Este documento resume los principales factores a considerar en el uso de medicamentos en pacientes pediátricos. Explora las diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas entre niños y adultos, así como la necesidad de formulaciones galénicas adecuadas para los niños. También destaca la escasez de investigación clínica en poblaciones pediátricas debido a desafíos éticos y prácticos.
Uso racional del medicamento en el paciente pediátrico
1. Uso racional del medicamento en paciente pediátrico.
19/6/2013
Uso seguro del medicamento.
17/6/13 al 21/6/2013
Servicio de Farmacia
Cristina Bravo Lázaro
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Servicio de Farmacia.
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6. 1. Introducción.
Terminología
Clasificación edades pedíátricas
Recién nacido
0 a 28 días
Lactante menor 29 días a 12 meses
Lactante mayor
12 meses a 24 meses
Pre-escolar
2 años a 5 años
Escolar
6 años a 12 años
Adolescente
13 años a 18 años.
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8. 1. Introducción.
Terminología
Edad
gestacional:
Tiempo
transcurrido desde la concepción
hasta el nacimiento. Se define como
el número de semanas desde el día
de la última regla hasta el nacimiento,
Edad posnatal: Edad cronológica
desde el nacimiento.
Edad
postconcepcional:
desde
la
concepción.
gestacional + edad posnatal).
Edad
(edad
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9. 1. Introducción.
Terminología
En función del peso
ELBW Extremely low birth weight
< 1 Kg
VLBW Very low birth weight
< 1,5 kg
LBW
< 2,5 Kg
Low birth weight
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11. 2. Factores
Diferencias con adultos
FARMACOCINÉTICAS
Absorción
Distribución
Metabolismo
Eliminación
FARMACODINÁMICAS
OTRAS
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12. 2. Factores
Farmacocinéticas. Absorción.
Oral.
Errática en RN de cualquier edad gestacional.
pH intraluminal: Alcalinidad relativa: penicilinas
orales, fenobarbital y fenitoína.
Inmadurez membrana intestinal.
Aminoglucósidos.
Microflora GI. Déficit de vitamina K. Valor de
adultos = 4 años.
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13. 2. Factores
Farmacocinéticas. Absorción.
Percutánea
El recién nacido presenta una
epidermis poco desarrollada, lo
que
favorece
la
absorción
percutánea
y la aparición de
efectos (exagerada en el RN
prematuro)
- Povidona yodada.
- Sulfadiazina argéntica.
- Corticosteroides.
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14. 2. Factores
Farmacocinéticas. Absorción.
Percutánea
Evitar en lo posible la utilización de
antisépticos.
Restringir el tiempo de aplicación de
antibióticos.
Usar cremas y jabones suaves sin
ingredientes innecesarios (perfumes).
Usar corticosteroides poco potentes,
a concentración baja y el menor
tiempo (hidrocortisona 0.5%).
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15. 2. Factores
Farmacocinéticas. Absorción.
Intramuscular
Inestabilidad vasomotora periférica y baja
masa muscular.
Es
una
buena
alternativa
en
la
administración de fármacos para solucionar
los problemas de administración oral sin
tener que recurrir a la vía parenteral.
Fenobarbital
(epilepsia,
sedación
o
preanestesia),
Diazepam
y
valproico
(epilepsia), corticosteroides (EII), hidrato de
cloral (sedación)
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16. 2. Factores
Farmacocinécas. Absorción.
Rectal.
Los niños tienen mayor número de
contracciones pulsátiles de gran
amplitud en el recto que el adulto, por
lo tanto, expulsan más fácilmente las
formas sólidas, disminuyendo su
absorción.
Buena alternativa a la vía oral.
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19. 2. Factores
Farmacocinéticas. Eliminación.
La principal vía de eliminación es la RENAL.
No está totalmente desarrollada en el niño
RIESGO DE ACUMULACIÓN!!!!!!!!!!!!!!!
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21. 2. Factores
Farmacodinámicos
Tetraciclinas: Causan displasia en los
dientes en desarrollo.
Adrenocorticosteroides, Anfetaminas:
Retrasan el crecimiento lineal.
Fluorquinolonas: Toxicidad sobre el
cartílago en crecimiento
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22. 2. Factores
Farmacodinámicos
Metoclopramida: Reacciones agudas
Distónicas.
Anticolinérgicos (atropina, escopolamina)
Intoxicaciones vía ocular.
Antitusivos derivados opioides Niños < 1
año más susceptibles a depresión
respiratoria
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27. 3. Formulaciones galénicas adecuadas.
Ausencia de formulaciones galénicas
adecuadas
Faltan formas farmacéuticas
Faltan presentaciones
pediátricas
Falta material administración
Ausencia indicación terapéutica
Ausencia edad autorizada
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28. 3. Formulaciones galénicas adecuadas.
Ausencia de formulaciones galénicas
adecuadas
FORMULACIÓN MAGISTRAL
- Poca disponibilidad de especialidades
farmacéuticas adaptadas a la población
pediátrica. (Forma farmacéutica, dosis)
- Ejemplo: Captopril comp 12,5 mg, 25 mg,
50 mg, 100 mg
- Dosis neonato: 0,1-0,2 mg/kg/dosis
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29. 3. Formulaciones galénicas adecuadas.
Ausencia de formulaciones galénicas
adecuadas
FORMAS FARMACÉUTICAS SÓLIDAS
•Diluyentes
FORMAS FARMACÉUTICAS LÍQUIDAS
•Diluyentes
•Dispersantes
•Potenciadores del sabor
•- Edulcorantes
•- Saborizantes
•Conservantes
•Colorantes
•Antioxidantes
•Antioxidantes
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30. 3. Formulaciones galénicas adecuadas.
Diluyentes
LACTOSA
Ventajas: Se usa con frecuencia.
Inconvenientes: en pacientes con intolerancia a
la
lactosa
puede
producir
diarrea,
deshidratación y acidosis metabólica.
Contraindicado en galactosemia.
A tener en cuenta:
-La cantidad de lactosa presente en las
capsulas no suele ser suficiente para
desencadenar los síntomas de intolerancia
-Cantidades de lactosa 10g producen síntomas
en la mayoría de pacientes (un vaso de leche
contiene unos 12g de lactosa)
-El peso de lactosa que cabe en una cápsula
nº2 (0,38 ml) es de 300 mg aprox.
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31. 3. Formulaciones galénicas adecuadas.
Ausencia de formulaciones galénicas
adecuadas
ETANOL
Ventajas: mejora la solubilidad de muchos
principios activos
Inconvenientes: poca información sobre los
efectos del etanol en población pediátrica
Efectos adversos: disfunción neuronal,
sedación, hipoglucemia,
- A tener en cuenta:
- Actividad alcohol deshidrogenasa adulto =
niño 5 años
- Dosis letal niños: 3g/kg
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32. 3. Formulaciones galénicas adecuadas.
Potenciadores del sabor.
SABORIZANTES
Ventajas: Mejoran la palatabilidad
Inconvenientes:
algunos
sabores
artificiales pueden contener hasta 30
componentes. Cada vez se registran más
reacciones
alérgicas a los sabores:
hipersensibilidad
al
mentol,
limón,
chocolate, fresa, melocotón, chocolate,
fresa, melocotón, etc
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33. 3. Formulaciones galénicas adecuadas.
Ausencia de formulaciones galénicas
adecuadas
SACAROSA
Ventajas: diluyente y edulcorante.
Inconvenientes: descontrol del diabético,
caries dental (soluciones > 10%)
SORBITOL
Ventajas: no se absorbe en el estómago
seguro para pacientes diabéticos
Inconvenientes: en grandes cantidades
produce diarrea osmótica.
Contraindicado
en
pacientes
con
intolerancia hereditaria a la fructosa.
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34. 3. Formulaciones galénicas adecuadas.
Ausencia de formulaciones galénicas
adecuadas
FORMULAR A PARTIR DE
ESPECIALIDADES en Inevitable...
...porque no se dispone de materia
prima
...se dispone de mayor
información
Pulverizar o segmentar comprimidos
Preparaciones extemporáneas
Uso de inyecciones parenterales de
forma oral
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35. 3. Formulaciones galénicas adecuadas.
Ausencia de formulaciones galénicas
adecuadas
Análisis de la habilidad de cortar un comprimido
de hidroclorotiazida 25 mg en 94 voluntarios
41,3% se desviaron más del 10% del peso ideal
12,4% se desviaron más del 20% del peso ideal
El sexo, edad, educación y experiencia en
segmentar comprimidos no fueron valores
predictivos de la precisión no fueron valores
predictivos de la recisión.
Mc Devitt JT, Gurst AH, Chen Y: Accuracy of tablet splitting.
Pharmacotherapy 1998; 18(1): 193-7.
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36. 3. Formulaciones galénicas adecuadas.
Uso inyectable vía oral
•
•
Elevado coste
Factores a tener en cuenta:
• Forma inyectable = forma oral: se puede asumir que la
forma parenteral se absorberá, pero diferencias en
biodisponibilidad.
• pH gástrico: puede degradar el principio activo
(omeprazol) o producir la forma insoluble (labetalol
clorhidrato, ondansetron clorhidrato)
• Baja biodisponibilidad: principios activos con elevado
efecto de primer paso (propranolol), principios activos
que se administran como profármacos por vía oral
(cefuroxima axetilo, enalapril maleato)
• Gusto desagradable
• Principios activos/ excipientes irritantes
• Osmolaridad
• Los excipientes de la forma parenteral pueden producir
toxicidad
• Los co-solventes de la forma parenteral pueden diluirse
y producirse un precipitado del principio activo.
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37. 3. Formulaciones galénicas adecuadas.
Osmolaridad
Osmolaridad vía oral: Asociación con
la producción de enterocolitis
necrotizante
Osmolaridad máxima de soluciones
enterales para neonatos: 350
mOsm/kg H2O
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38. 3. Formulaciones galénicas adecuadas.
Administración
Falta de disponibilidad de material
apropiado para la administración del
fármaco.
• Cantidad del fármaco que queda en
aguja y conector (diluir la dosis)
• Tener en cuenta el espacio muerto entre
sistema y el torrente circulatorio y la
velocidad de infusión.
• Si la dosis es < 10% volumen de la
jeringa, diluir 1:10 (deberíamos disponer
de jeringas de 0.2 - 0.3 ml)
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40. 4. Investigación
Pocos ensayos en población pediátrica
1. Problemas éticos
2. Obtención del consentimiento difícil.
3. Reducido número de pacientes que
cumplan los requisitos para participar
en ensayos clínicos:
•
•
Poco interés por parte de la
industria.
Participación de muchos centros
para obtener el número de
pacientes adecuado.
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41. 4. Investigación
Riesgos de la ausencia de
investigación pediátrica
Problemas de acceso de la población
pediátrica a alternativas terapéuticas
Novedosas.
•
Falta
de
información
sobre
dosificación: riesgo de efectos adversos
y falta de eficacia
• Falta de adaptación de las formas
farmacéuticas
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42. 4. Investigación
Pocos ensayos en población pediátrica
Los niños tienen el derecho de
un tratamiento eficaz y seguro
y esto será posible cuando se
incluyan específicamente en
ensayos clínicos.
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46. Documentación extra:
- Guía rápida de dosificación práctica. http://www.guiafarmapediatrica.es/
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47. Documentación extra:
- Fármacos y lactancia materna: http://www.e-lactancia.org/
47
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48. 5. Conclusiones
Factores que le
diferencian del
adulto
FALTA FORMA
GALÉNICA
ADECUADA
FALTA ENSAYOS
CLÍNICOS
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49. 5. Conclusiones
Factores que le
diferencian del
adulto
SUBGRUPO DE
ESPECIAL
CONTROL. FALTA ENSAYOS
FALTA FORMA
GALÉNICA
ADECUADA
CLÍNICOS
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50. Uso racional del medicamento en paciente pediátrico.
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Uso seguro del medicamento.
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Hinweis der Redaktion
La absorción gastrointestinal es errática en cualquier edad gestacional. Presentan una cierta alcalinidad relativa (hasta los 3-6meses) no alcanzan valores ph =1-2 de los adultos, lo que explica la mejor biodisponibilidad de fármacos como las penicilinas orales y menor absorción de la fenitoína y fenobarbital. Su vaciamiento es lento, su membrana intestinal inmadura, lo que favorece la absorción de fármacos que normalmente no se absorben como los aminoglucósidos; y por último La colonización del intestino por la flora microbiana va siendo variable y progresiva a partir de las 4-8 horas de vida, y esto explica el déficit de vitamina K que presenta el RN que no recibe dieta oral en los primeros días de vida. En la vida fetal, el tracto GI es estéril y el valor del adulto se alcanza a los 4 años.
En cuanto a la absorción IM, se caracteriza por inestabilidad vasomotora periférica y baja masa muscular.
Es una buena alternativa en la administración de fármacos para solucionar los problemas de administración oral sin tener que recurrir a la vía parenteral. Fenobarbital (epilepsia, sedación o preanestesia), Diazepam y valproico (epilepsia), corticosteroides (EII), hidrato de cloral (sedación)
La distribución del fármaco depende la composición corporal y la UPP.
El volumen de distribución (Vd) de fármacos hidrosolubles será más elevado en neonatos y lactantes que en niños pequeños y adultos, lo que conlleva en nuestra práctica a la administración de dosis de carga más elevadas. Pe fármacos como teofilina y aminoglucósidos pueden presentar Vd dobles al de adultos, disminuyendo la dosis de carga a medida que avanzas en edad.
El contenido en grasa también varía:
Prematuros: mínimo (3%).
RNAT: 15%.
Lactante 1 año: 23%. Tiende a aumentar entre 5-10 años y vuelve a disminuir hasta 17 (en varones) y aumenta en la pubertad (en mujeres).
El contenido en grasa afecta a sustancias con alta afinidad por las grasas como el diazepam con un Vd menor en neonatos y lactantes que en adultos
El uso del alcohol bencílico en el neonato está asociado a una elevada morbilidad y mortalidad. El alcohol bencílico se utiliza frecuentemente como preservativo en formulaciones inyectables debido a su actividad bacteriostática.
Las primeras comunicaciones de reacciona adversas fatales (síndrome del jadeo o "gasping syndrome") en neonatos debidas al alcohol bencílico fueron realizadas en la década de los 80. Los sígnos y síntomas de este síndrome incluyen una grave acidosis metabólica, deterioro nervioso y respiracion jadeante. Como consecuencia de un Boletin de la FDA de 1982, muchos fabricantes advierten del peligro de la administración de este preservativo a niños recién nacidos.
En una de las comunicaciones iniciales (Brown y col, 1982) relativas a 16 niños de menos de 1.250 g., 10 de estos niños desarrollado efectos tóxicos atribuidos al alcohol bencílico. El síntoma inicial fue una acidosis metabólica que fue seguida de bradicardia, convulsiones, respiración jadeante, hipotensión precedente a un colapso cardíaco y, finalmente, la muerte.
La principal vía de eliminación de fármacos es la renal. La eficacia depende de la filtración glomerular, secreción tubular y reabsorción tubular. No está totalmente desarrollada en el niño. RIESGO DE ACUMULACIÓN.
Los procesos que contribuyen a la eliminación renal pueden requerir desde varias semanas hasta 1 año o más después del nacimiento para alcanzar su pleno desarrollo. . Esto explica por ejemplo que los aminoglucósidos en prematuros tengan una semivida de eliminación mayor y requieran intervalos de dosificación más amplios: 18-24 horas en prematuros y cada 12 en RNAT, ya que su semivida es diferente antes o después de las 34 semanas de gestación.
Hay otro aspecto a tener en cuenta por el que los niños responden diferente a los medicamentos que los adultos, es la farmacodinamia que estudia la relación entre el fármaco y la respuesta del organismo (efecto) a dicho fármaco.
Siempre tiene que haber un equilibrio entre beneficio-riesgo. Hay determinados fármacos indicados en adultos, que en pediatría tienen distintas implicaciones.
Hay otro aspecto a tener en cuenta por el que los niños responden diferente a los medicamentos que los adultos, es la farmacodinamia que estudia la relación entre el fármaco y la respuesta del organismo (efecto) a dicho fármaco.
Siempre tiene que haber un equilibrio entre beneficio-riesgo. Hay determinados fármacos indicados en adultos, que en pediatría tienen distintas implicaciones.
Necesidad de medidas de dosificación precisas y sistemas apropiados de dosificación de fármacos.
Falta de disponibilidad de material apropiado para la administración del fármaco.
Espacios muertos: catéteres, filtros, conos de jeringas, agujas.
Jeringas para medir ½ UI de insulina (diluciones 1:1)
Jeringas precargadas.
