casos clínicos hidrocefalia que es tratamiento sintomas
SBGHA en Pediatría
1. INFECCIONES POR
ESTREPTOCOCO DEL GRUPO A
INFECCIONES POR ESTREPTOCOCO
DEL GRUPO A
Eva Mª Navarro Villalba
R1 Pediatría
Mayo 2012
2. ¿Y esta sesión, a cuento de qué?
Percepción de aumento de los casos de escarlatina
Un caso de fiebre reumática
Para aprender y enlazar conceptos
3. Streptococcus pyogenes (Grupo A)
β-hemólitico
Antígeno polisacárido específico de la pared celular
(Grupo A)
Puede tener cápsula
15%-20% portadores
faríngeos (niños y jóvenes)
Transmisión vía aérea
5. Patogenia
Acción directa
Infecciones supuradas
Adhesión a las células del huésped
colonización faríngea (pili, proteína M, ácido lipoteicoico)
Evasión de la fagocitosis (cápsula y proteína M)
Efecto de enzimas y toxinas (evita localización de la infección)
Acción a distancia
Cuadros no supurativos complicaciones de
infecciones supuradas
Mecanismo autoinmune (depósitos de inmunocomplejos)
6. Cuadros clínicos
1.- Infecciones piógenas o 2.- No supurativas: secuelas de
supuradas infecciones previas
Infecciones respiratorias
Fiebre reumática (FR)
Faringoamigdalitis (FAA)
Glomerulonefritis
Sinusitis y otitis (por
contigüidad) postestreptocócica (GNPE)
PANDAS
Infecciones de piel y tejidos
blandos
Impétigo
3.- Infecciones mediadas por
Ectima
superantígeno
Dermatitis perianal
Síndrome del shock tóxico
Celulitis
estreptocócico
Erisipela
Fascitis necrotizante
Manifestaciones cutáneas de
infecciones por estreptococo
Escarlatina
Psoriasis en gotas
Eritema nodoso
7. Faringoamigdalitis
Habitualmente víricas
3-13 años 30-40% por
estreptococo A (SGA)
Persona a persona, con
posibilidad de brotes
(alimentos, agua)
Otoño a primavera
8. Mayores (3-15 años)
Incubación 2-4 días
Fiebre y odinofagia brusca
Exantema escarlatiniforme
Cefalea y dolor abdominal
Eritema o exudados
faringoamigdalares
Petequias en el paladar blando
Pequeñas pápulas eritematosas y
anulares, con centro pálido (lesiones
“donut”), en paladar blando y/o duro
Úvula roja y edematosa
Adenopatias cervicales anteriores,
aumentadas de tamaño (> 1 cm) y
dolorosas
Historia de exposición a enfermo con
FAA en las 2 semanas previas
9. Menores de 3 años (estreptococosis, fiebre
estreptocócica, nasofaringitis estreptocócica)
Comienzo más indolente, con
inflamación faringoamigdalar
Congestión y secreción nasal
mucopurulenta persistente
Fiebre (no elevada)
Adenopatía cervical anterior
dolorosa
Lesiones de tipo impétigo en
narinas
10.
11.
12.
13. Tratamos para…
Prevención de fiebre reumática
(9 primeros días)
Prevención de complicaciones supurativas
(absceso periamigdalino y retrofaríngeo)
Limitación de la contagiosidad
(a las 24 h de inicio de tratamiento)
Reducción de intensidad y duración de la sintomatología
(24 horas)
14. A quién tratamos…
Casos confirmados mediante TDR o cultivo
Casos de alta sospecha de origen bacteriano de la FAA (4-5
puntos de los criterios de McIsaac), en caso de TDR negativa
o no disponibilidad de la prueba y a la espera de los
resultados del cultivo
Presencia de un cuadro de FAA en el contexto familiar,
cuando se ha confirmado el origen estreptocócico en alguno
de los convivientes, con independencia de los resultados de las
pruebas microbiológicas
Aunque es excepcional en nuestro medio, si existen
antecedentes de fiebre reumática en el niño o en algún
familiar conviviente
17. Tratamiento corto (2-6 días macrólido) frente a
largo (10 días de Penicilina)
Eficacia similar con acortamiento de la
sintomatología y mejor adherencia
Recurrencia bacteriana algo mayor en tratamento
corto si baja dosis de azitromicina (10 mg/kg/día)
Cautela en países donde incidencia de fiebre
reumática aún es alta
18. Indicaciones de tratamiento del fracaso terapéutico
bacteriológico y del estado de portador de EbhGA
Antecedente de fiebre reumática en el niño o convivientes
Brotes intrafamiliares recurrentes de FAA por EbhGA
Enfermedad invasiva por EbhGA en el niño o convivientes
Portadores que viven en instituciones cerradas o con enfermos
crónicos
Cuando se contempla realizar una amigdalectomía como
último recurso de tratamiento
20. Situaciones especiales
Faringitis de repetición por EBHGA.
Recaída (síntomas a los 2-7 días posteriores a la finalización)
Nuevo ciclo del mismo u otro antibiótico apropiado
Amoxicilina/clavulánico, VO, 40 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días
Si varios miembros de la familia al mismo tiempo:
realización de cultivo faríngeo y tratar positivos
Fallo del tratamiento (persisten síntomas a las 72 horas)
Viriasis, mala adhesión al tratamiento o complicaciones supurativas locales
Si se han descartado de manera razonable las opciones anteriores:
Amoxicilina/clavulánico VO, 40 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días (dosis
máxima 500 mg)
21. Escarlatina
Exotoxinas pirogénicas específicas
2 - 8 años (4 años)
Predominio estacional (final del invierno y primavera )
Secreciones respiratorias
Incubación 2-4 días
CLÍNICA:
- Fiebre súbita
- Faringitis exudativa
- Exantema (12-48 horas)
Duración de 3-7 días
22. Áspero
Triángulo de Filatov
Proporcional a la intensidad de la erupción
24. ¿Qué hago si dudo?
Exantema escarlatiniforme sin fiebre y/o faringitis
Recurrencias
Casos secundarios y brotes en colectividades
Confirmación de la infección por S. pyogenes en faringe mediante:
Test de diagnóstico rápido de S. pyogenes (¡quién lo tuviera!)
Cultivo de exudado faríngeo
Exclusión escolar hasta resolución de la fiebre y al menos 1 día de
tratamiento antibiótico
25. Tratamiento
Penicilina V, VO, en 2 dosis, durante 10 días; dosis estándar:
- 250 mg, c/12 horas, si < 27 kg de peso
- 500 mg, c/12 horas, si ≥ 27 kg de peso
Amoxicilina VO, 40-50 mg/kg/día, durante 10 días; pautas:
- 2 dosis/día, dosis máxima 500 mg
- 1 dosis/día, dosis máxima 750 (< 30 kg de peso) o 1500 mg (≥ 30 kg)
Tratamiento antimicrobiano en casos especiales
Alérgicos a penicilina
- Eritromicina 40 mg/kg/día, VO, en 3-4 dosis, durante 10 días
- Clindamicina 15-25 mg/kg/día, VO, en 3 dosis, durante 10 días
- Azitromicina 10-12 mg/kg/día, VO, una dosis (máximo 500 mg/dosis), durante 5 días
- Claritromicina 15 mg/kg/día, VO, en 2 dosis (máximo 500 mg/dosis), durante 10 día
Alergia no anafiláctica: cefalexina o cefadroxilo 25-50 mg/kg/día, VO, en 2 dosis ,10 días
26. Impétigo
Epidemiología:
- 2-5 años
- Epidermis
- Climas templados, húmedos,
hacinamiento
No bulloso (70%)
S. aureus, S. pyogenes
Bulloso o ampolloso
S. aureus (exotoxina exfoliativa)
27. Impétigo no ampolloso
Cepas de SGA distintas de FAA, producen GNPE ¿pero no FR?
Sobre piel sana o lesión previa (impetiginización)
Lesiones vesículo-pustulosas con base eritematosa------ costras melicéricas
Cara y extremidadades
Puede haber lesiones satélites (autoinoculación) o linfangitis
No síntomas generales
Cura en 2 semanas sin dejar cicatriz
Diagnóstico diferencial: infecciones virales, el eccema de contacto y sarna
28. Impétigo ampolloso
Vesículas a ampollas flácidas amarillentas, al romperse zona eritematosa
Tronco, área del pañal
Diagnóstico diferencial: pénfigo ampolloso, síndrome de Stevens-Johnsons,
quemaduras
29. Tratamiento
Pocas lesiones: (1c/8h durante 5-7 días)
- Ác. fusídico al 2% crema
- Mupirocina al 2% crema
Lesiones extensas, no respuesta a tratamiento tópico, inmunodeprimidos, lactantes
pequeños, síntomas sistémicos: (7-10 días)
- Cefadroxilo 30 mg/kg/día en 2 dosis
- Amoxicilina/clavulánico 50 mg/kg/día en 3 dosis
- Cefuroxima (cefalosporina de 2ª) 20-30 mg/kg/día en 2 dosis
- Cloxacilina (10 días), mala biodisponibilidad oral: 50 -100 mg/kg/día en 4
dosis
Descolonización nasal con antibióticos tópicos (mupirocina, 3 veces al día) durante
2-5 días puede disminuir la frecuencia de los episodios
Evitar manipular lesiones, cortar las uñas y lavado de manos
30. Tratamiento:
Anafilaxia: Macrólidos (25-30% de resistencias)
Eritromicina: 20-40 mg/kg/día en 3-4 dosis
Claritromicina: 15-20 mg/kg/día en 2 dosis
Azitromicina: 10 mg/kg/día en 1 dosis mejor tolerada y posibilidad de tratamientos cortos
(5 días)
Clindamicina VO: 30 mg/kg/día en 3 dosis buena alternativa
31. Ectima contagioso
Variedad más profunda de impétigo no bulloso que deja
cicatriz. Poco frecuente
Vesícula con base eritematosa que penetra en la dermis para
formar una úlcera costrosa con bordes elevados (típico tras
impétigo)
Tratamiento:
- Tópico (igual que el anterior)
- Sistémico: suele ser necesario
32. Dermatitis perianal
6 meses-10 años (pico 3-5 años)
Sexo masculino
Invierno-primavera
¿Gastrointestinal o
autoinoculación?
Diagnóstico:
Exudado cutáneo local:
•Eritema y edema perianal: límites precisos - Test rápido de detección
•Prurito perianal de EBHGA
•Estreñimiento (Dolor rectal con la
defecación, fisuras perianales, rectorragia)
- Cultivo
•Balanitis y vulvovaginitis
33. Dermatitis perianal
No confundir con:
Candidiasis
Dermatitis del pañal
Abuso sexual
Tratamiento:
Tópico
Ácido fusídico, 2-3 aplicaciones/día, durante 7-10 días
Mupirocina, 2-3 aplicaciones/día, durante 7-10 días
Tópico + oral
Como la FAA
Si control positivo, 7 días más
34. Recurrencias:
Amoxicilina/clavulánico, VO, 50 mg/kg/día, en 3
dosis, 10 días
Cefuroxima/axetilo, VO, 20-30 mg/kg/día, en 2
dosis, 10 días
Si alergia a betalactámicos: igual que en la
faringitis aguda
35. Celulitis:
Afectación de dermis y tejido celular subcutáneo
Puerta de entrada o infección respiratoria o dental
Caliente, roja, dolorosa, edematosa
Bordes mal definidos
Cara, cuello y extremidades
Linfadenopatías, fiebre y síntomas
constitucionales
Factores predisponentes:
Inmunosupresión
Diabetes mellitus
Complicaciones: bacteriemia (raro en extremidades), linfangitis,
osteomielitis, artritis
36. Erisipela
Celulitis superficial con linfangitis
Inicio rápido, mucha afectación sistémica
Puerta de entrada
Cara, cuero cabelludo o extremidades inferiores
Placa caliente, brillante e indurada con bordes bien definidos.
Descamación fina
Factores predisponentes:
Congestión linfática/venosa
Diabetes
Síndrome nefrótico
Complicaciones: bacteriemia, absceso, tromboflebitis, GNPE, shock tóxico y
fascitis necrotizante
37. Tratamiento
Cefadroxilo 30 mg/kg/día en 2 dosis
Amoxicilina/clavulánico 50 mg/kg/día en 3 dosis 7-10 días
Cefuroxima 20-30 mg/kg/día en 2 dosis
Intravenoso en:
lactantes
afectación general
fiebre elevada
cara
rápida progresión
linfangitis
39. Psoriasis en gotas
Erupción aguda sin historia previa de
psoriasis
Infección reciente por estreptococo,
sobre todo pyogenes (faringitis) 1-2
semanas previas
< de 1 cm, tronco
Evidencia serológica:
58% Psoriasis aguda en gotas
26% Exacerbaciones en gotas de
psoriasis crónica
Desaparición espontánea
40. Eritema nodoso
Nódulos cutáneos inflamatorios y dolorosos
Superficie pretibial de las extremidades
inferiores
Paniculitis septal sin vasculitis asociada
Invierno-primavera
Es un proceso autolimitado
Duración de 1 a 3 semanas en el 65% de los
casos pero las lesiones pueden persistir hasta 6
semanas
Las recidivas son frecuentes
41. Fiebre reumática
Complicación no supurativa de la infección
Faríngea
Autoinmune, serotipos 1, 3, 5, 6, 18, 10, 24, 29
Cutánea
Edad: 5-15 años
Incidencia 0,3-3% de los pacientes con infección faríngea
Susceptibilidad individual (HLA II DR2, DR4)
Primera causa de cardiopatía adquirida en jóvenes
Aparición de sintomatología: 2-4 semanas después de una faringitis por
EBHGA
42. Manifestaciones clínicas de la fiebre
reumática aguda
Poliartritis
61,4%
Carditis
46,1%
Eritema marginado
5%
Corea
6,9%
Nódulos subcutáneos
Meses
43. Criterios Diagnósticos de Jones
modificados (1992)
Criterios mayores Criterios menores
Poliartritis migratoria
Carditis
Clínicos
Corea de Sydenham
- Fiebre reumática o
enfermedad cardíaca reumática
Eritema marginal previa (nuevo soplo cardíaco)
Nódulos subcutáneos
- Artralgias
- Fiebre
2 criterios mayores Laboratorio
o - Reactantes de fase aguda:
VSG, Proteína C reactiva.
1 criterio mayor + 2 menores
- Leucocitosis
+ - Intervalo P-R prolongado
evidenciado en el ECG.
Evidencia
infección
estreptocócica
49. Glomerulonefritis postestreptocócica
Causa más común de nefritis. Países en desarrollo.
5-12 años y 60 años
1-3 semanas tras FAA, 3-6 semanas tras piodermitis
Antígenos nefritógenos SGA (Receptor de plasmina
asociado a nefritis, exotoxina B pirogénica)
Formación in situ de inmunocomplejos
Activan vía alternativa del complemento (↓C3)
Gran variabilidad clínica
Resolución completa en 2 semanas
50. PANDAS
Trastornos Neuropsiquiátricos secundarios a una respuesta autoinmune
asociada a la infección estreptocócica en la infancia (Pediatric
Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococci)
Criterios diagnósticos:
• Presencia de TOC y/o trastorno de tics.
• Inicio en la infancia (entre los 3 años y la pubertad).
• Curso episódico (inicio brusco de los síntomas seguido por una
remisión gradual y posterior ausencia de síntomas hasta la reaparición
brusca de los síntomas).
• Presencia de infección por estreptococo beta-hemolítico del grupo A
(determinado por un cultivo faríngeo o elevación del título de
anticuerpos antiestreptocócicos).
• Presencia de signos neurológicos anormales (movimientos anormales,
hiperactividad…).
51. ¿Qué hay de evidencia?
Estudios de la corea de Sydenham
Cierta asociación
Infección por SGA
Tics y el TOC
No está justificado el estudio
Realización de frotis faríngeos ni anticuerpos
antiestreptocócicos
Ni el empleo de profilaxis antibiótica
52. Síndrome del shock tóxico
estreptocócico
Tipos 1 y 3 M Exotoxina pirogénica, A ó B,
Fallo multiorgánico
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia hepática
Síntomas neurológicos
Hematológicos
Anomalías y hallazgos en la piel
54. Cosas a recordar
Me gustan la piel y la garganta
Trátame si no quieres complicaciones
Odio la penicilina aunque sea barata
55. Bibliografía
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Dermatology. Diagnosis and management.
Imágenes: Dermatoweb, DermAtlas - Atlas de dermatología, DermIS ,
DermNet NZ
Cápsula más externa está compuesta de ácido hialurónico, que tiene una estructura química semejante al tejido conectivo del huésped, lo que permite a la bacteria escapar de fagocitosis y así colonizar
2 y 8 años de edad (máxima incidencia a los 4 años), y de predominio estacional (final del invierno y primavera Incubación 2-4 días (máximo 7 días) Fiebre de comienzo súbito, con pico máximo a los 2-3 días; duración 3-5 días Faringitis Faringe: amígdalas hiperémicas con exudado blanquecino confluente; petequias en úvula y velo palatino; adenopatias laterocervicales dolorosas Exantema Aparición a las 12-48 horas de iniciarse el cuadro Erupción difusa, micropapulosa, eritematosa (coloración rojo intensa que desaparece con la presión), áspera al tacto (“piel de gallina”) Localización: inicio en la base del cuello, extensión posterior a tronco y extremidades Más intenso en zonas de pliegues; líneas transversales hiperémicas en zona antecubital y flexuras que no blanquean con la presión (signo de Pastia) Enrojecimiento difuso de las mejillas que respeta el triángulo nasolabial, palidez circumoral (“triángulo de Filatov”) Duración de 3-7 días Otros Lengua aframbuesada por engrosamiento de las papilas y tumefacción; inicialmente saburral y después enrojecida y congestiva Descamación Actualmente menos frecuente El grado de descamación es proporcional a la intensidad de la erupción Tipo foliácea; inicialmente en cara y de progresión caudal; más intensa en axilas, ingles y en los dedos La escarlatina es una enfermedad caracterizada por fiebre, faringitis exudativa y un exantema peculiar. Está causada por un Streptococcus pyogenes (estreptococo betahemolítico del grupo A -EBHGA-) productor de exotoxinas pirogénicas específicas1. Es una enfermedad poco frecuente (aunque en los últimos años parece observarse un cierto repunte de su incidencia), benigna y autolimitada. Es más frecuente entre los 2 y 8 años de edad (máxima incidencia a los 4 años), y de predominio estacional (final del invierno y primavera). La transmisión es directa persona a persona por vía aérea a través de gotitas de secreciones respiratorias (o por fómites recién contaminados). Duda diagnóstica (por ej. exantema escarlatiniforme sin fiebre y/o faringitis), recurrencias, casos secundarios y brotes en colectividades, confirmación de la infección por S. pyogenes en faringe mediante: Test de diagnóstico rápido de S. pyogenes Cultivo de exudado faríngeo Exclusión escolar hasta resolución de la fiebre y al menos 1 día de tratamiento antibiótico
Es rara la GNPE
En lo de no confundir quité: psoriasis y EII
Propagación Toxinas bacterianas y enzimas Infecciones sinérgicas Factores locales de los tejidos (disminución de la sangre y el suministro de oxígeno) Factores generales del huésped (estado de inmunosupresión crónica, enfermedad, la cirugía)
Autoinmune, inducida por mimetismo molecular ;
Artritis : Forma de presentación mas frecuente. Asimétrica. Migratoria. Dolorosa. Afectación de grandes articulaciones. Buena respuesta a tratamiento. Corea de sydenham: 20%. Mas frecuente en mujeres. Mas común que se presente como manifestación única o asociada a carditis subclínica. Inicio tardío (2-3meses). Alta frecuencia de recurrencia. Corea + labilidad emocional ( intranquilidad, distraibilidad, llanto..) + hipotonia Carditis: Afectación mas grave. - Miocarditis ( taquicardia, ritmo galope, Bloqueo AV) - Endocarditis ( soplos sistólicos de aparición precoz). Mitral > aórtica - Pericarditis ( derrame pericárdico) Nódulos Subcutáneos: < 2% ( alta E). Duros, indoloros,tamaño 0,5-2cm. Localizados en tendones de manos, pies, codo… Eritema marginado: 2%. Lesión eritematosa, contorno circular, centro claro. Afectación de tronco y raices de extremidades. Excepcional en cara. Incremento en los t í tulos de ASLO (niveles máximos 3-6 sem) o aumento Anti DNAsa B ( niveles máximos 6-8sem). Cultivo faringeo positivo para Streptococo del grupo A. Fiebre escarlatina reciente.