présentation de la procédure de remboursement des frais médicaux pendant les rencontres provinciales du printemps 2012

1. Réforme de la procédure de
remboursement des frais médicaux
Rencontres provinciales – printemps 2012

2. Principes de base du projet
• La création d’une base de données
• Flux de données de/vers cette base de données
• Contrôle et paiement par la CAAMI
• Flux financiers entre la CAAMI et le SPP IS
• Fourniture éventuelle d’un support physique
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3. Agenda
Etat des lieux
 Développements pour les CPAS
 Développements pour les prestataires de soins
 Facturation
 Contrôles de la CAAMI
 Templates
 Communication
 Planning du projet
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4. Développements pour les CPAS
Développements pour les CPAS :
Principales fonctionnalités :
1. La “simulation”
2. La création
3. La modification
4. La consultation
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5. Développements pour les CPAS
1. La “simulation”
= demande au SPP IS de ses pourcentages de
remboursement, sans création d’une véritable décision
Sur base :
• du numéro de BCE du CPAS
• de la durée de validité de la décision
• du flag lié aux revenus (< au montant du RIS?)
• du flag décision judiciaire
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6. Développements pour les CPAS
Réponse positive du SPP IS:
• Peut concerner :
o La part AMI ou la part patient (tiers payant)
o Le type d’aide : hospitalisation, soins
ambulatoires ou d’autres types de soins
• Attestion AMU nécessaire ou pas
• Le poucentage d’intervention: 0, 50 of 100%:
Intervention Hospitalisation Soins Autres soins
ambulatoires
Part AMI 100%/0% 100%/0% 100%/50%/0%
Part Patient 100%/0% 100%/0% 100%/50%/0%
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7. Développements pour les CPAS
Code remboursement+ son libellé
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8. Développements pour les CPAS
Réponse négative du SPP Is
• Raisons techniques (par ex. Numéro NISS
inconnu,…)
• Si déjà connu pour la même période dans un
autre CPAS : seuls le numéro BCE du CPAS, son
nom et la période de l’ancienne couverture sont
transmis
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9. Développements pour les CPAS
2. La “création”
= création d’une décision “de principe” ou “effective”
• Possibilité de rétroactivité limitée à 45 jours – sauf
décision judiciaire.
• Période maximale : 1 an – 90 jours pour les
illégaux
• Une décision par personne et par période possible.
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10. Développements pour les CPAS
 Les informations à remplir :
• Le numéro NISS
• Les dates de début et de fin de la couverture
• La date de la décision du CPAS
• Les flags « décision judiciaire » ou « revenu » si nécessaire
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11. Développements pour les CPAS
• La décision devient “effective” si:
Au moins 1 des 8
catégories de soin
est “activée”
1. Hospitalisation
2. Soins
ambulatoires
3. Médecine
générale
4. Paramédical
5. Frais
pharmaceutiques
6. Prothèses
7. Transport médical
8. Frais divers
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12. Développements pour les CPAS
o Un volet est rempli lorsqu’il y a :
o Une période de validité (max. 3 mois pour un
illégal)
o Un pourcentage de prise en charge : tout
(100%), rien (0%) ou partiel
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13. Développements pour les CPAS
o Si “partiel”, il faut compléter un des champs textes
(mais il ne peut contenir d’information médicale sur
la personne !)
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14. Développements pour les CPAS
• Possibilité de limiter à un ou plusieurs hôpitaux
(code INAMI )+ service(s) :
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15. Développements pour les CPAS
3. La “modification”
= modifier une décision
Conditions :
– on ne peut réduire les droits (il faut alors une
nouvelle décision)
– on ne peut prolonger une décision au delà d’un an
– la modification prend effet le jour suivant
– annulation = changer la date de fin de la décision
– la rétroactivité est possible seulement si l’on étend
les droits (on ne peut donc arrêter une acrte
rétroactivement)
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16. Développements pour les CPAS
4. La “consultation”
= consultation d’une décision
Principes généraux:
– Le CPAS n’a accès à l’information complète que
de ses décisions
– Pour les autres décisions : le numéro de BCE et le
nom du CPAS compétent + la dureé de validité de
la décision.
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17. Développements pour les CPAS
Critères de recherche :
• le numéro NISS
• la période (de – à)
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18. Développements pour les CPAS
Types de consultation:
• Par période = toutes les décisions dans une
période donnée
• Avec historique : toutes les décisions et toutes les
versions
 limite aux 15 dernières décisions
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19. Développements pour les prestataires de soins
Application Web (Webconsult)
– A disposition des prestataires de soins (gratis)
– Développée par le SPP IS (SMALS)
– Utilise la plateforme eHealth :
• Accessible par le secteur des soins
• Contrôle de l’identité et des droits du
prestataire
• Connexion existante entre Health et la BCSS
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20. Développements pour les prestataires de soins
– Pour :
• Consulter les décisions électroniques
Sur base de :
o Numéro NISS
o Date de prestation
• Création d’un numéro d’engagement
o est utlisé comme contrôle par la CAAMI
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21. Développements pour les prestataires de soins
• Réponses possibles :
o Il n’existe pas de décision
o Si le prestataire est habilité : toutes les données
de la décision
o Si le prestataire n’est pas habilité : CPAS + durée
de validité
o Si la décision est arrêtée /suspendue : le CPAS
qui a délivré la décision.
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22. Facturation
 Facturation
électronique
Décision du Comité
sectoriel du 06/03/2012:
- Données administratives,
pas de caractère médical
- Pas de cryptage nécessaire
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23. Facturation
 Facturation par les hôpitaux
• L’hôpital scinde la facture par débiteur
• Si pas possible : attend le paiement de la CAAMI =
ensuite facture le solde.
 Facturation de la part de l’Etat
• Electronique
• Adaptée au format INAMI
• Facture détaillée avec les montants payés mise à
disposition des CPAS
o électronique
o À consulter via le portail de la Sécurité Sociale
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24. Contrôles de la CAAMI
• Contrôles exercés par la CAAMI sur les
factures:
– Période de validité de la couverture
– Pourcentages de remboursement du SPP
IS
– Limites en termes de soins + période
– Limites en termes de prestataires
– Contrôles de la réglementation INAMI
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25. Contrôles de la CAAMI
NON
Conditions particulières propres au CPAS
comme :
o Plafond d’intervention propre au CPAS
o Nombre maximum d’interventions
o Participation du patient aux frais
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26. Templates
• Fiche de liaison
• Objet : l’hôpital transmet un certain nombre
d’informations au CPAS.
• Quand : les soins ne sont pas urgents, la
personne peut se rendre physiquement au CPAS.
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27. Templates
 Modèle d’enquête sociale
• Objectif : l’hôpital
transmet des
données de sa
propre enquête
sociale au CPAS.
• Quand : la
personne ne
s’adresse pas en
premier lieu au
CPAS
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28. Templates
 Formulaire de prise en charge des soins
médicaux
• La personne ne dispose pas d’une carte d’identité
ou d’une carte SIS
• Permet au prestataire de consulter la DB (numéro
NISS ou Bis)
• Permet de limiter la fraude (photo)
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29. Templates
Contenu :
Logo, identification du
CPAS compétent
Titulaire :
Photo
Numéro NISS
Nom
Prénom
Mineurs :
Numéro NISS
Nom
Prénom
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30. Communication
• Plan de communication sera pris en charge
par le SPP IS
• Appel à une expertise externe
• Première action dans le plan = réaliser des
manuels
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31. Planning fase 1
Pour appel:
Phase 1: traitement de toutes les factures hospitalières des
personnes qui ne bénéficient pas d’une assurance maladie-
invalidité et qui ne peuvent s’inscrire auprès d’une mutuelle en
Belgique
Acceptation
Acceptation Production
stable Acceptation
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32. Planning fase 1
- Première phase de mise en production
avec les utilisateurs pilotes :
- Courtrai et l’AZ Groeninge
- Bruxelles et le CHU Saint-Pierre
- Charleroi et le CHU Charleroi
- Zaventem et l’AZ Jan Portaels
- Les autres CPAS peuvent démarrer leurs
développements et leurs tests.
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33. Planning phase 1
 Début des tests : 04/2012
 Environnement de test stable : 06/2012
 Production intégrée pour les hôpitaux en les
CPAS pilotes : 09/2012
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34. Questions
QUESTION ?
REMARQUES ?
SUGGESTIONS ?
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