1. Arritmias
Versão original:
Darlene Johnson, M.D.
Farah Khan, MD
Mary W. Lieh-Lai, MD
Children’s Hospital of
Michigan
Versão Portuguesa:
João Bismarck
Pereira, M.D.
Unidade de Cuidados
Intensivos Pediátricos
H. S. Maria – Lisboa
Portugal
3. Potencial de Acção de Resposta Rápida
Cl- K+
Rapid
Despolarização Rápida
Na+Ca+ Fluxo Bomba Na+-K+
Células não marca-passo
Fibras de Purkinje
Miocítos auriculares
Miocítos ventriculares
Repolarização Rápida
4. Potencial de acção de
resposta rápida
Potencial de acção
de resposta lenta
Na+
K+
Ca++ K+
Potencial de membrana de fase
4 aumenta lentamente
Disparo espontâneo ao atingir
limiar de despolarização
Maior automatismo
Potencial de membrana em repouso
menos negativo (-50 a -65 mv)
Subida de fase 0 mais lenta (entrada
de Na+-Ca++ mais lenta)
Células Marca-passo
Potencial de Acção de Resposta Lenta
5. Avaliação da Criança Com Arritmia
Exame Físico
• ABC
• Estabilidade hemodinâmica
História
• Frequência e duração do episódio
• Início e precipitantes
• Factores de alívio e agravamento
• Sintomas
• Qualquer doença subjacente
• Medicação
6. Frequência Cardíaca Normal em Crianças
Idade Frequência Cardíaca (cpm)
0-1 d 94-155
1-3 d 92-158
3-7d 90-166
7-30 d 107-182
1-3 m 120-179
3-6 m 106-186
6-12 m 108-168
1-3 a 90-152
3-5 a 73-137
5-8 a 64-133
8-12 a 63-130
12-16 a 61-120
7. Exames Complementares
• ECG de 12 derivações
• Holter
• Gravador externo de eventos
• Prova de Esforço
Avaliação da Criança Com Arritmia
8. Doente com arritmia
Assegurar ABC
Verificar ritmoAsistolia
Ausente
Verificar pulso
Ausente
FIB Ventricular
Taquicárdia Vent sem pulso
Actividade Eléctrica sem
pulsoPresente
Lento
Bradicardia Sinusal
Bloqueio AV
“Sick Sinus”
Irregular
Arritmia Sinusal
FIB Auricular
Extrassistolia
auricular +/-
bloqueio
Extrassistolia
ventricular
Rápida
QRS estreitoQRS Largo
Taquicárdia Sinusal
TSV
Flutter Auricular
Taquicárdia
ventricular
TSV Aberrante
FIB Ventricular
12. Bloqueio AV
Bloqueio AV de Primeiro Grau
Atraso na condução através do nódulo AV
Prolongamento do intervalo PR
13. • Habitualmente asintomático
• Febre reumática aguda, doença de
Lyme, cardiopatia congénita
(CIA, anomalia de
Ebstein), cardiomiopatia, após cirurgia
cardíaca, crianças normais
• Drogas: toxicidade digitálicos
• Terapêutica: tratar causa subjacente
• Achado isolado - benigno, sem
necessidade de terapêutica ou seguimento
Bloqueio AV
Bloqueio AV de Primeiro Grau
14. Bloqueio AV de Segundo Grau:
Mobitz Tipo I - Wenckebach
Aumento progressivo do intervalo PR até que um
QRS não é conduzido ( não há contracção ventricular)
P
15. • Não progride habitualmente para
bloqueio AV completo
• Miocardite, cardiomiopatia, cardiopatia
congénita, cirurgia cardíaca, enfarte
miocárdio, crianças normais em altura de
actividade parassimpática aumentada
• Drogas: toxicidade digitálica, toxicidade
de beta-bloqueantes
• Tratamento: tratar causa subjacente
Bloqueio AV de Segundo Grau:
Mobitz Tipo I - Wenckebach
16. PR constante antes de QRS não conduzido
Bloqueio AV de Segundo Grau:
Mobitz Tipo II
17. • Bloqueio a jusante do nódulo AV no feixe
de His
• Não existe em crianças
normais, habitualmente com doença
estrutural ou pós-operatório
• Pode progredir para BAV completo
• Pode necessitar de pacemaker
Bloqueio AV de Segundo Grau:
Mobitz Tipo II
18. Bloqueio AV de Terceiro Grau
Completo
Dissociação completa da condução auricular e ventricular
Onda P e intervalo PR normais
Pacemaker juncional – QRS estreito
Pacemaker ventricular – QRS alargado
Frequência 30 – 50 cpm
19. • Congénito: lúpus materno ou doença
tecido conjuntivo, cardiopatia congénita
(L-TGA ou anomalia do septo AV)
• Adquirido: pós-op, febre reumática
aguda, cardite de
Lyme, miocardite, cardiomiopatia, enfarte
miocárdico
• Pode necessitar de “pacemaker” se
sintomático, ou especialmente se de tipo
adquirido
Bloqueio AV de Terceiro Grau
Completo
20. Arritmia Sinusal
Variação normal da FC com ciclo respiratório
Intervalos P-P variáveis
Sem necessidade de terapêutica
21. Extra Sístolia Auricular
Foco ectopico na auricula ou nódulo AV
QRS estreito
Onda P normal
Toxicidade Digitálica
Drogas
22. Impulso ectópico activa o ventrículo
antes da onda de despolarização do
nódulo sinusal normal
QRS anormalmente largo aparece
prematuramente
Bigeminismo, trigeminismo, salvas
Miocardite, lesão
miocárdica,
cardiomiopatia, sind
QT longo, cardiopatia
congénita ou adquirida,
hypocaliémia, hipóxia
prolapso válvula mitral,
hipomagnesémia
Toxicidade
digitálica,
catecolaminas,
teofilina, cafeina,
anestésicos, anti-
arrítmicos de
classe I e III
Extra Sístolia Ventricular
23. Fibrilhação Auricular
Frequência auricular de
350 a 600 cpm
Resposta ventricular
irregularmente irregular
de: 110 – 150 cpm
QRS Normal
Sem ondas P discretas
Cardiopatia congénita
Associada a síndrome
WPW
Aumento súbito do
tónus vagal
Hipertiroidismo
32. Taquicardia Supraventricular
WPW Via acessória estabelece
padrão cíclico de reentrada
de impulso
Impulso chega rapidamente
ao ventrículo sem atraso no
nódulo AV
Independente do nódulo AV
Causa mais comum de
taquicárdia não sinusal em
crianças
34. Flutter Auricular
Frequência auricular de 250-350 cpm
Serra dentada (sem ondas P discretas)
Complexo QRS normal
Aurículas dilatadas,
cirurgia intra -auricular
Toxicidade digitálica
Após procedimento
de Fontan
35. Terapêutica
• Digoxina
• +/- Beta-bloqueante
• Cardioversão
sincronizada 0,5-2
J/kg
• “Pacing overdrive”
• Consultar
cardiologista
Digoxina: mecanismo de
acção
1. Inibe bomba de Na+-K+
ATPase aumento de
Na+ aumento de Ca++
aumento da
contractilidade
2. Diminui a condução do
nódulo AV
Flutter Auricular
36. Taquicardia Ventricular
120-150 cpm
QRS alargado
3 ou mais impulsos
ventriculares consecutivos
85% têm anatomia cardíaca anormal
Desequilíbrios metabólicos
Drogas/toxinas: antidepressivos
tricíclicos
37.
38.
39. Torsades de pointes
Taquicárdia ventricular multiforme com alterações
progressivas na amplitude dos complexos QRS
separados por QRS de transição estreitos
Polaridade do QRS gira repetitivamente em volta
de uma linha de base isoeléctrica
Pode progredir para fibrilhação ventricular
Síndrome do QT longo: perturbação
da estrutura proteica ou função dos
canais cardíacos de K or Na
Classe Ia and Ic, anti-depressivos
tricíclicos, fenotiazinas, intoxicação
com organofosforados
Corrigir desequilíbrios electrolíticos,
em especial Mg
40. Torsades de pointes
Terapêutica
• Cardioversão
• MgSO4 – inibe
directamente a
“EAD” (despolarização
precoce)
(25mg/kg, max 2 g)
• Pacing cardíaco
Anti arrítmicos de Class Ib
• Maior efeito com
frequências cardíacas
altas
• Diminuem a duração via
acessória
• Reduzem a
refractoriedade
• Fenitoína, lidocaína
41. Fibrilhação Ventricular
Arritmia ventricular rápida
e irregular
QRS de baixa amplitude
Forma primaria ou por
degeneração de taquicárdia
supra-ventricular instável
Rara nas crianças
Enfarte miocárdico, pos-operatório,
miocardite, hipoxia grave
Toxicidade digitálica e de quinidina,
catecolaminas
42.
43. Revisão: Classificação antiarrítmica de Vaughan Williams
Agentes Classe I
• Procainamida
• Lidocaina
• Flecainida
Agentes Classe III
• Amiodarona
• Sotalol
Agente Classe V
Digoxina
44. Classe II
Bloqueia receptores beta-adrenergicos
Diminui gradiente da fase 4
Diminui automatismo
Propranolol
Na+
K+
Ca++ K+
Classe IV
Bloqueia canais Ca que
estão a despolarizar nos
nódulos SA e AV
Diminui a condução
Diltiazem, verapamil
Digoxina
Diminui a condução AV