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Curso de Oftalmologia Pediátrica

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Curso de Oftalmologia Pediátrica v3

Gesundheit & Medizin
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CURSO DE OFTALMOLOGIA PEDIÁTRICA Luiz Carlos Molinari Joel E Botteon Belo Horizonte(MG) Brasil Faculdade de Medicina da UFMG
O olho humano • ectoscopia
EPIDEMIOLOGIA • 80% do aprendizado pela visão • Mundo:1,4 milhão de crianças cegas (WHO,2004) • Muitas causas (variáveis) de cegueira são causas de mortalidade infantil • Prevalência entre 0,3 a 1,2/1000 crianças – no Brasil: 0,45/1000 (estimativa 2002) • Causas tratáveis → 15%: RP, catarata, glaucoma. • Causas evitáveis → 28%: prevenção de acidentes e doenças infecciosas, aconselhamento genético)
EPIDEMIOLOGIA • Pré-escolares: 5% tem um ou mais problemas de visão; 1,2% amblíopes; 3 a 4% estrábicos • 20% população geral é amétrope • Catarata congênita: 10 - 39% das causas de deficiência visual na infância • Glaucoma congênito: 0,02% • Brasil – toxoplasmose 60% causa de baixa visão
Cegueira e Baixa Visão Infantil Estimativa de prevalência de cegueira e baixa visão infantil População 185 milhões % < 15 anos 30% Número de crianças 56 milhões Prevalência de cegueira 0,5-0,6/1.000 No estimado de crianças cegas 28,000-33.600 No estimado de crianças cegas/milhão 150-180 No estimado de crianças com BV 84,000-100,000 No estimado de crianças c/BV/milhão 450-540
CAUSAS DE COMPROMETIMENTO VISUAL GRAVE OU CEGUEIRA INFANTIL • Facomatoses: neurofibromatose • Doenças neurodegenerativas: Tay-Sachs • Processos infecciosos/inflamatórios: TORCHS • Distúrbios hematológicos: leucemia • Distúrbios vasculares e circulatórios: OVCR • Medicamentos e toxinas: etambutol • Outras: neurite óptica, ROP
CAUSAS DE CEGUEIRA NA INFÂNCIA • Anomalias do desenvolvimento (aplasia do nervo óptico) • Infecções transplacentárias e neo- natais • Prematuridade • Erros inatos do metabolismo • Distrofias • Tumores (retinoblastoma) • Traumas
O olho humano
PRINCIPAIS CAUSAS DE DEFICIÊNCIA VISUAL E CEGUEIRA POR LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA Localização anatômica Causas córnea Vitamina A , oftalmia neonatal, sarampo, varicela cristalino Hereditária, rubéola, ? globo ocular Hereditária, ? retina Distrofia retiniana hereditária, ROP, toxoplasmose s. drenagem aquosa (glaucoma) Desconhecida, familiar vias ópticas Infecção, isquemia, trauma, tumores úvea Hereditária, inflamação outros Erros refrativos, cegueira cortical, ?
Deficiência de vitamina A
Deficiência Visual na Infância É importante que a identificação de uma deficiência visual seja o mais precoce possível, para que a intervenção seja mais eficaz
Cegueira e Baixa Visão Infantil OMS: - 500.000 cegas/ano = 1 cego/minuto - 50% morrem nos 2 primeiros anos após cegueira - 1999 - 1,4 milhões de cegos menores de 16 anos - 73% em países em desenvolvimento • Cegueira: US$ bilhões - perda produtividade - assistência cegos/VSN - reabilitação - educação especial • Estratégias • Prevenção Cegueira
PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DE CEGUEIRA INFANTIL CATEGORIA ETIOLOGIA Intrauterina Álcool, rubéola, toxoplasmose Perinatal Retinopatia da prematuridade, oftalmia neonatal, cortical Infância Deficiência de vitamina A, sarampo, meningite, trauma Hereditária Distrofia retiniana hereditária, retinopatia da prematuridade, toxoplasmose Desconhecida ?
Visão normal
Visão alterada
Genética das doenças oculares • Determinismo genético • Meio ambiente • A criança não nasce com a visão pronta • Aconselhamento genético • Exames de ultrassom • Teste do Olhinho • Oftalmoscopia binocular indireta (infecção congênita, prematuridade, malformação)
DOENÇAS HEREDITÁRIAS DO METABOLISMO(DHM) • O diagnóstico dos erros inatos do metabolismo é um desafio para a maioria dos médicos. • Melhorias na tecnologia médica e um maior conhecimento do genoma humano estão resultando em mudanças significativas no diagnóstico, classificação e tratamento de DHM.
DOENÇAS HEREDITÁRIAS DO METABOLISMO(DHM) • Muitos Erros Inatos do Metabolismo (EIM) serão reconhecidos mais cedo ou tratados de forma diferente devido a essas mudanças. • Importante reconhecer os sinais clínicos das DHM e saber quando propor testes de laboratório avançados ou encaminhar o paciente para um centro maior.
Genética das doenças oculares • Craniodisostoses (órbitas rasas, hipert. Intracaniana - papiledema e estrabismo • Doenças mitocondriais: Leber – retina e NO • Facomatoses: neurofibromatose – nódulos na íris(Lisch); angioma de Sturge-Weber – glaucoma • Genes estruturais: mutação – esqueleto e olho – S. Stickler (colágeno)...e alta miopia • Gene da fibrilinaI(zônula) – Marfan
Olho humano
DOENÇAS HEREDITÁRIAS DO METABOLISMO(DHM) • O diagnóstico definitivo e tratamento de doentes com DHM devem ser realizados por : pediatra,oftalmologista, bioquímico,neurologista e geneticista. • Diagnóstico e tratamento de DHM atuais melhoram substancialmente o prognóstico para muitas destas condições.
DOENÇAS HEREDITÁRIAS DO METABOLISMO(DHM) Anomalias oculares -mecanismos tóxicos diretos ou produtos metabólicos anormais ou acúmulo de metabólitos normais através de erros de vias sintéticas ou por metabolismo energético deficiente. • É essencial uma detalhada avaliação oftalmológica.
DOENÇAS HEREDITÁRIAS DO METABOLISMO (DHM) • Alterações oculares -várias desordens metabólicas. • Existe um entendimento amplo de muitos EIM em níveis bioquímico, molecular e metabólico- mas, e a patogênese? • Mecanismos pelos quais as doenças metabólicas sistêmicas contribuem para os defeitos oculares são obscuros
DOENÇAS HEREDITÁRIAS DO METABOLISMO (DHM) • Desafio • Melhorias na tecnologia médica e um maior conhecimento do genoma humano estão resultando em mudanças significativas no diagnóstico, classificação e tratamento de DHM.
Genética das doenças oculares • Limitações nas capacidades visuais (AV, CV, visão de cores, contraste, estereopsia, processamento cortical da visão) • Distrofia de retina(cones: baixa visão central, cores e fotofobia; D. Stargardt; Neuropatia Óptica Hereditária de Leber (alteração mitocondrial) ; retinose pigmentar - precoce: X recessivas e autossômica recessiva) • Atrofias ópticas ou malformações do nervo óptico: S. Aicardi (ausência do corpo caloso); Paralisia Cerebral (PC) → atrofia óptica
© 2013 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. FIGURE 1 FIGURE 1 . Anterior segment photos demonstrating persistent tunica vasculosa lentis. Luxated lens in both eyes exposes the zonules that support the lens. (a) Persistence of tunica vasculosa lentis, OD. (b) Lens luxation and zonules, OD. (c) Persistence of tunica vasculosa lentis, OS. (d) Lens luxation and zonules, OS. OD, right eye; OS, left eye.
© 2013 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Table 2 Table 2 Syndromes with prominent ocular features affecting the posterior segment
SEMIOLOGIA OFTALMOLÓGICA PELO PEDIATRA • No berçário • Aos 12 meses de vida • Anualmente nas consultas de puericultura (prevenção da ambliopia)
Exame Inicial Berçário • Pediatra simetria dos olhos/órbita/face Perda do brilho dos olhos (opac. córnea, glaucoma) Vermelhidão Pupila branca (catarata)
ROTEIRO DO EXAME OFTALMOLÓGICO PELO PEDIATRA 1. Questionário pré-consulta para os pais 2. Exame externo: face, olhos e seus anexos 3. Avaliação da acuidade visual 4. Reflexos fotomores direto e consensual 5. Teste de Hirschberg 6. Teste da cobertura (cover test) 7. Teste de Bruckner (do reflexo vermelho)
QUESTIONÁRIO PRÉ-CONSULTA PARA OS RESPONSÁVEIS Responda as questões sobre a saúde ocular da criança 1. Faz tratamento oftalmológico? 2. Usa colírio? Qual? 3. Faz oclusão dos olhos? 4. Usa óculos? Há quanto tempo? 5. Sofreu trauma ocular? 6. Apresenta posição de cabeça (torticólis)? 7. Aproxima-se muito da TV, lousa ou caderno? 8. Apresenta desinteresse por atividades que exijam fixar para longe ou perto? 9. Como vai o rendimento escolar? 10. Ocorre cefaléia com o esforço visual? 11. Há queixa de embaçamento da visão para longe ou para perto? 12. Há queixa de dor nos olhos? 13. As margens palpebrais ficam vermelhas, com escamas ou crostas nos cílios?
QUESTIONÁRIO PRÉ-CONSULTA PARA OS RESPONSÁVEIS Responda as questões sobre a saúde ocular da criança 14. Tem observado olhos vermelhos com ou sem secreção? 15. Os olhos ficam estrábicos? 16. As pupilas se apresentam alteradas ou esbranquiçadas? 17. A criança esfrega os olhos com frequência? Ardência? Prurido? 18. Ao nascer, a criança ficou por mais de trinta dias internada? 19. A criança é prematura – menos de 37 semanas de gestação? 20. A mãe teve alguma infecção durante a gestação? 21. A criança tem alguma doença sistêmica? 22. Usa medicamento diariamente além de vitaminas? 23. Já foi operada por oftalmologista? 24. Apresenta alergia: asma, rinite, urticária, ... 25. Informe ocorrência na família de doenças oftalmológicas ou cegueira
Que tipo de paciente? Mãe acha que alguma coisa está errada Olho torto Aproxima objetos para ver melhor Cai muito Esbarra na porta/objetos Sono ao estudar/ler Lacrimejamento Coça muito os olhos Olhos vermelhos ao esforço visual Tremores
EXAME EXTERNO 1. Posição compensatória da cabeça - Torticólis 2. Assimetria facial, sobrancelhas, margens orbitárias 3. Globo ocular, Proptose 4. Pálpebras: ablefaria, ptose, lagoftalmo, blefarofimose, deformidades (em ¨S¨, coloboma, nódulos, hordéolos, madarose, triquíase, entrópio, ectrópio, blefarite, poliose, megacílios) 5. Pontos lacrimais, epífora, lacrimejamento
EXAME EXTERNO 6. Córnea: diâmetro < 10 ou > 12 mm, transparência alterada, hiperemia pericerática 7. Pupila branca, ectopia pupilar, policoria, irregularidade pupilar, miose, midríase, sinéquias posteriores 8. Olhos vermelhos 9. Aglutinação de cílios 10. Exsudação conjuntival: serosa, mucosa, purulenta, mucopurulenta, sanguinolenta 11. Estrabismo
EXAME EXTERNO • Acuidade visual • Reflexos fotomotores: direto, consensual e de Ac/convergência • Posições diagnósticas do olhar • Teste de Hirschberg • Teste de cobertura (cover test) • Campo visual de confrontação
ACUIDADE VISUAL • Varia com a idade • Recém-nascido: reflexo fotomotor, estruturas oculares e potencial visual evocado • < 2 meses: nistagmo optocinético • 3 meses de vida: movimento de procura e reação à oclusão; teste do olhar preferencial de Teller
Quadro 1 – Avaliação visual em crianças Idade Teste Encaminhamento Recém-nascido – 3 meses Reflexo vermelho Opacidade corneana, catarata, ou alterações do vítreo e da retina (descolamento) 6 – 12 meses Reflexo corneano Desvios oculares (estrabismos) Exame externo Defeito estrutural Reflexo vermelho Idem Reflexo corneano Idem Oclusão separada de cada olho: movimento de procura Ambliopia ou lesão macular 3 – 5 anos Fixar e acompanhar Ambliopia caso não consiga Reflexo vermelho(Bruckner) e corneano(Hirschberg) Idem Acuidade visual Erro refrativo, ambliopia
ACUIDADE VISUAL IDADE AV Recém-nascido 20/400 6 meses 20/100 2 anos 20/50 3 anos 4 anos 20/30 20/20
um mêsnascimento Dois meses Três meses Seismeses Adulto
ACUIDADE VISUAL • Acima 3 anos – optotipos infantis • Acima 4 anos – tabela optométrica de Snellen 100% DE VISÃO CENTRAL = 1,0 = 20/20; 10% = 0,1 = 20/400
QUANDO AVALIAR A ACUIDADE VISUAL • Sintomas oculares: tonturas e dores de cabeça freqüentes relacionadas com o esforço visual, embaçamento visual, embaralhamento ao ler, náuseas, fotofobia. • Cefaléia oftalmológica: freqüente, repete- se com o esforço visual, na região frontal e/ou ocular, desaparece com o descanso visual.
QUANDO AVALIAR A ACUIDADE VISUAL Recém-nascido; 3 – 4 anos; 6 anos (pré-escolar) SINAIS • prurido ocular • crostas nos cílios • pálpebras e/ou olhos vermelhos • Estrabismo • Leucocoria • Lacrimejamento • fechamento exagerado dos olhos na claridade • piscar muito • Torticólis • cair ou trombar em móveis com freqüência • aproximar-se muito da TV, lousa ou caderno • desinteresse por atividades que requeiram fixação para longe e perto • baixo rendimento escolar
DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR • Boas condições anatômicas, fisiológicas e estímulo visual • Obstáculos à formação de imagens nítidas em cada olho: opacidades corneanas, catarata, estrabismo, anisometropia, oclusões palpebrais. • Importante: desvios do desenvolvimento normal devem ser identificados e corrigidos precocemente
DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR RECÉM-NASCIDOS E PRIMEIRAS SEMANAS DE VIDA • principalmente visão periférica (mácula pouco desenvolvida) • movimentos não coordenados dos olhos. • viram olhos e cabeça à procura de luz. • estrabismo após 6 meses – oftalmologista.
DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR 3ª e 4ª SEMANAS • início de estruturação da fóvea • reflexo de fixação rudimentar • objetos ao redor do rosto
DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR 3º MÊS • reflexo de fixação desenvolvido • deslocamento do objeto causa movimento do olho • imagem na mácula - lactente estuda mãos e dedos por horas
DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR 4º MÊS • movimentos oculares instantâneos e completos em todas as direções • assoc. de fixação macular e movimentos manuais
DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR 6º MÊS • estruturação do reflexo de fixação binocular • imagens retinianas semelhantes e corretamente localizadas em cada olho • pode reconhecer brinquedos e alimentos favoritos num raio de 1 a 1,5 metros • fixação e acompanhamento de objetos usados para medir AV
DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR 9ª MÊS – 1 ANO • coordenação motora e atenção visual presentes • início da visão estereoscópica ( em profundidade) • controle dos olhos em convergência
DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR 2º ANO • reconhecem à distância carros, brinquedos, parentes e amigos • Importante avaliar cada olho separadamente.
DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR 4º ANO • AV totalmente desenvolvida (grandes diferenças individuais) 9º – 10º ANO • desenvolvimento visual praticamente completo. • Importante combater a ambliopia antes dos 10 anos
VÍCIOS DE REFRAÇÃO EMETROPIA • visão e globo ocular normais • ponto focal na retina • visão nítida de perto e de longe
VÍCIOS DE REFRAÇÃO HIPERMETROPIA • ao nascer + 2 a + 3 D é fisiológico e diminui com o crescimento • esforço de acomodação para ver de perto (astenopia)
VÍCIOS DE REFRAÇÃO MIOPIA • manifesta-se dos 7 aos 8 anos • aproxima-se do objeto e diminui a fenda palpebral para ver melhor • esforço visual desencadeia cefaléia e desinteresse • interesse maior pelas atividades de perto.
VÍCIOS DE REFRAÇÃO ASTIGMATISMO • cefaléia • fadiga ocular • piora visão para longe e perto em astigmatismos mais altos
VÍCIOS DE REFRAÇÃO EMETROPIA HIPERMETROPIA MIOPIA ASTIGMATISMO
VÍCIOS DE REFRAÇÃO PHOTOSCREENING TEST MIOPIA HIPERMETROPIA ASTIGMATISMO ESOTROPIA E ANISOMETROPIA
PHOTOSCREENING TEST • Detectar fatores ambliogênicos: estrabismo, opacidades dos meios transparentes, e erros refrativos significativos. • Obtem-se imagens dos reflexos pupilares e do reflexo vermelho do fundo de olho (teste de Brückner)
PHOTOSCREENING TEST Interpretação • Hipermetropia leve: crescente inferior direito menor que 3 mm • Hipermetropia significativa: crescente inferior direito igual ou maior que 3 mm • Miopia leve: crescente superior esquerdo menor que 2 mm • Miopia significativa: crescente superior esquerdo igual ou maior que 2 mm • Anisometropia: diferença igual ou maior que 2 mm entre o crescente no olho direito e olho esquerdo na mesma imagem • Astigmatismo: diferença igual ou maior que 2 mm entre os crescentes no mesmo olho na imagem superior e inferior
CORREÇÃO DOS VÍCIOS DE REFRAÇÃO OBJETIVOS • boa acuidade visual • prevenção e tratamento da ambliopia e do estrabismo • tratar a astenopia
CORREÇÃO DOS VÍCIOS DE REFRAÇÃO HIPERMETROPIA ATÉ 2 DIOPTRIAS • sem estrabismo não necessita correção óptica • indicada se houver déficit visual, ambliopia, estrabismo ou astenopia MIOPIA < 0,5 DIOPTRIAS • não necessita correção óptica ASTIGMATISMO • deve ser corrigido se houver astenopia ou baixa de AV
Myrowitz EH.Juvenile myopia progression, risk factors and interventions. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7. The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA. • O desenvolvimento e a progressão da miopia de início precoce estão sendo ativamente investigados. • Enquanto a miopia é frequentemente considerada uma condição benigna, deve ser considerada um problema de saúde pública pelas consequências econômicas, de qualidade de vida, e visuais .
Myrowitz EH.Juvenile myopia progression, risk factors and interventions. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7. The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA. • Quase metade da população com deficiência visual no mundo tem erros de refração não corrigidos,e a miopia com alto percentual neste grupo. • Acuidade visual não corrigida deve ser rastreada e tratada , a fim de melhorar o desempenho acadêmico , oportunidades de carreira e status socioeconômico .
Myrowitz EH.Juvenile myopia progression, risk factors and interventions. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7. The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA. • Fatores genéticos e ambientais contribuem para o aparecimento e progressão da miopia. • Estudos com gêmeos têm apoiado fatores genéticos, e investigação contínua para identificar loci genéticos da miopia.
Myrowitz EH.Juvenile myopia progression, risk factors and interventions. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7. The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA. • Enquanto vários loci genéticos da miopia foram identificados, definindo-a como um transtorno complexo comum , não há ainda um modelo genético que explique a progressão da miopia nas populações .
Myrowitz EH. Juvenile myopia progression, risk factors and interventions. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7. The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA. • Os fatores ambientais incluem: trabalho de perto , níveis de educação , localização urbana comparado à rural , e o tempo passado ao ar livre . • Neste campo de estudo , onde continua a haver controvérsias na etiologia , há uma concordância recente que as crianças que passam mais tempo ao ar livre são menos propensas a se tornar míopes.
Myrowitz EH. Juvenile myopia progression, risk factors and interventions. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7. The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA. • Estudos populacionais em todo o mundo , alguns concluídos e outros em andamento, com um protocolo comum, envolvendo a coleta de dados de coorte genéticos e ambientais, são de grande valor . • Houve mudanças populacionais rápidas nas taxas de prevalência, apoiando uma influência ambiental.
Myrowitz EH. Juvenile myopia progression, risk factors and interventions. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7. The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA. • Intervenções para prevenir a progressão da miopia juvenil incluem: agentes farmacológicos , óculos progressivos e bifocais e lentes de contato rígidas gás permeáveis. • Intervenções farmacológicas por ensaios por mais de 1 – 2 anos têm se mostrado benéficos.
Myrowitz EH. Juvenile myopia progression, risk factors and interventions. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7. The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA. • Encontrou-se visão periférica desfocada afetando o processo de emetropização que podem ser afetados por uso de óculos ou lentes de contato rígidas gás-permeáveis. • Precisão da acomodação também tem sido implicada na progressão da miopia . • Mais pesquisas terão por objetivo avaliar tanto o papel de interação de influências ambientais e de fatores genéticos.
POSIÇÃO COMPENSATÓRIA DA CABEÇA TORTICÓLIS Paralisia do reto lateral A face gira para o lado do olho da paralisia muscular Paralisia do obliquo superior esquerdo Queixo deprimido e inclinação da cabeça Esotropia em A Queixo elevado e olhar para baixo
ASSIMETRIA FACIAL Cisto dermóide na parte superior da órbita deslocando o olho para baixo Atrofia da órbita direita por altas doses de radiação para retinoblastoma Síndrome de Perry- Romberg Hemiatrofia facial progressiva direita, midríase direita
GLOBO OCULAR Sinoftalmo ou ciclopia Sinoftalmo Tetroftalmo Duas faces
PROPTOSE Proptose gradual progressiva por glioma do nervo óptico Neuroblastoma Envolve parte superior da órbita Infiltração orbitária na leucemia aleucêmica
PTOSE Ptose congênita Síndrome de Marcus GunnPtose congênita Síndrome de inervação anômala do IIIº nervo
PÁLPEBRAS Entrópio congênito Ectrópio congênitoRetração palpebral bilateral – “olho em sol poente”
PÁLPEBRAS Coloboma congênito Elefantiase da pálpebra superior por neurofibromatose Doença de von Recklinghausen Nevus flammeus S. Sturge-Weber
PÁLPEBRAS Edema palpebral bilateral Reação alérgica na oxiuríase Vacínia das pálpebras 2 semanas após vacinação madarose
PÁLPEBRAS Triquíase Pili torti poliose Distiquíase Triquíase Ptose ciliar Poliose
EXAME DA PUPILA • Estática: anisocoria, irregularidades, corectopia, policoria, clarão pupilar (reflexo vermelho), leucocoria • Dinâmica: reflexos fotomotores direto, consensual e acomodação convergência, swinging light test
SWINGING LIGHT TEST • Identifica defeito pupilar aferente • Observar o tamanho das pupilas em ambiente escurecido • O paciente olha a distância • Iluminar com feixe luminoso de lanterna, movendo-o para trás e para a frente de uma pupila para a outra, observando o tamanho das pupilas e a reação no olho iluminado
SWINGING LIGHT TEST Interpretação • A pupila iluminada contrai logo, enquanto a outra também contrai consensualmente • Na presença de catarata as pupilas respondem normalmente • Na presença de lesão do nervo óptico, o estímulo aferente para o mesencéfalo é reduzido. A pupila, respondendo menos, dilata em relação ao seu estado constrito anterior, quando a luz é afastada do olho não afetado em direção ao olho afetado (defeito pupilar aferente (Pupila de Marcus Gunn)
TESTE DO OLHINHO LEI MUNICIPAL Novembro - 2002
TESTE DO REFLEXO VERMELHO BRUCKNER
TESTE DO REFLEXO VERMELHO BRUCKNER Anisometropia
Reflexo vermelho Leucocoria Coloboma da iris
Leucocorias/Opacidade dos meios Diagnóstico Diferencial • Catarata Congênita • Glaucoma Congênito • Retinoblastoma • R.O.P • PHPV • Descolamento de Retina • Toxocaríase • Leucoma
Catarata no olho E
• Avaliação oftalmológica Que tipo de paciente Glaucoma Retinoblastoma Catarata
Treinamento de Pediatras Programa • Quando encaminhar a criança para o oftalmologista • Teste de Acuidade Visual • Conjuntivite, blefarite, hordéolo. calázio e obstrução das vias lacrimais • Retinopatia da prematuridade/ Retinoblastoma • Estrabismo/Ambliopia • Catarata congênita • Teste do reflexo vermelho • Parte prática: ensino do reflexo vermelho
TESTE DO REFLEXO VERMELHO OU TESTE DE BRUCKNER • Como é realizado o exame de Reflexo Vermelho? O Teste de Reflexo Vermelho é simples e rápido. • O exame deve ser realizado na penumbra, para facilitar a dilatação das pupilas. • Quando houver dúvida ou dificuldade em realizar o exame, pingar uma gota de tropicamida a 0,5% 30 minutos antes para dilatar a pupila e facilitar o exame. • O pediatra usará uma lanterna ou um oftalmoscópio direto que deverá ser colocado a uma distância de cerca de 0,5 a 1 m dos olhos da criança.
TESTE DO OLHINHO Reflexo da cor do fundo do olho, através dos meios oculares, córnea, aquoso e vítreo. O “reflexo vermelho” nem sempre corresponde fielmente ao que é achado ao se realizar o teste, pois aparecem várias outras tonalidades não necessariamente vermelhas, as quais podem ser consideradas sem alteração. A cor do do reflexo depende de: estágio de desenvolvimento da retina, idade gestacional do recém - nascido, uso de oxigênio, iluminação do ambiente e posicionamento do RN. Este pode interferir no alinhamento do seu eixo visual.
TESTE DO OLHINHO • oftalmoscópio direto -emite luz que transpõe os meios transparentes do olho, refletindo a coloração da retina. • detecção precoce de doenças que comprometem o eixo visual, podendo ser observada a leucocoria (pupila branca) -catarata congênita,por ex. • a) ambiente em penumbra para proporcionar dilatação fisiológica das pupilas; • b) uso adequado das lentes do oftalmoscópio de 0 para +2, ou +5, conforme a correção óptica do examinador; c) direcionamento do foco luminoso para ambos os olhos da criança simultaneamente, numa distância entre 40 a 50cm; • d) observação da presença do reflexo que normalmente é vermelho- alaranjado, ao incidir a luz através da pupila, de modo que fique alinhada ao eixo visual.
Reflexo vermelho
Catarata congênita
Que tipo de paciente? Alterações neurológicas AVALIAÇÃO OFTALMOLÓGICA
RETINOCOROIDITE TOXOPLASMOSE TOXOCARÍASE (AMENT E HENDERSON, 2006)
AVALIAÇÃO OFTALMOLÓGICA Que tipo de paciente? Síndromes Genéticas
AVALIAÇÃO OFTALMOLÓGICA Prematuridade
Leucocorias Centros de Referência • Informar aos pediatras para onde encaminhar
“Tem alguma coisa branca no olho do meu filho!”
Treinamento de Pediatras – Oferecer cursos teórico-práticos regulares para pediatras/neonatologistas – Programa
Refração
Leucocorias na Infância Leucocoria, um sinal importante de apresentação de várias doenças oculares pediátricas (catarata congênita, ROP, retinoblastoma, PVPH, Toxocaríase). Pode ser produzida artificialmente por fotografias – flash fora do eixo – em olhos saudáveis. Os autores demonstram as condições necessárias para produzir esse fenômeno, que é mais comumente visto em crianças, devido ao tamanho aumentado de suas pupilas , à fotogenia e aos freqüentes “disparos” fora do eixo. Off-Axis Digital Flash Photography: A Common Cause of Artefact Leukocoria in Children .Heather et al. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2010 JAN 1: 1 – 3
1- Idade : 5 anos - Leucocoria (a) direita e (b) esquerda em fotos do mesmo dia 2- Idade : 6 meses - Leucocoria (c) esquerda e (d) bilateral em fotos 2 semanas após (com fixação para perto). Em ambos os casos, a leucocoria é evidente no olho em adução. OBS.: Todos os casos eram ortofóricos, sem erros refrativos importantes, sem causas intraoculares de leucocoria.
Leucocoria na Infância • Marshall e Gole postularam que a pupila branca é devido a reflexão da luz proveniente do disco óptico. Este está localizado a 15 º nasal à mácula,e seria iluminado por uma fonte de luz 15 º temporal à linha de fixação (Fig. a). Esta hipótese explica todos os nossos casos de leucocoria unilateral, pois em cada caso, o fotógrafo se posicionou temporalmente à linha de fixação do olho com leucocoria. Ela também explica nosso caso bilateral porque a convergência dos olhos pode resultar em uma única fonte de luz central (ou seja, a câmera), sendo 15º temporal à linha de fixação de ambos os olhos. (Fig.b) • Marshall J, Gole G. Unilateral leukocoria in off axis flash photographs of normal eyes. Am J Ophthalmol 2003; 135: 709-711
A) O olho D de um adulto, demonstrando a iluminação do disco óptico quando existe um ângulo de 15º, com o olho em adução, entre a fixação e a iluminação do flash.
B) Convergência para fixação de perto permite a iluminação dos dois discos ópticos pelo flash da câmera. Com uma distância interpalpebral de 54 mm, isso poderia ser visto com um alvo de fixação a 9,8 cm e uma câmera a 3,83 centímetros.
C) Usando uma câmera colocada a 120 centímetros do rosto do indivíduo e um alvo de fixação colocados a distâncias variáveis à D do flash da câmera: (i) não há leucocoria com o alvo a 28 centímetros (correspondente a um ângulo de aproximadamente 13º), (ii) há leucocoria à D com o alvo a 32 cm (correspondente a um ângulo de aproximadamente 15º), e iii) não há leucocoria com o alvo a 36 cm (correspondente a um ângulo de aproximadamente 17º).
Qual é o diagnóstico?
Um menino de 5 anos de idade foi encaminhado devido a baixa de visão no olho esquerdo. Os pais notaram um reflexo pupilar branco no olho esquerdo desde a idade de um ano, mas não procuraram serviço médico. A melhor acuidade visual corrigida era 20/20 no olho direito e 20/400 esquerdo. Havia esotropia de 15 dioptrias prismáticas e leucocoria esquerda. CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO • A fundoscopia do olho esquerdo revelou um grande tumor na área macular medindo 9 x 9 mm de base e 1,4 mm de espessura. O tumor era de aparência gelatinosa e tinha nítidas alterações ao redor do epitélio pigmentar da retina. • A calcificação foi confirmada em ultra-sonografia B. Inferonasalmente, havia um segundo tumor perto da ora serrata medindo 1,5 x 1,5 x 1 mm. • A ressonância magnética do cérebro e órbitas foi normal.
QUAL É O SEU DIAGNÓSTICO? • A resposta correta para o seu diagnóstico? RETINOCITOMA. •A ressonância magnética foi feita para excluir um tumor pineal, porque havia a presença de dois tumores e ainda mutação germinativa presumida. • Tumor pineal é improvável de ocorrer após a idade de 5 anos, assim não foi necessário repetir a ressonância magnética, mas o paciente necessita de vigilância contínua para observar a transformação maligna e tumores secundários em outros lugares.
CASO CLÍNICO • Devido ao risco conhecido de malignização, a crioterapia foi realizada na lesão menor, que era potencialmente difícil de controlar devido à sua localização periférica, mas a lesão maior foi observada. Esta lesão permaneceu estável, com dimensões inalteradas cinco anos após a apresentação inicial. REFERENCES 1. Singh AD, Santos MC, Shields CL, et al. Observations on 17 patients with retinocytoma. Arch Ophthalmol. 2000;118:199-205. 2. Eagle RC Jr, Shields JA, Donoso LA, Milner RS. Malignant transformation of spontaneously regressed retinoblastoma, retinoma/retinocytoma variant. Ophthalmology. 1989;98:1389-1395. 1. Singh AD, Santos MC, Shields CL, et al. Observations on 17 patients with retinocytoma. Arch Ophthalmol. 2000;118:199- 205.
TOXOCARÍASE OCULAR T. canis Cortez RT, Ramirez G, Collet L, Giuliari GP. Ocular Parasitic Diseases: A Review on Toxocariasis and Diffuse Unilateral Subacute Neuroretinitis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. Vol xx, Nº x, 20xx. (Online adevanced release) GRANULOMA DE POLO POSTERIOR GRANULOMA PERIFÉRICO
Cortez RT, Ramirez G, Collet L, Giuliari GP. Ocular Parasitic Diseases: A Review on Toxocariasis and Diffuse Unilateral Subacute Neuroretinitis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. Vol xx, Nº x, 20xx. (Online adevanced release) TOXOCARÍASE OCULAR LEUCOCORIA, MASSA INFLAMATÓRIA CICATRICIAL PERIFÉRICA E M. CICLÍTICA ENDOFTALMITE CRÔNICA COM DR PARCIAL
TOXOCARÍASE OCULAR A) GRANULOMA PERIFÉRICO COM TRAÇÃO FIBRÓTICA ATÉ O DISCO ÓPTICO B) SEIS SEMANAS PÓS- VPP
Neuroretinite subaguda difusa unilateral - DUSN Baylisascaris procyonis ESTÁGIO PRECOCE: VITREÍTE, EDEMA DO DISCO ÓPTICO, E LESÕES MULTIFOCAIS BRANCO-ACINZENTADAS
DUSN ESTÁGIO TARDIO: ALTERAÇÕES FOCAIS E DIFUSAS DO EPR, DIMINUIÇÃO DO CALIBRE DAS ARTERÍOLAS RETINIANAS E PALIDEZ DO DISCO ÓPTICO
DUSN A) ESTÁGIO TARDIO – PARASITA (SETA) B) PARASITA PÓS-FOTOC. A LASER
• A retinopatia da prematuridade é uma doença vasoproliferativa que ocorre principalmente em recém-nascidos prematuros e de baixo peso ao nascer. . É uma doença potencialmente cegante que deve ser rigorosamente rastreada. . Por outro lado, a síndrome do bebê sacudido é um trauma não- acidental comum e evitável. Hassan AA et al. Retinopathy of Prematurity and Shaken Baby Syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2009; 46 e1-2 (online – only article: short subjects). ROP e SHAKEN BABY SYNDROME
ROP e SHAKEN BABY SYNDROME • Os pediatras e os oftalmologistas desempenham papel crucial para diagnosticar e tratar a criança sacudida. • Os autores descrevem uma criança com a associação de retinopatia da prematuridade e síndrome do bebê sacudido.
ROP – ESTÁGIO IV: SANGRAMENTO PRÉ, INTRA E SUBRETINIANO
AVALIAÇÃO OFTALMOLÓGICA • Retinopatia da Prematuridade – América Latina: principal causa de cegueira infantil – 100.000 crianças cegas 25.000 ROP – PN: 600-2.000g IG < 30 semanas – Brasil: 1.700 crianças/ano necessitem de tratamento – 850 crianças fiquem cegas por ano pela ROP
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE • Definição: doença vasoproliferativa da retina periférica exclusiva de recém-nascidos pré- termos • Epidemiologia: prematuridade extrema (peso < 1.000 g e idade gestacional < 27 semanas) é o fator de risco mais importante para ROP, sendo o oxigênio um fator de risco para o aumento da ocorrência da doença. No Brasil: peso < 1.500 g e idade gestacional 32 semanas (30% RN < 1.500 g). Sobrevida maior aumenta ROP.
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE ETIOLOGIA 1. Retina embrionária - avascular até 16ª semana 2. Migração de células do endotélio vascular retiniano na camada de fibras nervosas alcança periferia retiniana temporal na 42ª semana 3. Nascimento: vasoconstrição reflexa com parada na migração das células (hipóxia intrauterina X hiperóxia extrauterina) 4. Síntese de VEGF (mecanismo ?, fator angiogênico) induz proliferação dos últimos capilares formados na retina (neovascularização)
CLASSIFICAÇÃO DE ROP SEGUNDO O ESTÁGIO DA DOENÇA
CLASSIFICAÇÃO DE ROP SEGUNDO A LOCALIZAÇÃO Diagrama ICROP (Ophthalmology Homepage, 1997) • Zona 1: corresponde a um círculo, tendo como raio duas vezes a distância do nervo óptico à mácula, tendo o nervo óptico como o centro • Zona 2: estende-se das bordas da zona 1, e seu raio corresponde à distância do n. óptico até a ora serrata nasal • Zona 3: corresponde a retina temporal restante 12 6 3 9
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE Doença Plus • Pode acompanhar qualquer estágio da retinopatia ativa • Sugere pior prognóstico da ROP • Dilatação e tortuosidade dos vasos retinianos próximo ao disco óptico sinal crítico da ROP), opacidades e hemorragias vítreas, ingurgitamento dos vasos da iris e rigidez pupilar • Exames mais frequentes e tratamento precoce
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE Tratamento 1. Regressão espontânea de ROP estágios 1 a 3 é a forma mais comum na evolução da doença (ao redor de 80%) 2. Criocoagulação ou fotocoagulação com laser da retina avascular, anteriormente à linha de demarcação, no estágio 3 podendo ser realizadas sobre sedação 3. Doença plus – tratamento mais precoce (item 2), antes de atingir estágio 3 4. Indentação escleral se descolamento de retina e vitrectomia com dissecção das membranas fibrovasculares no estágio 5 (fibroplasia retrolental) 5. Não há prevenção da ROP. Antiangiogênicos ?
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE • No limite entre a retina vascularizada e avascular (periférica), a crista está mais saliente (estágio 2), que no extremo superior esquerdo, onde a crista é mais aplanada (estágio 1) Retinopatia estágio 3. Crista elevada, espessada e ondulada, entre a retina vascularizada e periférica (lesão da ROP). Observa- se marcas pelo tratamento com laser efetuado 1 semana antes. A ROP começa a regredir. Os vasos sanguíneos são tortuosos e engurgitados: doença plus. Estágio 1: Crista plana Estágio 2: Crista saliente Crista elevada e ondulada Marcas de laser Vasos tortusos e engurgitados
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE Indicação para o exame 1. Técnica do exame: dilatação pupilar com gotas de tropicamida a 0,5% e fenilefrina a 2,5% 30 min antes. Oftalmoscópio indireto é o padrão ouro para o exame. Imagem digital retiniana de contato de campo ampliado que pode ser vista em monitor (RetCam 120) 2. 4ª semana de vida 3. Repetir exame a cada 2 semanas até total vascularização retiniana 4. Havendo retinopatia em qualquer um dos seus estágios: exame semanal ou em dias alternados para controle de progressão da ROP e da presença da doença plus
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE • Seqüência após laser: exame 5 dias após aplicação do laser; exame a cada 4 semanas até os 3 meses, e a cada 6 semanas até os 6 meses, e a cada 2 meses até 1 ano de idade.
GLAUCOMA CONGÊNITO • Tríade clássica: epífora, fotofobia e blefaroespasmo • Córneas aumentadas • Rupturas na membrana de Descemet • Aumento da Po
ESTRABISMO OD RM RL RL OI OS RS RI RI RS
ESTRABISMO AVALIAÇÃO SENSORIAL • ambliopia • diplopia • fusão • supressão AVALIAÇÃO MOTORA • forias • tropias
DESVIOS OCULOMOTORES DESVIOS FORIAS TROPIAS HORIZONTAIS ESOFORIAS EXOFORIAS ESOTROPIAS EXOTROPIAS VERTICAIS HIPERFORIAS HIPOFORIAS HIPERTROPIAS HIPOTROPIAS TORSIONAIS INCICLOFORIAS EXCICLOFORIAS INCICLOTROPIAS EXCICLOTROPIAS
DESVIOS OCULOMOTORES ESOTROPIA EXOTROPIA HIPERTROPIA
DESVIOS OCULOMOTORES 1. ESOTROPIA OU ESTRABISMO CONVERGENTE 2. EXOTROPIA OU ESTRABISMO DIVERGENTE 3. HIPERTROPIA OU ESTRABISMO VERTICAL 4. ESOFORIA, EXOFORIA E INSUFICIÊNCIA DE CONVERGÊNCIA
ESTRABISMO
ESTRABISMO objetos A e B são projetados em pontos correspondentes da retina.
AMBLIOPIA E ESTRABISMO ptose envolvendo o eixo visual Granet D. e Khayaly S. Pediatric Annals 2011; 40:2
Ambliopia
AMBLIOPIA E ESTRABISMO Exotropia: reflexo corneano deslocado nasalmente. Hipertropia à D – desvio do OD para cima
AMBLIOPIA E ESTRABISMO Esotropia Infantil Esotropia Infantil com desvio antes dos 3 meses.
Hemorragia subconjuntival recém-nascido (trabalho de parto)
TESTE DO REFLEXO CORNEANO(Hirschberg) TESTE DE HIRSCHBERG Esotropia Pseudoestrabismo Exotropia
OPTOTIPOS DE LEA Screening Visual para 3 – 4 anos de idade
ESTRABISMO CONVERGENTE ESOTROPIA 1. ESOTROPIA CONGÊNITA 2. ESTRABISMO ACOMODATIVO 3. ESTRABISMO POR DEPRIVAÇÃO SENSORIAL 4. PARALISIA DO VI PAR CRANIANO
ESOTROPIA CONGÊNITA • aos 6 meses de vida • olhos com fixação cruzada • ambliopia não é significativa • vício de refração normalmente não é alto • história familiar de estrabismo • associação com desvios verticais e nistagmo • oclusão alternada para combater ambliopia e forçar movimentos oculares em todas as posições do olhar • realização da cirurgia precoce com AV igual em AO
ESTRABISMO ACOMODATIVO • hipermetropia geralmente de alto grau • correção da hipermetropia diminui o esforço acomodativo corrigindo total ou parcialmente o estrabismo • a cirurgia quando realizada corrige apenas o desvio que a acomodação não compensa • manter óculos para compensar o restante do desvio
Meu filho tem olho torto
ESTRABISMO POR DEPRIVAÇÃO SENSORIAL • baixa AV em um ou ambos os olhos por: catarata congênita, opacidade corneana, cicatriz retiniana, anisometropia, ... levam ao não desenvolvimento da visão e ao desvio ocular • tratar a causa e a ambliopia • cirurgia estética sem fusão de imagens retinianas
PARALISIA DO VIº PAR CRANIANO • VI par inerva o m. reto lateral • predomínio da ação do reto medial • esodesvio.
ESTRABISMO DIVERGENTE EXOTROPIA • aparece entre 7 – 8 anos de idade • se alternar o olhar, não terá ambliopia • o desvio pode ser constante ou intermitente ( aparece quando a criança está cansada, distraída ou doente
Estrabismo
ESTRABISMO VERTICAL HIPERTROPIA • comprometimento dos músculos verticais (retos superior e inferior e obliquos) • posição viciosa da cabeça • a criança vira a cabeça na posição que o desvio ocular é anulado (torcicolo) • criança com torcicolo congênito: fazer exame oftalmológico antes do ortopédico.
Estrabismo
ESOFORIA, EXOFORIA E INSUFICIÊNCIA DE CONVERGÊNCIA • desconforto • cefaléia • embaralhamento da visão de perto • desinteresse pela leitura.
PSEUDO-ESTRABISMO EPICANTO – FALSO ET Importante diagnóstico diferencial Prega de epicanto, base do nariz larga, ou pequenas distâncias interpupilares
COMO DIAGNOSTICAR O ESTRABISMO • Teste de Hirschberg • Teste de Krimsky • Cover test • Cover-uncover test
TESTE DE HIRSCHBERG
TESTE DE COBERTURA COVER TEST
TESTE DE KRIMSKY
TRATAMENTO DO ESTRABISMO • Anamnese cuidadosa • Refração e correção óptica se necessário • Tratamento da ambliopia pela oclusão do olho de melhor AV • Exercícios ortópticos se necessário • Cirurgia se necessária, funcional ou estética
Cefaleia na infância
Cefaleia na infância • Anamnese: trauma prévio? • Quanto mais jovem:provável causa orgânica • 1.Episódios agudos(minutos ou horas): • meningite,encefalite, hemorragia subaracnoidea,trauma • Hipertensão arterial • Infecção sistêmica com febre • Sinusite e mastoidite • Uveite e glaucoma
Cefaleia na infância • Crianças mais jovens:provável causa orgânica • Anamnese: trauma prévio? • 1.Episódios agudos(minutos ou horas): • meningite,encefalite, hemorragia subaracnoidea,trauma • Hipertensão arterial • Infecção sistêmica com febre • Sinusite e mastoidite • Uveite e glaucoma
Cefaleia na infância • 2.Episódios recorrentes agudos: • Enxaqueca • Aumento da pressão intracraniana/hidrocefalia intermitente • Hemorragia subaracnoidea • 3.Cefaéias subagudas(dias ou semanas): • Tumor intracraniano, abscesso, ou hematoma subdural • Hipertensão intracraniana benigna
Cefaleia na infância • 4.Cefaleias crônicas: • Cefaleia tensional(“stress”) • Cefaleia de causa ocular por astenopia(“esforço visual”) • Problema dentário e da articulaçãotemporomandibular • Alterações psiquiátricas ou psicológicas
Cefaleia e doenças oculares • Cefaleia de origem ocular-causa incomum na infância • Sintomas relacionados às atividades escolares e leitura, sendo raros ao despertar • Cefaleia mais frequente região frontal ou periocular, presente quase diariamente(mais rara fim-de- semana ou férias) • Causas:defeitos de refração,desvio ocular latente, intermitente e insuficiência de convergência, defeitos de acomodação/focalização
Cefaleia e doenças oculares • Doenças oculares:uveite,glaucoma e doenças da córnea -dão dor periocular • Defeitos de refração: aperta pálpebras para fixar objetos e ver melhor-contração muscular prolongada causa sintomas-px lentes corretoras adequadas • Estrabismos latentes NÃO provocam astenopia(olho pesado,sono,borramento da visão,olho vermelho).Assim como os intermitentes só dão sintomas qdo. pac. precisa fazer esforço para manter olhos alinhados
Cefaleia e doenças oculares • Cefaleia e astenopia são mais frequentes- insuficiência de convergência-sintomas relacionados à leitura(não consegue ler ou dificuldade para se concentrar) • Defeitos de acomodação-dificuldade para ler(=presbiopia). Causas psicogênicas; orgânicas:pupila de Adie,bloqueio farmacológico por drogas-atropina, paralisias incipientes • Tratamento:exercícios ortópticos
Refração
DISTÚRBIOS DA VISÃO • Ambliopia • Diplopia • Supressão • Amaurose • Nictalopia • Distúrbios psicogênicos • Dislexia
Dislexia • As dificuldades de aprendizagem constituem um grupo diversificado de distúrbios nos quais as crianças que geralmente possuem inteligência pelo menos média, têm problemas de processamento de informações ou de leitura • Etiologias são multifatoriais e refletem influências genéticas e disfunção de sistemas cerebrais. From the American Academy of Pediatrics Joint Technical Report ---Learning Disabilities, Dyslexia, and Vision Sheryl M. Handler, MD, Walter M. Fierson, MD, the Section on Ophthalmology and Council on Children with Disabilities, American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, and American Association of Certified Orthoptists
Dislexia • Deficiência de leitura ou dislexia é a dificuldade de aprendizagem mais comum. • Dificuldade de aprendizagem receptiva baseada na linguagem, que se caracteriza por dificuldades com a decodificação, reconhecimento da palavra fluente, nomeação rápida, e / ou leitura de compreensão de habilidades.
Dislexia • Essas dificuldades resultam tipicamente de um déficit no componente fonológico da linguagem que a torna difícil de usar o código alfabético para decodificar a palavra escrita. • O reconhecimento precoce e encaminhamento para profissionais qualificados para avaliações baseadas em evidências e tratamentos são necessários para alcançar o melhor resultado possível. • Por ser um distúrbio de linguagem de base, o tratamento deve ser dirigido para essa etiologia.
Dislexia • Programas de recuperação : instrução específica na decodificação, treinamento, fluência, vocabulário e compreensão. • A maioria dos programas inclui intensiva instrução diária individualizada, que ensina explicitamente consciência fonêmica e aplicação de fonética.
Dislexia • Problemas de visão podem interferir com o processo de leitura, mas as crianças com dislexia ou dificuldades de aprendizagem têm a mesma função visual e saúde ocular, que as crianças sem dislexia. • Atualmente, não existe evidência científica suficiente para apoiar o fato de que problemas visuais ou oculares causem ou agravem as dificuldades de aprendizagem.
Dislexia • Difícil de ser entendido pelo público, e de difícil tratamento pedagógico, tais dificuldades de aprendizagem têm gerado uma grande variedade de procedimentos de diagnóstico e tratamento não baseados em evidência
Dislexia • Não há evidência científica que o treinamento visual, os exercícios musculares,os exercícios oculares de busca e rastreamento, terapia de visão comportamental / perceptual, o "treinamento" de óculos, prismas, lentes coloridas e filtros sejam tratamentos eficazes diretos ou indiretos para dificuldades de aprendizagem(dislexia).
Dislexia • Não há nenhuma evidência de que as crianças que participam de” terapias de visão” sejam mais sensíveis à instrução educacional do que as crianças que não participam da mesma.
Dislexia - causas • Excesso(ou falta) de tecido neural • Migração de céls. do córtex cerebral de uma camada para outra . Alterações da comunicação entre os 2 hemisférios cerebrais por malformações do corpo caloso . Excesso de testosterona durante a vida Intrauterina . Fumo no terceiro trimestre de gravidez . Alterações da forma de determinadas circunvoluções cerebrais . Alterações nos cromossomas 6 e 21 . Estudos recentes(http://www.dislexia.med.br) apontam como causa uma disfunção perceptiva de causa proprioceptiva
Dislexia Propriocepção(SP):estado do nosso corpo e sua relação com o espaço que o rodeia(bem-estar/mal-estar,força/fraqueza, frio/calor, posição de cada segmento do corpo,vertical/horizontal. Sistema proprioceptivo (SP)recebe a mesma informação de vários receptores:por ex., verticalidade---visão,pele dos pés, labirinto,pressão sobre articulações dos MMII, percepção da tensão dos mm. antigravitários... Erros sistemáticos de postura - SP: descoordenação – envia bloqueios circuitos cerebrais, atingindo área de leitura...letra b é interpretada como d...ou então, per, percebe-se pre. Tratamento: corrigir o SP (mobiliário adequado, boa postura,correção de posições e atitudes corporais, e lentes prismáticas associadas,quando indicadas)
Dislexia • Incapacidade de desenvolver o nível esperado da habilidade de leitura, a despeito da constatação da normalidade intelectual. • Maioria dos disléxicos também demonstra pouca habilidade na escrita. • Dislexia é um distúrbio primário da leitura e deve ser diferenciado de dificuldades secundárias de leitura devido a retardo mental, privações ambientais ou educacionais e doenças orgânicas ou físicas.
Dislexia • Por não haver nenhum exame padrão para dislexia, o diagnóstico geralmente é feito comparando-se a habilidade de leitura com a inteligência e com as expectativas do padrão de leitura. • Distúrbio relacionado à linguagem, não sendo causado por defeito ocular ou de acuidade visual, e nem é atribuível a defeitos de mobilidade ocular ou alinhamento binocular
Dislexia • Embora a avaliação oftalmológica das crianças que apresentam problemas de leitura seja recomendada para diagnosticar e corrigir qualquer problema ocular concomitante, como erro de refração, ambliopia ou estrabismo, não se deve esperar que o tratamento direcionado exclusivamente aos olhos consiga corrigir o desenvovimento da dislexia(Nelson, cap 620, pág.2581)
BLEFARITE E CELULITE CELULITE PRÉ-SEPTAL CELULITE ORBITÁRIA BLEFARITE ESTAFILOCÓCICA BLEFARITE SEBORRÉICA
HORDÉOLO E CALÁZIO
Plica semilunaris
OBSTRUÇÃO CONGÊNITA DO DUCTO LÁCRIMO-NASAL E DACRIOCISTITE E DACRIOCELE EPÍFORA APARELHO LACRIMAL MUCOCELE CONGÊNITA SONDAGEM LACRIMAL DACRIOCISTITE
EPÍFORA CONGÊNITA (OBSTRUÇÃO CONGÊNITA DO DUCTO LÁCRIMO-NASAL) Schellini S A et al. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(2):241-4 A ONLC – 90 % das obstruções congênitas das vias lacrimais; 6 – 20% dos recém-nascidos ( Brasil 2,7 %)
OBSTRUÇÃO CONGÊNITA DO DUCTO LÁCRIMO-NASAL • Massagem de Criegler até 1 ano de idade • > 1 ano – fibrose e aderências devido inflamação crônica diminuem chances • A grande maioria das ONLC (até 95% delas) podem se resolver espontaneamente, até o primeiro ano de vida. • Mesmo com a idade de 2 anos, 69% das ONLC ainda podem desaparecer sem sondagem Schelini S A et al. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(2):241-4
OBSTRUÇÃO CONGÊNITA DO DUCTO LÁCRIMO-NASAL • índice de cura espontânea elevado, mesmo em crianças maiores • 25% das crianças que evoluíram para a cura espontânea tem mais de 3 anos de idade. • crianças menores que 1 ano, de 1 a 2 anos ou maiores que 2 anos, possuem índices semelhantes de insucesso da sondagem • Aconselha- se aguardar até idade maior que 1 ano para realização da sondagem.
OBSTRUÇÃO CONGÊNITA DO DUCTO LÁCRIMO-NASAL • Infecção oportunista com secreção mucopurulenta abundante – utilizar antibiótico tópico pelo Gram e cultura com antibiograma • Iniciar eritromicina a 0,5%, compressas mornas,ou tobramicina colírio • Se dacriocistite – antibiótico sistêmico (amoxicilina) e eventual internação
Epífora congênita • A etiologia mais comum para epífora congênita é a obstrução do ducto lacrimonasal. A obstrução congênita do ducto lacrimonasal (OCDLN) é a anormalidade mais freqüente do aparelho lacrimal da criança. Sua incidência varia de 1,8% a 20%. • O objetivo primário deste estudo foi avaliar a eficácia da técnica de dilatação do ducto lacrimonasal usando cateter-balão para tratamento da obstrução congênita do segmento inferior das vias lacrimais em crianças com idade entre dois e seis anos. • Além disso, buscou-se avaliar os achados anatômicos das vias lacrimais de crianças com OCDLN por meio da dacriocistografia por tomografia computadorizada com multi-detectores (DCG-TC-MD) com reconstrução em três dimensões (3D), antes e após a dilatação com cateter-balão. • (Carvalho, RMLS.2010.Avaliação da eficácia da dilatação com cateter-balão (dacrioplastia) para o tratamento das obstruções congênitas do ducto lacrimonasal / Efficacy of balloon catheter dilation (dacrioplastia) for the treatment of congenital obstruction of nasolacrimal duct .http://bdtd.ufg.br/tedesimplificado/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=1446)
QUAL É O DIAGNÓSTICO?
CASO CLÍNICO • O exame físico revelou uma área de 1 cm de eritema e inchaço abaixo do canto medial direito. Não havia hiperemia conjuntival. Suave pressão sobre a área inchada produziu uma quantidade abundante de material purulento do ponto lacrimal inferior. • Foram prescritas Gatifloxacina tópica a cada hora e ampicilina oral 30 mg / kg / dia.Realizou-se sondagem e irrigação do ducto lacrimal direito após dois dias de tratamento, com resolução do seu problema.
CASO CLÍNICO Um bebê de 5 dias de vida foi examinado com um grande edema avermelhado abaixo do olho direito. Os pais da criança notaram o inchaço no RN com cerca de 30 minutos de vida. A área tornou-se progressivamente maior e eritematosa, com secreção na fenda palpebral, observada no 3 º dia de vida. Ela nasceu a termo e saudável, e sua história familiar era normal. Chen VM. What’s your diagnosis? J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2010;47(2):74 – 5.
QUAL É O SEU DIAGNÓSTICO? A resposta correta para o seu diagnóstico é? Dariocistocele congênita com dacriocistite aguda. REFERENCES 1. Wong RK, VanderVeen DK. Presentation and management of congenital dacryocystocele. Pediatrics. 2008;122:e1108-e1112. 2. Becker BB. The treatment of congenital dacryocystocele. Am J Ophthalmol. 2006;142:835-838. 3. Shashy RG, Durairaj VD, Holmes JM, Hohberger GG, Thompson DM, Kasperbauer JL. Congenital dacryocystocele associated with intra nasal cysts: diagnosis and management. Laryngoscope. 2003;113:37-40.
Dacriocistocele congênita A dacriscistocele congênita é uma variante rara da obstrução congênita do ducto lacrimal, com uma incidência de 0,7% em todas as crianças, 0,02% em recém-nascidos, e 0,1% em crianças com obstrução congênita do ducto lacrimo-nasal A conclusão deste estudo é que a dacriocistocele tem boa chance de se resolver espontaneamente com tratamento conservador e observação cuidadosa, e a ruptura da dacriocistocele para o canalículo comum pode ser um importante precursor de dacriocistite. ( Mimura M. et al. Process of spontaneous resolution in the conservative management of congenital dacryocystocele. Clinical Ophthalmology 2014:8 465– 469)
CONJUNTIVITE
CONJUNTIVITES NA INFÂNCIA • OPHTHALMIA NEONATORUM • CONJUNTIVITES VIRAIS • BACTERIANAS
OPHTHALMIA NEONATORUM • OMS – primeiras 4 semanas de vida • edema e eritema em pálpebras e conjuntivas • com ou sem secreção purulenta • emergência ocular CAUSAS • bactérias inclusive clamídia • virus • química (nitrato de prata a 1% - Credé), em 24 – 48 h) • Gram e Giemsa e cultura.
Conjuntivite neonatal
Tracoma
CONJUNTIVITES NEO-NATAIS Conjuntivite química Conjuntivite gonocócica Conjuntivite por clamídia
CONJUNTIVITES • Alérgicas • Microbianas: bacterianas, fúngicas, parasitárias e virais • Tóxicas • Traumáticas
CONJUNTIVITES ALÉRGICAS Cinco categorias 1. Sazonal 2. Perene 3. Ceratoconjuntivite primaveril (vernal) 4. Ceratoconjuntivite atópica 5. Conjuntivite papilar gigante
CONJUNTIVITES ALÉRGICAS SAZONAL E PERENE • Fatores desencadeantes: os mesmos da rinite alérgica – antígenos transportados pelo ar (pólen, grama, ervas daninhas) provocam prurido, olho vermelho, queimação e lacrimejamento. • A principal diferença entre a sazonal e a perene é o período do ano com sintomas .
CERATOCONJUNTIVITE ALÉRGICA PRIMAVERIL (VERNAL) • Inflamação crônica bilateral, comumente associada a história pessoal e/ou familiar de atopia • Mais de 90% dos pacientes apresentam asma, eczema ou rinite alérgica sazonal Úlcera em escudo Papila gigante
CERATOCONJUNTIVITE ATÓPICA • Inflamação bilateral de conjuntiva • Fortemente associada a dermatite atópica (hipersensibilidade tipo I} • A dermatite atópica é transtorno hereditário, comum, surgindo na infância e regredindo com a idade • Afeta 3% da população, e 25% destes têm envolvimento ocular Muco Exsudação serosa Hiperemia conjuntival
CONJUNTIVITE PAPILAR GIGANTE • Papilas gigantes resultantes de reação imunológica a corpos estranhos variados (lentes de contato, fios de sutura e explantes de silicone expostos) que causam irritação mecânica da conjuntiva tarsal superior Papilas gigantes Muco
TRATAMENTO DAS CONJUNTIVITES ALÉRGICAS • Remover alérgenos: solução fisiológica gelada • Compressas frias e adstringentes (nafazolina e feniramina) • Anti-histamínicos: emedastina (Emadine), levocabastina (Livostin), epinastina (Relestat),alcaftadina(Lastacaft) • Estabilizadores de mastócitos: cromoglicato dissódico (Cromolerg e Maxicron), olopatadina (Patanol), cetotifeno (Zaditen), lodoxamida (Alomide)
Ceratoconjuntivite vernal
TRATAMENTO DAS CONJUNTIVITES ALÉRGICAS • Corticóides: Loteprednol (Alrex e Loteprol),acetato de prednisolona (Predmild) e outros. • Antiinflamatórios não-esteróides: cetorolaco de trometamina (Acular, Cetrolac) • Imunossupressores: ciclosporina (Restasis)
Conjuntivite alérgica
Budesonida tópica nasal • Ausência de efeitos colaterais oculares após 2 anos de uso de esteroides tópicos para rinite alérgica (Lack of Ocular Side Effects After 2 Years of Topical Steroids for Allergic Rhinitis. Emin Ozkaya, MD; Mustafa Ozsutcu, MD; Fatih Mete, MD J Pediatr Ophthalmol & Strabismus • Vol. xx, No. x, 20XX (on line advanced release)
CONCLUSÃO Dois anos de tratamento de crianças com rinite alérgica crônica com budesonida intranasal na dose média diária de cerca de 100 mg não está associada com aumento da ocorrência de catarata, glaucoma xeroftalmia, e ceratocone. Não podemos descartar a ocorrência posterior de efeitos colaterais. Como não houve efeitos colaterais oculares determinados pelos parâmetros utilizados no estudo atual, o uso intermitente de budesonida nasal crônica na faixa etária pediátrica, principalmente em crianças com rinite alérgica crônica, é clinicamente seguro para as estruturas oculares estudadas.
CONJUNTIVITES BACTERIANAS • Comuns e autolimitadas • Início agudo, hiperemia e secreção abundantes, fotofobia, reação papilar • Gram pos. (S. epidermidis e aureus, Streptoccus pneumoniae) • Gram neg. (H. influenzae, Moraxella sp)
CONJUNTIVITES VIRAIS • herpes é raro, ocorre nas primeiras duas semanas após o parto • quadro severo com envolvimento intra- ocular, ou mesmo pneumonite, meningite e septicemia • citomegalovirus e adenovirus são raros
CONJUNTIVITES BACTERIANAS • 2 a 4 dias de vida • transmissão pelo ar • logo após o parto • Neisseria e Clamídia transmitem durante o parto. • Clamídia: 4 a 12 dias de vida • Neisseria penetra a córnea integra CONJUNTITE GONOCÓCICA
CONJUNTIVITES VIRAIS Ceratoconjuntivite epidêmica • Mais comuns por adenovirus (vários sorotipos) Quadro clínico • febre faringoconjuntival • ceratoconjuntivite epidêmica • Ambas contagiosas por até duas semanas. • A primeira afeta principalmente crianças acompanhada de IVAS e ceratites em 30%. • A segunda, sem sintomas, desenvolve ceratite em até 80% dos casos.
CONJUNTIVITES VIRAIS Quadro clínico agudo • inicialmente mais intenso em um olho • desconforto • fotofobia • hiperemia • reação folicular • exsudação aquosa • adenopatia pré-auricular • hemorragias subconjuntivais • pseudomembranas ou membranas • infiltrados subepiteliais ↓visão • evolução em duas semanas ou mais Infiltrados subepiteliais
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO OLHO VERMELHO OLHO VERMELHO COM SECREÇÃO – causas mais comuns são conjuntivites, ophthalmia neonatorum (RN), e as blefarites; menos comus são reações alérgicas agudas e as dacriocistites e as canaliculites OLHO VERMELHO INDOLOR OU DISCRETAMENTE INDOLOR E SEM SECREÇÃO – hemorragia subconjuntival e blefarites discretas OLHO VERMELHO COM DOR – suspeitar de abrasão, erosão ou úlcera de córnea, uveíte ou esclerite (raro)
ROSÁCEA OCULAR NA INFÂNCIA MAVRAKANAS N, SCHUTZ JS, DOSSO AA. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2010;47(2):117 – 120.
UVEÍTE E ESCLERITE/EPISCLERITE PTERÍGIO/PINGUÉCULA UVEÍTE ANTERIOR SINÉQUIAS ANTERIORES E CATARATA EPISCLERITE/ESCLERITE PTERÍGIO PINGUÉCULA
TRATAMENTO DAS CONJUNTIVITES • Tratamento para cocos Gram + : pomada de tetraciclina a 1% ou eritromicina a 0,5% de 4/4 h por 7 dias (aminoglicosídeos, cefalosporinas e quinolonas) • Tratamento para Gram - : pomada de gentamicina a 0,3% ou tobramicina a 0,3% de 4/4 h por 7 dias • Tratamento para Neisseria: penicilina G aquosa, 100.000 u/kg/dia em 4 doses IV por 7 dias, ou penicilina benzatina 50.000 u/kg IM. Alternativamente, dose única de ceftriaxona, 125 mg IM. Quando a bactéria produz penicilinase, gentamicina 5mg/kg/dia IM duas doses 7 dias. Uso tópico de eritromicina e sol. Fisiológica em irrigação freqüente.
TRATAMENTO DAS CONJUNTIVITES • Tratamento para Clamídia: eritromicina sistêmica, 50mg/kg/dia, VO em 4 doses, por 14 dias; uso tópico de pomada oftálmica de eritromicina 0,5% 4 X ao dia por 3 – 4 semanas • Tratamento para vírus: compressas com água boricada 3% ou sol. Fisiológica gelados. Esteróides tópicos podem agravar o quadro visual. Trifluridina a 1% manipulado para conjuntivite viral herpética do recém-nascido (de duas em duas horas 7 dias). Associar aciclovir 10 mg/kg a cada 8 h por 10 dias para evitar envovimento sistêmico.
CERATITE CERATITE DISCIFORME CERATITE HERPÉTICA CERATITE BACTERIANA CERATITE BACTERIANA HIPÓPIO INFILTRADO
TRAUMA OCULAR EM PEDIATRIA LLLuiz Carlos Molinari Joel Edmur Boteon Lu
Termo Definição Abrasão Defeito do epitélio corneano. Cora com fluoresceína. Cicatrização em 24 - 48 horas Contusão Resultado de lesão contusa no local da pancada ou mais distante Lesão fechada A parede do globo ocular está intacta, mas estruturas internas do olho encontram-se danificadas Ruptura Lesão aberta e irregular devido à contusão, normalmente distante do local da lesão, nos pontos mais fracos do globo ocular: concêntrica ao limbo, atrás das inserções dos músculos extra-oculares ou no equador DEFINIÇÕES DOS TERMOS UTILIZADOS PARA DESCREVER AS LESÕES OCULARES
Termo Definição Lesão aberta Abertura total da espessura ocular: pode ocorrer devido a lesão contusa grave ou por lesão penetrante Laceração lamelar Abertura parcial da espessura ocular causada por objeto cortante Laceração Penetração total da parede ocular Penetração Apenas ferida superficial Perfuração Lesão “penetrante”; lesão que atravessa diretamente o olho provocando feridas internas e externas DEFINIÇÕES DOS TERMOS UTILIZADOS PARA DESCREVER AS LESÕES OCULARES
PÁLPEBRAS E VIAS LACRIMAIS Glândula lacrimal Canalículo lacrimal Saco lacrimal Ducto lacrimonasal
EQUIMOSE, EDEMA E LACERAÇÕES SUTURADAS DE PÁLPEBRAS Equimose
LACERAÇÃO DE PÁLPEBRAS E VIAS LACRIMAIS REPARADAS E HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL Reflexo vermelho Hemorragia subconjuntival
Estrutura Aspectos e características associadas Implicação Pálpebras Laceração das margens palpebrais Requer reparação precisa Lesão penetrante Verificar a perfuração do globo ocular Envolvimento do canto medial Verificar a lesão canalicular Conjuntiva Hemorragia subconjuntival Habitualmente inofensiva, mas excluir perfuração se a pressão intra- ocular for baixa Esclera Coloração cinzenta ou castanha Verificar perfuração ou laceração escleral SINAIS OCULARES E SUAS IMPLICAÇÕES APÓS O TRAUMA OCULAR
GLOBO OCULAR Córnea Câmar a anterior Cristalino íris Pupila Corpo vítreo Corpo ciliar Retina Coróide Esclera Nervo óptico
CORPO ESTRANHO NA CONJUNTIVA PALPEBRAL Corpo estranho
Retirada de corpo estranho na conjuntiva palpebral
Hemorragia subconjuntival
Estrutura Asp. Carac. Ass. Implicação Córnea Corpo estranho Remover o corpo estranho Abrasão Antibióticos tópicos e oclusão Esfoliação epitelial por solda elétrica Tratamento como da abrasão Laceração com prolapso da iris Reparação urgente Câmara anterior Hifema Em caso de glaucoma secundário, baixar a pressão intra-ocular com acetazolamida V.O. (Diamox) Pupila Dilatada Verificar a laceração com prolapso da iris e remete-la para reparação urgente Em forma de D – diálise da iris Tratamento conservador, mas verificar se ocorre glaucoma secundário SINAIS OCULARES E SUAS IMPLICAÇÕES APÓS O TRAUMA OCULAR
PUPILA PIRIFORME Hemorragia subconjuntival
Estrutura Asp. Carac. Ass. Implicação Cristalino Tremor de íris - deslocamento do cristalino Normalmente necessita de remoção cirúrgica Catarata traumática Tratamento cirúrgico Reflexo vermelho Ausente ou fraco Possível hemorragia vítrea Proptose Pálpebras edemaciadas e olhos protrusos Fratura violenta da parede medial com ar na órbita, contusão orbitária ou hematoma subperiostal Enoftalmo Afundamento do globo ocular Fratura violenta do assoalho da órbita SINAIS OCULARES E SUAS IMPLICAÇÕES APÓS O TRAUMA OCULAR
CORPOS ESTRANHOS NA CÓRNEA Corpos estranhos de córnea
Causa da lesão Queimadu- ras Corpo estranho (CE) Lesão contusa Lesão penetrante Laceração palpebrais Variações Químicas, térmicas ou por radiação Corneano, e de conjuntiva. Verificar também atrás das pálpebras Sangue na câmara anterior (hifema) Corneana ou perfuração da esclera Laceração das margens das pálpebras ou dos canalículos Dor Intensa Branda - moderada Branda - moderada Intensa moderada Visão Reduzida Afetada se a córnea central estiver envolvida Reduzida Reduzida Normal TRATAMENTO DAS LESÕES OCULARES ATRAVÉS DOS PRIMEIROS SOCORROS
HIFEMA Hifema
Causa da lesão Queimadu- ras Corpo estranho (CE) Lesão contusa Lesão penetrante Laceração palpebrais Exame com lanterna Olho vermelho e córnea com perda do brilho CE visto na conjuntiva, na córnea ou por debaixo da pápebra Sangue visto na câmara anterior, a pupila pode estar dilatada Córnea com perda do brilho e deformação da pupila com prolapso da íris. Câmara anterior rasa Laceração visível TRATAMENTO DAS LESÕES OCULARES ATRAVÉS DOS PRIMEIROS SOCORROS
LEUCOMA TRAUMÁTICO CENTRAL Leucoma traumático
Causa da lesão Queimaduras Corpo estranho (CE) Lesão contusa Lesão penetrante Laceração palpebrais Tratament o Primeiros socorros Referir ao oftalmologista Remoção e referir ao oftalmologista Avaliação ou referir ao oftalmologista Urgente Referir ao oftalmologista Referir ao oftalmologista Lavar abundantemente com água limpa, com especial atenção as partículas fixas abaixo das pálpebras. Aplicar pomada oftálmica antibiótica e encaminhar imediatamente o paciente ao oftalmologista Remover com a ponta de pano limpo ou gaze esterilizada. Estando na córnea tentar a remoção com cotonete, se possível, após colírio anestésico. Referir ao oftalmologista Referir ao oftalmologista em caso de hifema Referir imediatament e para unidade de cuidado ocular. Administrar toxóide tetânico imediatament e Referir para unidade de cuidado ocular para assegurar sutura adequada das pálpebras. Administrar toxóide tetânico imediatament e. TRATAMENTO DAS LESÕES OCULARES ATRAVÉS DOS PRIMEIROS SOCORROS
ÚLCERA DE CÓRNEA
TRAUMA OCULAR • Maioria dos acidentes: dentro ou próximo ao DOMICÍLIO; objetos: tesoura e faca de ponta, fragmentos de vidro ou porcelana, arame, brinquedos pontiagudos, tiro de espingarda de pressão, fogos de artifício, mordeduras de animais, queimaduras por produtos químicos como álcool, álcali, seiva de vegetal e material de limpeza Como causadora do acidente, a criança participa em cerca de 50%(lesões menos graves) e 70%, nos casos mais graves. Hifema Iridodiálise
TRAUMA OCULAR • PREVENÇÃO: crianças observadas de perto, supervisão durante jogos e brincadeiras, regulamentação e rigor na comercialização dos brinquedos, facas e tesouras para manuseio pelas crianças -pontas rombas,produtos químicos fora do alcance das crianças • Cuidados nos jardins com espinhos e plantas pontudas, cuidados com soldas, conserto de veículo,pintura, golpes de martelo em ferro contra ferro (manter crianças afastadas). Hemorragia retrobulbar
TRAUMA OCULAR • Cerca de 2/3 de todas as lesões oculares em crianças ocorrem no LAZER E PRÁTICA DE ESPORTES – 10% do total em levantamentos de crianças e adultos. Acidentes com moto e bicicletas – assoc. a outros traumas graves. Trauma ocular por bola de tênis, squash (bola cabe dentro da órbita, grande velocidade), beisebol, basquete e futebol – traumas perfurantes: hifema, desepitelização de córnea, rotura retiniana e outros. Na pesca, anzol ou “chumbinho da linha”.Prevenção: medidas de proteção ocular SUBLUXAÇÃO DO CRISTALINO Rotura do globo
TRAUMA OCULAR • Por acidentes automobilísticos: lesões oculares e faciais decorrentes choque da face contra o parabrisa ou painel (cinto segurança) • Principal causa de perfurações oculares • Passageiros do banco dianteiro 75% dos feridos, motorista 48 % • Do banco dianteiro com ferimentos oculares 22% crianças < 15 anos • Prevenção: air bag, freios abs, cinto de segurança, tecnologia engenharia trânsito, fiscalização, educação para o trânsito. HEMORRAGIA PRÉ-RETINIANA CORPO ESTRANHO INTRA-OCULAR
TRAUMA OCULAR • Por agressão e violência: em 17 casos < 15 anos/273 casos (6,3%) (Cariello et al. 2007) • EUA - >2 milhões crianças/ano, vítimas espancamento e abusos – cabeça alvo + comum, face em 11 a 45% dos casos, destes 5 a 61% com lesões oculares • Prevenção: denuncia de suspeita de abuso físico é obrigatória por lei. Shaken baby syndrome
TRAUMA OCULAR • Queimadura química: irrigação imediata com água corrente ou sol. fisiológica por 20 min com abertura das pálpebras • Só após a irrigação, procurar Serviço Especializado • Queimadura térmica: lesam mais as pálpebras que o globo ocular. Cicatrização com retração e exposição do globo ocular (pomadas com antibiótico e lentes de contato terapêutica) • Encaminhar com urgência. Se houver demora – pomada antibiótica. ÁREA FLUORESCEÍNA POSITIVA
LEUCOMA VASCULARIZADO DEVIDO A QUEIMADURA POR ÁCIDO SULFÚRICO Simbléfaro Leucoma vascularizado
TRAUMA OCULAR • Perfuração do olho: irregularidade da pupila, hifema, colapso de câmara anterior, laceração de pálpebra e córnea, corpo estranho intra ou extra-ocular e rotura do globo ocular
TRAUMA OCULAR • Primeiros passos: anamnese cuidadosa, AV, curativo oclusivo sem pressão, jejum, não coçar olhos, não forçar o fechamento do olho, exame oftalmológico imediato. • Não usar pomada, não forçar a abertura do olho, não lavar o olho com suspeita de perfuração e não remover coágulos.
QUEMOSE
QUEMOSE
TRAUMA OCULAR • Corpo estranho na córnea ou na conjuntiva: pode causar dor intensa e infecção ocular - sulco tarsal superior e corpo estranho – everter pálpebra • Desepitelização corneana traumática – escoriação – dor – fotofobia – sensação de corpo estranho – evidenciado com fluoresceína sódica a 2% tópica. Tratamento: cicloplegia (tropicamida), pomada antibiótica oftálmica e oclusão CORPO ESTRANHO
Achados epidemiológicos do trauma ocular na infância • Estudo retrospectivo < 16 anos (2001 – 2004) no PS da USP RESULTADOS • 273 pacientes foi incluído no estudo • faixa etária com maior número de casos foi a de 7 a 10 anos (39,9%) • causa mais freqüente de lesão ocular foi • traumatismo com objetos externos como pedra, ferro ou madeira (28,9%) • local mais comum foi a própria casa (53,1%) • Cariello et al. Arq Bras Oftalmol. 2007 Mar-Apr;70(2):271-5.
Achados epidemiológicos do trauma ocular na infância • A acuidade visual inicial foi melhor que 20/40 em 63,4% dos casos • Houve trauma ocular fechado em 201 (73,6%) acidentes • Setenta e seis pacientes (27,8%) foram tratadas com medicamentos e em quarenta e oito (17,6%) casos foi necessário procedimento cirúrgico Cariello et al. Arq Bras Oftalmol. 2007 Mar-Apr;70(2):271-5
Achados epidemiológicos do trauma ocular na infância CONCLUSÃO • O trauma ocular na infância foi mais freqüente no sexo masculino em escolares • foi associado a objetos tais como pedra, madeira, ferro, utensílios domésticos e brinquedos • os acidentes aconteceram mais freqüentemente em casa e trauma fechado foi a lesão predominante • são necessários programas de educação e prevenção do trauma na infância Cariello et al. Arq Bras Oftalmol. 2007 Mar-Apr;70(2):271-5
ENDOFTALMITE
TRAUMA OCULAR • 1/3 das perdas significativas de visão ocorre na primeira década de vida por lesões traumáticas: queimaduras químicas, abrasões corneanas, perfurações oculares, lacerações palpebrais e hifemas • 30% das crianças pós-trauma ocular grave – AV < 20/200 • Prognóstico visual pior que no adulto (atrofia ocular e ambliopia em crianças < 5 a) Equimose Hemorragia subconjuntival
TRAUMA OCULAR • Maioria dos acidentes: dentro ou próximo ao DOMICÍLIO; objetos:tesoura e faca de ponta, fragmentos de vidro ou porcelana, arame, brinquedos pontiagudos, tiro de espingarda de pressão, fogos de artifício, mordeduras de animais, queimaduras por produtos químicos como álcool, álcali, seiva de vegetal e material de limpeza Como causadora do acidente, a criança participa em cerca de 50%(lesões menos graves) e 70%, nos casos mais graves. Hifema Iridodiálise
TRAUMA OCULAR • PREVENÇÃO: crianças observadas de perto, supervisão durante jogos e brincadeiras, regulamentação e rigor na comercialização dos brinquedos, facas e tesouras para manuseio pelas crianças -pontas rombas,produtos químicos fora do alcance das crianças,cuidados nos jardins com espinhos e plantas pontudas, cuidados com soldas, conserto de veículo,pintura, golpes de martelo em ferro contra ferro (manter crianças afastadas). Hemorragia retrobulbar
TRAUMA OCULAR • Cerca de 2/3 de todas as lesões oculares em crianças ocorrem no LAZER E PRÁTICA DE ESPORTES – 10% do total em levantamentos de crianças e adultos. Acidentes com moto e bicicletas – assoc. a outros traumas graves. Trauma ocular por bola de tênis, squash(bola cabe dentro da órbita, grande velocidade), beisebol, basquete e futebol – traumas perfurantes: hifema, desepitelização de córnea, rotura retiniana e outros. Na pesca, anzol ou “chumbinho da linha”.Prevenção: medidas de proteção ocular SUBLUXAÇÃO DO CRISTALINO Rotura do globo
TRAUMA OCULAR • Primeiros passos: anamnese cuidadosa, AV, curativo oclusivo sem pressão, jejum, não coçar olhos, não forçar o fechamento do olho, exame oftalmológico imediato. • Não usar pomada, não forçar a abertura do olho, não lavar o olho com suspeita de perfuração e não remover coágulos.
Cefaleia e doenças oculares • Cefaleia e astenopia são mais frequentes- insuficiência de convergência-sintomas relacionados à leitura(não consegue ler ou dificuldade para se concentrar) • Defeitos de acomodação-dificuldade para ler(=presbiopia). Causas psicogênicas; orgânicas:pupila de Adie,bloqueio farmacológico por drogas-atropina, paralisias incipientes • Tratamento:exercícios ortópticos
Achados epidemiológicos do trauma ocular na infância • Estudo retrospectivo < 16 anos (2001 – 2004) no PS da USP RESULTADOS • 273 pacientes foi incluído no estudo • faixa etária com maior número de casos foi a de 7 a 10 anos (39,9%) • causa mais freqüente de lesão ocular foi traumatismo com objetos externos como pedra, ferro ou madeira (28,9%) • local mais comum foi a própria casa (53,1%) • Cariello et al. Arq Bras Oftalmol. 2007 Mar-Apr;70(2):271-5.
Achados epidemiológicos do trauma ocular na infância • A acuidade visual inicial foi melhor que 20/40 em 63,4% dos casos • Houve trauma ocular fechado em 201 (73,6%) acidentes • Setenta e seis pacientes (27,8%) foram tratadas com medicamentos e em quarenta e oito (17,6%) casos foi necessário procedimento cirúrgico Cariello et al. Arq Bras Oftalmol. 2007 Mar-Apr;70(2):271-5
Achados epidemiológicos do trauma ocular na infância CONCLUSÃO • O trauma ocular na infância foi mais freqüente no sexo masculino em escolares • foi associado a objetos tais como pedra, madeira, ferro, utensílios domésticos e brinquedos • os acidentes aconteceram mais freqüentemente em casa e trauma fechado foi a lesão predominante • são necessários programas de educação e prevenção do trauma na infância Cariello et al. Arq Bras Oftalmol. 2007 Mar-Apr;70(2):271-5
Quadro 1. Definições dos termos utilizados para descrever as lesões oculares19 Termo Definição Abrasão Defeito do epitélio corneano. Cora com fluoresceína. Cicatrização em 24 - 48 horas Contusão Resultado de lesão contusa no local da pancada ou mais distante Lesão fechada A parede do globo ocular está intacta, mas estruturas internas do olho encontram-se danificadas Ruptura Lesão aberta e irregular devido à contusão, normalmente distante do local da lesão, nos pontos mais fracos do globo ocular: concêntrica ao limbo, atrás das inserções dos músculos extra-oculares ou no equador Lesão aberta Abertura total da espessura ocular: pode ocorrer devido a lesão contusa grave ou por lesão penetrante Laceração lamelar Abertura parcial da espessura ocular causada por objeto cortante Laceração Penetração total da parede ocular Penetração Apenas ferida superficial Perfuração Lesão “penetrante”; lesão que atravessa diretamente o olho provocando feridas internas e externas
Quadro 2. Sinais oculares e suas implicações após o trauma ocular19 Estrutura Aspectos e características associadas Implicação Pálpebras Laceração das margens palpebrais Requer reparação precisa Lesão penetrante Verificar a perfuração do globo ocular Envolvimento do canto medial Verificar a lesão canalicular Conjuntiva Hemorragia subconjuntival Habitualmente inofensiva, mas excluir perfuração se a pressão intra-ocular for baixa Esclera Coloração cinzenta ou castanha Verificar perfuração ou laceração escleral Córnea Corpo estranho Remover o corpo estranho Abrasão Antibióticos tópicos e oclusão Esfoliação epitelial por solda elétrica Tratamento como da abrasão Laceração com prolapso da iris Reparação urgente
Câmara anterior Hifema Em caso de glaucoma secundário, baixar a pressão intra-ocular com acetazolamida V.O. (Diamox) Pupila Dilatada Verificar a laceração com prolapso da iris e remete-la para reparação urgente Em forma de D – diálise da iris Tratamento conservador, mas verificar se ocorre glaucoma secundário Cristalino Tremor de íris - deslocamento do cristalino Normalmente necessita de remoção cirúrgica Catarata traumática Tratamento cirúrgico Reflexo vermelho Ausente ou fraco Possível hemorragia vítrea Proptose Pálpebras edemaciadas e olhos protrusos Fratura violenta da parede medial com ar na órbita, contusão orbitária ou hematoma subperiostal Enoftalmo Afundamento do globo ocular Fratura violenta do assoalho da órbita Quadro 2. Sinais oculares e suas implicações após o trauma ocular19 Continuação
Quadro 3 Tratamento das lesões oculares através dos primeiros socorros20 Causa da lesão Queimaduras Corpo estranho (CE) Lesão contusa Lesão penetrante Laceração palpebrais Variações Químicas, térmicas ou por radiação Corneano, e de conjuntiva. Verificar também atrás das pálpebras Sangue na câmara anterior (hifema) Corneana ou perfuração da esclera Laceração das margens das pálpebras ou dos canalículos Dor Intensa Branda - moderada Branda - moderada Intensa moderada Visão Reduzida Afetada se a córnea central estiver envolvida Reduzida Reduzida Normal Exame com lanterna Olho vermelho e córnea com perda do brilho CE visto na conjuntiva, na córnea ou por debaixo da pápebra Sangue visto na câmara anterior, a pupila pode estar dilatada Córnea com perda do brilho e deformação da pupila com prolapso da íris. Câmara anterior rasa Laceração visível
Quadro 3 Tratamento das lesões oculares através dos primeiros socorros20 Continuação Tratamento Primeiros socorros Referir ao oftalmologist a Remoção e referir ao oftalmologist a Avaliação ou referir ao oftalmologist a Urgente Referir ao oftalmologist a Referir ao oftalmologist a Lavar abundantemen te com água limpa, com especial atenção as partículas fixas abaixo das pálpebras. Aplicar pomada oftálmica antibiótica e encaminhar imediatamente o paciente ao oftalmologista Remover com a ponta de pano limpo ou gaze esterilizada. Estando na córnea tentar a remoção com cotonete, se possível, após colírio anestésico. Referir ao oftalmologista Referir ao oftalmologista em caso de hifema Referir imediatamente para unidade de cuidado ocular. Administrar toxóide tetânico imediatamente Referir para unidade de cuidado ocular para assegurar sutura adequada das pálpebras. Administrar toxóide tetânico imediatamente.
MITOS EM OFTALMOLOGIA PEDIÁTRICA Luiz Carlos Molinari Joel E Botteon FM/UFMG - FHEMIG
RELACIONADOS AO RECÉM-NASCIDO • Conjuntivite no recém-nascido é curada com leite materno ? • Catarata só após os 50 anos ? • Só se opera catarata congênita quando a criança crescer ?
RELACIONADOS AO RECÉM-NASCIDO • Nascer com os olhos grandes e azulados é muita sorte ? • Lacrimejamento sara sozinho ? • Toda pupila branca é causada por catarata ?
RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR • O uso dos óculos vicia. • Se eu usar os óculos corretamente, meu grau vai diminuir ? • Existe algum tipo de exercício para o fortalecimento dos olhos ?
RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR • Ler demais prejudica a visão. • Ler com pouca luz enfraquece a visão da criança. • Computador, TV e video-game prejudicam a visão da criança ?
RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR • Ver TV de perto prejudica a visão ? • A criança que precisa usar óculos é uma coitadinha. • A criança cega ou com baixa visão não pode freqüentar classe comum.
RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR • A sensibilidade claridade indica algum problema ? • Meu filho levou um susto e ficou vesgo. • Estrabismo cura-se sozinho.
RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR • Todo estrabismo é cirúrgico. • A quantidade de graus da correção óptica está diretamente relacionada com a qualidade da visão que a criança terá ?
RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR • Coçar os olhos é uma ato sem conseqüências danosas. • Exame ocular só quando a criança conseguir se expressar. • Existe forma de se quantificar a visão de bebês.
RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR • Não é possível evitar-se acidentes oculares de crianças em casa. • Iluminação com luz amarela no local de estudo da criança prejudica sua visão.
RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR • Criança no banco traseiro do carro está segura mesmo que permaneça na direção do espaço entre os dois bancos dianteiros. • Ler com o livro muito próximo dos olhos pode ser prejudicial à visão.
RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR • Cenoura melhora a visão. • Ler no interior de um veículo em movimento prejudica a visão. • Quando os pais usam óculos, os filhos também o usarão.
RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR • Qual a melhor idade para se iniciar o uso de lentes de contato ? • Quando o meu filho poderá realizar a cirurgia corretiva de miopia ? • A visão deve ser poupada ?
Dúvidas - Visão e infância O bebê já nasce enxergando? • Não, o recém-nascido apenas percebe luz e vultos, os quais ainda não sabe interpretar. Assim como ele não sabe falar e andar, também não sabe ver. Com o passar dos meses, se estiver tudo em ordem com seus olhos, irá desenvolvendo progressivamente sua visão. • Ao redor de cinco anos de idade, na maioria das crianças, a visão será igual à do adulto.
Dúvidas - Visão e infância • O que devo perceber nos olhos do recém-nascido que indique alguma alteração ocular? • Deve-se estar atento para: presença de olhos vermelhos; Secreção (pus); Pupila (menina dos olhos) branca; Lacrimejamento constante; Olhos grandes que fogem da luz; Olhos estrábicos (vesgos, tortos); Olhos esbranquiçados. Em todos esses casos, levar o recém-nascido com URGÊNCIA ao oftalmologista! • Como posso limpar os olhos do bebê? • Para limpar os olhos do bebê, deve-se utilizar gaze ou pano limpo, molhado em água filtrada e fervida. Fazer movimentos delicados sem apertar os olhos.
Dúvidas - Visão e infância • O sol faz mal para os olhos do bebê? • Quando sair ao sol, proteja os olhos do bebê com uma fraldinha limpa ou chapeuzinho. O sol pode ser prejudicial se olhado diretamente. • O bebê pode ter o canal lacrimal entupido e lacrimejar? • Sim, a criança pode nascer com o canal entupido que leva a lágrima para o nariz . O problema, normalmente, é tratado com massagens e uso de colírios antibióticos,quando houver secreção purulenta. Porém, se isso não resolver, deve ser feita uma sondagem das vias lacrimais, para desbloquear o canal, antes do 1° ano de vida. Existem outras causas de lacrimejamento e todas elas necessitam de tratamento imediato.
Dúvidas - Visão e infância • Quais são as doenças mais comuns no recém-nascido? • Catarata Congênita (menina dos olhos branca, não fixa os objetos) – Glaucoma Congênito (lacrimejamento, aversão à luz, olhos grandes) - Ocorre nos dois olhos e necessita de tratamento imediato, pois pode levar à cegueira. • Ocorrendo nos dois olhos, o tratamento precisa ser imediato. Os cuidados com a visão devem ter início mesmo antes do nascimento. Toda gestante deve fazer o pré-natal em um posto de saúde, evitando, assim, doenças como a rubéola, toxoplasmose, sífilis e outros problemas que podem comprometer a visão da criança. • Existem muitas crianças com problemas nos olhos? • Sim. Veja bem, muitas crianças apresentam algum problema de visão. Para você ter uma idéia, de cada 20 crianças do ensino fundamental, três têm algum problema nos olhos.
Dúvidas - Visão e infância • Os professores podem ajudar as crianças que têm dificuldade visual? • Sim! Os professores devem observar nas crianças comportamentos que possam indicar dificuldades visuais, como franzir a testa, dor de cabeça e desinteresse na leitura e na escrita. Também devem orientar os pais no encaminhamento da criança ao oftalmologista e no estímulo ao uso de óculos, quando necessário. • Além de aplicar os testes de avaliação da visão nas escolas, o trabalho dos educadores é de fundamental importância para a prevenção dos problemas visuais - processo de identificação e encaminhamento dos alunos para atendimento oftalmológico.
Dúvidas - Visão e infância • Os pais e responsáveis pelas crianças podem ajudar na identificação de problemas oculares? • Os pais podem se informar sobre os cuidados com a visão, observar o comportamento visual da criança e encaminhá-las para exame oftalmológico.
Dúvidas - Visão e infância • Como medir a visão da criança em casa? • As mães podem fazer um teste em casa com crianças por volta dos 7 meses de idade: Coloque os objetos que ela mais gosta no chão. Feche um olho com um tampão, que pode ser comprado pronto nas farmácias ou pode ser feito com gaze, algodão e esparadrapo micropore para fixação no rosto. • Observe a criança: se pega os objetos, se os analisa; se põe na boca; etc. A reação em ambos os olhos deverá ser a mesma, ao ocluir um olho e, depois de 5 minutos, o outro. • Se a criança for maiorzinha e souber andar, peça-lhe para pegar algum objeto e trazê-lo para você com um olho ocluído. • Já a criança mais velha pode informar o que vê através da janela do ônibus ou do carro, sempre fechando um olho de cada vez. • Após os 4 anos de idade, a visão pode ser medida com uma tabela especial, encontrada em postos de saúde, nas escolas e nos consultórios de pediatras.
Dúvidas - Visão e infância • Uma criança cega ou com baixa visão pode freqüentar classe comum? • Uma criança cega ou com baixa visão deve freqüentar salas regulares de ensino. Porque, afinal, ela raciocina como qualquer outra criança, só enxerga de um modo diferente. • Além disso, a convivência é o melhor estímulo para o desenvolvimento infantil. • Talvez ela necessite do auxílio de lentes especiais, como lupas, barras de leitura ou telescópios - que aumentam letras e imagens - e de outros recursos como, por exemplo, cópias ampliadas de páginas de livros, canetas com traçado mais forte, iluminação especial, sentar-se mais próximo da lousa e etc.
Dúvidas - Visão e infância • A criança pode ler com o livro bem perto dos olhos? • Ler com o livro bem perto dos olhos não prejudica a visão. Apenas pode ser desconfortável. • E se a postura da cabeça não for boa, pode forçar a coluna. Mas, se a criança chegar com o livro bem perto do rosto, talvez esteja fazendo isto porque não está vendo bem e necessita de óculos. • A criança que usa óculos pode correr e jogar futebol? • Pode sim. Se a criança precisar de óculos em atividades esportivas, como corridas e futebol, deve usar as lentes dos óculos acrílicas e prender a armação na orelha. Germes, produtos químicos ou poluentes podem causar problemas nos olhos de quem faz natação ou esportes na água regularmente. Assim, o uso de óculos apropriados é indicado.
Dúvidas - Visão e infância • Animais de estimação podem trazer danos oculares? • As fezes de alguns animais como cachorro, gato e aves podem transmitir uma doença – chamada toxoplasmose - que provoca inflamação no olho e pode até levar à cegueira. • O contágio é feito quando a criança põe a mão nas fezes do animal e, em seguida, coloca a mão na boca. Por isso, é muito importante ensinar as crianças a lavarem as mãos assim que acabarem de brincar com os animais e sempre antes de qualquer refeição. • Coçar os olhos faz mal? • Sim. Coçar os olhos é muito prejudicial e quando a criança repete muito esse ato, pode desencadear algumas doenças oculares, levando à diminuição da visão. A criança que coça os olhos deve ser encaminhada ao oftalmologista para avaliação. •
Dúvidas - Visão e infância • Quando eu devo levar a criança para exame ocular? • Não há idade fixa para ir ao oftalmologista. • O recomendável é examinar a criança com 4 e 6 anos ou a qualquer momento, se for detectada alguma anomalia nos seus olhos. • Também quando os pais tiverem problemas oculares como estrabismo, grau alto de óculos ou visão baixa, deve fazer exame, já nos primeiros anos de vida.
Luiz Carlos Molinari – luizcarlosmolinari@gmail.com (31) 32416347 – (31) 9942 3236 Joel E. Boteon -botteon@medicina.ufmg.br (31) 3273 5423) – (31) 9957 0794
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Curso de Oftalmologia Pediátrica

  • 1. CURSO DE OFTALMOLOGIA PEDIÁTRICA Luiz Carlos Molinari Joel E Botteon Belo Horizonte(MG) Brasil Faculdade de Medicina da UFMG
  • 2. O olho humano • ectoscopia
  • 3. EPIDEMIOLOGIA • 80% do aprendizado pela visão • Mundo:1,4 milhão de crianças cegas (WHO,2004) • Muitas causas (variáveis) de cegueira são causas de mortalidade infantil • Prevalência entre 0,3 a 1,2/1000 crianças – no Brasil: 0,45/1000 (estimativa 2002) • Causas tratáveis → 15%: RP, catarata, glaucoma. • Causas evitáveis → 28%: prevenção de acidentes e doenças infecciosas, aconselhamento genético)
  • 4. EPIDEMIOLOGIA • Pré-escolares: 5% tem um ou mais problemas de visão; 1,2% amblíopes; 3 a 4% estrábicos • 20% população geral é amétrope • Catarata congênita: 10 - 39% das causas de deficiência visual na infância • Glaucoma congênito: 0,02% • Brasil – toxoplasmose 60% causa de baixa visão
  • 5.
  • 6. Cegueira e Baixa Visão Infantil Estimativa de prevalência de cegueira e baixa visão infantil População 185 milhões % < 15 anos 30% Número de crianças 56 milhões Prevalência de cegueira 0,5-0,6/1.000 No estimado de crianças cegas 28,000-33.600 No estimado de crianças cegas/milhão 150-180 No estimado de crianças com BV 84,000-100,000 No estimado de crianças c/BV/milhão 450-540
  • 7. CAUSAS DE COMPROMETIMENTO VISUAL GRAVE OU CEGUEIRA INFANTIL • Facomatoses: neurofibromatose • Doenças neurodegenerativas: Tay-Sachs • Processos infecciosos/inflamatórios: TORCHS • Distúrbios hematológicos: leucemia • Distúrbios vasculares e circulatórios: OVCR • Medicamentos e toxinas: etambutol • Outras: neurite óptica, ROP
  • 8. CAUSAS DE CEGUEIRA NA INFÂNCIA • Anomalias do desenvolvimento (aplasia do nervo óptico) • Infecções transplacentárias e neo- natais • Prematuridade • Erros inatos do metabolismo • Distrofias • Tumores (retinoblastoma) • Traumas
  • 10. PRINCIPAIS CAUSAS DE DEFICIÊNCIA VISUAL E CEGUEIRA POR LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA Localização anatômica Causas córnea Vitamina A , oftalmia neonatal, sarampo, varicela cristalino Hereditária, rubéola, ? globo ocular Hereditária, ? retina Distrofia retiniana hereditária, ROP, toxoplasmose s. drenagem aquosa (glaucoma) Desconhecida, familiar vias ópticas Infecção, isquemia, trauma, tumores úvea Hereditária, inflamação outros Erros refrativos, cegueira cortical, ?
  • 12.
  • 13. Deficiência Visual na Infância É importante que a identificação de uma deficiência visual seja o mais precoce possível, para que a intervenção seja mais eficaz
  • 14. Cegueira e Baixa Visão Infantil OMS: - 500.000 cegas/ano = 1 cego/minuto - 50% morrem nos 2 primeiros anos após cegueira - 1999 - 1,4 milhões de cegos menores de 16 anos - 73% em países em desenvolvimento • Cegueira: US$ bilhões - perda produtividade - assistência cegos/VSN - reabilitação - educação especial • Estratégias • Prevenção Cegueira
  • 15. PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DE CEGUEIRA INFANTIL CATEGORIA ETIOLOGIA Intrauterina Álcool, rubéola, toxoplasmose Perinatal Retinopatia da prematuridade, oftalmia neonatal, cortical Infância Deficiência de vitamina A, sarampo, meningite, trauma Hereditária Distrofia retiniana hereditária, retinopatia da prematuridade, toxoplasmose Desconhecida ?
  • 18. Genética das doenças oculares • Determinismo genético • Meio ambiente • A criança não nasce com a visão pronta • Aconselhamento genético • Exames de ultrassom • Teste do Olhinho • Oftalmoscopia binocular indireta (infecção congênita, prematuridade, malformação)
  • 19. DOENÇAS HEREDITÁRIAS DO METABOLISMO(DHM) • O diagnóstico dos erros inatos do metabolismo é um desafio para a maioria dos médicos. • Melhorias na tecnologia médica e um maior conhecimento do genoma humano estão resultando em mudanças significativas no diagnóstico, classificação e tratamento de DHM.
  • 20. DOENÇAS HEREDITÁRIAS DO METABOLISMO(DHM) • Muitos Erros Inatos do Metabolismo (EIM) serão reconhecidos mais cedo ou tratados de forma diferente devido a essas mudanças. • Importante reconhecer os sinais clínicos das DHM e saber quando propor testes de laboratório avançados ou encaminhar o paciente para um centro maior.
  • 21. Genética das doenças oculares • Craniodisostoses (órbitas rasas, hipert. Intracaniana - papiledema e estrabismo • Doenças mitocondriais: Leber – retina e NO • Facomatoses: neurofibromatose – nódulos na íris(Lisch); angioma de Sturge-Weber – glaucoma • Genes estruturais: mutação – esqueleto e olho – S. Stickler (colágeno)...e alta miopia • Gene da fibrilinaI(zônula) – Marfan
  • 23. DOENÇAS HEREDITÁRIAS DO METABOLISMO(DHM) • O diagnóstico definitivo e tratamento de doentes com DHM devem ser realizados por : pediatra,oftalmologista, bioquímico,neurologista e geneticista. • Diagnóstico e tratamento de DHM atuais melhoram substancialmente o prognóstico para muitas destas condições.
  • 24. DOENÇAS HEREDITÁRIAS DO METABOLISMO(DHM) Anomalias oculares -mecanismos tóxicos diretos ou produtos metabólicos anormais ou acúmulo de metabólitos normais através de erros de vias sintéticas ou por metabolismo energético deficiente. • É essencial uma detalhada avaliação oftalmológica.
  • 25. DOENÇAS HEREDITÁRIAS DO METABOLISMO (DHM) • Alterações oculares -várias desordens metabólicas. • Existe um entendimento amplo de muitos EIM em níveis bioquímico, molecular e metabólico- mas, e a patogênese? • Mecanismos pelos quais as doenças metabólicas sistêmicas contribuem para os defeitos oculares são obscuros
  • 26. DOENÇAS HEREDITÁRIAS DO METABOLISMO (DHM) • Desafio • Melhorias na tecnologia médica e um maior conhecimento do genoma humano estão resultando em mudanças significativas no diagnóstico, classificação e tratamento de DHM.
  • 27. Genética das doenças oculares • Limitações nas capacidades visuais (AV, CV, visão de cores, contraste, estereopsia, processamento cortical da visão) • Distrofia de retina(cones: baixa visão central, cores e fotofobia; D. Stargardt; Neuropatia Óptica Hereditária de Leber (alteração mitocondrial) ; retinose pigmentar - precoce: X recessivas e autossômica recessiva) • Atrofias ópticas ou malformações do nervo óptico: S. Aicardi (ausência do corpo caloso); Paralisia Cerebral (PC) → atrofia óptica
  • 28.
  • 29.
  • 30. © 2013 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. FIGURE 1 FIGURE 1 . Anterior segment photos demonstrating persistent tunica vasculosa lentis. Luxated lens in both eyes exposes the zonules that support the lens. (a) Persistence of tunica vasculosa lentis, OD. (b) Lens luxation and zonules, OD. (c) Persistence of tunica vasculosa lentis, OS. (d) Lens luxation and zonules, OS. OD, right eye; OS, left eye.
  • 31. © 2013 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Table 2 Table 2 Syndromes with prominent ocular features affecting the posterior segment
  • 32.
  • 33. SEMIOLOGIA OFTALMOLÓGICA PELO PEDIATRA • No berçário • Aos 12 meses de vida • Anualmente nas consultas de puericultura (prevenção da ambliopia)
  • 34. Exame Inicial Berçário • Pediatra simetria dos olhos/órbita/face Perda do brilho dos olhos (opac. córnea, glaucoma) Vermelhidão Pupila branca (catarata)
  • 35. ROTEIRO DO EXAME OFTALMOLÓGICO PELO PEDIATRA 1. Questionário pré-consulta para os pais 2. Exame externo: face, olhos e seus anexos 3. Avaliação da acuidade visual 4. Reflexos fotomores direto e consensual 5. Teste de Hirschberg 6. Teste da cobertura (cover test) 7. Teste de Bruckner (do reflexo vermelho)
  • 36. QUESTIONÁRIO PRÉ-CONSULTA PARA OS RESPONSÁVEIS Responda as questões sobre a saúde ocular da criança 1. Faz tratamento oftalmológico? 2. Usa colírio? Qual? 3. Faz oclusão dos olhos? 4. Usa óculos? Há quanto tempo? 5. Sofreu trauma ocular? 6. Apresenta posição de cabeça (torticólis)? 7. Aproxima-se muito da TV, lousa ou caderno? 8. Apresenta desinteresse por atividades que exijam fixar para longe ou perto? 9. Como vai o rendimento escolar? 10. Ocorre cefaléia com o esforço visual? 11. Há queixa de embaçamento da visão para longe ou para perto? 12. Há queixa de dor nos olhos? 13. As margens palpebrais ficam vermelhas, com escamas ou crostas nos cílios?
  • 37. QUESTIONÁRIO PRÉ-CONSULTA PARA OS RESPONSÁVEIS Responda as questões sobre a saúde ocular da criança 14. Tem observado olhos vermelhos com ou sem secreção? 15. Os olhos ficam estrábicos? 16. As pupilas se apresentam alteradas ou esbranquiçadas? 17. A criança esfrega os olhos com frequência? Ardência? Prurido? 18. Ao nascer, a criança ficou por mais de trinta dias internada? 19. A criança é prematura – menos de 37 semanas de gestação? 20. A mãe teve alguma infecção durante a gestação? 21. A criança tem alguma doença sistêmica? 22. Usa medicamento diariamente além de vitaminas? 23. Já foi operada por oftalmologista? 24. Apresenta alergia: asma, rinite, urticária, ... 25. Informe ocorrência na família de doenças oftalmológicas ou cegueira
  • 38. Que tipo de paciente? Mãe acha que alguma coisa está errada Olho torto Aproxima objetos para ver melhor Cai muito Esbarra na porta/objetos Sono ao estudar/ler Lacrimejamento Coça muito os olhos Olhos vermelhos ao esforço visual Tremores
  • 39. EXAME EXTERNO 1. Posição compensatória da cabeça - Torticólis 2. Assimetria facial, sobrancelhas, margens orbitárias 3. Globo ocular, Proptose 4. Pálpebras: ablefaria, ptose, lagoftalmo, blefarofimose, deformidades (em ¨S¨, coloboma, nódulos, hordéolos, madarose, triquíase, entrópio, ectrópio, blefarite, poliose, megacílios) 5. Pontos lacrimais, epífora, lacrimejamento
  • 40. EXAME EXTERNO 6. Córnea: diâmetro < 10 ou > 12 mm, transparência alterada, hiperemia pericerática 7. Pupila branca, ectopia pupilar, policoria, irregularidade pupilar, miose, midríase, sinéquias posteriores 8. Olhos vermelhos 9. Aglutinação de cílios 10. Exsudação conjuntival: serosa, mucosa, purulenta, mucopurulenta, sanguinolenta 11. Estrabismo
  • 41. EXAME EXTERNO • Acuidade visual • Reflexos fotomotores: direto, consensual e de Ac/convergência • Posições diagnósticas do olhar • Teste de Hirschberg • Teste de cobertura (cover test) • Campo visual de confrontação
  • 42.
  • 43. ACUIDADE VISUAL • Varia com a idade • Recém-nascido: reflexo fotomotor, estruturas oculares e potencial visual evocado • < 2 meses: nistagmo optocinético • 3 meses de vida: movimento de procura e reação à oclusão; teste do olhar preferencial de Teller
  • 44. Quadro 1 – Avaliação visual em crianças Idade Teste Encaminhamento Recém-nascido – 3 meses Reflexo vermelho Opacidade corneana, catarata, ou alterações do vítreo e da retina (descolamento) 6 – 12 meses Reflexo corneano Desvios oculares (estrabismos) Exame externo Defeito estrutural Reflexo vermelho Idem Reflexo corneano Idem Oclusão separada de cada olho: movimento de procura Ambliopia ou lesão macular 3 – 5 anos Fixar e acompanhar Ambliopia caso não consiga Reflexo vermelho(Bruckner) e corneano(Hirschberg) Idem Acuidade visual Erro refrativo, ambliopia
  • 45. ACUIDADE VISUAL IDADE AV Recém-nascido 20/400 6 meses 20/100 2 anos 20/50 3 anos 4 anos 20/30 20/20
  • 46. um mêsnascimento Dois meses Três meses Seismeses Adulto
  • 47. ACUIDADE VISUAL • Acima 3 anos – optotipos infantis • Acima 4 anos – tabela optométrica de Snellen 100% DE VISÃO CENTRAL = 1,0 = 20/20; 10% = 0,1 = 20/400
  • 48. QUANDO AVALIAR A ACUIDADE VISUAL • Sintomas oculares: tonturas e dores de cabeça freqüentes relacionadas com o esforço visual, embaçamento visual, embaralhamento ao ler, náuseas, fotofobia. • Cefaléia oftalmológica: freqüente, repete- se com o esforço visual, na região frontal e/ou ocular, desaparece com o descanso visual.
  • 49. QUANDO AVALIAR A ACUIDADE VISUAL Recém-nascido; 3 – 4 anos; 6 anos (pré-escolar) SINAIS • prurido ocular • crostas nos cílios • pálpebras e/ou olhos vermelhos • Estrabismo • Leucocoria • Lacrimejamento • fechamento exagerado dos olhos na claridade • piscar muito • Torticólis • cair ou trombar em móveis com freqüência • aproximar-se muito da TV, lousa ou caderno • desinteresse por atividades que requeiram fixação para longe e perto • baixo rendimento escolar
  • 50. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR • Boas condições anatômicas, fisiológicas e estímulo visual • Obstáculos à formação de imagens nítidas em cada olho: opacidades corneanas, catarata, estrabismo, anisometropia, oclusões palpebrais. • Importante: desvios do desenvolvimento normal devem ser identificados e corrigidos precocemente
  • 51. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR RECÉM-NASCIDOS E PRIMEIRAS SEMANAS DE VIDA • principalmente visão periférica (mácula pouco desenvolvida) • movimentos não coordenados dos olhos. • viram olhos e cabeça à procura de luz. • estrabismo após 6 meses – oftalmologista.
  • 52. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR 3ª e 4ª SEMANAS • início de estruturação da fóvea • reflexo de fixação rudimentar • objetos ao redor do rosto
  • 53. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR 3º MÊS • reflexo de fixação desenvolvido • deslocamento do objeto causa movimento do olho • imagem na mácula - lactente estuda mãos e dedos por horas
  • 54. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR 4º MÊS • movimentos oculares instantâneos e completos em todas as direções • assoc. de fixação macular e movimentos manuais
  • 55. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR 6º MÊS • estruturação do reflexo de fixação binocular • imagens retinianas semelhantes e corretamente localizadas em cada olho • pode reconhecer brinquedos e alimentos favoritos num raio de 1 a 1,5 metros • fixação e acompanhamento de objetos usados para medir AV
  • 56. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR 9ª MÊS – 1 ANO • coordenação motora e atenção visual presentes • início da visão estereoscópica ( em profundidade) • controle dos olhos em convergência
  • 57. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR 2º ANO • reconhecem à distância carros, brinquedos, parentes e amigos • Importante avaliar cada olho separadamente.
  • 58. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONO E BINOCULAR 4º ANO • AV totalmente desenvolvida (grandes diferenças individuais) 9º – 10º ANO • desenvolvimento visual praticamente completo. • Importante combater a ambliopia antes dos 10 anos
  • 59.
  • 60. VÍCIOS DE REFRAÇÃO EMETROPIA • visão e globo ocular normais • ponto focal na retina • visão nítida de perto e de longe
  • 61. VÍCIOS DE REFRAÇÃO HIPERMETROPIA • ao nascer + 2 a + 3 D é fisiológico e diminui com o crescimento • esforço de acomodação para ver de perto (astenopia)
  • 62. VÍCIOS DE REFRAÇÃO MIOPIA • manifesta-se dos 7 aos 8 anos • aproxima-se do objeto e diminui a fenda palpebral para ver melhor • esforço visual desencadeia cefaléia e desinteresse • interesse maior pelas atividades de perto.
  • 63. VÍCIOS DE REFRAÇÃO ASTIGMATISMO • cefaléia • fadiga ocular • piora visão para longe e perto em astigmatismos mais altos
  • 65. VÍCIOS DE REFRAÇÃO PHOTOSCREENING TEST MIOPIA HIPERMETROPIA ASTIGMATISMO ESOTROPIA E ANISOMETROPIA
  • 66. PHOTOSCREENING TEST • Detectar fatores ambliogênicos: estrabismo, opacidades dos meios transparentes, e erros refrativos significativos. • Obtem-se imagens dos reflexos pupilares e do reflexo vermelho do fundo de olho (teste de Brückner)
  • 67. PHOTOSCREENING TEST Interpretação • Hipermetropia leve: crescente inferior direito menor que 3 mm • Hipermetropia significativa: crescente inferior direito igual ou maior que 3 mm • Miopia leve: crescente superior esquerdo menor que 2 mm • Miopia significativa: crescente superior esquerdo igual ou maior que 2 mm • Anisometropia: diferença igual ou maior que 2 mm entre o crescente no olho direito e olho esquerdo na mesma imagem • Astigmatismo: diferença igual ou maior que 2 mm entre os crescentes no mesmo olho na imagem superior e inferior
  • 68. CORREÇÃO DOS VÍCIOS DE REFRAÇÃO OBJETIVOS • boa acuidade visual • prevenção e tratamento da ambliopia e do estrabismo • tratar a astenopia
  • 69. CORREÇÃO DOS VÍCIOS DE REFRAÇÃO HIPERMETROPIA ATÉ 2 DIOPTRIAS • sem estrabismo não necessita correção óptica • indicada se houver déficit visual, ambliopia, estrabismo ou astenopia MIOPIA < 0,5 DIOPTRIAS • não necessita correção óptica ASTIGMATISMO • deve ser corrigido se houver astenopia ou baixa de AV
  • 70. Myrowitz EH.Juvenile myopia progression, risk factors and interventions. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7. The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA. • O desenvolvimento e a progressão da miopia de início precoce estão sendo ativamente investigados. • Enquanto a miopia é frequentemente considerada uma condição benigna, deve ser considerada um problema de saúde pública pelas consequências econômicas, de qualidade de vida, e visuais .
  • 71. Myrowitz EH.Juvenile myopia progression, risk factors and interventions. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7. The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA. • Quase metade da população com deficiência visual no mundo tem erros de refração não corrigidos,e a miopia com alto percentual neste grupo. • Acuidade visual não corrigida deve ser rastreada e tratada , a fim de melhorar o desempenho acadêmico , oportunidades de carreira e status socioeconômico .
  • 72. Myrowitz EH.Juvenile myopia progression, risk factors and interventions. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7. The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA. • Fatores genéticos e ambientais contribuem para o aparecimento e progressão da miopia. • Estudos com gêmeos têm apoiado fatores genéticos, e investigação contínua para identificar loci genéticos da miopia.
  • 73. Myrowitz EH.Juvenile myopia progression, risk factors and interventions. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7. The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA. • Enquanto vários loci genéticos da miopia foram identificados, definindo-a como um transtorno complexo comum , não há ainda um modelo genético que explique a progressão da miopia nas populações .
  • 74. Myrowitz EH. Juvenile myopia progression, risk factors and interventions. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7. The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA. • Os fatores ambientais incluem: trabalho de perto , níveis de educação , localização urbana comparado à rural , e o tempo passado ao ar livre . • Neste campo de estudo , onde continua a haver controvérsias na etiologia , há uma concordância recente que as crianças que passam mais tempo ao ar livre são menos propensas a se tornar míopes.
  • 75. Myrowitz EH. Juvenile myopia progression, risk factors and interventions. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7. The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA. • Estudos populacionais em todo o mundo , alguns concluídos e outros em andamento, com um protocolo comum, envolvendo a coleta de dados de coorte genéticos e ambientais, são de grande valor . • Houve mudanças populacionais rápidas nas taxas de prevalência, apoiando uma influência ambiental.
  • 76. Myrowitz EH. Juvenile myopia progression, risk factors and interventions. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7. The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA. • Intervenções para prevenir a progressão da miopia juvenil incluem: agentes farmacológicos , óculos progressivos e bifocais e lentes de contato rígidas gás permeáveis. • Intervenções farmacológicas por ensaios por mais de 1 – 2 anos têm se mostrado benéficos.
  • 77. Myrowitz EH. Juvenile myopia progression, risk factors and interventions. Saudi J Ophthalmol. 2012 Jul;26(3):293-7. The Wilmer Eye Institute, The Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA. • Encontrou-se visão periférica desfocada afetando o processo de emetropização que podem ser afetados por uso de óculos ou lentes de contato rígidas gás-permeáveis. • Precisão da acomodação também tem sido implicada na progressão da miopia . • Mais pesquisas terão por objetivo avaliar tanto o papel de interação de influências ambientais e de fatores genéticos.
  • 78. POSIÇÃO COMPENSATÓRIA DA CABEÇA TORTICÓLIS Paralisia do reto lateral A face gira para o lado do olho da paralisia muscular Paralisia do obliquo superior esquerdo Queixo deprimido e inclinação da cabeça Esotropia em A Queixo elevado e olhar para baixo
  • 79. ASSIMETRIA FACIAL Cisto dermóide na parte superior da órbita deslocando o olho para baixo Atrofia da órbita direita por altas doses de radiação para retinoblastoma Síndrome de Perry- Romberg Hemiatrofia facial progressiva direita, midríase direita
  • 81. PROPTOSE Proptose gradual progressiva por glioma do nervo óptico Neuroblastoma Envolve parte superior da órbita Infiltração orbitária na leucemia aleucêmica
  • 82. PTOSE Ptose congênita Síndrome de Marcus GunnPtose congênita Síndrome de inervação anômala do IIIº nervo
  • 84. PÁLPEBRAS Coloboma congênito Elefantiase da pálpebra superior por neurofibromatose Doença de von Recklinghausen Nevus flammeus S. Sturge-Weber
  • 85. PÁLPEBRAS Edema palpebral bilateral Reação alérgica na oxiuríase Vacínia das pálpebras 2 semanas após vacinação madarose
  • 87.
  • 88. EXAME DA PUPILA • Estática: anisocoria, irregularidades, corectopia, policoria, clarão pupilar (reflexo vermelho), leucocoria • Dinâmica: reflexos fotomotores direto, consensual e acomodação convergência, swinging light test
  • 89. SWINGING LIGHT TEST • Identifica defeito pupilar aferente • Observar o tamanho das pupilas em ambiente escurecido • O paciente olha a distância • Iluminar com feixe luminoso de lanterna, movendo-o para trás e para a frente de uma pupila para a outra, observando o tamanho das pupilas e a reação no olho iluminado
  • 90. SWINGING LIGHT TEST Interpretação • A pupila iluminada contrai logo, enquanto a outra também contrai consensualmente • Na presença de catarata as pupilas respondem normalmente • Na presença de lesão do nervo óptico, o estímulo aferente para o mesencéfalo é reduzido. A pupila, respondendo menos, dilata em relação ao seu estado constrito anterior, quando a luz é afastada do olho não afetado em direção ao olho afetado (defeito pupilar aferente (Pupila de Marcus Gunn)
  • 91. TESTE DO OLHINHO LEI MUNICIPAL Novembro - 2002
  • 92. TESTE DO REFLEXO VERMELHO BRUCKNER
  • 93. TESTE DO REFLEXO VERMELHO BRUCKNER Anisometropia
  • 95. Leucocorias/Opacidade dos meios Diagnóstico Diferencial • Catarata Congênita • Glaucoma Congênito • Retinoblastoma • R.O.P • PHPV • Descolamento de Retina • Toxocaríase • Leucoma
  • 97. • Avaliação oftalmológica Que tipo de paciente Glaucoma Retinoblastoma Catarata
  • 98. Treinamento de Pediatras Programa • Quando encaminhar a criança para o oftalmologista • Teste de Acuidade Visual • Conjuntivite, blefarite, hordéolo. calázio e obstrução das vias lacrimais • Retinopatia da prematuridade/ Retinoblastoma • Estrabismo/Ambliopia • Catarata congênita • Teste do reflexo vermelho • Parte prática: ensino do reflexo vermelho
  • 99. TESTE DO REFLEXO VERMELHO OU TESTE DE BRUCKNER • Como é realizado o exame de Reflexo Vermelho? O Teste de Reflexo Vermelho é simples e rápido. • O exame deve ser realizado na penumbra, para facilitar a dilatação das pupilas. • Quando houver dúvida ou dificuldade em realizar o exame, pingar uma gota de tropicamida a 0,5% 30 minutos antes para dilatar a pupila e facilitar o exame. • O pediatra usará uma lanterna ou um oftalmoscópio direto que deverá ser colocado a uma distância de cerca de 0,5 a 1 m dos olhos da criança.
  • 100. TESTE DO OLHINHO Reflexo da cor do fundo do olho, através dos meios oculares, córnea, aquoso e vítreo. O “reflexo vermelho” nem sempre corresponde fielmente ao que é achado ao se realizar o teste, pois aparecem várias outras tonalidades não necessariamente vermelhas, as quais podem ser consideradas sem alteração. A cor do do reflexo depende de: estágio de desenvolvimento da retina, idade gestacional do recém - nascido, uso de oxigênio, iluminação do ambiente e posicionamento do RN. Este pode interferir no alinhamento do seu eixo visual.
  • 101. TESTE DO OLHINHO • oftalmoscópio direto -emite luz que transpõe os meios transparentes do olho, refletindo a coloração da retina. • detecção precoce de doenças que comprometem o eixo visual, podendo ser observada a leucocoria (pupila branca) -catarata congênita,por ex. • a) ambiente em penumbra para proporcionar dilatação fisiológica das pupilas; • b) uso adequado das lentes do oftalmoscópio de 0 para +2, ou +5, conforme a correção óptica do examinador; c) direcionamento do foco luminoso para ambos os olhos da criança simultaneamente, numa distância entre 40 a 50cm; • d) observação da presença do reflexo que normalmente é vermelho- alaranjado, ao incidir a luz através da pupila, de modo que fique alinhada ao eixo visual.
  • 104. Que tipo de paciente? Alterações neurológicas AVALIAÇÃO OFTALMOLÓGICA
  • 106. AVALIAÇÃO OFTALMOLÓGICA Que tipo de paciente? Síndromes Genéticas
  • 108. Leucocorias Centros de Referência • Informar aos pediatras para onde encaminhar
  • 109. “Tem alguma coisa branca no olho do meu filho!”
  • 110. Treinamento de Pediatras – Oferecer cursos teórico-práticos regulares para pediatras/neonatologistas – Programa
  • 112. Leucocorias na Infância Leucocoria, um sinal importante de apresentação de várias doenças oculares pediátricas (catarata congênita, ROP, retinoblastoma, PVPH, Toxocaríase). Pode ser produzida artificialmente por fotografias – flash fora do eixo – em olhos saudáveis. Os autores demonstram as condições necessárias para produzir esse fenômeno, que é mais comumente visto em crianças, devido ao tamanho aumentado de suas pupilas , à fotogenia e aos freqüentes “disparos” fora do eixo. Off-Axis Digital Flash Photography: A Common Cause of Artefact Leukocoria in Children .Heather et al. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2010 JAN 1: 1 – 3
  • 113.
  • 114. 1- Idade : 5 anos - Leucocoria (a) direita e (b) esquerda em fotos do mesmo dia 2- Idade : 6 meses - Leucocoria (c) esquerda e (d) bilateral em fotos 2 semanas após (com fixação para perto). Em ambos os casos, a leucocoria é evidente no olho em adução. OBS.: Todos os casos eram ortofóricos, sem erros refrativos importantes, sem causas intraoculares de leucocoria.
  • 115. Leucocoria na Infância • Marshall e Gole postularam que a pupila branca é devido a reflexão da luz proveniente do disco óptico. Este está localizado a 15 º nasal à mácula,e seria iluminado por uma fonte de luz 15 º temporal à linha de fixação (Fig. a). Esta hipótese explica todos os nossos casos de leucocoria unilateral, pois em cada caso, o fotógrafo se posicionou temporalmente à linha de fixação do olho com leucocoria. Ela também explica nosso caso bilateral porque a convergência dos olhos pode resultar em uma única fonte de luz central (ou seja, a câmera), sendo 15º temporal à linha de fixação de ambos os olhos. (Fig.b) • Marshall J, Gole G. Unilateral leukocoria in off axis flash photographs of normal eyes. Am J Ophthalmol 2003; 135: 709-711
  • 116. A) O olho D de um adulto, demonstrando a iluminação do disco óptico quando existe um ângulo de 15º, com o olho em adução, entre a fixação e a iluminação do flash.
  • 117. B) Convergência para fixação de perto permite a iluminação dos dois discos ópticos pelo flash da câmera. Com uma distância interpalpebral de 54 mm, isso poderia ser visto com um alvo de fixação a 9,8 cm e uma câmera a 3,83 centímetros.
  • 118. C) Usando uma câmera colocada a 120 centímetros do rosto do indivíduo e um alvo de fixação colocados a distâncias variáveis à D do flash da câmera: (i) não há leucocoria com o alvo a 28 centímetros (correspondente a um ângulo de aproximadamente 13º), (ii) há leucocoria à D com o alvo a 32 cm (correspondente a um ângulo de aproximadamente 15º), e iii) não há leucocoria com o alvo a 36 cm (correspondente a um ângulo de aproximadamente 17º).
  • 119. Qual é o diagnóstico?
  • 120. Um menino de 5 anos de idade foi encaminhado devido a baixa de visão no olho esquerdo. Os pais notaram um reflexo pupilar branco no olho esquerdo desde a idade de um ano, mas não procuraram serviço médico. A melhor acuidade visual corrigida era 20/20 no olho direito e 20/400 esquerdo. Havia esotropia de 15 dioptrias prismáticas e leucocoria esquerda. CASO CLÍNICO
  • 121. CASO CLÍNICO • A fundoscopia do olho esquerdo revelou um grande tumor na área macular medindo 9 x 9 mm de base e 1,4 mm de espessura. O tumor era de aparência gelatinosa e tinha nítidas alterações ao redor do epitélio pigmentar da retina. • A calcificação foi confirmada em ultra-sonografia B. Inferonasalmente, havia um segundo tumor perto da ora serrata medindo 1,5 x 1,5 x 1 mm. • A ressonância magnética do cérebro e órbitas foi normal.
  • 122. QUAL É O SEU DIAGNÓSTICO? • A resposta correta para o seu diagnóstico? RETINOCITOMA. •A ressonância magnética foi feita para excluir um tumor pineal, porque havia a presença de dois tumores e ainda mutação germinativa presumida. • Tumor pineal é improvável de ocorrer após a idade de 5 anos, assim não foi necessário repetir a ressonância magnética, mas o paciente necessita de vigilância contínua para observar a transformação maligna e tumores secundários em outros lugares.
  • 123. CASO CLÍNICO • Devido ao risco conhecido de malignização, a crioterapia foi realizada na lesão menor, que era potencialmente difícil de controlar devido à sua localização periférica, mas a lesão maior foi observada. Esta lesão permaneceu estável, com dimensões inalteradas cinco anos após a apresentação inicial. REFERENCES 1. Singh AD, Santos MC, Shields CL, et al. Observations on 17 patients with retinocytoma. Arch Ophthalmol. 2000;118:199-205. 2. Eagle RC Jr, Shields JA, Donoso LA, Milner RS. Malignant transformation of spontaneously regressed retinoblastoma, retinoma/retinocytoma variant. Ophthalmology. 1989;98:1389-1395. 1. Singh AD, Santos MC, Shields CL, et al. Observations on 17 patients with retinocytoma. Arch Ophthalmol. 2000;118:199- 205.
  • 124. TOXOCARÍASE OCULAR T. canis Cortez RT, Ramirez G, Collet L, Giuliari GP. Ocular Parasitic Diseases: A Review on Toxocariasis and Diffuse Unilateral Subacute Neuroretinitis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. Vol xx, Nº x, 20xx. (Online adevanced release) GRANULOMA DE POLO POSTERIOR GRANULOMA PERIFÉRICO
  • 125. Cortez RT, Ramirez G, Collet L, Giuliari GP. Ocular Parasitic Diseases: A Review on Toxocariasis and Diffuse Unilateral Subacute Neuroretinitis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. Vol xx, Nº x, 20xx. (Online adevanced release) TOXOCARÍASE OCULAR LEUCOCORIA, MASSA INFLAMATÓRIA CICATRICIAL PERIFÉRICA E M. CICLÍTICA ENDOFTALMITE CRÔNICA COM DR PARCIAL
  • 126. TOXOCARÍASE OCULAR A) GRANULOMA PERIFÉRICO COM TRAÇÃO FIBRÓTICA ATÉ O DISCO ÓPTICO B) SEIS SEMANAS PÓS- VPP
  • 127. Neuroretinite subaguda difusa unilateral - DUSN Baylisascaris procyonis ESTÁGIO PRECOCE: VITREÍTE, EDEMA DO DISCO ÓPTICO, E LESÕES MULTIFOCAIS BRANCO-ACINZENTADAS
  • 128. DUSN ESTÁGIO TARDIO: ALTERAÇÕES FOCAIS E DIFUSAS DO EPR, DIMINUIÇÃO DO CALIBRE DAS ARTERÍOLAS RETINIANAS E PALIDEZ DO DISCO ÓPTICO
  • 129. DUSN A) ESTÁGIO TARDIO – PARASITA (SETA) B) PARASITA PÓS-FOTOC. A LASER
  • 130. • A retinopatia da prematuridade é uma doença vasoproliferativa que ocorre principalmente em recém-nascidos prematuros e de baixo peso ao nascer. . É uma doença potencialmente cegante que deve ser rigorosamente rastreada. . Por outro lado, a síndrome do bebê sacudido é um trauma não- acidental comum e evitável. Hassan AA et al. Retinopathy of Prematurity and Shaken Baby Syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2009; 46 e1-2 (online – only article: short subjects). ROP e SHAKEN BABY SYNDROME
  • 131. ROP e SHAKEN BABY SYNDROME • Os pediatras e os oftalmologistas desempenham papel crucial para diagnosticar e tratar a criança sacudida. • Os autores descrevem uma criança com a associação de retinopatia da prematuridade e síndrome do bebê sacudido.
  • 132. ROP – ESTÁGIO IV: SANGRAMENTO PRÉ, INTRA E SUBRETINIANO
  • 133. AVALIAÇÃO OFTALMOLÓGICA • Retinopatia da Prematuridade – América Latina: principal causa de cegueira infantil – 100.000 crianças cegas 25.000 ROP – PN: 600-2.000g IG < 30 semanas – Brasil: 1.700 crianças/ano necessitem de tratamento – 850 crianças fiquem cegas por ano pela ROP
  • 134. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE • Definição: doença vasoproliferativa da retina periférica exclusiva de recém-nascidos pré- termos • Epidemiologia: prematuridade extrema (peso < 1.000 g e idade gestacional < 27 semanas) é o fator de risco mais importante para ROP, sendo o oxigênio um fator de risco para o aumento da ocorrência da doença. No Brasil: peso < 1.500 g e idade gestacional 32 semanas (30% RN < 1.500 g). Sobrevida maior aumenta ROP.
  • 135. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE ETIOLOGIA 1. Retina embrionária - avascular até 16ª semana 2. Migração de células do endotélio vascular retiniano na camada de fibras nervosas alcança periferia retiniana temporal na 42ª semana 3. Nascimento: vasoconstrição reflexa com parada na migração das células (hipóxia intrauterina X hiperóxia extrauterina) 4. Síntese de VEGF (mecanismo ?, fator angiogênico) induz proliferação dos últimos capilares formados na retina (neovascularização)
  • 136. CLASSIFICAÇÃO DE ROP SEGUNDO O ESTÁGIO DA DOENÇA
  • 137. CLASSIFICAÇÃO DE ROP SEGUNDO A LOCALIZAÇÃO Diagrama ICROP (Ophthalmology Homepage, 1997) • Zona 1: corresponde a um círculo, tendo como raio duas vezes a distância do nervo óptico à mácula, tendo o nervo óptico como o centro • Zona 2: estende-se das bordas da zona 1, e seu raio corresponde à distância do n. óptico até a ora serrata nasal • Zona 3: corresponde a retina temporal restante 12 6 3 9
  • 138. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE Doença Plus • Pode acompanhar qualquer estágio da retinopatia ativa • Sugere pior prognóstico da ROP • Dilatação e tortuosidade dos vasos retinianos próximo ao disco óptico sinal crítico da ROP), opacidades e hemorragias vítreas, ingurgitamento dos vasos da iris e rigidez pupilar • Exames mais frequentes e tratamento precoce
  • 139. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE Tratamento 1. Regressão espontânea de ROP estágios 1 a 3 é a forma mais comum na evolução da doença (ao redor de 80%) 2. Criocoagulação ou fotocoagulação com laser da retina avascular, anteriormente à linha de demarcação, no estágio 3 podendo ser realizadas sobre sedação 3. Doença plus – tratamento mais precoce (item 2), antes de atingir estágio 3 4. Indentação escleral se descolamento de retina e vitrectomia com dissecção das membranas fibrovasculares no estágio 5 (fibroplasia retrolental) 5. Não há prevenção da ROP. Antiangiogênicos ?
  • 140. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE • No limite entre a retina vascularizada e avascular (periférica), a crista está mais saliente (estágio 2), que no extremo superior esquerdo, onde a crista é mais aplanada (estágio 1) Retinopatia estágio 3. Crista elevada, espessada e ondulada, entre a retina vascularizada e periférica (lesão da ROP). Observa- se marcas pelo tratamento com laser efetuado 1 semana antes. A ROP começa a regredir. Os vasos sanguíneos são tortuosos e engurgitados: doença plus. Estágio 1: Crista plana Estágio 2: Crista saliente Crista elevada e ondulada Marcas de laser Vasos tortusos e engurgitados
  • 141. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE Indicação para o exame 1. Técnica do exame: dilatação pupilar com gotas de tropicamida a 0,5% e fenilefrina a 2,5% 30 min antes. Oftalmoscópio indireto é o padrão ouro para o exame. Imagem digital retiniana de contato de campo ampliado que pode ser vista em monitor (RetCam 120) 2. 4ª semana de vida 3. Repetir exame a cada 2 semanas até total vascularização retiniana 4. Havendo retinopatia em qualquer um dos seus estágios: exame semanal ou em dias alternados para controle de progressão da ROP e da presença da doença plus
  • 142. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE • Seqüência após laser: exame 5 dias após aplicação do laser; exame a cada 4 semanas até os 3 meses, e a cada 6 semanas até os 6 meses, e a cada 2 meses até 1 ano de idade.
  • 143.
  • 144. GLAUCOMA CONGÊNITO • Tríade clássica: epífora, fotofobia e blefaroespasmo • Córneas aumentadas • Rupturas na membrana de Descemet • Aumento da Po
  • 146. ESTRABISMO AVALIAÇÃO SENSORIAL • ambliopia • diplopia • fusão • supressão AVALIAÇÃO MOTORA • forias • tropias
  • 147. DESVIOS OCULOMOTORES DESVIOS FORIAS TROPIAS HORIZONTAIS ESOFORIAS EXOFORIAS ESOTROPIAS EXOTROPIAS VERTICAIS HIPERFORIAS HIPOFORIAS HIPERTROPIAS HIPOTROPIAS TORSIONAIS INCICLOFORIAS EXCICLOFORIAS INCICLOTROPIAS EXCICLOTROPIAS
  • 149. DESVIOS OCULOMOTORES 1. ESOTROPIA OU ESTRABISMO CONVERGENTE 2. EXOTROPIA OU ESTRABISMO DIVERGENTE 3. HIPERTROPIA OU ESTRABISMO VERTICAL 4. ESOFORIA, EXOFORIA E INSUFICIÊNCIA DE CONVERGÊNCIA
  • 151. ESTRABISMO objetos A e B são projetados em pontos correspondentes da retina.
  • 152. AMBLIOPIA E ESTRABISMO ptose envolvendo o eixo visual Granet D. e Khayaly S. Pediatric Annals 2011; 40:2
  • 154. AMBLIOPIA E ESTRABISMO Exotropia: reflexo corneano deslocado nasalmente. Hipertropia à D – desvio do OD para cima
  • 155. AMBLIOPIA E ESTRABISMO Esotropia Infantil Esotropia Infantil com desvio antes dos 3 meses.
  • 157. TESTE DO REFLEXO CORNEANO(Hirschberg) TESTE DE HIRSCHBERG Esotropia Pseudoestrabismo Exotropia
  • 158. OPTOTIPOS DE LEA Screening Visual para 3 – 4 anos de idade
  • 159. ESTRABISMO CONVERGENTE ESOTROPIA 1. ESOTROPIA CONGÊNITA 2. ESTRABISMO ACOMODATIVO 3. ESTRABISMO POR DEPRIVAÇÃO SENSORIAL 4. PARALISIA DO VI PAR CRANIANO
  • 160. ESOTROPIA CONGÊNITA • aos 6 meses de vida • olhos com fixação cruzada • ambliopia não é significativa • vício de refração normalmente não é alto • história familiar de estrabismo • associação com desvios verticais e nistagmo • oclusão alternada para combater ambliopia e forçar movimentos oculares em todas as posições do olhar • realização da cirurgia precoce com AV igual em AO
  • 161. ESTRABISMO ACOMODATIVO • hipermetropia geralmente de alto grau • correção da hipermetropia diminui o esforço acomodativo corrigindo total ou parcialmente o estrabismo • a cirurgia quando realizada corrige apenas o desvio que a acomodação não compensa • manter óculos para compensar o restante do desvio
  • 162. Meu filho tem olho torto
  • 163. ESTRABISMO POR DEPRIVAÇÃO SENSORIAL • baixa AV em um ou ambos os olhos por: catarata congênita, opacidade corneana, cicatriz retiniana, anisometropia, ... levam ao não desenvolvimento da visão e ao desvio ocular • tratar a causa e a ambliopia • cirurgia estética sem fusão de imagens retinianas
  • 164. PARALISIA DO VIº PAR CRANIANO • VI par inerva o m. reto lateral • predomínio da ação do reto medial • esodesvio.
  • 165. ESTRABISMO DIVERGENTE EXOTROPIA • aparece entre 7 – 8 anos de idade • se alternar o olhar, não terá ambliopia • o desvio pode ser constante ou intermitente ( aparece quando a criança está cansada, distraída ou doente
  • 167. ESTRABISMO VERTICAL HIPERTROPIA • comprometimento dos músculos verticais (retos superior e inferior e obliquos) • posição viciosa da cabeça • a criança vira a cabeça na posição que o desvio ocular é anulado (torcicolo) • criança com torcicolo congênito: fazer exame oftalmológico antes do ortopédico.
  • 169. ESOFORIA, EXOFORIA E INSUFICIÊNCIA DE CONVERGÊNCIA • desconforto • cefaléia • embaralhamento da visão de perto • desinteresse pela leitura.
  • 170. PSEUDO-ESTRABISMO EPICANTO – FALSO ET Importante diagnóstico diferencial Prega de epicanto, base do nariz larga, ou pequenas distâncias interpupilares
  • 171. COMO DIAGNOSTICAR O ESTRABISMO • Teste de Hirschberg • Teste de Krimsky • Cover test • Cover-uncover test
  • 175. TRATAMENTO DO ESTRABISMO • Anamnese cuidadosa • Refração e correção óptica se necessário • Tratamento da ambliopia pela oclusão do olho de melhor AV • Exercícios ortópticos se necessário • Cirurgia se necessária, funcional ou estética
  • 176.
  • 178. Cefaleia na infância • Anamnese: trauma prévio? • Quanto mais jovem:provável causa orgânica • 1.Episódios agudos(minutos ou horas): • meningite,encefalite, hemorragia subaracnoidea,trauma • Hipertensão arterial • Infecção sistêmica com febre • Sinusite e mastoidite • Uveite e glaucoma
  • 179. Cefaleia na infância • Crianças mais jovens:provável causa orgânica • Anamnese: trauma prévio? • 1.Episódios agudos(minutos ou horas): • meningite,encefalite, hemorragia subaracnoidea,trauma • Hipertensão arterial • Infecção sistêmica com febre • Sinusite e mastoidite • Uveite e glaucoma
  • 180. Cefaleia na infância • 2.Episódios recorrentes agudos: • Enxaqueca • Aumento da pressão intracraniana/hidrocefalia intermitente • Hemorragia subaracnoidea • 3.Cefaéias subagudas(dias ou semanas): • Tumor intracraniano, abscesso, ou hematoma subdural • Hipertensão intracraniana benigna
  • 181. Cefaleia na infância • 4.Cefaleias crônicas: • Cefaleia tensional(“stress”) • Cefaleia de causa ocular por astenopia(“esforço visual”) • Problema dentário e da articulaçãotemporomandibular • Alterações psiquiátricas ou psicológicas
  • 182. Cefaleia e doenças oculares • Cefaleia de origem ocular-causa incomum na infância • Sintomas relacionados às atividades escolares e leitura, sendo raros ao despertar • Cefaleia mais frequente região frontal ou periocular, presente quase diariamente(mais rara fim-de- semana ou férias) • Causas:defeitos de refração,desvio ocular latente, intermitente e insuficiência de convergência, defeitos de acomodação/focalização
  • 183. Cefaleia e doenças oculares • Doenças oculares:uveite,glaucoma e doenças da córnea -dão dor periocular • Defeitos de refração: aperta pálpebras para fixar objetos e ver melhor-contração muscular prolongada causa sintomas-px lentes corretoras adequadas • Estrabismos latentes NÃO provocam astenopia(olho pesado,sono,borramento da visão,olho vermelho).Assim como os intermitentes só dão sintomas qdo. pac. precisa fazer esforço para manter olhos alinhados
  • 184. Cefaleia e doenças oculares • Cefaleia e astenopia são mais frequentes- insuficiência de convergência-sintomas relacionados à leitura(não consegue ler ou dificuldade para se concentrar) • Defeitos de acomodação-dificuldade para ler(=presbiopia). Causas psicogênicas; orgânicas:pupila de Adie,bloqueio farmacológico por drogas-atropina, paralisias incipientes • Tratamento:exercícios ortópticos
  • 186. DISTÚRBIOS DA VISÃO • Ambliopia • Diplopia • Supressão • Amaurose • Nictalopia • Distúrbios psicogênicos • Dislexia
  • 187. Dislexia • As dificuldades de aprendizagem constituem um grupo diversificado de distúrbios nos quais as crianças que geralmente possuem inteligência pelo menos média, têm problemas de processamento de informações ou de leitura • Etiologias são multifatoriais e refletem influências genéticas e disfunção de sistemas cerebrais. From the American Academy of Pediatrics Joint Technical Report ---Learning Disabilities, Dyslexia, and Vision Sheryl M. Handler, MD, Walter M. Fierson, MD, the Section on Ophthalmology and Council on Children with Disabilities, American Academy of Ophthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, and American Association of Certified Orthoptists
  • 188. Dislexia • Deficiência de leitura ou dislexia é a dificuldade de aprendizagem mais comum. • Dificuldade de aprendizagem receptiva baseada na linguagem, que se caracteriza por dificuldades com a decodificação, reconhecimento da palavra fluente, nomeação rápida, e / ou leitura de compreensão de habilidades.
  • 189. Dislexia • Essas dificuldades resultam tipicamente de um déficit no componente fonológico da linguagem que a torna difícil de usar o código alfabético para decodificar a palavra escrita. • O reconhecimento precoce e encaminhamento para profissionais qualificados para avaliações baseadas em evidências e tratamentos são necessários para alcançar o melhor resultado possível. • Por ser um distúrbio de linguagem de base, o tratamento deve ser dirigido para essa etiologia.
  • 190. Dislexia • Programas de recuperação : instrução específica na decodificação, treinamento, fluência, vocabulário e compreensão. • A maioria dos programas inclui intensiva instrução diária individualizada, que ensina explicitamente consciência fonêmica e aplicação de fonética.
  • 191. Dislexia • Problemas de visão podem interferir com o processo de leitura, mas as crianças com dislexia ou dificuldades de aprendizagem têm a mesma função visual e saúde ocular, que as crianças sem dislexia. • Atualmente, não existe evidência científica suficiente para apoiar o fato de que problemas visuais ou oculares causem ou agravem as dificuldades de aprendizagem.
  • 192.
  • 193. Dislexia • Difícil de ser entendido pelo público, e de difícil tratamento pedagógico, tais dificuldades de aprendizagem têm gerado uma grande variedade de procedimentos de diagnóstico e tratamento não baseados em evidência
  • 194.
  • 195. Dislexia • Não há evidência científica que o treinamento visual, os exercícios musculares,os exercícios oculares de busca e rastreamento, terapia de visão comportamental / perceptual, o "treinamento" de óculos, prismas, lentes coloridas e filtros sejam tratamentos eficazes diretos ou indiretos para dificuldades de aprendizagem(dislexia).
  • 196. Dislexia • Não há nenhuma evidência de que as crianças que participam de” terapias de visão” sejam mais sensíveis à instrução educacional do que as crianças que não participam da mesma.
  • 197. Dislexia - causas • Excesso(ou falta) de tecido neural • Migração de céls. do córtex cerebral de uma camada para outra . Alterações da comunicação entre os 2 hemisférios cerebrais por malformações do corpo caloso . Excesso de testosterona durante a vida Intrauterina . Fumo no terceiro trimestre de gravidez . Alterações da forma de determinadas circunvoluções cerebrais . Alterações nos cromossomas 6 e 21 . Estudos recentes(http://www.dislexia.med.br) apontam como causa uma disfunção perceptiva de causa proprioceptiva
  • 198. Dislexia Propriocepção(SP):estado do nosso corpo e sua relação com o espaço que o rodeia(bem-estar/mal-estar,força/fraqueza, frio/calor, posição de cada segmento do corpo,vertical/horizontal. Sistema proprioceptivo (SP)recebe a mesma informação de vários receptores:por ex., verticalidade---visão,pele dos pés, labirinto,pressão sobre articulações dos MMII, percepção da tensão dos mm. antigravitários... Erros sistemáticos de postura - SP: descoordenação – envia bloqueios circuitos cerebrais, atingindo área de leitura...letra b é interpretada como d...ou então, per, percebe-se pre. Tratamento: corrigir o SP (mobiliário adequado, boa postura,correção de posições e atitudes corporais, e lentes prismáticas associadas,quando indicadas)
  • 199. Dislexia • Incapacidade de desenvolver o nível esperado da habilidade de leitura, a despeito da constatação da normalidade intelectual. • Maioria dos disléxicos também demonstra pouca habilidade na escrita. • Dislexia é um distúrbio primário da leitura e deve ser diferenciado de dificuldades secundárias de leitura devido a retardo mental, privações ambientais ou educacionais e doenças orgânicas ou físicas.
  • 200.
  • 201. Dislexia • Por não haver nenhum exame padrão para dislexia, o diagnóstico geralmente é feito comparando-se a habilidade de leitura com a inteligência e com as expectativas do padrão de leitura. • Distúrbio relacionado à linguagem, não sendo causado por defeito ocular ou de acuidade visual, e nem é atribuível a defeitos de mobilidade ocular ou alinhamento binocular
  • 202.
  • 203. Dislexia • Embora a avaliação oftalmológica das crianças que apresentam problemas de leitura seja recomendada para diagnosticar e corrigir qualquer problema ocular concomitante, como erro de refração, ambliopia ou estrabismo, não se deve esperar que o tratamento direcionado exclusivamente aos olhos consiga corrigir o desenvovimento da dislexia(Nelson, cap 620, pág.2581)
  • 204.
  • 205. BLEFARITE E CELULITE CELULITE PRÉ-SEPTAL CELULITE ORBITÁRIA BLEFARITE ESTAFILOCÓCICA BLEFARITE SEBORRÉICA
  • 208.
  • 209.
  • 210. OBSTRUÇÃO CONGÊNITA DO DUCTO LÁCRIMO-NASAL E DACRIOCISTITE E DACRIOCELE EPÍFORA APARELHO LACRIMAL MUCOCELE CONGÊNITA SONDAGEM LACRIMAL DACRIOCISTITE
  • 211. EPÍFORA CONGÊNITA (OBSTRUÇÃO CONGÊNITA DO DUCTO LÁCRIMO-NASAL) Schellini S A et al. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(2):241-4 A ONLC – 90 % das obstruções congênitas das vias lacrimais; 6 – 20% dos recém-nascidos ( Brasil 2,7 %)
  • 212. OBSTRUÇÃO CONGÊNITA DO DUCTO LÁCRIMO-NASAL • Massagem de Criegler até 1 ano de idade • > 1 ano – fibrose e aderências devido inflamação crônica diminuem chances • A grande maioria das ONLC (até 95% delas) podem se resolver espontaneamente, até o primeiro ano de vida. • Mesmo com a idade de 2 anos, 69% das ONLC ainda podem desaparecer sem sondagem Schelini S A et al. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(2):241-4
  • 213. OBSTRUÇÃO CONGÊNITA DO DUCTO LÁCRIMO-NASAL • índice de cura espontânea elevado, mesmo em crianças maiores • 25% das crianças que evoluíram para a cura espontânea tem mais de 3 anos de idade. • crianças menores que 1 ano, de 1 a 2 anos ou maiores que 2 anos, possuem índices semelhantes de insucesso da sondagem • Aconselha- se aguardar até idade maior que 1 ano para realização da sondagem.
  • 214. OBSTRUÇÃO CONGÊNITA DO DUCTO LÁCRIMO-NASAL • Infecção oportunista com secreção mucopurulenta abundante – utilizar antibiótico tópico pelo Gram e cultura com antibiograma • Iniciar eritromicina a 0,5%, compressas mornas,ou tobramicina colírio • Se dacriocistite – antibiótico sistêmico (amoxicilina) e eventual internação
  • 215. Epífora congênita • A etiologia mais comum para epífora congênita é a obstrução do ducto lacrimonasal. A obstrução congênita do ducto lacrimonasal (OCDLN) é a anormalidade mais freqüente do aparelho lacrimal da criança. Sua incidência varia de 1,8% a 20%. • O objetivo primário deste estudo foi avaliar a eficácia da técnica de dilatação do ducto lacrimonasal usando cateter-balão para tratamento da obstrução congênita do segmento inferior das vias lacrimais em crianças com idade entre dois e seis anos. • Além disso, buscou-se avaliar os achados anatômicos das vias lacrimais de crianças com OCDLN por meio da dacriocistografia por tomografia computadorizada com multi-detectores (DCG-TC-MD) com reconstrução em três dimensões (3D), antes e após a dilatação com cateter-balão. • (Carvalho, RMLS.2010.Avaliação da eficácia da dilatação com cateter-balão (dacrioplastia) para o tratamento das obstruções congênitas do ducto lacrimonasal / Efficacy of balloon catheter dilation (dacrioplastia) for the treatment of congenital obstruction of nasolacrimal duct .http://bdtd.ufg.br/tedesimplificado/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=1446)
  • 216. QUAL É O DIAGNÓSTICO?
  • 217. CASO CLÍNICO • O exame físico revelou uma área de 1 cm de eritema e inchaço abaixo do canto medial direito. Não havia hiperemia conjuntival. Suave pressão sobre a área inchada produziu uma quantidade abundante de material purulento do ponto lacrimal inferior. • Foram prescritas Gatifloxacina tópica a cada hora e ampicilina oral 30 mg / kg / dia.Realizou-se sondagem e irrigação do ducto lacrimal direito após dois dias de tratamento, com resolução do seu problema.
  • 218. CASO CLÍNICO Um bebê de 5 dias de vida foi examinado com um grande edema avermelhado abaixo do olho direito. Os pais da criança notaram o inchaço no RN com cerca de 30 minutos de vida. A área tornou-se progressivamente maior e eritematosa, com secreção na fenda palpebral, observada no 3 º dia de vida. Ela nasceu a termo e saudável, e sua história familiar era normal. Chen VM. What’s your diagnosis? J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2010;47(2):74 – 5.
  • 219. QUAL É O SEU DIAGNÓSTICO? A resposta correta para o seu diagnóstico é? Dariocistocele congênita com dacriocistite aguda. REFERENCES 1. Wong RK, VanderVeen DK. Presentation and management of congenital dacryocystocele. Pediatrics. 2008;122:e1108-e1112. 2. Becker BB. The treatment of congenital dacryocystocele. Am J Ophthalmol. 2006;142:835-838. 3. Shashy RG, Durairaj VD, Holmes JM, Hohberger GG, Thompson DM, Kasperbauer JL. Congenital dacryocystocele associated with intra nasal cysts: diagnosis and management. Laryngoscope. 2003;113:37-40.
  • 220. Dacriocistocele congênita A dacriscistocele congênita é uma variante rara da obstrução congênita do ducto lacrimal, com uma incidência de 0,7% em todas as crianças, 0,02% em recém-nascidos, e 0,1% em crianças com obstrução congênita do ducto lacrimo-nasal A conclusão deste estudo é que a dacriocistocele tem boa chance de se resolver espontaneamente com tratamento conservador e observação cuidadosa, e a ruptura da dacriocistocele para o canalículo comum pode ser um importante precursor de dacriocistite. ( Mimura M. et al. Process of spontaneous resolution in the conservative management of congenital dacryocystocele. Clinical Ophthalmology 2014:8 465– 469)
  • 222. CONJUNTIVITES NA INFÂNCIA • OPHTHALMIA NEONATORUM • CONJUNTIVITES VIRAIS • BACTERIANAS
  • 223. OPHTHALMIA NEONATORUM • OMS – primeiras 4 semanas de vida • edema e eritema em pálpebras e conjuntivas • com ou sem secreção purulenta • emergência ocular CAUSAS • bactérias inclusive clamídia • virus • química (nitrato de prata a 1% - Credé), em 24 – 48 h) • Gram e Giemsa e cultura.
  • 226. CONJUNTIVITES NEO-NATAIS Conjuntivite química Conjuntivite gonocócica Conjuntivite por clamídia
  • 227.
  • 228. CONJUNTIVITES • Alérgicas • Microbianas: bacterianas, fúngicas, parasitárias e virais • Tóxicas • Traumáticas
  • 229. CONJUNTIVITES ALÉRGICAS Cinco categorias 1. Sazonal 2. Perene 3. Ceratoconjuntivite primaveril (vernal) 4. Ceratoconjuntivite atópica 5. Conjuntivite papilar gigante
  • 230. CONJUNTIVITES ALÉRGICAS SAZONAL E PERENE • Fatores desencadeantes: os mesmos da rinite alérgica – antígenos transportados pelo ar (pólen, grama, ervas daninhas) provocam prurido, olho vermelho, queimação e lacrimejamento. • A principal diferença entre a sazonal e a perene é o período do ano com sintomas .
  • 231. CERATOCONJUNTIVITE ALÉRGICA PRIMAVERIL (VERNAL) • Inflamação crônica bilateral, comumente associada a história pessoal e/ou familiar de atopia • Mais de 90% dos pacientes apresentam asma, eczema ou rinite alérgica sazonal Úlcera em escudo Papila gigante
  • 232. CERATOCONJUNTIVITE ATÓPICA • Inflamação bilateral de conjuntiva • Fortemente associada a dermatite atópica (hipersensibilidade tipo I} • A dermatite atópica é transtorno hereditário, comum, surgindo na infância e regredindo com a idade • Afeta 3% da população, e 25% destes têm envolvimento ocular Muco Exsudação serosa Hiperemia conjuntival
  • 233. CONJUNTIVITE PAPILAR GIGANTE • Papilas gigantes resultantes de reação imunológica a corpos estranhos variados (lentes de contato, fios de sutura e explantes de silicone expostos) que causam irritação mecânica da conjuntiva tarsal superior Papilas gigantes Muco
  • 234. TRATAMENTO DAS CONJUNTIVITES ALÉRGICAS • Remover alérgenos: solução fisiológica gelada • Compressas frias e adstringentes (nafazolina e feniramina) • Anti-histamínicos: emedastina (Emadine), levocabastina (Livostin), epinastina (Relestat),alcaftadina(Lastacaft) • Estabilizadores de mastócitos: cromoglicato dissódico (Cromolerg e Maxicron), olopatadina (Patanol), cetotifeno (Zaditen), lodoxamida (Alomide)
  • 236. TRATAMENTO DAS CONJUNTIVITES ALÉRGICAS • Corticóides: Loteprednol (Alrex e Loteprol),acetato de prednisolona (Predmild) e outros. • Antiinflamatórios não-esteróides: cetorolaco de trometamina (Acular, Cetrolac) • Imunossupressores: ciclosporina (Restasis)
  • 238. Budesonida tópica nasal • Ausência de efeitos colaterais oculares após 2 anos de uso de esteroides tópicos para rinite alérgica (Lack of Ocular Side Effects After 2 Years of Topical Steroids for Allergic Rhinitis. Emin Ozkaya, MD; Mustafa Ozsutcu, MD; Fatih Mete, MD J Pediatr Ophthalmol & Strabismus • Vol. xx, No. x, 20XX (on line advanced release)
  • 239.
  • 240. CONCLUSÃO Dois anos de tratamento de crianças com rinite alérgica crônica com budesonida intranasal na dose média diária de cerca de 100 mg não está associada com aumento da ocorrência de catarata, glaucoma xeroftalmia, e ceratocone. Não podemos descartar a ocorrência posterior de efeitos colaterais. Como não houve efeitos colaterais oculares determinados pelos parâmetros utilizados no estudo atual, o uso intermitente de budesonida nasal crônica na faixa etária pediátrica, principalmente em crianças com rinite alérgica crônica, é clinicamente seguro para as estruturas oculares estudadas.
  • 241. CONJUNTIVITES BACTERIANAS • Comuns e autolimitadas • Início agudo, hiperemia e secreção abundantes, fotofobia, reação papilar • Gram pos. (S. epidermidis e aureus, Streptoccus pneumoniae) • Gram neg. (H. influenzae, Moraxella sp)
  • 242. CONJUNTIVITES VIRAIS • herpes é raro, ocorre nas primeiras duas semanas após o parto • quadro severo com envolvimento intra- ocular, ou mesmo pneumonite, meningite e septicemia • citomegalovirus e adenovirus são raros
  • 243. CONJUNTIVITES BACTERIANAS • 2 a 4 dias de vida • transmissão pelo ar • logo após o parto • Neisseria e Clamídia transmitem durante o parto. • Clamídia: 4 a 12 dias de vida • Neisseria penetra a córnea integra CONJUNTITE GONOCÓCICA
  • 244. CONJUNTIVITES VIRAIS Ceratoconjuntivite epidêmica • Mais comuns por adenovirus (vários sorotipos) Quadro clínico • febre faringoconjuntival • ceratoconjuntivite epidêmica • Ambas contagiosas por até duas semanas. • A primeira afeta principalmente crianças acompanhada de IVAS e ceratites em 30%. • A segunda, sem sintomas, desenvolve ceratite em até 80% dos casos.
  • 245. CONJUNTIVITES VIRAIS Quadro clínico agudo • inicialmente mais intenso em um olho • desconforto • fotofobia • hiperemia • reação folicular • exsudação aquosa • adenopatia pré-auricular • hemorragias subconjuntivais • pseudomembranas ou membranas • infiltrados subepiteliais ↓visão • evolução em duas semanas ou mais Infiltrados subepiteliais
  • 246. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO OLHO VERMELHO OLHO VERMELHO COM SECREÇÃO – causas mais comuns são conjuntivites, ophthalmia neonatorum (RN), e as blefarites; menos comus são reações alérgicas agudas e as dacriocistites e as canaliculites OLHO VERMELHO INDOLOR OU DISCRETAMENTE INDOLOR E SEM SECREÇÃO – hemorragia subconjuntival e blefarites discretas OLHO VERMELHO COM DOR – suspeitar de abrasão, erosão ou úlcera de córnea, uveíte ou esclerite (raro)
  • 247. ROSÁCEA OCULAR NA INFÂNCIA MAVRAKANAS N, SCHUTZ JS, DOSSO AA. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2010;47(2):117 – 120.
  • 248. UVEÍTE E ESCLERITE/EPISCLERITE PTERÍGIO/PINGUÉCULA UVEÍTE ANTERIOR SINÉQUIAS ANTERIORES E CATARATA EPISCLERITE/ESCLERITE PTERÍGIO PINGUÉCULA
  • 249. TRATAMENTO DAS CONJUNTIVITES • Tratamento para cocos Gram + : pomada de tetraciclina a 1% ou eritromicina a 0,5% de 4/4 h por 7 dias (aminoglicosídeos, cefalosporinas e quinolonas) • Tratamento para Gram - : pomada de gentamicina a 0,3% ou tobramicina a 0,3% de 4/4 h por 7 dias • Tratamento para Neisseria: penicilina G aquosa, 100.000 u/kg/dia em 4 doses IV por 7 dias, ou penicilina benzatina 50.000 u/kg IM. Alternativamente, dose única de ceftriaxona, 125 mg IM. Quando a bactéria produz penicilinase, gentamicina 5mg/kg/dia IM duas doses 7 dias. Uso tópico de eritromicina e sol. Fisiológica em irrigação freqüente.
  • 250. TRATAMENTO DAS CONJUNTIVITES • Tratamento para Clamídia: eritromicina sistêmica, 50mg/kg/dia, VO em 4 doses, por 14 dias; uso tópico de pomada oftálmica de eritromicina 0,5% 4 X ao dia por 3 – 4 semanas • Tratamento para vírus: compressas com água boricada 3% ou sol. Fisiológica gelados. Esteróides tópicos podem agravar o quadro visual. Trifluridina a 1% manipulado para conjuntivite viral herpética do recém-nascido (de duas em duas horas 7 dias). Associar aciclovir 10 mg/kg a cada 8 h por 10 dias para evitar envovimento sistêmico.
  • 251.
  • 253. TRAUMA OCULAR EM PEDIATRIA LLLuiz Carlos Molinari Joel Edmur Boteon Lu
  • 254.
  • 255. Termo Definição Abrasão Defeito do epitélio corneano. Cora com fluoresceína. Cicatrização em 24 - 48 horas Contusão Resultado de lesão contusa no local da pancada ou mais distante Lesão fechada A parede do globo ocular está intacta, mas estruturas internas do olho encontram-se danificadas Ruptura Lesão aberta e irregular devido à contusão, normalmente distante do local da lesão, nos pontos mais fracos do globo ocular: concêntrica ao limbo, atrás das inserções dos músculos extra-oculares ou no equador DEFINIÇÕES DOS TERMOS UTILIZADOS PARA DESCREVER AS LESÕES OCULARES
  • 256. Termo Definição Lesão aberta Abertura total da espessura ocular: pode ocorrer devido a lesão contusa grave ou por lesão penetrante Laceração lamelar Abertura parcial da espessura ocular causada por objeto cortante Laceração Penetração total da parede ocular Penetração Apenas ferida superficial Perfuração Lesão “penetrante”; lesão que atravessa diretamente o olho provocando feridas internas e externas DEFINIÇÕES DOS TERMOS UTILIZADOS PARA DESCREVER AS LESÕES OCULARES
  • 257. PÁLPEBRAS E VIAS LACRIMAIS Glândula lacrimal Canalículo lacrimal Saco lacrimal Ducto lacrimonasal
  • 258. EQUIMOSE, EDEMA E LACERAÇÕES SUTURADAS DE PÁLPEBRAS Equimose
  • 259. LACERAÇÃO DE PÁLPEBRAS E VIAS LACRIMAIS REPARADAS E HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL Reflexo vermelho Hemorragia subconjuntival
  • 260. Estrutura Aspectos e características associadas Implicação Pálpebras Laceração das margens palpebrais Requer reparação precisa Lesão penetrante Verificar a perfuração do globo ocular Envolvimento do canto medial Verificar a lesão canalicular Conjuntiva Hemorragia subconjuntival Habitualmente inofensiva, mas excluir perfuração se a pressão intra- ocular for baixa Esclera Coloração cinzenta ou castanha Verificar perfuração ou laceração escleral SINAIS OCULARES E SUAS IMPLICAÇÕES APÓS O TRAUMA OCULAR
  • 261. GLOBO OCULAR Córnea Câmar a anterior Cristalino íris Pupila Corpo vítreo Corpo ciliar Retina Coróide Esclera Nervo óptico
  • 262. CORPO ESTRANHO NA CONJUNTIVA PALPEBRAL Corpo estranho
  • 263. Retirada de corpo estranho na conjuntiva palpebral
  • 265. Estrutura Asp. Carac. Ass. Implicação Córnea Corpo estranho Remover o corpo estranho Abrasão Antibióticos tópicos e oclusão Esfoliação epitelial por solda elétrica Tratamento como da abrasão Laceração com prolapso da iris Reparação urgente Câmara anterior Hifema Em caso de glaucoma secundário, baixar a pressão intra-ocular com acetazolamida V.O. (Diamox) Pupila Dilatada Verificar a laceração com prolapso da iris e remete-la para reparação urgente Em forma de D – diálise da iris Tratamento conservador, mas verificar se ocorre glaucoma secundário SINAIS OCULARES E SUAS IMPLICAÇÕES APÓS O TRAUMA OCULAR
  • 267. Estrutura Asp. Carac. Ass. Implicação Cristalino Tremor de íris - deslocamento do cristalino Normalmente necessita de remoção cirúrgica Catarata traumática Tratamento cirúrgico Reflexo vermelho Ausente ou fraco Possível hemorragia vítrea Proptose Pálpebras edemaciadas e olhos protrusos Fratura violenta da parede medial com ar na órbita, contusão orbitária ou hematoma subperiostal Enoftalmo Afundamento do globo ocular Fratura violenta do assoalho da órbita SINAIS OCULARES E SUAS IMPLICAÇÕES APÓS O TRAUMA OCULAR
  • 268. CORPOS ESTRANHOS NA CÓRNEA Corpos estranhos de córnea
  • 269. Causa da lesão Queimadu- ras Corpo estranho (CE) Lesão contusa Lesão penetrante Laceração palpebrais Variações Químicas, térmicas ou por radiação Corneano, e de conjuntiva. Verificar também atrás das pálpebras Sangue na câmara anterior (hifema) Corneana ou perfuração da esclera Laceração das margens das pálpebras ou dos canalículos Dor Intensa Branda - moderada Branda - moderada Intensa moderada Visão Reduzida Afetada se a córnea central estiver envolvida Reduzida Reduzida Normal TRATAMENTO DAS LESÕES OCULARES ATRAVÉS DOS PRIMEIROS SOCORROS
  • 270.
  • 272. Causa da lesão Queimadu- ras Corpo estranho (CE) Lesão contusa Lesão penetrante Laceração palpebrais Exame com lanterna Olho vermelho e córnea com perda do brilho CE visto na conjuntiva, na córnea ou por debaixo da pápebra Sangue visto na câmara anterior, a pupila pode estar dilatada Córnea com perda do brilho e deformação da pupila com prolapso da íris. Câmara anterior rasa Laceração visível TRATAMENTO DAS LESÕES OCULARES ATRAVÉS DOS PRIMEIROS SOCORROS
  • 274. Causa da lesão Queimaduras Corpo estranho (CE) Lesão contusa Lesão penetrante Laceração palpebrais Tratament o Primeiros socorros Referir ao oftalmologista Remoção e referir ao oftalmologista Avaliação ou referir ao oftalmologista Urgente Referir ao oftalmologista Referir ao oftalmologista Lavar abundantemente com água limpa, com especial atenção as partículas fixas abaixo das pálpebras. Aplicar pomada oftálmica antibiótica e encaminhar imediatamente o paciente ao oftalmologista Remover com a ponta de pano limpo ou gaze esterilizada. Estando na córnea tentar a remoção com cotonete, se possível, após colírio anestésico. Referir ao oftalmologista Referir ao oftalmologista em caso de hifema Referir imediatament e para unidade de cuidado ocular. Administrar toxóide tetânico imediatament e Referir para unidade de cuidado ocular para assegurar sutura adequada das pálpebras. Administrar toxóide tetânico imediatament e. TRATAMENTO DAS LESÕES OCULARES ATRAVÉS DOS PRIMEIROS SOCORROS
  • 276. TRAUMA OCULAR • Maioria dos acidentes: dentro ou próximo ao DOMICÍLIO; objetos: tesoura e faca de ponta, fragmentos de vidro ou porcelana, arame, brinquedos pontiagudos, tiro de espingarda de pressão, fogos de artifício, mordeduras de animais, queimaduras por produtos químicos como álcool, álcali, seiva de vegetal e material de limpeza Como causadora do acidente, a criança participa em cerca de 50%(lesões menos graves) e 70%, nos casos mais graves. Hifema Iridodiálise
  • 277. TRAUMA OCULAR • PREVENÇÃO: crianças observadas de perto, supervisão durante jogos e brincadeiras, regulamentação e rigor na comercialização dos brinquedos, facas e tesouras para manuseio pelas crianças -pontas rombas,produtos químicos fora do alcance das crianças • Cuidados nos jardins com espinhos e plantas pontudas, cuidados com soldas, conserto de veículo,pintura, golpes de martelo em ferro contra ferro (manter crianças afastadas). Hemorragia retrobulbar
  • 278. TRAUMA OCULAR • Cerca de 2/3 de todas as lesões oculares em crianças ocorrem no LAZER E PRÁTICA DE ESPORTES – 10% do total em levantamentos de crianças e adultos. Acidentes com moto e bicicletas – assoc. a outros traumas graves. Trauma ocular por bola de tênis, squash (bola cabe dentro da órbita, grande velocidade), beisebol, basquete e futebol – traumas perfurantes: hifema, desepitelização de córnea, rotura retiniana e outros. Na pesca, anzol ou “chumbinho da linha”.Prevenção: medidas de proteção ocular SUBLUXAÇÃO DO CRISTALINO Rotura do globo
  • 279. TRAUMA OCULAR • Por acidentes automobilísticos: lesões oculares e faciais decorrentes choque da face contra o parabrisa ou painel (cinto segurança) • Principal causa de perfurações oculares • Passageiros do banco dianteiro 75% dos feridos, motorista 48 % • Do banco dianteiro com ferimentos oculares 22% crianças < 15 anos • Prevenção: air bag, freios abs, cinto de segurança, tecnologia engenharia trânsito, fiscalização, educação para o trânsito. HEMORRAGIA PRÉ-RETINIANA CORPO ESTRANHO INTRA-OCULAR
  • 280. TRAUMA OCULAR • Por agressão e violência: em 17 casos < 15 anos/273 casos (6,3%) (Cariello et al. 2007) • EUA - >2 milhões crianças/ano, vítimas espancamento e abusos – cabeça alvo + comum, face em 11 a 45% dos casos, destes 5 a 61% com lesões oculares • Prevenção: denuncia de suspeita de abuso físico é obrigatória por lei. Shaken baby syndrome
  • 281. TRAUMA OCULAR • Queimadura química: irrigação imediata com água corrente ou sol. fisiológica por 20 min com abertura das pálpebras • Só após a irrigação, procurar Serviço Especializado • Queimadura térmica: lesam mais as pálpebras que o globo ocular. Cicatrização com retração e exposição do globo ocular (pomadas com antibiótico e lentes de contato terapêutica) • Encaminhar com urgência. Se houver demora – pomada antibiótica. ÁREA FLUORESCEÍNA POSITIVA
  • 282. LEUCOMA VASCULARIZADO DEVIDO A QUEIMADURA POR ÁCIDO SULFÚRICO Simbléfaro Leucoma vascularizado
  • 283. TRAUMA OCULAR • Perfuração do olho: irregularidade da pupila, hifema, colapso de câmara anterior, laceração de pálpebra e córnea, corpo estranho intra ou extra-ocular e rotura do globo ocular
  • 284. TRAUMA OCULAR • Primeiros passos: anamnese cuidadosa, AV, curativo oclusivo sem pressão, jejum, não coçar olhos, não forçar o fechamento do olho, exame oftalmológico imediato. • Não usar pomada, não forçar a abertura do olho, não lavar o olho com suspeita de perfuração e não remover coágulos.
  • 287. TRAUMA OCULAR • Corpo estranho na córnea ou na conjuntiva: pode causar dor intensa e infecção ocular - sulco tarsal superior e corpo estranho – everter pálpebra • Desepitelização corneana traumática – escoriação – dor – fotofobia – sensação de corpo estranho – evidenciado com fluoresceína sódica a 2% tópica. Tratamento: cicloplegia (tropicamida), pomada antibiótica oftálmica e oclusão CORPO ESTRANHO
  • 288.
  • 289. Achados epidemiológicos do trauma ocular na infância • Estudo retrospectivo < 16 anos (2001 – 2004) no PS da USP RESULTADOS • 273 pacientes foi incluído no estudo • faixa etária com maior número de casos foi a de 7 a 10 anos (39,9%) • causa mais freqüente de lesão ocular foi • traumatismo com objetos externos como pedra, ferro ou madeira (28,9%) • local mais comum foi a própria casa (53,1%) • Cariello et al. Arq Bras Oftalmol. 2007 Mar-Apr;70(2):271-5.
  • 290. Achados epidemiológicos do trauma ocular na infância • A acuidade visual inicial foi melhor que 20/40 em 63,4% dos casos • Houve trauma ocular fechado em 201 (73,6%) acidentes • Setenta e seis pacientes (27,8%) foram tratadas com medicamentos e em quarenta e oito (17,6%) casos foi necessário procedimento cirúrgico Cariello et al. Arq Bras Oftalmol. 2007 Mar-Apr;70(2):271-5
  • 291. Achados epidemiológicos do trauma ocular na infância CONCLUSÃO • O trauma ocular na infância foi mais freqüente no sexo masculino em escolares • foi associado a objetos tais como pedra, madeira, ferro, utensílios domésticos e brinquedos • os acidentes aconteceram mais freqüentemente em casa e trauma fechado foi a lesão predominante • são necessários programas de educação e prevenção do trauma na infância Cariello et al. Arq Bras Oftalmol. 2007 Mar-Apr;70(2):271-5
  • 293.
  • 294. TRAUMA OCULAR • 1/3 das perdas significativas de visão ocorre na primeira década de vida por lesões traumáticas: queimaduras químicas, abrasões corneanas, perfurações oculares, lacerações palpebrais e hifemas • 30% das crianças pós-trauma ocular grave – AV < 20/200 • Prognóstico visual pior que no adulto (atrofia ocular e ambliopia em crianças < 5 a) Equimose Hemorragia subconjuntival
  • 295. TRAUMA OCULAR • Maioria dos acidentes: dentro ou próximo ao DOMICÍLIO; objetos:tesoura e faca de ponta, fragmentos de vidro ou porcelana, arame, brinquedos pontiagudos, tiro de espingarda de pressão, fogos de artifício, mordeduras de animais, queimaduras por produtos químicos como álcool, álcali, seiva de vegetal e material de limpeza Como causadora do acidente, a criança participa em cerca de 50%(lesões menos graves) e 70%, nos casos mais graves. Hifema Iridodiálise
  • 296. TRAUMA OCULAR • PREVENÇÃO: crianças observadas de perto, supervisão durante jogos e brincadeiras, regulamentação e rigor na comercialização dos brinquedos, facas e tesouras para manuseio pelas crianças -pontas rombas,produtos químicos fora do alcance das crianças,cuidados nos jardins com espinhos e plantas pontudas, cuidados com soldas, conserto de veículo,pintura, golpes de martelo em ferro contra ferro (manter crianças afastadas). Hemorragia retrobulbar
  • 297. TRAUMA OCULAR • Cerca de 2/3 de todas as lesões oculares em crianças ocorrem no LAZER E PRÁTICA DE ESPORTES – 10% do total em levantamentos de crianças e adultos. Acidentes com moto e bicicletas – assoc. a outros traumas graves. Trauma ocular por bola de tênis, squash(bola cabe dentro da órbita, grande velocidade), beisebol, basquete e futebol – traumas perfurantes: hifema, desepitelização de córnea, rotura retiniana e outros. Na pesca, anzol ou “chumbinho da linha”.Prevenção: medidas de proteção ocular SUBLUXAÇÃO DO CRISTALINO Rotura do globo
  • 298. TRAUMA OCULAR • Primeiros passos: anamnese cuidadosa, AV, curativo oclusivo sem pressão, jejum, não coçar olhos, não forçar o fechamento do olho, exame oftalmológico imediato. • Não usar pomada, não forçar a abertura do olho, não lavar o olho com suspeita de perfuração e não remover coágulos.
  • 299. Cefaleia e doenças oculares • Cefaleia e astenopia são mais frequentes- insuficiência de convergência-sintomas relacionados à leitura(não consegue ler ou dificuldade para se concentrar) • Defeitos de acomodação-dificuldade para ler(=presbiopia). Causas psicogênicas; orgânicas:pupila de Adie,bloqueio farmacológico por drogas-atropina, paralisias incipientes • Tratamento:exercícios ortópticos
  • 300. Achados epidemiológicos do trauma ocular na infância • Estudo retrospectivo < 16 anos (2001 – 2004) no PS da USP RESULTADOS • 273 pacientes foi incluído no estudo • faixa etária com maior número de casos foi a de 7 a 10 anos (39,9%) • causa mais freqüente de lesão ocular foi traumatismo com objetos externos como pedra, ferro ou madeira (28,9%) • local mais comum foi a própria casa (53,1%) • Cariello et al. Arq Bras Oftalmol. 2007 Mar-Apr;70(2):271-5.
  • 301. Achados epidemiológicos do trauma ocular na infância • A acuidade visual inicial foi melhor que 20/40 em 63,4% dos casos • Houve trauma ocular fechado em 201 (73,6%) acidentes • Setenta e seis pacientes (27,8%) foram tratadas com medicamentos e em quarenta e oito (17,6%) casos foi necessário procedimento cirúrgico Cariello et al. Arq Bras Oftalmol. 2007 Mar-Apr;70(2):271-5
  • 302. Achados epidemiológicos do trauma ocular na infância CONCLUSÃO • O trauma ocular na infância foi mais freqüente no sexo masculino em escolares • foi associado a objetos tais como pedra, madeira, ferro, utensílios domésticos e brinquedos • os acidentes aconteceram mais freqüentemente em casa e trauma fechado foi a lesão predominante • são necessários programas de educação e prevenção do trauma na infância Cariello et al. Arq Bras Oftalmol. 2007 Mar-Apr;70(2):271-5
  • 303. Quadro 1. Definições dos termos utilizados para descrever as lesões oculares19 Termo Definição Abrasão Defeito do epitélio corneano. Cora com fluoresceína. Cicatrização em 24 - 48 horas Contusão Resultado de lesão contusa no local da pancada ou mais distante Lesão fechada A parede do globo ocular está intacta, mas estruturas internas do olho encontram-se danificadas Ruptura Lesão aberta e irregular devido à contusão, normalmente distante do local da lesão, nos pontos mais fracos do globo ocular: concêntrica ao limbo, atrás das inserções dos músculos extra-oculares ou no equador Lesão aberta Abertura total da espessura ocular: pode ocorrer devido a lesão contusa grave ou por lesão penetrante Laceração lamelar Abertura parcial da espessura ocular causada por objeto cortante Laceração Penetração total da parede ocular Penetração Apenas ferida superficial Perfuração Lesão “penetrante”; lesão que atravessa diretamente o olho provocando feridas internas e externas
  • 304. Quadro 2. Sinais oculares e suas implicações após o trauma ocular19 Estrutura Aspectos e características associadas Implicação Pálpebras Laceração das margens palpebrais Requer reparação precisa Lesão penetrante Verificar a perfuração do globo ocular Envolvimento do canto medial Verificar a lesão canalicular Conjuntiva Hemorragia subconjuntival Habitualmente inofensiva, mas excluir perfuração se a pressão intra-ocular for baixa Esclera Coloração cinzenta ou castanha Verificar perfuração ou laceração escleral Córnea Corpo estranho Remover o corpo estranho Abrasão Antibióticos tópicos e oclusão Esfoliação epitelial por solda elétrica Tratamento como da abrasão Laceração com prolapso da iris Reparação urgente
  • 305. Câmara anterior Hifema Em caso de glaucoma secundário, baixar a pressão intra-ocular com acetazolamida V.O. (Diamox) Pupila Dilatada Verificar a laceração com prolapso da iris e remete-la para reparação urgente Em forma de D – diálise da iris Tratamento conservador, mas verificar se ocorre glaucoma secundário Cristalino Tremor de íris - deslocamento do cristalino Normalmente necessita de remoção cirúrgica Catarata traumática Tratamento cirúrgico Reflexo vermelho Ausente ou fraco Possível hemorragia vítrea Proptose Pálpebras edemaciadas e olhos protrusos Fratura violenta da parede medial com ar na órbita, contusão orbitária ou hematoma subperiostal Enoftalmo Afundamento do globo ocular Fratura violenta do assoalho da órbita Quadro 2. Sinais oculares e suas implicações após o trauma ocular19 Continuação
  • 306. Quadro 3 Tratamento das lesões oculares através dos primeiros socorros20 Causa da lesão Queimaduras Corpo estranho (CE) Lesão contusa Lesão penetrante Laceração palpebrais Variações Químicas, térmicas ou por radiação Corneano, e de conjuntiva. Verificar também atrás das pálpebras Sangue na câmara anterior (hifema) Corneana ou perfuração da esclera Laceração das margens das pálpebras ou dos canalículos Dor Intensa Branda - moderada Branda - moderada Intensa moderada Visão Reduzida Afetada se a córnea central estiver envolvida Reduzida Reduzida Normal Exame com lanterna Olho vermelho e córnea com perda do brilho CE visto na conjuntiva, na córnea ou por debaixo da pápebra Sangue visto na câmara anterior, a pupila pode estar dilatada Córnea com perda do brilho e deformação da pupila com prolapso da íris. Câmara anterior rasa Laceração visível
  • 307. Quadro 3 Tratamento das lesões oculares através dos primeiros socorros20 Continuação Tratamento Primeiros socorros Referir ao oftalmologist a Remoção e referir ao oftalmologist a Avaliação ou referir ao oftalmologist a Urgente Referir ao oftalmologist a Referir ao oftalmologist a Lavar abundantemen te com água limpa, com especial atenção as partículas fixas abaixo das pálpebras. Aplicar pomada oftálmica antibiótica e encaminhar imediatamente o paciente ao oftalmologista Remover com a ponta de pano limpo ou gaze esterilizada. Estando na córnea tentar a remoção com cotonete, se possível, após colírio anestésico. Referir ao oftalmologista Referir ao oftalmologista em caso de hifema Referir imediatamente para unidade de cuidado ocular. Administrar toxóide tetânico imediatamente Referir para unidade de cuidado ocular para assegurar sutura adequada das pálpebras. Administrar toxóide tetânico imediatamente.
  • 308.
  • 309. MITOS EM OFTALMOLOGIA PEDIÁTRICA Luiz Carlos Molinari Joel E Botteon FM/UFMG - FHEMIG
  • 310. RELACIONADOS AO RECÉM-NASCIDO • Conjuntivite no recém-nascido é curada com leite materno ? • Catarata só após os 50 anos ? • Só se opera catarata congênita quando a criança crescer ?
  • 311.
  • 312. RELACIONADOS AO RECÉM-NASCIDO • Nascer com os olhos grandes e azulados é muita sorte ? • Lacrimejamento sara sozinho ? • Toda pupila branca é causada por catarata ?
  • 313. RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR • O uso dos óculos vicia. • Se eu usar os óculos corretamente, meu grau vai diminuir ? • Existe algum tipo de exercício para o fortalecimento dos olhos ?
  • 314.
  • 315. RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR • Ler demais prejudica a visão. • Ler com pouca luz enfraquece a visão da criança. • Computador, TV e video-game prejudicam a visão da criança ?
  • 316. RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR • Ver TV de perto prejudica a visão ? • A criança que precisa usar óculos é uma coitadinha. • A criança cega ou com baixa visão não pode freqüentar classe comum.
  • 317. RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR • A sensibilidade claridade indica algum problema ? • Meu filho levou um susto e ficou vesgo. • Estrabismo cura-se sozinho.
  • 318. RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR • Todo estrabismo é cirúrgico. • A quantidade de graus da correção óptica está diretamente relacionada com a qualidade da visão que a criança terá ?
  • 319. RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR • Coçar os olhos é uma ato sem conseqüências danosas. • Exame ocular só quando a criança conseguir se expressar. • Existe forma de se quantificar a visão de bebês.
  • 320. RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR • Não é possível evitar-se acidentes oculares de crianças em casa. • Iluminação com luz amarela no local de estudo da criança prejudica sua visão.
  • 321. RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR • Criança no banco traseiro do carro está segura mesmo que permaneça na direção do espaço entre os dois bancos dianteiros. • Ler com o livro muito próximo dos olhos pode ser prejudicial à visão.
  • 322.
  • 323. RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR • Cenoura melhora a visão. • Ler no interior de um veículo em movimento prejudica a visão. • Quando os pais usam óculos, os filhos também o usarão.
  • 324. RELACIONADOS À CRIANÇA MAIOR • Qual a melhor idade para se iniciar o uso de lentes de contato ? • Quando o meu filho poderá realizar a cirurgia corretiva de miopia ? • A visão deve ser poupada ?
  • 325. Dúvidas - Visão e infância O bebê já nasce enxergando? • Não, o recém-nascido apenas percebe luz e vultos, os quais ainda não sabe interpretar. Assim como ele não sabe falar e andar, também não sabe ver. Com o passar dos meses, se estiver tudo em ordem com seus olhos, irá desenvolvendo progressivamente sua visão. • Ao redor de cinco anos de idade, na maioria das crianças, a visão será igual à do adulto.
  • 326. Dúvidas - Visão e infância • O que devo perceber nos olhos do recém-nascido que indique alguma alteração ocular? • Deve-se estar atento para: presença de olhos vermelhos; Secreção (pus); Pupila (menina dos olhos) branca; Lacrimejamento constante; Olhos grandes que fogem da luz; Olhos estrábicos (vesgos, tortos); Olhos esbranquiçados. Em todos esses casos, levar o recém-nascido com URGÊNCIA ao oftalmologista! • Como posso limpar os olhos do bebê? • Para limpar os olhos do bebê, deve-se utilizar gaze ou pano limpo, molhado em água filtrada e fervida. Fazer movimentos delicados sem apertar os olhos.
  • 327. Dúvidas - Visão e infância • O sol faz mal para os olhos do bebê? • Quando sair ao sol, proteja os olhos do bebê com uma fraldinha limpa ou chapeuzinho. O sol pode ser prejudicial se olhado diretamente. • O bebê pode ter o canal lacrimal entupido e lacrimejar? • Sim, a criança pode nascer com o canal entupido que leva a lágrima para o nariz . O problema, normalmente, é tratado com massagens e uso de colírios antibióticos,quando houver secreção purulenta. Porém, se isso não resolver, deve ser feita uma sondagem das vias lacrimais, para desbloquear o canal, antes do 1° ano de vida. Existem outras causas de lacrimejamento e todas elas necessitam de tratamento imediato.
  • 328. Dúvidas - Visão e infância • Quais são as doenças mais comuns no recém-nascido? • Catarata Congênita (menina dos olhos branca, não fixa os objetos) – Glaucoma Congênito (lacrimejamento, aversão à luz, olhos grandes) - Ocorre nos dois olhos e necessita de tratamento imediato, pois pode levar à cegueira. • Ocorrendo nos dois olhos, o tratamento precisa ser imediato. Os cuidados com a visão devem ter início mesmo antes do nascimento. Toda gestante deve fazer o pré-natal em um posto de saúde, evitando, assim, doenças como a rubéola, toxoplasmose, sífilis e outros problemas que podem comprometer a visão da criança. • Existem muitas crianças com problemas nos olhos? • Sim. Veja bem, muitas crianças apresentam algum problema de visão. Para você ter uma idéia, de cada 20 crianças do ensino fundamental, três têm algum problema nos olhos.
  • 329. Dúvidas - Visão e infância • Os professores podem ajudar as crianças que têm dificuldade visual? • Sim! Os professores devem observar nas crianças comportamentos que possam indicar dificuldades visuais, como franzir a testa, dor de cabeça e desinteresse na leitura e na escrita. Também devem orientar os pais no encaminhamento da criança ao oftalmologista e no estímulo ao uso de óculos, quando necessário. • Além de aplicar os testes de avaliação da visão nas escolas, o trabalho dos educadores é de fundamental importância para a prevenção dos problemas visuais - processo de identificação e encaminhamento dos alunos para atendimento oftalmológico.
  • 330. Dúvidas - Visão e infância • Os pais e responsáveis pelas crianças podem ajudar na identificação de problemas oculares? • Os pais podem se informar sobre os cuidados com a visão, observar o comportamento visual da criança e encaminhá-las para exame oftalmológico.
  • 331. Dúvidas - Visão e infância • Como medir a visão da criança em casa? • As mães podem fazer um teste em casa com crianças por volta dos 7 meses de idade: Coloque os objetos que ela mais gosta no chão. Feche um olho com um tampão, que pode ser comprado pronto nas farmácias ou pode ser feito com gaze, algodão e esparadrapo micropore para fixação no rosto. • Observe a criança: se pega os objetos, se os analisa; se põe na boca; etc. A reação em ambos os olhos deverá ser a mesma, ao ocluir um olho e, depois de 5 minutos, o outro. • Se a criança for maiorzinha e souber andar, peça-lhe para pegar algum objeto e trazê-lo para você com um olho ocluído. • Já a criança mais velha pode informar o que vê através da janela do ônibus ou do carro, sempre fechando um olho de cada vez. • Após os 4 anos de idade, a visão pode ser medida com uma tabela especial, encontrada em postos de saúde, nas escolas e nos consultórios de pediatras.
  • 332. Dúvidas - Visão e infância • Uma criança cega ou com baixa visão pode freqüentar classe comum? • Uma criança cega ou com baixa visão deve freqüentar salas regulares de ensino. Porque, afinal, ela raciocina como qualquer outra criança, só enxerga de um modo diferente. • Além disso, a convivência é o melhor estímulo para o desenvolvimento infantil. • Talvez ela necessite do auxílio de lentes especiais, como lupas, barras de leitura ou telescópios - que aumentam letras e imagens - e de outros recursos como, por exemplo, cópias ampliadas de páginas de livros, canetas com traçado mais forte, iluminação especial, sentar-se mais próximo da lousa e etc.
  • 333. Dúvidas - Visão e infância • A criança pode ler com o livro bem perto dos olhos? • Ler com o livro bem perto dos olhos não prejudica a visão. Apenas pode ser desconfortável. • E se a postura da cabeça não for boa, pode forçar a coluna. Mas, se a criança chegar com o livro bem perto do rosto, talvez esteja fazendo isto porque não está vendo bem e necessita de óculos. • A criança que usa óculos pode correr e jogar futebol? • Pode sim. Se a criança precisar de óculos em atividades esportivas, como corridas e futebol, deve usar as lentes dos óculos acrílicas e prender a armação na orelha. Germes, produtos químicos ou poluentes podem causar problemas nos olhos de quem faz natação ou esportes na água regularmente. Assim, o uso de óculos apropriados é indicado.
  • 334. Dúvidas - Visão e infância • Animais de estimação podem trazer danos oculares? • As fezes de alguns animais como cachorro, gato e aves podem transmitir uma doença – chamada toxoplasmose - que provoca inflamação no olho e pode até levar à cegueira. • O contágio é feito quando a criança põe a mão nas fezes do animal e, em seguida, coloca a mão na boca. Por isso, é muito importante ensinar as crianças a lavarem as mãos assim que acabarem de brincar com os animais e sempre antes de qualquer refeição. • Coçar os olhos faz mal? • Sim. Coçar os olhos é muito prejudicial e quando a criança repete muito esse ato, pode desencadear algumas doenças oculares, levando à diminuição da visão. A criança que coça os olhos deve ser encaminhada ao oftalmologista para avaliação. •
  • 335. Dúvidas - Visão e infância • Quando eu devo levar a criança para exame ocular? • Não há idade fixa para ir ao oftalmologista. • O recomendável é examinar a criança com 4 e 6 anos ou a qualquer momento, se for detectada alguma anomalia nos seus olhos. • Também quando os pais tiverem problemas oculares como estrabismo, grau alto de óculos ou visão baixa, deve fazer exame, já nos primeiros anos de vida.
  • 336.
  • 337. Luiz Carlos Molinari – luizcarlosmolinari@gmail.com (31) 32416347 – (31) 9942 3236 Joel E. Boteon -botteon@medicina.ufmg.br (31) 3273 5423) – (31) 9957 0794