,
osallistumisesta sekä vastuusta
Palveluseteli lupaa asiakkaalle enemmän
valinnanvapautta ja osallisuutta, mutta edellyttää myös
enemmän vastuuta palvelujen valvonnasta ja usein
myös rahoituksesta
Hki palvelusetelikokeilu (Anttonen ym. 2007)
” Asiakas osallistuu enemmän palvelusetelillä hankitun palvelun
kustannuksiin vastineeksi valinnanvapaudesta”
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
4. Osallisuus ja valinnanvapaus
Osallisuuden lisääminen on keskeinen sosiaalipoliittinen
tavoite (KASTE –ohjelma, asiakaslaki, SHL)
Kansalaisten osallistuminen on tavoite sinänsä (Tritter 2009)
(itsemääräämisoikeus), mutta myös keino:
parantaa palvelujen tehokkuutta ja laatua
alentaa julkisten palvelujen kustannuksia
Osallisuutta voidaan lisätä parantamalla valinnan
mahdollisuuksia (choice) ja/tai ottamalla asiakas mukaan
palvelujen suunnitteluun ja toteutukseeen (voice).
Osallistuminen pitää sisällään lupauksen muutoksesta
tai ainakin muutoksen mahdollisuudesta (Beresford 2009).
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
18.2.2014
5. Markkinoistuminen Suomessa (Anttonen,
Karsio 2013)
Pääasiallisina tapoina kilpailutus ja palveluseteli
Kaikista sosiaalipalveluista noin 2/3 julkisia ja 1/3
yksityisiä (3 sektori ja yritykset)
Palveluissa eroja (2010):
Palveluasumisesta 62 % ja
kotihoidosta 16 % yksityistä
Noin 1/3 kunnista on ottanut palvelusetelit käyttöön ja
nämä kunnat ovat pääsääntöisesti isoja
18.2.2014
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
6. Palvelunkäyttäjän asema
”Merkittävimmin palvelun yksityistäminen
vaikuttaa sosiaali- ja terveyspalvelun
käyttäjän asemaan
tilanteessa, jossa
yksityistämiskeinona
käytetään palveluseteliä.”
(Huhtanen 2012, 108)
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
18.2.2014
7. Kuluttaja hoivamarkkinoilla
Henkilö, joka toteuttaa valinnanvapauttaan markkinoilla
määrittyy kuluttajaksi (Rostgaard 2011)
Markkinoista, joilla kunta järjestää ja maksaa osan tai
koko palvelun käytetään termejä
Näennäismarkkinat
puolittaismarkkinat (Saari 2006)
julkiset markkinat (Kastberg 2010),
sisäiset markkinat (tilaaja ja tuottaja kuntaorganisaation sisällä)
säännellyt markkinat ja kuvitteelliset markkinat (Keskimäki ym.
2012).
Kuluttajadiskurssin mukaan valta valintojen tekemisessä
tulee siirtää ammattilaisilta asiakkaille” (Raitakari & Juhila 2013)
18.2.2014
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
8. Valinnanvapauden asteet
Le Grand (2007) : kuka, mitä, miten, missä, koska
Briitta Koskiaho (2008, 286):
Alimmalla asteella henkilö voi valita palvelupaikkojen tai
palveluntuottajien välillä (esim. palveluseteli, uusi
terveydenhuoltolaki) (Kuka/ mikä yritys)
Toisen asteen valinta käsittää mahdollisuuden valita
erilaisten palvelujen sisältöjen välillä (esim.
henkilökohtainen budjetti) (kuka, mitä rajatusti, missä)
Korkeinta astetta edustaa käyttäjille annettava oma
budjetti, jonka henkilö voi käyttää omaa hyvinvointiaan
edistävällä tavalla (esim. Kent- card).
18.2.2014
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
9. Palveluseteli valinnan välineenä
Palvelusetelilaki 2004 kotipalvelun osalta ja laajempana
(569/2009) sekä siihen liittyvä sosiaali- ja
terveydenhuollon asiakasmaksulain 12 :n muutos
(570/2009) voimaan 1.8.2009.
Hallituksen esityksen mukaan palvelusetelilain
tavoitteena
lisätä asiakkaan valinnan mahdollisuuksia,
parantaa palvelujen saatavuutta,
monipuolistaa palvelutuotantoa sekä
edistää kuntien, elinkeinotoimen ja yksityisten
palveluntuottajien yhteistyötä.
18.2.2014
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
10. Aineistot ja menetelmät
Ikäihmiset,
kysely (N= 44),
haastattelut (N= 15+
4 omaista)
Kunta,
dokumentit,
palveluohjaajien
ryhmähaastattel
u (N= 5)
Palveluseteli eri
näkökulmista,
kaikki aineistot
+ havainnoinnit
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
18.2.2014
Palveluntuottajat
kysely (N= 21),
ryhmähaastattel
u (N= 3)
11. Kuinka vapaa on ikäihmisen vapaa
valinta?
Valintatilanteet:
1. Palvelutarpeen arviointiin hakeutuminen ja
hoivatarpeista neuvottelu,
2. Valinta kunnallisen palvelun ja palvelusetelillä ostetun
palvelun välillä,
3. Palvelun valintakriteerien ja palveluntuottajan valinta,
4. Käyntiaikaan ja palvelun sisältöön liittyvät valinnat sekä
5. Laadun valvonta ja palveluntuottajan vaihtaminen (exit)
18.2.2014
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
12. 1. Palvelutarpeen arviointiin
hakeutuminen ja hoivatarpeista
neuvottelu
Ikäihmisille tehdyn kyselyn mukaan aloite palvelutarpeen
arviointiin tuli vain viidesosassa tapauksista ikäihmiseltä
itseltään ja yhtä usein aloite tuli lähiomaiselta ja
palveluntuottajalta
”Se avuntarve nähdään monta kertaa niin kuin enemmän sieltä
kaupungin ja palvelutarjoajan puolelta. Hänhän voi olla sitä
mieltä, että hän pärjää ihan hyvin ja selkeästi ei pärjää.”
Palvelutarve ja kriteerit määritellään kunnissa eri tavoin,
osa kunnan palveluvalikkoon kuulumattomista tarpeista
saatetaan ohittaa
Omaisten (ja joskus palveluntuottajien) rooli merkittävä
18.2.2014
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
13. 2. Valinta kunnallisen palvelun ja
palvelusetelillä ostetun palvelun välillä
Valintaa ei tarjota kaikille (esim. muistisairaat) ja kaikki
eivät voi valita (esim. pienituloiset)
Arvot: arvostetaan palvelujen jatkuvuutta ja kunnan
asiakkaista vain harva vaihtoi,
kunta/ yksityinen
”muutenhan minä oon aina tän kunnan kannalla näissä
asioissa. Kun jos se riistetään meiltä tää mahdollisuus, niin
kuin nyt näyttää, että se luisuu koko ajan pois, niin lopultahan
hintoihin ei voida mitään. Ne keskenään luovat tämän kartellin.
Epätietoisuus ”luulin, että ne ovat samaa klaania kaikki”
18.2.2014
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
14. Teemme jo päivittäin kilpailutusta ja vertailua
pienemmissäkin asioissa, kuten parturin valinnassa,
miksi se ei toimisi tässäkin? (Tervahauta 2010)
18.2.2014
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
15. 3. Palvelun valintakriteerien ja
palveluntuottajan valinta
Palveluntuottajia oli vaikea vertailla, koska niistä
tiedettiin usein vain yrityksen nimi, palvelu ja hinta.
”Sain listan ja sitten mun tyttäreni soitteli niitä. Sehän on aika
konstikas homma kysyä, kun niitä ei oo priorisoitu niitä hintoja
mitenkään eikä laatua oltu mitoitettu. Että en mää ois yksin siinä
pärjännyt, kun oli muuten niin sietämätön tämä olo ja kivut. Pauli
(72 v.)
Hinnalla vaikuttaa myös olevan iso merkitys
18.2.2014
H no joo ja sitten (lapsenlapsi) oli tässä, niin katottiin sitten, että
se on niin kuin kaikki helpoin, Ja sitten ( lapsenlapsi) oli jostain
kuullut, että siellä on ihan hyviä työntekijöitä
K millä lailla helpoin?
H no, rahallisesti. Tos on (yhdistyksen nimi) ja muiden, niin ne
on paljon kalliimpia. (Hilkka 84)
Valinta myös listalla kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi perusteella
ensimmäisenä olon
16. 4. Käyntiaikaan ja palvelun sisältöön
liittyvät valinnat
Palveluseteliasiakas ei voi valita käyntiaikaa, vaan siitä
neuvotellaan:
”..oon joskus joutunut oikein neuvottelemaan, ääntä
korottamaan. Eivät voi uskoa, että minä tarvitsen sen avun. Kun
mulle sanotaan, että kahdeksalta, kun niin moni kysyy sitä ja on
niin monia, jotka ovat vaipoissa ja vaikka mitä. .. Niin tota,
ettenkö minä tarvitse klo 8? …johdossa on vikaa. Miksei haluta
antaa, kun asiakas pyytää?” (N, 87 v)
Ikäihmisten mukaan heillä on enemmän sananvaltaa
siihen, mitä yksityinen tekee heidän luonaan, liittyy ehkä
Maksavat joistain palveluista kokonaan itse
Minimikäyntiaika 30 minuuttia, ehtii tehdä muutakin
Silti kolme neljästä vastaajasta (73 %) olisi toivonut enemmän
määräysvastaa siihen, mitä palveluntuottaja voi kotikäynnillä
tehdä.
18.2.2014
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
17. 5. Vastuu laadun valvonta ja
palveluntuottajan vaihtaminen (exit)
Lähes 2/3 oli sitä mieltä, että vastuu palvelujen laadun
valvonnasta on sekä kunnalla että asiakkaalla. 1/5 vain
kunnalla ja 1/5 mielestä vain asiakkaalla.
Laadun valvonta koettiin ongelmallisena silloin, kun
toimintakyky on heikko:
18.2.2014
”ei sairas ihminen pysty laatua valvomaan. Niin kuin mullakin,
mulla meni kaikki energia ja henkiset voimavarat, että mä sain
pidettyä oman sieluni kasassa ja sitten kun mä lähdin liikkeelle,
niin silloin ei voinut ajatella mitään muuta kuin seuraavaa
askelta.. Että ne on semmoisia hurskasteluja nämä laatujen
vertailut (Pauli, 72.)
Valvonta kiusallista: työntekijän vai asiakkaan valvontaa?
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
18. 5. (jatkuu) Vastuu laadun valvonnasta ja
exit
Osa haastatelluista esitti, että omaiset hoitavat
tarvittaessa palvelun laadusta valittamisen
”tytär sanoisi, koska on niin hyvä sanomaan ja olin minäkin
joskus, mutta… ” ja
”kato eläkeläisellä ei oo mitään, meiltä on viety hanskat”.
”kun itelle tulee kuitenkin turpiin, jos on tiukka”.
Kyseessä ehkä pelko ikäsyrjinnästä
Palveluntuottajan vaihtaminen on harvinaista, vaikka
olisi ollut laatuongelmia
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
18.2.2014
19. Hoivan (kvasi)kuluttajat palvelusetelijärjestelmään
liittyvissä valintatilanteissa
Valintatilanne
Ikäihminen kvasikuluttajana
palvelusetelitilanteessa
Palvelutarpeen
arviointiin
hakeutuminen ja
Ulkoapäin esitetty palvelun tarve; jokin toinen taho
näkee ikäihmisen palvelutarpeen ja esittää
palvelutarpeen arviointia, arviointiin suostuminen voi
olla kotiutumisen edellytys
hoivatarpeesta
neuvottelu
Valinta kunnallisen
palvelun ja
palvelusetelin avulla
hankittavan
yksityisen palvelun
välillä
18.2.2014
Monen portin kautta avautuva kuluttajuus; kunnan
määrittelemät palveluun pääsykriteerit, asiakkaan
palvelutarve, ja palveluohjaajan harkinta ohjaa sitä,
kenelle palveluseteliä/ kuluttajan roolia tarjotaan
Valintamahdollisuus vain osalle asiakkaista;
palvelutarpeen kriteerien täyttymisen jälkeen
mahdollisuus valita kunnallinen palvelu, yksityisen
palvelun valinnan edellytyksenä palveluohjaajan
harkinta ja kunnan määrärahat ja ikäihmisen
mahdollisuus maksaa palvelun omavastuuosuus
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
20. Valintatilanne
Ikäihminen kvasikuluttajana
palvelusetelitilanteessa
Palveluntuottajan
valintakriteerien ja
palveluntuottajan
valinta
Usein tuettu tai ohjattu valinta; valintatilanteessa
yleensä osallisena muita tahoja, tiedon saaminen eri
vaihtoehdoista voi olla niukkaa
Käyntiaikaan ja
palvelun sisältöön
liittyvät valinnat
Tarve (ja muiden asiakkaiden tarpeet) määrittelee
palvelun ajankohdan ja palvelusetelin sisältö sen, mitä
palveluja tarjotaan
Palveluntuottajan
vaihtaminen (”exit”)
Ikäihmisen edellytetään valvovan palvelun laatua
ja vaihtaminen on riski palvelukatkoksille, kun tarve
edellyttää palvelun saamista
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
18.2.2014
21. Mitä valintoja muut tekevät?
Omaiset valitsijoina: lasten osuus valintojen tukijana ja
jopa tekijänä oli merkittävä, ”tapauksessa, jossa omainen
tekee valinnat, ikäihmisen valinnanvapaudesta ei voida puhua”. (Volk,
Laukkanen 2007)
Palveluntuottajat valitsijoina: joihinkin tarpeisiin ja
joillekin alueille vaikea saada palveluntuottajia
Palveluohjaajat ”valintojen tekijöinä” ” (omaishoitaja, n.90 v)
18.2.2014
”Luotin täysin, menin näihin hoitoihin ihan ummessa silmin.
Minä ajattelin, että niille on annettu määrätyt määräykset ja
sitten ne tekevät niiden mukaan. Minä luotin täysin, kunnes
minulle yksi ihminen sano, että kaupungin palvelu on
edullisempaa.”
” vois käyttää näitä palveluseteleitä ja vois käyttää yksityisiä
firmoja, ettei siinä tarvinnut edes luuppia olla, kun sen
huomasi” (Pauli, 72)
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
22. Yhteenvetoa
Rationaalisen kuluttajan uskotaan
Hankkivan riittävästi tietoa ja vertailevan vaihtoehtoja
Tekevän valinnan omien valintakriteeriensä pohjalta
Vaihtavan tuottajaa, mikäli tyytymätön toimintaan
Ts. ”karsivan valinnoillaan ns ”mädät omenat”
Palvelusetelijärjestelmässä ”kuluttajan” roolin
vaikuttaa
18.2.2014
Tietoa kunnallisen ja yksityisen ja palveluntuottajien valinnan
tueksi saadaan riittämättömästi
Muiden tahojen vaikutus valintoihin saattoi olla vahva ja jo
muodostunut hoivasuhde tärkeä
Vaihtoehtoja ei vertailla, niistä ei valiteta ja eikä palveluntuottajia
vaihdeta (3 V:n toimijoita) vrt Julkunen 2011
Miten toimii laadunvalvonta instrumenttina?
Miten vahvistaa yksilön autonomiaa?
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
23. Pohdintaa, tasa-arvo & valta
”Kuka valitsee ja mitä ovat hyvinvointipalveluissa
kompleksisia kysymyksiä, jotka kytkeytyvät
yhteiskunnalliseen eriarvoisuuteen” (Raitakari & Juhila 2013, 192)
Seteli edustaa ja edistää palvelujen ulkoistamista ja se
jakaa päättäjien mielipiteitä:
18.2.2014
osa vastustaa peläten eriarvoisuuden kasvua, 2 kerroksen
palveluja
osa sitä mieltä että markkinoistuminen auttaa julkisia palveluja
tulemaan tehokkaammiksi ja käyttäjäystävällisimmiksi
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
24. Miten yhdenvertaisuus toteutuu?
Alueellinen tasa-arvo
seteli käytössä 1/3 kuntia / kunnallinen itsehallinto
seteli käytössä erilaisiin palveluihin ja
erilaisin ehdoin ja palveluihin pääsykriteerit
vaihtelevat (esim. kotihoito 9-15% yli 75 vuotiaista)
palveluntuottajien määrä ja hintataso vaihtelee
haja-asutusalueella asuminen voi vaikeuttaa
palvelujen saantia ja/tai tuoda lisäkuluja (epäily
”kermankuorinnasta”)
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
18.2.2014
25. Miten yhdenvertaisuus toteutuu?
Yksilöiden välinen tasa-arvo
Palvelusetelin arvon määrittely voi jättää ulkopuolelle
pienituloiset henkilöt
Pienituloisimmat eivät voi hyödyntää myöskään Kelakorvauksia tai kotitalousvähennystä
Palveluseteliasiakkaat saattoivat saada samaan
tarpeeseen pidemmän käyntiajan kuin kunnan
kotihoidon asiakkaat minimiaikojen johdosta
Seteliä ei tarjota esim. muistihäiriöistä kärsivälle
henkilölle, jolla ei ole asioita hoitavia omaisia
18.2.2014
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
26. Välineen arviointi
Palvelusetelin toteuttamistapoja on käytännössä useita
ja seteli toimii eri yhteyksissä eri tavoin (Maunu,
2012) ja markkinat ovat osamarkkinoita (Gingrich 2011)
Järjestelmän rakentamisessa ja arvioinnissa
huomioitava, mitä sillä ensisijaisesti tavoitellaan (osa
tavoitteista ja keinoista voi olla keskenään ristiriitaisia)
valinnanvapaus vs. tehokkuus,
valinnanvapaus /evidence based toimintamuodot,
kunnan säästöt (palvelusetelin arvo pieni vs. tasa-arvo,
kysynnän tasaaminen, markkinoiden luominen ) ,
Yksilön näkökulmasta mitä toivovat osallisuus/ valinnanvapaus
eivät kohtaa (jatkuvuus, tutut työntekijät vs. onnistuu vain
pienissä yrityksissä, riskinä palvelukatkot ym., voisiko toteuttaa
myös kunnallisissa palveluissa)
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
18.2.2014
27. Tehokkuus
Tietoja vaikutuksista kunnallisten palvelujen
tehokkuuteen, kulujen säästymiseen ja palvelujen
muuttumiseen käyttäjäystävällisimmiksi, on vähän
Kunnallisia palveluja pidettiin jopa ”liian tehokkaina”
koska käyntiajat hyvin lyhyitä ja hoitotoimiin painottuvia
Yksityisten ja kunnallisten palvelujen laatua pidettiin
samantasoisena, mutta yksityisten palvelua pidettiin
joustavampana
18.2.2014
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
28. Välineen arviointi
Järjestelmän vaatima ajankäyttö (tiedottaminen,
päätökset jne.) ja kotihoidon matka-ajat voivat
lisääntyä, uudet asiakkaat lisäävät kustannuksia (Kuusinen-
James, 2012)
Jyväskylän yliopiston dosentti Olli Bräysy (2013) esitti,
että palveluseteleistä on luovuttava, koska
18.2.2014
”palvelusetelien takia samalla alueella voi olla useita kilpailevia
hoitajia, mikä johtaa tehottomuuteen ja kalliisiin palveluihin.”
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
29. Välineen arviointi
Valinnanvapautta pidetään tärkeänä
Palveluseteli ei ole ”hyvä” tai ”paha”, vaan
järjestelmän rakentamisesta (lait, kunnan ohjeet kenelle,
mihin palveluihin ja millä ehdoin palveluseteleitä
myönnetään) riippuen voi synnyttää voittajia ja häviäjiä
”Se, mitä asiakkaan valinnanmahdollisuus tarkoittaa,
ratkaistaan viime kädessä asiakkaiden ja
ammattilaisten kohtaamisissa” (Raitakari & Juhila 2013, 173).
Valinnanvapaus/ palveluseteli ei ole ainoa tai riittävä
keino ikäihmisen osallisuuden turvaamiseksi
18.2.2014
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
30. Lähteet
Anttonen, M. & Koskisuo, H. & Peiponen, A. & Vakkuri, J., Varis, M.(2007) Palveluseteli
vanhusten palveluasumiseen ja kotipalveluun. Hki kaupungin soteviraston selvityksiä. 2007:9
Beresford, P. Osallistumisen ja valinnan jännitteet terveydenhuollossa – palvelunkäyttäjän
näkökulma. Teoksessa Meri Koivusalo, Eeva Ollila & Anna Alanko (toim.) Kansalaisesta kuluttajaksi
Markkinat ja muutos terveydenhuollossa. Helsinki: Gaudeamus (248-256)
Gingrich, Jane R. (2011) Making markets in the Welfare State. The Politics of Varying Market
Reforms. Cambridge; University Press, Cambridge.
Huhtanen, Raija (2012) Kunnan sosiaali- ja terveyspalveluiden yksityistäminen: Oikeudellinen
näkökulma. Teoksessa Anttonen, Anneli & Haveri, Arto & Lehto, Juhani & Pallukka, Hannele (toim.)
Julkisen ja yksityisen rajalla. Tampere 2012, Tampereen yliopistopaino Oy- Juvenes Print, 81–110.
Häikiö, L., Van Aerschot, L. & Anttonen, A. (2011). Vastuullinen ja valitseva kansalainen:
Vanhuspolitiikan uusi suunta. Yhteiskuntapolitiikka 3/2011, 239–249.
Koskiaho, B. (2008): Hyvinvointipalvelujen tavaratalossa. Tampere: Vastapaino.
Kuusinen-James, K.(2009): Yhteinen vastuu- muuttuva työnjako? Uusi sosiaalinen sopimus
ikääntyneiden hoivan järjestämisestä. Lahti: Verson julkaisuja 2/2009.
Raitakari, Suvi & Juhila, Kirsi (2013) Kuluttajuusdiskurssi ja palveluvalinnat
mielenterveyskuntoutuksen asiakaspalavereissa. Teoksessa Laitinen, Merja & Niskala, Asta (toim.)
Asiakkaat toimijoina sosiaalityössä. Vantaa: Vastapaino, 167–195.
Tritter, J. (2009) Vallankumous vai hidas muutos – Miten ymmärtää kansalaisten ja potilaiden
osallistumista. Teoksessa Meri Koivusalo, Eeva Ollila & Anna Alanko (toim.) Kansalaisesta
kuluttajaksi Markkinat ja muutos terveydenhuollossa. Helsinki: Gaudeamus (210-226).
Volk, R. & Laukkanen, T. (2007). Palvelusetelin käyttö kunnissa. Sosiaali- ja terveysministeriön
selvityksiä 38:2007.
18.2.2014
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
31. Kiitos!
Tutkimuksen toteutusta ovat rahoittaneet:
Kunnallisalan kehittämissäätiö
http://www.kaks.fi/sites/default/files/Tutkimusjulkaisu%2068.pdf
sekä
Suomen Kulttuurirahaston Päijät-Hämeen
maakuntarahasto
18.2.2014
kirsi.kuusinen-james@phsotey.fi
