2. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Les antiagrégants plaquettaires (AAP) Mise en place de stents coronariens Réduction :
Incidence des accidents vasculaires cérébraux,
L’infarctus du myocarde
Des décès dus aux maladies cardiovasculaires
R.M. Bauersachs / Thrombosis Research .2012 L . IBANEZ et al. Aliment Pharmacol Ther. 2006
3. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah L’aspirine (dose ≤ à 325 mg/j)
l’AAP le plus fréquemment utilisé.
Mais risque d’hémorragie digestive haute (HDH) : 14.5%
Risque est fortement majoré si association aspirine et clopidogrel (Augmentation du risque >50%).
Les antiagrégants plaquettaires (AAP)
R.M. Bauersachs / Thrombosis Research .2012
L . IBANEZ et al. Aliment Pharmacol Ther. 2006
4. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Les anti-vitamines K (AVK) Infarctus du myocarde Traitement et prévention
Thromboses veineuses profondes et de l'embolie pulmonaire. L’anticoagulant oral : âge > 50 ANS ~1% de la population occidentale HDH:
1,5 to 3%/an
5%/ an si âge > 80 ans
Ping-I Hsu et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2012
5. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Épidémiologie des HDH au CHU Hassan II
AAP
AVK
Nombre de patients (%)
65 (3,5%)
12 (0,6%)
Sexe masculin (%)
61,5%
42%
Age (ans)
63,5 [39-100]
64
Age>65 ans
30 (45%)
-
Hémorragie grave (%)
52%
16%
Ulcères gastroduodénaux
63%
58%
Mortalité
5 (7,6%)
1 (8%)
Janvier 2001-Juillet 2012 (nombre total d’HDH = 1824)
N = 77 (4,1%)
6. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Facteurs de risque d’hémorragie digestive et utilisation d’IPP.
G. Ducrocq et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie . 2012
Enquête observationnelle multicentrique prospective 560 cardiologues. 2182 patients
7. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
G. Ducrocq et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie . 2012
Nombre de facteurs de risque digestif par patient
Répartition des antiagrégants plaquettaires.
Facteurs de risque d’hémorragie digestive et utilisation d’IPP.
8. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Cas clinique 1 Patient M.H , 85 ans
HTA sous Coversyl (1 an)
DID Hémiplégie droite avec une aphasie de Broca (4/11/12)
TDM cérébrale : AVC ischémique sylvien Aspégic : 100 mg/j (4/11/12) 6/11/12 / Hématémèse sans méléna
État hémodynamique stable, HB = 18 g/dl
FOGD : ulcère bulbaire Forrest III
Que faire?
9. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Cas clinique 2 Patient B.B, 27 ans 10/2009 : double stents nus (artère bissectrice , coronaire droite).
Double AAP 19/02/12 :
HDH, état hémodynamique stable
HB : 3,9, PLQ : 262000, TP = 81% FOGD (19/02/12) :
VO stade II + signes rouges
Ligature des VO
Que faire?
10. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Agents anti-thrombotiques durée d’action et antidote
ASGE, Gastrointestinal endoscopy ,2009
11. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
L’HDH augmente la mortalité
Nikolsky E et al. J Am Coll Cardio. 2010
12. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Rapport bénéfice/risque de l’aspirine
13. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
La mortalité augmente après J7 d’arrêt de l’aspirine
Sung JY et al. Ann Inter Med. 2010
14. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Ne pas arrêter l’aspirine augmente le risque d’HDH mais diminue Le taux mortalité
Sung JY et al. Ann Inter Med. 2010
15. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Risque thrombotique chez un patient porteur d’un stent
SFED-HAS / Recommandations de bonne pratique / Juin 2012
STEMI : infarctus avec sus-décalage du segment ST NSTEMI : infarctus sans sus-décalage du segment ST
16. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Facteurs de risque de thrombose des stents coronariens
Becker RC, J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 54: 2261–76.
17. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Facteurs de risque d’HDH sous antiagrégants plaquettaires
Abraham NS et al. J Am Coll Cardiol. 2010
18. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
L . IBANEZ et al. Aliment Pharmacol Ther. 2006
Facteurs de risque d’HDH sous antiagrégants plaquettaires
19. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Les corticoïdes augmentent le risque d’HDH
Garcia Rodriguez LA et al. Circulation. 2011
20. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
L’Oméprazole réduit l’action du Clopidogrel
Bhatt DL et al. N Engl J Med. 2010
21. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Les IPP sont plus efficaces que les anti-H2
Ng FH et al. Gastroenterology. 2010
22. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Risque d’hémorragie majeure chez les patients traités par AVK
23. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Risque thrombo-embolique
ASGE ,Gastrointestinal endoscopy 2002
24. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Facteurs de risque de thrombose
ASGE, Gastrointestinal Endoscopy , 2009
25. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Surdosage ou hémorragie
26. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Score de Rockall
Rockall et al. et al. Gut. 1996
Evaluation de la gravité de l’HDH
> 8 : mortalité : 46,5% <3 : mortalité : 4,2% < 2 : mortalité : 0,8%
27. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Goy, Crowther. Seminars in Thrombosis & Hemostasis. 2012
Management de l’HDH sous anti-thrombotiques
28. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Management de l’HDH après mise en place récente d’un stent
V.P. Tan et al. / Cardiovascular Revascularization Medicine 10 (2009)
CCU : coronary care unit
HDU : high dependency unit
29. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Endoscopie en urgence Recommandations de l’ASGE
Anderson MA, et al. Gastrointest Endoscopy. 2009
30. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Management de l’HDH sous anti-thrombotiques
31. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
HDH associée à une double anti-agrégation plaquettaire
V.P. Tan et al. / Cardiovascular Revascularization Medicine 10 (2009)
BMSs : stents métalliques nus
32. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Balance des risques d’ HDH et/ou de thrombose chez les patients avec stents coronariens
FKL Chan, Journal of Gastroenterology and Hepatology 27 (2012)
33. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah Arrêt de l’AVK avant endoscopie Proposer un bridge
HBPM, HNF Reprendre l’AVK après l’endoscopie
(le même jour au soir). Reprendre HBPM ou HNF dés que possible Continuer HBPM ou HNF jusqu’à INR cible
Balance des risques d’ HDH et/ou de thrombose chez les patients avec stents coronariens
Hauts risques hémorragique et thrombotique
FKL Chan, Journal of Gastroenterology and Hepatology 27 (2012)
34. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Ping-I Hsu et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology . 2012
Algorithme de prise en charge d’une HDH sous AAP
35. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Ping-I Hsu et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology . 2012
Management des ulcères non compliqués associés à la prise d’anti-agrégants plaquettaires
36. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Framingham calculator : http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp
Management des ulcères non compliqués associés à la prise d’anti-agrégants plaquettaires
Ping-I Hsu et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology . 2012
37. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Comment réduire le risque?
JAMA, December 7, 2011—Vol 306, No. 21
38. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Prévention des HDH et des ulcères chez les patients candidats à un Traitement AAP
Ping-I Hsu et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 27 (2012)
39. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Performance diagnostique des différents moyens diagnostics de l’infe ction à Helicobacter pylori en cas d’HDH
JAMA. 2011;306(21):2367-2374
40. Meknès, le 14 Mars 2013
Pr BENAJAH Dafr-Allah
Conclusion Prescription fréquente d’AAP et/ou d’anti- coagulants Bonne évaluation du patient :
Risque hémorragique
Risque de thrombose Mesures de prévention (intérêt des IPP) Nécessité d’études