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ron en el a˜o 2005,y se basan en el más reciente Consenso
n de aviso o alarma) para ayudar al personal en la detección
Internacional sobre la Ciencia de la RCP con Recomendacio- precoz del deterioro del paciente; d) un sistema uniforme y
nes de Tratamiento (CoSTR). De esta manera, en las guías claro para pedir ayuda, y e) una respuesta clínica apropiada
actuales, se incorporan los resultados de revisiones siste- y a tiempo a las llamadas de petición de ayuda4 .
máticas, realizadas con una estricta metodología, de más Se proponen las siguientes estrategias para prevenir PC
de 270 temas relativos a la RCP y realizadas por más de 300 intrahospitalarias evitables:
expertos internacionales.
Estas revisiones de la literatura, realizadas para respon- 1. Proporcionar cuidados a los pacientes que están en situa-
der las cuestiones que se habían planteado cada uno de ción crítica o en riesgo de deterioro clínico en las áreas
los grupos de trabajo del International Liaison Commitee on apropiadas5 . Esto es, se deben proporcionar unos cuida-
Resuscitation, se realizaron mediante un worksheet estan- dos ajustados al nivel de gravedad de cada paciente.
darizado que incluía un sistema de graduación dise˜ado para
n 2. Cada paciente debería tener un plan documentado para
definir el nivel de evidencia de cada estudio. La Conferencia la monitorización de los signos vitales que se conside-
Internacional de Consenso, celebrada en Dallas en febrero ren oportunos, identificando las variables que necesitan
de 2010 y las conclusiones y recomendaciones publicadas medirse y la frecuencia de la medición, de acuerdo
de este proceso constituyen la base de las Guías del ERC con la severidad de la enfermedad o la probabilidad de
2010. Aunque las guías se derivan del documento CoSTR deterioro clínico. Las guías sugieren la monitorización
de 2010, representan el consenso entre los miembros del de variables fisiológicas sencillas (frecuencia cardiaca,
Comité Ejecutivo del ERC. Este comité considera que estas presión arterial, frecuencia respiratoria, nivel de con-
nuevas recomendaciones son las intervenciones más efica- ciencia, temperatura y SpO2 )6—8 . Utilizar una hoja de
ces y fáciles de aprender que pueden ser apoyadas por los recogida de datos que permita la medición y registro
conocimientos, investigaciones y experiencia actuales. regular de los signos vitales y, cuando se utilicen, las
Las guías actuales en soporte vital avanzado recomien- puntuaciones de aviso precoz.
dan algunos cambios con respecto a las anteriores3 . Estos 3. Utilizar un sistema de rastreo y alarma («criterios de
cambios son los que vamos a reflejar en la siguiente publi- llamada» o sistema de aviso precoz) para identificar a
cación, así como los motivos que han generado el cambio. los pacientes que están en situación crítica y/o en riesgo
Sin embargo, muchas de las recomendaciones formuladas de deterioro clínico y PC9 . En la tabla 1 se muestra un
en las guías del ERC 2005 no han cambiado en el a˜o 2010,
n ejemplo de store de aviso precoz para identificación de
bien porque no se han publicado nuevos estudios o porque las pacientes críticos, basado en la valoración de múltiples
nuevas evidencias desde 2005 simplemente han reforzado la signos vitales10 .
evidencia ya disponible. Además, se presenta el algoritmo 4. Proporcionar una respuesta clínica adecuada a la altera-
universal de soporte vital avanzado (SVA) actual. ción de los parámetros fisiológicos, basada en el sistema
De una manera didáctica, se presentan los cambios en de rastreo y alarma utilizado.
las recomendaciones, diferenciados en los siguientes apar- 5. El hospital debería tener una respuesta claramente iden-
tados: tificada a la enfermedad crítica. Esta puede incluir la
designación de un equipo de resucitación capaz de res-
1. Prevención de la parada cardiaca (PC) intrahospitalaria. ponder en un tiempo adecuado a las situaciones clínicas
2. Resucitación en el hospital. agudas identificadas por el sistema de rastreo y alarma
3. Algoritmo de SVA, simplificado. u otros indicadores. Este servicio debe estar disponible
4. Técnicas y dispositivos de RCP. 24 h al día. El equipo debe incluir personal capaz de resol-
5. Cuidados posresucitación. ver situaciones que requieran cuidados agudos o críticos.
6. Pronóstico. 6. Entrenar a todo el personal clínico en el reconocimiento,
7. Donantes a «corazón parado» y centros de referencia de monitorización y manejo del paciente crítico. Hay que
PC. asegurar que el personal conoce su papel en el sistema
de respuesta rápida.
7. Identificar a los pacientes para los cuales la PC es un
Prevención de la parada cardiaca
evento terminal previsible y en los cuales la RCP es ina-
intrahospitalaria propiada, y los pacientes que no desean ser tratados con
RCP11 . Así, los hospitales deberían tener una política de
En las actuales recomendaciones se enfatiza la importancia «órdenes de no iniciar RCP», basada en guías nacionales,
del reconocimiento precoz del paciente hospitalizado que que sea comprendida por todo el personal clínico.
está deteriorándose y la posibilidad de evitar la evolución 8. Asegurar una auditoría de PC, «falsa parada», muertes
a la PC, resaltando así la prevención de ésta como primer inesperadas e ingresos en UCI no previstos utilizando
eslabón de la cadena de supervivencia. bases de datos comunes. Hay que auditar también los
Para prevenir la PC intrahospitalaria, los hospitales debe- antecedentes y la respuesta clínica a estos eventos.
rían proporcionar un sistema de cuidados que incluya: a) la
formación del personal sanitario para que sea capaz de reco-
nocer los signos de deterioro del paciente y las razones para Resucitación en el hospital
ofrecer una respuesta rápida a la enfermedad; b) una moni-
torización apropiada y regular de los signos vitales en los Cuando sucede una PC en el hospital, la división entre el
pacientes hospitalizados; c) unas guías claras (p. ej., por soporte vital básico (SVB) y el soporte vital avanzado es
medio de criterios de llamada o de puntuaciones de signos arbitraria; en la práctica, el proceso de resucitación es un
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Novedades en soporte vital avanzado 375
Tabla 1 Score de aviso precoz modificado10 . Signos vitales a valorar
Parámetro/score 3 2 1 0 1 2 3
Frecuencia respiratoria (rpm) ≤8 9-20 21-30 31-35 ≥ 36
Saturación oxígeno (%) 84 85-89 90-92 ≥ 93
Temperatura (◦ C) ≤ 34 34,1-35 35,1-36 36,1-37,9 38-38,5 ≥ 38,6
Frecuencia cardiaca (lpm) ≤ 40 41-50 51-99 100-110 111-130 >130
Tensión arterial sistólica (valoración aparte)
Score de sedación (independiente)* 0-1 2 3 4
Diuresis (ml en 4 h) < 80 80-119 120-800 >800
Avisar si score ≥ 4.
* Score de sedación:
0 Despierto/alerta
1 Dormido, responde a estímulos
2 Leve: ocasionalmente somnoliento, fácilmente despertable
3 Moderado: frecuentemente somnoliento, fácil de despertar pero incapaz de mantenerse despierto
4 Severo: difícil de despertar.
continuum y se basa en el sentido común aplicado a cada medicación deberían estar estandarizados por todo el
situación concreta. hospital12 . El equipo de resucitación puede tomar la
Las PC deben ser reconocidas inmediatamente y se ha forma de un equipo de PC tradicional, que es avisado
de pedir ayuda utilizando un número de teléfono estándar solamente cuando se reconoce una PC. Pero, de modo
preestablecido. Se debe comenzar la RCP de manera inme- alternativo, los hospitales pueden tener estrategias para
diata, utilizando accesorios de vía aérea (p. ej., mascarilla reconocer a los pacientes en riesgo de PC y llamar a
de bolsillo) y, si está indicado, se debe llevar a cabo la desfi- un equipo, por ejemplo, equipo de emergencias médi-
brilación tan rápidamente como sea posible (y, en cualquier cas, antes de que ocurra la PC. Las PC intrahospitalarias
caso, antes de 3 min de producirse la parada). raramente son súbitas o inesperadas; una estrategia que
La secuencia exacta de acciones tras una PC intrahospi- incluya el reconocimiento de los pacientes en riesgo de
talaria dependerá de muchos factores, incluyendo: PC puede ser capaz de prevenir algunas de estas para-
das, o puede evitar intentos fútiles de resucitación en
— La localización donde se produce la parada (área clí- aquellos que es improbable que se beneficien de la RCP.
nica/no clínica; área monitorizada/no monitorizada). Los
pacientes que tienen paradas monitorizadas, en gene- Acciones inmediatas en un paciente colapsado
ral, son diagnosticados rápidamente. De modo diferente,
los pacientes de planta pueden haber tenido un periodo
en un hospital
de deterioro y una parada no presenciada. Idealmente,
todos los pacientes que tienen un alto riesgo de PC debe- En la figura 1 se muestra el algoritmo general para el manejo
rían ser atendidos en un área monitorizada donde se inicial de la PC intrahospitalaria:
disponga de medios para una resucitación inmediata.
— Entrenamiento de los primeros respondedores y número — Asegurar la seguridad del personal que atiende la parada.
de respondedores. En principio, se recomienda que todos — Comprobar si la víctima responde.
los profesionales sanitarios deben ser capaces de reco- — Cuando los profesionales sanitarios ven que un paciente
nocer una PC, pedir ayuda y empezar las maniobras de sufre un colapso o encuentran a un paciente aparen-
RCP. Cada profesional sanitario hospitalario debería hacer temente inconsciente en un área clínica, lo primero
lo que ha sido entrenado para hacer, ya que pueden deberían gritar pidiendo ayuda y luego valorar si el
tener diferentes niveles de entrenamiento y pericia para paciente responde. Hay que zarandear por los hombros
manejar la vía aérea, respiración y circulación. Así, los y preguntarle en voz alta: «¿Se encuentra bien?».
reanimadores deben llevar a cabo solamente las habili- — Si hay cerca otros miembros del personal, será posible
dades en las cuales están entrenados y son competentes. llevar a cabo acciones de forma simultánea.
Cuando hay solo un respondedor, este debe asegurarse de
que se ha pedido ayuda y de que esta está en camino. Si En el caso de que el paciente responde: se requiere valo-
son varios los profesionales disponibles, se pueden llevar ración médica urgente. Esta dependerá de los protocolos de
a cabo varias acciones simultáneamente. atención al paciente crítico agudo de cada hospital. Mien-
— Equipo disponible y sistema de respuesta hospitalaria tras se espera la asistencia, se debe administrar oxígeno al
a la PC y emergencias médicas. Todas las áreas clí- paciente, monitorizar e insertar una cánula intravenosa.
nicas deberían tener acceso inmediato al equipo de En el caso en que el paciente no responde: la secuen-
resucitación y a fármacos para facilitar la rápida resu- cia de acciones exacta dependerá del entrenamiento del
citación del paciente en PC. El equipo para utilizar en la personal que atiende al paciente y de la experiencia en valo-
RCP (incluidos los desfibriladores), su distribución y la rar la respiración y circulación. Se debe tener en cuenta
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376 J.L. Pérez-Vela et al
Resucitación en el Hospital
Paciente colapsado / enfermo
Gritar pidiendo AYUDA y valorar al paciente
¿Signos
No de vida?
Sí
Llamar equipo de resucitación
Valorar ABCDE*
Reconocer y tratar
Oxígeno, monitorización, acceso iv.
RCP 30:2
Con oxígeno y accesorios de vía aérea
Llamar al equipo de resucitación
si es apropiado
Aplicar palas/monitor
Intentar desfibrilar si es apropiado
Soporte Vital Avanzado Transferir
Cuando llegue el equipo de resucitación al equipo de resucitación
Figura 1 Algoritmo para el tratamiento de la parada cardiaca en el hospital. *vía Aérea, Respiración, Circulación, Discapacidad,
Exposición
que, el personal sanitario, aun entrenado puede no valo- 4. Comprobar los signos de circulación:
rar la respiración y el pulso de modo suficientemente fiable — Si el paciente no tiene signos de vida (conscien-
para confirmar la PC. La respiración agónica (boqueadas cia, movimientos con propósito, respiración normal,
ocasionales, respiración lenta, laboriosa o ruidosa) es un o tos), comenzar las maniobras de RCP hasta que lle-
signo de PC, que no debería confundirse como un signo gue ayuda más experimentada o el paciente presente
de vida/circulación. Se debe actuar siguiendo la secuencia signos de vida.
siguiente: — Aquellos que tengan experiencia en la valoración clí-
nica, deberían valorar el pulso carotídeo, mientras
simultáneamente buscan signos de vida, durante no
1. Gritar pidiendo ayuda (si no se ha pedido ya). más de 10 s.
2. Girar a la víctima sobre su espalda y abrir la vía aérea. — Si el paciente parece no tener signos de vida, o si hay
3. Abrir la vía aérea y comprobar si respira: dudas, comenzar la RCP inmediatamente. La adminis-
— Abrir la vía aérea utilizando la maniobra «frente tración de compresiones torácicas a un paciente con
mentón». un corazón que late es poco probable que produzca
— Mirar en la boca. Si hay un cuerpo extra˜o o resto
n da˜o. Sin embargo, los retrasos en diagnosticar la PC
n
visible, intentar extraerlo. y en comenzar la RCP afectarán de modo adverso a la
— Si se sospecha que puede haber habido una lesión de supervivencia, por lo que deben ser evitados.
cuello, intentar abrir la vía aérea utilizando tracción
mandibular. Si se dispone de suficientes reanimadores, Si hay pulso o signos de vida, se requiere una valoración
hay que utilizar una estabilización manual alineada médica urgente.
para minimizar el movimiento de la cabeza. Los Si no hay respiración, pero hay pulso (parada respirato-
esfuerzos por proteger la columna cervical no deben ria), hay que ventilar al paciente y comprobar la circulación
poner en riesgo la oxigenación y la ventilación. cada 10 respiraciones.
— Manteniendo abierta la vía aérea, mirar si se mueve
el tórax, escuchar en la boca del paciente si hay rui- Comienzo de la RCP en el hospital
dos respiratorios y sentir el aire en la mejilla, para
valorar una respiración normal. No debe tardarse más — Una persona comienza la RCP mientras otros llaman al
de 10 s para determinar si la víctima está respirando equipo de resucitación y recogen el equipamiento de
normalmente. resucitación y el desfibrilador. Si sólo está presente un
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Novedades en soporte vital avanzado 377
Soporte vital avanzado
(Según recomendaciones 2010 del European Resuscitation Council )
¿No responde?
Sin respiración o con sólo
boqueadas ocasionales
Active la alarma RCP 30:2
de paradas
Coloque monitor / desfibrilador
minimice interrupciones
Análisis
ritmo
Desfibrilable No desfibrilable
(FV / TVSP) (AESP / Asistolia)
Recuperación de la
1 descarga circulación espontánea
Tratamiento inmediato
post-parada cardiaca
Reinicie inmediatamente • Use aproximación ABCDE
Reinicie inmediatamente
RCP durante 2 min. • Oxigenación y ventilación controladas RCP durante 2 min.
• ECG de 12 derivaciones
minimice interrupciones • Trate la causa precipitante
minimice interrupciones
• Control temperatura / hipotermia
terapéutica
Durante la RCP Causas reversibles
• Asegure RCP de alta calidad: frecuencia, profundidad, descompresión • Hipoxia
• Planifique las acciones antes de interrumpir la RCP • Hipovolemia
• Administre oxigeno • Hipo / Hiperkaliemia / Metabólicas
• Considere la vía aérea avanzada y la copnografía • Hipotermia
• Compresiones torácicas continuas cuando la vía aérea • Trombosis
avanzada esté asigurada • Taponamiento cardiaco
• Acceso vascular (intravenoso, intraóseo) • Tóxicos
• Administre adrenalina cada 3-5 minutos • Neumotórax a tensión
• Corrija las causas reversibles
Figura 2 Algoritmo de soporte vital avanzado en la parada cardiaca.
miembro del personal, esto significará dejar momentá- (excepto para desfibrilación o comprobación del pulso
neamente al paciente. cuando esté indicado), a una frecuencia de al menos
— Dar 30 compresiones torácicas seguidas de 2 ventilacio- 100 min−1 , y ventilar los pulmones a 10 respiraciones
nes. min−1 ,aproximadamente.
— Minimizar las interrupciones y asegurar compresiones de — Cuando llegue el desfibrilador, hay que aplicar las palas
alta calidad. al paciente y analizar el ritmo en la parada. Si se dispone
— Mantener la vía aérea y ventilar los pulmones con el de parches de desfibrilación autoadhesivos, colóquelos
equipamiento más apropiado que se tenga inmediata- sin interrumpir las compresiones torácicas. La utiliza-
mente disponible: mascarillas de bolsillo, dispositivos ción de parches autoadhesivos o la técnica de un «vistazo
supraglóticos y un balón autoinflable o un balón- rápido» con las palas permitirá una rápida valoración del
mascarilla, según la política local. La intubación traqueal ritmo cardiaco. Con un desfibrilador manual, si el ritmo es
sólo debería intentarse por aquellos que estén entre- fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso
nados, sean competentes y experimentados en esta (FV/TV) cargue el desfibrilador mientras otro reanimador
técnica. continúa las compresiones torácicas. Una vez cargado el
— Administrar suficiente volumen como para producir una desfibrilador, dar una descarga. Si se utiliza un desfibri-
elevación normal del tórax. A˜adir oxígeno suplementa-
n lador externo automático (DEA) seguir las indicaciones
rio tan pronto como sea posible. audio-visuales del DEA.
— Una vez se ha intubado la tráquea del paciente o se — Reiniciar las compresiones torácicas inmediatamente tras
ha insertado un dispositivo supraglótico, continuar con el intento de desfibrilación. Minimizar las interrupciones
las compresiones torácicas de manera ininterrumpida de las compresiones torácicas.
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378 J.L. Pérez-Vela et al
— Continuar la resucitación hasta que llegue el equipo de a la secuencia de 3 descargas para los ritmos desfibri-
resucitación o el paciente muestre signos de vida. Seguir lables, los mismos niveles de energía, tanto en ondas
las indicaciones de voz si se utiliza un DEA. Si estamos mono como bifásicas, y el aumento del voltaje para la
usando un desfibrilador manual, seguir el algoritmo uni- segunda descarga y las siguientes, en lugar de mantener
versal de soporte vital avanzado (fig. 2). un voltaje fijo (en desfibriladores con onda bifásica).
— Una vez que la resucitación está en marcha, y si hay sufi- 3. A diferencia de otras situaciones clínicas, se reco-
ciente personal presente, hay que preparar una cánula mienda la administración de hasta tres descargas
intravenosa y los fármacos que probablemente van a ser rápidas consecutivas (agrupadas) en la fibrilación ven-
utilizados (p. ej., adrenalina). tricular/taquicardia ventricular sin pulso (FV/TV) que
— Incluso breves interrupciones de las compresiones torá- ocurre en la sala de cateterismo cardíaco o en el período
cicas empeoran el pronóstico, por lo que se deben hacer inmediato post-operatorio tras la cirugía cardiaca21 .
todos los esfuerzos para asegurar que se mantiene una Esta estrategia también puede ser considerada en el
compresión torácica efectiva continua a todo lo largo del caso de PC presenciada con FV/TV, cuando el paciente
intento de resucitación. El líder del equipo debería moni- ya está conectado a un desfibrilador manual.
torizar la calidad de la RCP y alternar a los participantes 4. En el caso de PCR extrahospitalaria, se elimina la reco-
en la RCP si la calidad de la misma es pobre. mendación de realizar un período predeterminado de
RCP antes de la desfibrilación tras una PC no pre-
senciada por los servicios de emergencias médicas
Algoritmo de soporte vital avanzado universal (SEM)16,22—24 .
«simplificado» 5. Para la administración de fármacos, se sigue reco-
mendando el establecimiento de un acceso venoso
El algoritmo universal de SVA de las recomendaciones ERC periférico por la rapidez, eficacia y seguridad de la
2010 (fig. 2) es similar al previo del a˜o 2005, pero en el
n técnica. En el caso que no se pueda conseguir un
desarrollo de las recomendaciones podemos encontrar algu- acceso intravenoso en los primeros 2 min de reani-
nos cambios relevantes y, sobre todo, un diferente énfasis mación, se debe intentar conseguir una vía intraósea
en alguna de ellas. En general, se prioriza la simplificación y (IO) para la administración de los fármacos. La dis-
la racionalización para facilitar la aplicación del algoritmo. ponibilidad cada vez mayor de estos dispositivos ha
Cabe destacar: aumentado la facilidad de realizar esta técnica25,26 . Las
dosis por vía IO son las mismas que por vía intrave-
1. Las intervenciones que, sin duda, contribuyen a mejo- nosa. Esta ruta de administración se ha mostrado segura
rar la supervivencia en una PC son el SVB efectivo, con y eficaz27,28 .
compresiones ininterrumpidas de alta calidad, y la des- 6. Tratamiento farmacológico. A pesar de la falta de datos,
fibrilación precoz en la FV/TV. Así, se hace especial en estudios clínicos en humanos, que demuestren una
hincapié en la realización de una RCP de calidad13 . Esto mejoría en la supervivencia, en las guías actuales de
incluiría: 2010 se sigue manteniendo la adrenalina como único
— Realización de compresiones torácicas de alta fármaco vasopresor en el tratamiento de la PC.
calidad, con una profundidad adecuada (aproxi- — Los fármacos solo deben ser considerados después de
madamente 5 cm) y permitiendo una completa la administración de las descargas iniciales (si están
expansión de la caja torácica. Si la vía aérea indicadas) y de haber comenzado las compresiones
no está aislada, mantener una relación compre- torácicas y la ventilación. Por tanto, durante el tra-
sión:ventilación 30:2; en caso de tener aislada la vía tamiento de la PC por FV/TV, se debe administrar
aérea la frecuencia será de 100 lat/min. 1 mg de adrenalina después de la tercera descarga,
— Las compresiones deben ser interrumpidas lo mínimo una vez se han reiniciado las compresiones toráci-
posible durante toda la reanimación14,15 . Deben ser cas, y después cada 3-5 min (durante ciclos alternos
sólo brevemente interrumpidas para permitir inter- de RCP). No se debe interrumpir la RCP para realizar
venciones específicas, como la desfibrilación o la la administración de fármacos. No hay vasopresores
intubación traqueal. Un retraso de tan solo 5-10 s alternativos que mejoren la supervivencia cuando se
es suficiente para reducir las posibilidades de éxito comparan con la adrenalina.
de la PC. Para disminuir la pausa predescarga, se — Aunque no hay evidencia de que la administración
deben mantener las compresiones torácicas mien- de ningún fármaco antiarrítmico, de forma rutina-
tras se carga el desfibrilador16,17 . Sin valorar el ritmo ria, aumente la supervivencia al alta hospitalaria,
cardiaco, ni palpar el pulso, se deben reanudar las en estas guías se mantiene igual la recomendación
compresiones torácicas inmediatamente tras la des- de administrar amiodarona en la FV refractaria29,30 ,
carga. Incluso en los casos en los que la descarga es después de la tercera descarga. También igual dosis:
exitosa y restaura un ritmo con perfusión, se tarda 300 mg la primera dosis y perfusión de 900 mg en
un tiempo hasta que se establece la circulación pos- 24 h. Se puede administrar una posterior dosis en
descarga. bolo de 150 mg.
— Evitar una excesiva ventilación. — Se reconoce que la asistolia es debida fundamental-
2. Se sigue haciendo especial énfasis en la desfibri- mente a patología miocárdica primaria más que a
lación precoz en los pacientes con PC con ritmos un excesivo tono vagal y que no hay evidencia clara
desfibrilables18—20 . Se mantiene igual que en las reco- que el uso de atropina mejore los resultados en la
mendaciones previas el protocolo de 1 descarga frente PC31,32 . Por ello, a diferencia de las anteriores guías
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Novedades en soporte vital avanzado 379
Tiempo Tiempo
CON Compresiones SIN Compresiones
1º 2º 3º 4º
CHOQUE CHOQUE CHOQUE CHOQUE
PARADA Llegada del
CARDIACA Desfibrilador Monitorizar
Preparar
Conseguir Adrenalina Amiodarona Amiodarona
Adrenalina
Acceso IV / IO 1mg iv en 300 mg iv en 150 mg iv en
Asegurar Vía Preparar bolo bolo bolo
Aérea Amiodarona
Capnografía
RCP inicial RCP 2 minutos RCP 2 minutos RCP 2 minutos RCP 2 Minutos
Valorar Ritmo y Valorar Valorar y Tratar Valorar Valorar
Valorar Pulso (si ritmo Ritmo y Causas Ritmo y Ritmo y
Ritmo organizado) Pulso Reversibles Pulso Pulso
*Minimizar al máximo el tiempo sin compresiones
Figura 3 Secuencia de actuación en la parada cardiaca. Ritmo desfibrilable.
de 2005, ya no se recomienda la utilización rutinaria 9. Similar a las recomendaciones previas, en la actualidad
de atropina en la asistolia o actividad eléctrica sin no se recomienda el uso rutinario de ningún dispositivo
pulso (AESP) y se ha eliminado del algoritmo de SVA. circulatorio que sustituya a las compresiones manuales.
Solo se usaría en el contexto de bradiarritmias. Sin embargo, en determinados pacientes que precisan
— En los últimos a˜os se han realizado múltiples estu-
n maniobras de RCP prolongadas, como es el caso de los
dios analizando el papel del tratamiento fibrinolítico traslados, la hipotermia, el embolismo pulmonar que
en el contexto de la PC, para deshacer el trombo se ha fibrinolisado, los pacientes que son sometidos
arterial coronario y/o pulmonar. Las conclusiones son a tomografía computarizada o intervención coronaria
que este tratamiento no se debe utilizar de manera percutánea (ICP), se están usando dispositivos mecáni-
rutinaria en la PC, pero se debe considerar cuando cos.
la PC está causada por una embolia pulmonar aguda, 10. Se mantiene igual la importancia sobre la corrección de
bien diagnosticada o bien sospechada33—36 . Una RCP las potenciales causas reversibles, manteniendo la regla
en curso no es una contraindicación para la fibrinó- nemotécnica de las 4 «Hs» y las 4 «Ts».
lisis.
7. Se reduce el énfasis en la intubación traqueal precoz. Las figuras 3 y 4 resumen, de manera esquemá-
Debería realizarse solo por reanimadores con alta peri- tica, las secuencias de actuación en la PC, tanto en
cia en la técnica, ejecutándola con mínima interrupción los ritmos desfibrilables como en los no desfibrilables,
de las compresiones torácicas. Sólo se debería hacer una respectivamente.
peque˜a pausa en las compresiones para pasar el tubo
n
a través de las cuerdas vocales (una pausa que no debe-
ría sobrepasar los 10 s). Como alternativa, para evitar Técnicas y dispositivos de resucitación
las interrupciones se puede diferir el intento de intu- cardiopulmonar
bación traqueal hasta que se produzca la recuperación
de la circulación espontanea37 . No hay datos clínicos En cuanto a las diferentes técnicas y dispositivos que se
concluyentes de que la intubación temprana mejore la utilizan durante las maniobras de RCP, debemos destacar:
supervivencia sin secuelas al alta hospitalaria. Cuando
el personal que atiende la PC no esté entrenado en la 1. Se disminuye el énfasis sobre el papel del golpe
intubación traqueal, se consideran alternativas acepta- precordial38,39 . El golpe precordial no debe utilizarse en
bles para el aislamiento de la vía aérea los dispositivos PC extrahospitalarias no presenciadas. Su uso debe plan-
supraglóticos (p. ej., mascarilla laríngea). tearse en los pacientes con TV presenciada, monitorizada
8. Dado que cuando se administran fármacos por vía tra- e inestable (incluida la TV sin pulso), si no se puede usar
queal la concentración plasmática es impredecible, la inmediatamente un desfibrilador; pero no debe retrasar
dosis óptima de los fármacos se desconoce y, por otro ni las maniobras de RCP ni la administración de descargas
lado, hay una mayor disponibilidad actual de dispositi- de un desfibrilador.
vos intraóseos, ya no se recomienda la administración 2. En las anteriores guías de 2005 se recomendaba utilizar
de fármacos a través del tubo traqueal. La administra- un detector de CO2 exhalado para confirmar la colo-
ción de fármacos a través de un dispositivo supraglótico cación del tubo traqueal; además, se se˜alaba que la
n
es aún menos fiable. monitorización de end-tidal CO2 (PetCO2 ) podía ser útil
8. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 25/07/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
380 J.L. Pérez-Vela et al
Tiempo Tiempo
CON Compresiones SIN Compresiones
Adrenalina Adrenalina
Monitorizar 1mg iv en 1mg iv en
PARADA Llegada del Conseguir bolo bolo
CARDIACA Desfibrilador Acceso IV / IO
Preparar Adrenalina
Asegurar Vía
Aérea
Capnografía
RCP inicial RCP 2 minutos RCP 2 minutos RCP 2 minutos RCP 2 Minutos
Valorar y Tratar
Valorar Valorar Valorar
Causas Valorar Ritmo y
Valorar Ritmo y Ritmo y Ritmo y
Reversibles Pulso (si ritmo
Ritmo Pulso Pulso Pulso
organizado)
*Minimizar al máximo el tiempo sin compresiones
Figura 4 Secuencia de actuación en la parada cardiaca. Ritmo no desfibrilable.
como indicador no invasivo del gasto cardiaco que se Cuidados posresucitación
generaba durante las maniobras de RCP. En las actua-
les guías de 2010, se hace un mayor énfasis en el uso A diferencia de las guías previas de 2005, en las actuales
de capnografía, recomendando el registro cuantitativo del a˜o 2010 se presta una especial atención e importan-
n
de la onda de capnografía para confirmar y vigilar de cia al síndrome post-PC y una gran relevancia a los cuidados
forma continua la posición del tubo traqueal, moni- posresucitación. El síndrome post-PC comprende la lesión
torizar la calidad de la RCP y para proporcionar una cerebral post-PC, la disfunción miocárdica posparada, la
indicación temprana de la recuperación de la circulación respuesta sistémica a la isquemia/reperfusión y la persis-
espontánea (RCE). Aunque hay otros métodos disponi- tencia de la patología precipitante46 . La severidad de este
bles para confirmar la colocación del tubo traqueal, síndrome variará dependiendo de la duración y de la causa
el registro continuo de la onda de capnografía es el de la PC. La lesión cerebral post-PC puede exacerbarse por
más fiable40,41 . La monitorización de esta onda es espe- el fallo en la microcirculación, por deterioro de la auto-
cialmente importante en momentos en los que el tubo rregulación, hipercapnia, hiperoxia, fiebre, hiperglucemia y
traqueal se puede desplazar y descolocar, como es el convulsiones.
caso de los traslados o transferencia de los pacientes. Se reconoce de una manera clara que el éxito en la RCE es
Para que el capnógrafo pueda medir el CO2 exhalado, sólo el primer paso hacia el objetivo de la recuperación com-
se precisa que el flujo sanguíneo circule a través del pleta de la PC. Es importante reconocer que el tratamiento
pulmón. De esta manera, unas compresiones ineficaces, que reciben durante este periodo posresucitación influye
una disminución del gasto cardiaco o una nueva situa- significativamente en el pronóstico neurológico final47—49 . La
ción de PC (en un paciente que ya había recuperado fase posresucitación comienza en el lugar donde se consi-
la circulación espontánea) se asocian con una dismi- gue la RCE pero, una vez estabilizado, el paciente debe ser
nución de la PetCO2 . A diferencia, el restablecimiento transferido a un área de cuidados intensivos, para monitori-
de la circulación espontánea genera un aumento en la zación continua y tratamiento. En la figura 5 y en la tabla 2 se
PetCO2 . resumen las acciones y abordaje multisistémico que se debe
3. Se reconoce el potencial papel de la ecografía en el seguir en los cuidados posresucitación en el paciente adulto.
SVA. Aunque ningún estudio ha demostrado que la uti- Los cambios más importantes que podemos observar en
lización de los ultrasonidos mejore el pronóstico en la las guías actuales los podemos resumir en:
PC, está claro que la ecocardiografía tiene el poten-
cial para detectar varias de las causas potencialmente 1. Destacar el reconocimiento de que la implementación
reversibles de PC (p. ej., taponamiento pericárdico, de un protocolo de tratamiento posresucitación deta-
embolismo pulmonar, hipovolemia, neumotórax)42—44 . llado y estructurado puede mejorar la supervivencia de
No obstante, la integración de los ultrasonidos en el las víctimas de PC tras la RCE50 .
SVA requiere un importante entrenamiento para poder 2. Vía aérea y ventilación. Como en las guías previas,
realizarlo solo en determinadas situaciones y con un se debe considerar la intubación traqueal, sedación y
mínimo de interrupciones de las compresiones torá- ventilación mecánica en cualquier paciente con altera-
cicas (intentando conseguir las imágenes «útiles» en ción de la función cerebral. Se destaca y enfatiza que
menos 10 s). Se recomienda la ventana subxifoidea de la tanto la hipoxemia como la hipercapnia aumentan la
sonda45 . probabilidad de una ulterior PC y pueden contribuir a
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Novedades en soporte vital avanzado 381
Recuperación circulación espontánea Dosis/Detalles
Ventilación / Oxigenación
Evitar ventilación excesiva
Comenzar a 10-12 resp/min e
Optimizar oxigenación y ventilación intente conseguir PetCO2 de 35-40
• Mantener SatpO2 ≥ 94% mmHg.
Ajuste FiO2 para conseguir SatpO2
• Considerar vía aérea avanzada y capnografía ≥ 94%
• NO hiperventilar
Infusiones iv
Valore inducir hipotermia con 1-2 L
de salino o ringer lactato a 4ºC
Optimizar hemodinámica. Infusión adrenalina iv:
0,1-0,5 mcg / kg / min
Tratar hipotensión (TAS < 90 mmHg) Infusión noradrenalina iv:
• Bolos iv/io (volumen/ fármacos) 0,1-0,5 mcg / kg / min
• Infusión vasopresores Infusión dopamina iv:
• Considerar causas reversibles y tratables 5-10 mcg / kg / min
• ECG de 12 derivaciones Causas reversibles
• Hipovolemia
• Hipoxia
No • Hipo / hiperkaliemia
Considerar inducir hipotermia • Hipotermia
¿Obedece órdenes? • Neumotorax a Tensión
• Taponamiento cardiaco
Si • Tóxicos
• Trombosis pulmonar, coronaria
Si IAMCEST o
Reperfusión coronaria
Alta sospecha de IAM
No
CUIDADOS CRITICOS AVANZADOS
Figura 5 Cuidados inmediatos posparada cardiaca en el adulto.
la lesión cerebral secundaria. Varios estudios en ani- tivos está bien establecida en el tratamiento de la sepsis
males indican que la hipoxemia causa estrés oxidativo y se ha propuesto como estrategia terapéutica tras la
y lesiona las neuronas post-isquémicas51 . En un estudio PC, no hay datos de estudios controlados y aleatorizados
experimental y en un registro clínico se ha documentado que avalen su uso rutinario. Hay que tomar como obje-
que la hiperoxemia posresucitación se asociaba con peor tivo la presión arterial media para conseguir una diuresis
pronóstico comparado con normo o hipoxemia52 . En la adecuada (1 ml kg−1 h−1 ) y valores de lactato plasmá-
práctica clínica, se recomienda ajustar la fracción inspi- tico normales o en descenso, tomando en consideración
rada de oxígeno para mantener la saturación arterial de la presión arterial normal del paciente, la causa de la
oxígeno (por gasometría y/o pulsioximetría) en el rango parada y la severidad de cualquier disfunción miocárdica.
de 94-98%, lo que podríamos denominar «reoxigenación 4. Control de convulsiones: las convulsiones aumentan el
controlada». metabolismo cerebral y pueden causar lesión cerebral.
Tras la PC, la hipocapnia inducida por la hiperventi- De manera similar a las guías anteriores, hay que tra-
lación produce isquemia cerebral (por vasoconstricción tar de manera inmediata y eficaz las crisis convulsivas
cerebral y descenso en el flujo sanguíneo cerebral). No con benzodiacepinas, fenitoína, valproato sódico, pro-
hay datos que apoyen el objetivo de una PCO2 arterial pofol o un barbitúrico. Las mioclonías pueden ser muy
específica tras la resucitación, pero parece razonable difíciles de tratar; el clonacepam es el fármaco más
ajustar la ventilación para conseguir normocapnia y efectivo, pero el valproato sódico, el levetiracetam y
monitorizarla utilizando la capnografía y los valores de el propofol pueden ser alternativas efectivas. No hay
gasometría arterial. estudios que avalen de una manera definitiva el uso de
3. Circulación: se da un mayor énfasis al uso de la ICP fármacos anticomiciales profilácticos tras la PC en los
primaria en los pacientes apropiados, incluyendo los adultos.
comatosos, con RCE mantenida tras PC. Dado el alto por- 5. Control de la glucemia: hay una fuerte asociación entre
centaje de enfermos que sufren una PC y presentan una los niveles de glucemia elevados tras la resucitación de
enfermedad arterial coronaria y está bien establecido una PC y el mal pronóstico neurológico del paciente, por
que a los pacientes post-PC con infarto agudo de miocar- lo que se recomienda su control. En las guías de resu-
dio (IAM) con elevación de ST se les debería realizar una citación 2010, se ha revisado la recomendación sobre el
coronariografía e ICP de forma precoz, se recomienda control de la glucosa. Basándose en los datos disponi-
considerar esta intervención en todos los pacientes post- bles en el momento de redactar las guías, se recomienda
PC en los que se tenga sospecha de tener enfermedad que los niveles de glucemia tras la RCE deberían man-
coronaria50,53—56 . Además, varios estudios indican que la tenerse ≤ 10 mmol l−1 (180 mg/dl)59 . La hipoglucemia
combinación de hipotermia terapéutica e ICP es factible severa está asociada a un aumento en la mortalidad en
y segura tras la PC causada por IAM50,57,58 . los pacientes críticos60 , y los pacientes comatosos tienen
El tratamiento de la inestabilidad hemodinámica pos- un riesgo particular de hipoglucemia desapercibida. Por
parada con fluidos, inotropos y vasopresores puede ser tanto, se recuerda la necesidad de evitar la hipogluce-
guiado por parámetros fisiológicos y de laboratorio, como mia. El control estricto de la glucemia (72-108 mg/dl−1 ,
la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la diuresis, el 4-6 mmol/l−1 ) no debe implementarse en los pacientes
lactato plasmático y las saturaciones venosas centrales adultos con RCE tras la PC por el riesgo aumentado de
de oxígeno. Aunque la terapia precoz dirigida por obje- hipoglucemia.
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382 J.L. Pérez-Vela et al
Tabla 2 Abordaje multisistémico a los cuidados posparada cardiaca
Ventilación Hemodinámica Cardiovascular Neurológico Metabólico
Intubación traqueal si es Monitorización Monitorización Exploraciones Seriar lactato:
posible, en comatosos PA/valorar catéter cardiaca: seriadas: para valorar la
arterial Detectar y tratar Para definir el adecuada
Capnografía: las arritmias coma, la lesión perfusión
Confirmar vía aérea Mantener PAM ≥ No antiarrítmicos cerebral y el
Ajustar ventilación 65 o PAS ≥ 90 profilácticos pronóstico Potasio: para
PetCO2 ≈35-40 mmHg Valorar causas Respuesta a evitar
PaCO2 ≈40-45 mmHg reversibles órdenes verba- hipokaliemia (que
Tratamiento les/estimulación promueve
Rx tórax: hipotensión: ECG 12 derivacio- Reflejos pupilares, arritmias)
Confirmar vía aérea Fluidos nes/troponina: corneales y Mantener K > 3,5
Detectar causas o Dopamina 5-10 Detectar SCA/IAM movimientos mEq/l
complicaciones de la parada g/kg/min con elevación ST oculares
cardiaca: por ejemplo, Noradrenalina Valorar intervalo Tos, respiración Diuresis/creatinina:
edema pulmonar 0,1-0,5 g/kg/min QT Mantener
Adrenalina 0,1-0,5 Monitorización euvolemia
Pulsioximetría/gases: g/kg/min Tratamiento SCA: EEG si está Tratamiento de
Mantener oxigenación Aspirina/heparina comatoso reemplazo renal si
adecuada y ajustar FiO2 Transferir a centro se precisa
Sat pO2 ≥ 94% con posibilidad de Anticomiciales si Detectar fracaso
PaO2 ≈ 100 mmHg ICP crisis renal agudo
Considerar ICP
Ventilación mecánica: emergente/ Temperatura Glucemia:
Minimizar lesión pulmonar fibrinólisis central si está detectar
aguda y toxicidad potencial comatoso: hiper/hipoglucemia.
por el oxígeno Ecocardiograma: Prevenir Tratar
Volumen tidal 6-8 ml/kg para detectar hiperpirexia (Ta > hipoglucemia < 80
Ajustar volumen minuto stuning global, 37,7 ◦ C) mg/dl
para PaCO2 y PetCO2 alteraciones Inducir hipotermia Tratar
rese˜ados
n segmentarias, terapéutica si no hiperglucemia
Ajustar FiO2 para SatpO2 y problemas hay para conseguir
SaO2 rese˜ados
n estructurales o contraindicaciones glucemia < 180
miocardiopatía Tras 24 h, mg/dl
recalentamiento Usar protocolos de
Tratamiento del lento (0,25 ◦ C/h) insulina
stunning
miocárdico: TC cerebral. Evitar fluidos
Fluidos excluir procesos hipotónicos
Inotropos intracraneales
Balón primarios
contrapulsación
Sedación/relajación
muscular.
Controlar tiritona,
agitación y
adaptar a
ventilación
mecánica
6. Hipotermia terapéutica: de una manera más clara y en el menor nivel de evidencia para su empleo tras PC por
el contexto de unos cuidados posresucitación más glo- ritmos no desfibrilables.
bales, en estas recomendaciones en resucitación del a˜o n En las recomendaciones, se revisan detenidamente:
2010, se destaca el papel clave de la hipotermia terapéu- — Las bases fisiológicas que explican por qué la hipo-
tica. El uso de esta técnica incluiría a los supervivientes termia moderada ha mostrado ser neuroprotectora
comatosos de PC asociada inicialmente tanto a ritmos no y mejorar el pronóstico tras un periodo de hipoxia-
desfibrilables como a ritmos desfibrilables. Se reconoce isquemia cerebral global61 .
