PIE DIABETICO Dr. Jesús J. Custodio López Cirujano Cardiovascular Hospital Nacional AAA http://jjcustodio.wordpress.com
Importancia del problema <ul><li>Causa del 20 a 30% de internamientos en diabéticos. </li></ul><ul><li>De las complicacion...
Importancia del Problema <ul><li>Diabéticos: riesgo 15 veces mayor de sufrir amputaciones. </li></ul><ul><li>A los 5 años:...
Importancia del problema <ul><li>En EEUU se gastan al año en el cuidado del pie diabético: </li></ul><ul><li>1,000 millone...
Caso I: <ul><li>Paciente varón 67 años,diabético e hipertenso. </li></ul><ul><li>Antecedentes de claudicación intermitente...
Caso I: <ul><li>Recibió:antinflamatorios,analgésicos y anti- </li></ul><ul><li>bióticos. </li></ul><ul><li>Una semana ante...
Caso I: <ul><li>Se le realizó arteriografía y estudio Doppler: </li></ul><ul><li>¡¡TENIA POSIBILIDAD DE REVASCULA- </li></...
Pie Diabético: dedos necróticos
CASO II <ul><li>Paciente mujer 70 años,vida sedentaria,presen </li></ul><ul><li>ta dolor en reposo de intesidad progresiva...
CASO II <ul><li>Por presentar uña encarnada:extracción . </li></ul><ul><li>2 días después área necrótica en el dedo  </li>...
CASO II <ul><li>Pulsos Pedio,Tp y Poplíteo:ausentes. </li></ul><ul><li>Estudio Doppler y arteriografía:se podía reali- </l...
Pie Diabético
Pie Diabético <ul><li>Pie con lesión o úlcera de etiología neuropática inducida por la hiperglicemia mantenida y desencade...
Insuficiencia arterial Periférica <ul><li>Definición  : </li></ul><ul><li>Disminución del flujo arterial a los miembros in...
Pie Diabético <ul><li>Los diabéticos tienen una frecuencia mayor de presentar IAP, aparece a edad más temprana, es más ext...
Pie Diabético <ul><li>Diabéticos: 15 veces mayor de sufrir amputaciones. </li></ul><ul><li>70 - 85% amputaciones en  > de ...
Pie Diabético <ul><li>Las úlceras del pie diabético son de origen vascular sólo en un 15% de los casos. </li></ul>
Fisiopatología <ul><li>Neuropatía  ↔   Infección  ↔   Isquemia </li></ul><ul><li>↨ </li></ul><ul><li>Úlcera  </li></ul><ul...
Lesiones Pre ulcerosas <ul><li>Áreas con pérdida de sensibilidad. </li></ul><ul><li>Deformidad del pie. </li></ul><ul><li>...
Factores de riesgo <ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>Hiperglicemia sostenida(> 130 mg) </li></ul><ul><li>Dislipidemia <...
Síntomas <ul><li>Pie Neuropático </li></ul><ul><li>Insensibilidad </li></ul><ul><li>Ausencia dolor </li></ul><ul><li>Pares...
Claudicación Intermitente <ul><li>Dolor de la pierna al caminar que cede con el reposo. </li></ul><ul><li>Molestias: Dolor...
Clasificación de la IAP <ul><li>Clasificación de Fontaine : </li></ul><ul><li>Tipo I: Lesiones ateromatosas asintomáticas ...
Clasificación Práctica: <ul><li>Claudicación a menos de 200 metros </li></ul><ul><li>Dolor en reposo. </li></ul><ul><li>Pi...
Claudicación Intermitente <ul><li>Causas de claudicación : </li></ul><ul><li>Patología Vascular: Arterial y Venoso. </li><...
Examen Físico <ul><li>Pie Neuropático </li></ul><ul><li>Piel caliente </li></ul><ul><li>Pulsos presentes </li></ul><ul><li...
Elementos para una buena evaluación <ul><li>Boca </li></ul><ul><li>Ojos  +  Doppler Arterial (20%) </li></ul><ul><li>Dedos...
Enfoque global <ul><li>Entrevista y exploración física </li></ul><ul><li>Historia clínica Completa,Examen físico minucioso...
Pruebas Diagnósticas <ul><li>Doppler Arterial </li></ul><ul><li>Eco doppler </li></ul><ul><li>Arteriografía </li></ul>
Pie diabético e Insuficiencia Arterial Periférica <ul><li>El Diagnóstico de la IAP es Clínico.  </li></ul><ul><li>El Exame...
Pie diabético con isquemia <ul><li>Manejo claudicación invalidante con úlcera: </li></ul><ul><li>!TRANSFERIRLO A UN CENTRO...
Pie Diabético e Isquemia <ul><li>Amenaza de pérdida de miembro  : </li></ul><ul><li>1.- Dolor en reposo crónico. </li></ul...
Tratamiento <ul><li>Pie Diabético </li></ul><ul><li>Con pulso Sin pulso </li></ul><ul><li>Debridación   Cirugía </li></ul>...
Tratamiento úlcera <ul><li>Usar antibióticos de amplio espectro con cobertura para anaerobios y pseudomona. Puede ser únic...
Tto Pie Diabético <ul><li>Manejo de Claudicación no incapacitante : </li></ul><ul><li>Antiagregantes plaquetarios: Aspirin...
Tto Pie Diabético <ul><li>Manejo de la claudicación invalidante sin úlcera  : </li></ul><ul><li>Antiagregantes plaquetario...
Tto Pie Diabético <ul><li>Manejo de la claudicación invalidante con  úlcera : </li></ul><ul><li>¡Transferirlo a Centro esp...
Control de Caminatas <ul><li>Caminar 2 Km diarios </li></ul>
Cirugía Vascular y el Pie Diabético <ul><li>Indicaciones de la cirugía de revascularización </li></ul><ul><li>Amenaza de p...
Revascularización <ul><li>Factor negativo más importante para la obstrucción del injerto y el progreso de la enfermedad </...
OBJETIVOS <ul><li>1.- Disminuir el número de amputaciones . </li></ul><ul><li>2.- Impedir el desarrollo y progresión de la...
Mea culpa <ul><li>¡Las amputaciones de los miembros inferiores deben ser consideradas como una falla en la prevención y en...
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  • -No se le da mucha importancia durante la etapa del pregrado. -Médicos generales no lo actualizan para su práctica diaria. -Conociendo esta patología se evitará mucha iatrogenia.
  • Pie Diabetico

    1. 1. PIE DIABETICO Dr. Jesús J. Custodio López Cirujano Cardiovascular Hospital Nacional AAA http://jjcustodio.wordpress.com
    2. 2. Importancia del problema <ul><li>Causa del 20 a 30% de internamientos en diabéticos. </li></ul><ul><li>De las complicaciones: 64% amputados. </li></ul><ul><li>80% de amputaciones mayores: diabéticos. </li></ul>
    3. 3. Importancia del Problema <ul><li>Diabéticos: riesgo 15 veces mayor de sufrir amputaciones. </li></ul><ul><li>A los 5 años: 40% otra amputación. </li></ul><ul><li>Infección pie diabético: 2 meses de hospitalización. </li></ul><ul><li>La gangrena es 53 veces (varones) y 71 veces (mujeres) más a menudo en diabéticos que en no diabéticos. </li></ul>
    4. 4. Importancia del problema <ul><li>En EEUU se gastan al año en el cuidado del pie diabético: </li></ul><ul><li>1,000 millones de dólares </li></ul>
    5. 5. Caso I: <ul><li>Paciente varón 67 años,diabético e hipertenso. </li></ul><ul><li>Antecedentes de claudicación intermitente de </li></ul><ul><li>1 año de evolución, intensidad progresiva. </li></ul><ul><li>4 meses atrás úlcera en I dedo pie derecho, </li></ul><ul><li>tratada con debridación y antibióticos. </li></ul><ul><li>Un mes después claudicación más intensa y </li></ul><ul><li>dolor en reposo. </li></ul>
    6. 6. Caso I: <ul><li>Recibió:antinflamatorios,analgésicos y anti- </li></ul><ul><li>bióticos. </li></ul><ul><li>Una semana antes:pie frío,isquemia dorso. </li></ul><ul><li>Por empeoramiento:transferido a HNAAA. </li></ul><ul><li>Se encontró:paciente mal estado general,sép- </li></ul><ul><li>tico,gangrena dedos I,II y III,frialdad 1 /3 </li></ul><ul><li>distal pierna. </li></ul>
    7. 7. Caso I: <ul><li>Se le realizó arteriografía y estudio Doppler: </li></ul><ul><li>¡¡TENIA POSIBILIDAD DE REVASCULA- </li></ul><ul><li>RIZACION DISTAL PERO POR INFEC- </li></ul><ul><li>CION INCONTROLABLE SE LE AMPUTO </li></ul><ul><li>EL MIEMBRO INFERIOR A NIVEL </li></ul><ul><li>SUPRACONDILEO.!! </li></ul>
    8. 8. Pie Diabético: dedos necróticos
    9. 9. CASO II <ul><li>Paciente mujer 70 años,vida sedentaria,presen </li></ul><ul><li>ta dolor en reposo de intesidad progresiva de 4 </li></ul><ul><li>meses de evolución.Un mes antes de ingreso </li></ul><ul><li>dolor no la deja dormir,tiene que dormir sen- </li></ul><ul><li>tada al borde de la cama.Recibió tto con anal- </li></ul><ul><li>gésicos y antiinflamatorios,tratada como Ar- </li></ul><ul><li>tritis . </li></ul>
    10. 10. CASO II <ul><li>Por presentar uña encarnada:extracción . </li></ul><ul><li>2 días después área necrótica en el dedo </li></ul><ul><li>fue aumentando.Por persistencia dolor y por </li></ul><ul><li>aumento del área necrótica es transferido a </li></ul><ul><li>centro especializado.Aquí se encontró I dedo </li></ul><ul><li>con gangrena seca y área isquémica que </li></ul><ul><li>comprometía 2 dedos más. </li></ul>
    11. 11. CASO II <ul><li>Pulsos Pedio,Tp y Poplíteo:ausentes. </li></ul><ul><li>Estudio Doppler y arteriografía:se podía reali- </li></ul><ul><li>zar revascularización distal a arteria Pedia. </li></ul><ul><li>2 días después de ingresar: Bypass F-P-Pe + </li></ul><ul><li>Amputación parcial abierta del pie (3 dedos y </li></ul><ul><li>Huesos metatarsianos).20 días después pacien </li></ul><ul><li>te sale de alta. Curaciones por PADOMI. </li></ul>
    12. 12. Pie Diabético
    13. 13. Pie Diabético <ul><li>Pie con lesión o úlcera de etiología neuropática inducida por la hiperglicemia mantenida y desencadenada por un trauma con o sin coexistencia de isquemia. </li></ul>
    14. 14. Insuficiencia arterial Periférica <ul><li>Definición : </li></ul><ul><li>Disminución del flujo arterial a los miembros inferiores por un proceso obstructivo agudo (tromboembia) o crónico (arterioesclerosis). </li></ul>
    15. 15. Pie Diabético <ul><li>Los diabéticos tienen una frecuencia mayor de presentar IAP, aparece a edad más temprana, es más extensa y rápidamente progresiva. </li></ul>
    16. 16. Pie Diabético <ul><li>Diabéticos: 15 veces mayor de sufrir amputaciones. </li></ul><ul><li>70 - 85% amputaciones en > de 40 a ños. </li></ul>
    17. 17. Pie Diabético <ul><li>Las úlceras del pie diabético son de origen vascular sólo en un 15% de los casos. </li></ul>
    18. 18. Fisiopatología <ul><li>Neuropatía ↔ Infección ↔ Isquemia </li></ul><ul><li>↨ </li></ul><ul><li>Úlcera </li></ul><ul><li>↨ </li></ul><ul><li>Reflejo Nociceptor </li></ul><ul><li>disminuido </li></ul><ul><li>Hiperglicemia y Dislipidemia </li></ul>
    19. 19. Lesiones Pre ulcerosas <ul><li>Áreas con pérdida de sensibilidad. </li></ul><ul><li>Deformidad del pie. </li></ul><ul><li>Aumento de temperatura cutánea local en áreas de roce o bordes del pie (callos). </li></ul><ul><li>Ampollas. </li></ul><ul><li>Hematomas. </li></ul><ul><li>Uñas encarnadas. </li></ul>
    20. 20. Factores de riesgo <ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>Hiperglicemia sostenida(> 130 mg) </li></ul><ul><li>Dislipidemia </li></ul><ul><li>Hipertensión arterial </li></ul><ul><li>Sedentarismo </li></ul>
    21. 21. Síntomas <ul><li>Pie Neuropático </li></ul><ul><li>Insensibilidad </li></ul><ul><li>Ausencia dolor </li></ul><ul><li>Parestesias </li></ul><ul><li>Pie Isquémico </li></ul><ul><li>Claudicación </li></ul><ul><li>Dolor en reposo </li></ul><ul><li>Frialdad </li></ul>
    22. 22. Claudicación Intermitente <ul><li>Dolor de la pierna al caminar que cede con el reposo. </li></ul><ul><li>Molestias: Dolor, calambres y pesadez </li></ul>
    23. 23. Clasificación de la IAP <ul><li>Clasificación de Fontaine : </li></ul><ul><li>Tipo I: Lesiones ateromatosas asintomáticas </li></ul><ul><li>Tipo II: Claudicación intermitente </li></ul><ul><li>II A: No invalidante. Camina 150 metros </li></ul><ul><li>II B: Invalidante </li></ul><ul><li>Tipo III: Dolor en reposo. </li></ul><ul><li>Tipo IV: Pie con gangrena </li></ul>
    24. 24. Clasificación Práctica: <ul><li>Claudicación a menos de 200 metros </li></ul><ul><li>Dolor en reposo. </li></ul><ul><li>Pie con úlceras. </li></ul>
    25. 25. Claudicación Intermitente <ul><li>Causas de claudicación : </li></ul><ul><li>Patología Vascular: Arterial y Venoso. </li></ul><ul><li>Patología Neurológica </li></ul><ul><li>Patología ósea. </li></ul><ul><li>Patología Articular </li></ul>
    26. 26. Examen Físico <ul><li>Pie Neuropático </li></ul><ul><li>Piel caliente </li></ul><ul><li>Pulsos presentes </li></ul><ul><li>Reflejos ausentes </li></ul><ul><li>Ausencia dolor </li></ul><ul><li>Pie Charcot </li></ul><ul><li>Pie Isquémico </li></ul><ul><li>Piel fría </li></ul><ul><li>Pulsos ausentes </li></ul><ul><li>Reflejos normales </li></ul><ul><li>Hiperestesia </li></ul><ul><li>Gangrena </li></ul>
    27. 27. Elementos para una buena evaluación <ul><li>Boca </li></ul><ul><li>Ojos + Doppler Arterial (20%) </li></ul><ul><li>Dedos </li></ul>
    28. 28. Enfoque global <ul><li>Entrevista y exploración física </li></ul><ul><li>Historia clínica Completa,Examen físico minucioso y </li></ul><ul><li>Conocimiento básico del pie diabético </li></ul><ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><li>Tto.Médico(Preventivo) </li></ul><ul><li>Tto. Oportuno </li></ul><ul><li>Transf. Centro </li></ul><ul><li>Especializado </li></ul>
    29. 29. Pruebas Diagnósticas <ul><li>Doppler Arterial </li></ul><ul><li>Eco doppler </li></ul><ul><li>Arteriografía </li></ul>
    30. 30. Pie diabético e Insuficiencia Arterial Periférica <ul><li>El Diagnóstico de la IAP es Clínico. </li></ul><ul><li>El Examen físico agrega certeza al diagnóstico </li></ul><ul><li>Sólo un 20% requerirán pruebas no invasivas para con firmar Dx. </li></ul>
    31. 31. Pie diabético con isquemia <ul><li>Manejo claudicación invalidante con úlcera: </li></ul><ul><li>!TRANSFERIRLO A UN CENTRO ESPECIALIZADO! </li></ul><ul><li>Amenaza de pérdida de miembro inferior. </li></ul>
    32. 32. Pie Diabético e Isquemia <ul><li>Amenaza de pérdida de miembro : </li></ul><ul><li>1.- Dolor en reposo crónico. </li></ul><ul><li>2.- Úlcera que no curan. </li></ul><ul><li>3.- Presencia de gangrena: seca o húmeda. </li></ul><ul><li>4.- Coloración azulada de los dedos del pie. </li></ul>
    33. 33. Tratamiento <ul><li>Pie Diabético </li></ul><ul><li>Con pulso Sin pulso </li></ul><ul><li>Debridación Cirugía </li></ul><ul><li>Amputación menor Vascular </li></ul><ul><li>Tto Médico </li></ul>
    34. 34. Tratamiento úlcera <ul><li>Usar antibióticos de amplio espectro con cobertura para anaerobios y pseudomona. Puede ser único o en combinación. </li></ul><ul><li>La debridación y el lavado mecánico con solución salina 0.9% obtiene 70% de curación en 2 semanas. </li></ul>
    35. 35. Tto Pie Diabético <ul><li>Manejo de Claudicación no incapacitante : </li></ul><ul><li>Antiagregantes plaquetarios: Aspirina </li></ul><ul><li>Tto tópico de la úlcera. </li></ul><ul><li>Caminatas progresivas: inicar 500m hasta 1-2 Km diarios o 1 hora diaria de caminatas. </li></ul><ul><li>Reevaluación cada 2 meses. </li></ul><ul><li>Control de factores de riesgo. </li></ul>
    36. 36. Tto Pie Diabético <ul><li>Manejo de la claudicación invalidante sin úlcera : </li></ul><ul><li>Antiagregantes plaquetarios: Pentoxifilina. </li></ul><ul><li>Programa caminatas intensivo. </li></ul><ul><li>Evaluación cada mes. No mejora a los 4 meses: transferirlo a centro especializado. </li></ul>
    37. 37. Tto Pie Diabético <ul><li>Manejo de la claudicación invalidante con úlcera : </li></ul><ul><li>¡Transferirlo a Centro especializado! </li></ul>
    38. 38. Control de Caminatas <ul><li>Caminar 2 Km diarios </li></ul>
    39. 39. Cirugía Vascular y el Pie Diabético <ul><li>Indicaciones de la cirugía de revascularización </li></ul><ul><li>Amenaza de pérdida de miembro </li></ul>
    40. 40. Revascularización <ul><li>Factor negativo más importante para la obstrucción del injerto y el progreso de la enfermedad </li></ul><ul><li>¡¡Habito de fumar!! </li></ul>
    41. 41. OBJETIVOS <ul><li>1.- Disminuir el número de amputaciones . </li></ul><ul><li>2.- Impedir el desarrollo y progresión de la enfermedad isquémica. </li></ul><ul><li>3.- Incrementar el número de pacientes rehabilitados y con buen grado de autonomía. </li></ul>
    42. 42. Mea culpa <ul><li>¡Las amputaciones de los miembros inferiores deben ser consideradas como una falla en la prevención y en la educación de los pacientes! </li></ul>
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