2. “Cirrose é definida como o desenvolvimento
histológico de nódulos regenerativos cercado
por bandas de fibras em resposta à lesão
hepática crônica”.
Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis. Lancet. 2008 Mar 8;371(9615):838-51.
3. A fibrose resulta da
cicatrização do tecido
hepático e substituição
por tecido conectivo.
Comprometimentos dos
vasos sanguíneos.
Shunts arterio-venosos
4. 12° causa de morte nos EUA
• Na faixa dos 45-54 anos é a 5° causa de morte
UK: Incidência por 100 mil
• 12.05 casos em 1992
• 16.99 casos em 2001
Brasil:Taxa de mortalidade 45-64 anos
• 1970: Homens: 82.46 Mulheres: 17.62
• 1980: Homens: 67.36 Mulheres: 12.69
6. Queixa principal:
Fadiga, fraqueza e perda de peso.
HDA:
Assintomático
Dor recorrente em quadrante sup dir.
Prurido
História medicamentosa:
Aumento da sensibilidade a certos medicamentos
7. Contato com vírus B
ou C da hepatite
Episódios de icterícia
Diabetes
Sobrepeso/obesidade
passada
Trauma abdominal
Exposição a
agrotóxicos
Escurecimento da
pele
História familial de
hepatopatia
Insuficiência cardíaca
Doenças autoimunes
Uso crônico de
medicamentos
Abuso de álcool
10. Aminotransferases: Lesão hepática
Aspartato aminotransferase (AST)
Alanina aminotransferase (ALT)
Fosfatase alcalina e Gama Glutamiltransferase:
Lesão ductal e colestase
Bilirrubinas:
Elevação da direta: colestase
Elevação da indireta: Hemólise
Albumina e tempo de protrombina: função
sintética do fígado.
11. RAA: quando maior que 1 indica presença de
cirrose (sensibilidade: 81.3% especificidade:
55.3%)
AST
ALT
12. APRI: AST/ limite sup normalidade x 100/
contagem de plaquetas. Quando maior que
1.5 significa cirrose.
APRI
AST/lim. sup.
Da
normalidade
100/plaquetas
13. Escore de Pohl: RAA ≥ 1 e plaquetas ≤ 150 mil
significa cirrose.
RAA
Plaquetas
POHL
14. Elastografia (Fibroscan ®): mede a
elasticidade hepática através de um
transdutor especial
Influenciado: ascite, esteatose e IMC.
15. Diagnóstico por imagem
USG
Nódulos no
parênquima
Alteração
do volume
do órgão
Sinais de
hipertensão
portal
Ascite
Mudanças na
textura
TC e RNM
16. Biópsia
• Método-padrão para o diagnóstico.
• Achado de nódulos hepáticos confirma a
presença de cirrose:
Micronódulos: < 3mm
ou
Macronódulos: > 3mm
18. Classificação
• MELD: Modelo para doença hepática terminal
• Creatinina, bilirrubina e RNI.
• Utilizada na indicação de Tx e avaliação do
risco cirúrgico em pacientes cirróticos
escore MELD = 9,57 x log e creatinina mg/dL + 3,78 x log
e bilirrubina (total) mg/dL + 11,20 x log e INR + 6,42,
Mortalidade em 3 meses:
40 ou mais — 100% de mortalidade
30–39 — 83% de mortalidade
20–29 — 76% de mortalidade
10–19 — 27% de mortalidade
<10 — 4% de mortalidade
20. Fatores de mau prognóstico
MELD
Gradiente venoso de
pressão hepática
Idade do paciente
Elementos do
score Child-Pugh
Hiponatremia
(< 130 Mm/L) IMC elevado
21. Tratamento
• Cuidados gerais e tratamento das
complicações.
• Doença agua sobre fígado cronicamente
doente: hepatites agudas A e B, influenza,
pneumococo VACINAS!
• Evitar AINES
• Paracetamol: 2g/24h no máximo.
22. Tratamento
• Dieta: 35-40 Kcal e 1,2-1,5 g de
proteína/Kg/dia.
• Cuidado com o sobrepeso ou
obesidade.
• O tratamento da etiologia da
cirrose depende de cada
doença!
23. Resumo - Tratamento
Vacinação
hepatites A e B
Vacinação
pneumococo e
influenza
Cuidado com as
medicações
Sulfato quinino
para cãibras
Classificação
periódica com o
score Child-Pugh
Prevenção do
HCC a cada 6
meses
Prevenção
sangramento de
varizes
Tratamento da
etiologia
Estado
nutricional
24. Tratamento
Doença Tratamento específico
Cirrose biliar primária Ácido ursodesoxícólico
Doença de Wilson Quelante de cobre
Doença hepática alcoólica Abstinência alcoólica
Hemocromatose genética Sangrias
Infecção por HBV e/ou HCV IFN e/ou antivirais
DHGNA Perda de peso, controle do DM e
dislipidemia
Hepatite autoimune Imunossupressão
Siderose secundária Sangrias ou quelação de ferro
26. Referências
1. Heidelbaugh JJ, Bruderly M. Cirrhosis and chronic liver failure: part I.
Diagnosis and evaluation. Am Fam Physician. 2006 Sep 1;74(5):756-62.
2. Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis. Lancet. 2008 Mar
8;371(9615):838-51.
3. Udell JA, Wang CS, Tinmouth J, FitzGerald JM, Ayas NT, Simel DL,
Schulzer M, Mak E, Yoshida EM. Does this patient with liver disease
have cirrhosis? JAMA. 2012 Feb 22;307(8):832-42.
4. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - .
Record No. 114078, Cirrhosis of the liver; [updated 2015 Sep 25,
cited 01/02/2016]; [about 33 screens]. Available from
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=dnh&AN=114
078&site=dynamed-live&scope=site. Registration and login required.
5. Chor, Dóra; Duchiade, Milena P; Jourdan, Anjela M. F. Diferencial de
mortalidade em homens e mulheres em localidade da região sudeste,
Brasil – 1960, 1970 e 1980. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 25 (4): 246-55,
1992.
Hinweis der Redaktion
- hipotrofia do lobo direito e aumento dos lobos esquerdo e caudado
-Ascite mesmo de pequenos volumes, que não são identificadas no exame físico.
-Aumento do calibre da veia porta (>= 12 mm), dilatação da v. esplênica, esplenomegalia e presença de colaterais. É comum o achado de trombose da v. porta.
- TC e RNM pouco utilizados. Exames caros. Usados na avaliação de hepatocarcinoma
Pacientes que se apresentam na fase de descompensação, com ascite, encefalopatia ou sangramentos por varizes esofágicas, a presença de cirrose é indiscutível e o resultado da biópsia não altera o tto.
A biósia é importante quando a etiologia não é clara: suspeita de Doença de Wilson ou hemocromatose
Utilizada como critério de gravidade
A cirrose pode ser compensada ou descompensada.
Child B ou C está descompensado, pois tem uma ou todas as alterações. É possível que paciente B ou C seja tratado e retorne a Chil A.
Situações que levam a descompensação: HDA, peritonite bacteriana espontânea, encefalopatia hepática por fatores precipitantes fáceis de serem tratados (infecção, obstipação). Tal melhora nem sempre significa melhor prognóstico
A ascite pode levar a uma peritonite bacteriana
Síndrome hepatopulmonar: Definida como aumento do gradiente alvéolo-arteriolar (PAO2-PaO2 > 15-20 mmHg) que ocorre por vasodilatação no território microvascular pulmonar na presença de insuficiência hepática ou hipertensão pulmonar, podendo resultar em hipoxemia.
Hipertensão portopulmonar (HPP): É a associação da HP com hipertensão pulmonar na ausência de qualquer causa alternativa de hipertensão pulmonar e ocorre em menos de 6% dos cirróticos. Definida por pressão média na artéria pulmonar maior que 25 mmHg
A técnica de medição do gradiente venoso é invasiva e pouco disponível no Brasil
Hiponatrenemia está associada com alta frequência de encefalopatia, peritonite e síndrome hepatorrenal (A Síndrome Hepatorrenal (SHR) é uma condição clínica que ocorre em pacientes com doença hepática avançada, insuficiência hepática e hipertensão portal, caracterizada por uma deterioração da função renal. No rim, há uma forte vasoconstrição resultando em uma intensa redução da taxa de filtração glomerular (TFG), enquanto que na circulação extrarrenal há predomínio de vasodilatação, levando a hipotensão sistêmica)
Cuidado com as medicações, lembrar que no fígado ocorre a metabolização dos fármacos
Evitar AINES: aumentos das aminotransferases e disfunção renal.
Cuidado com o sobrepeso ou obesidade: lembrar que o IMC elevado é fator de mau prognóstico