Fiebre botonosa mediterranea

1. FIEBRE BOTONOSA MEDITERRANEA
MªCARMEN REMARTINEZ LAFUENTE
R-1 MFYC DE C.S. TORRERO-LA PAZ
MªVICTORIA VELILLA SANCHEZ
R-1 MFYC DE C.S. TORRERO-LA PAZ
30 DE ABRIL DE 2013

2. Contenido
FIEBRE BOTONOSA MEDITERRANEA............................................................................................1
Contenido.....................................................................................................................................2
CASOS CLÍNICOS.............................................................................................................3
Caso 1 ..................................................................................................................................3
Caso 2...................................................................................................................................5
INTRODUCCION.............................................................................................................8
CONCEPTO.....................................................................................................................8
ETIOLOGIA......................................................................................................................9
FISIOPATOLOGIA..........................................................................................................10
CLINICA...............................................................................................................................11
CRITERIOS DIAGNOSTICOS...........................................................................................11
A. Criterio epidemiológico...........................................................................................12
B. Criterio clínico..........................................................................................................12
C. Criterio serológico....................................................................................................13
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL........................................................................................14
PRONOSTICO................................................................................................................16
PROFILAXIS...................................................................................................................16
TRATAMIENTO.............................................................................................................17
DESPARASITAR.............................................................................................................18
RESUMEN.....................................................................................................................18
BIBLIOGRAFIA..............................................................................................................18
2

3. CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Paciente de 50 años con antecedentes personales de alergia a la penicilina y derivados,
ex fumador de 20-30 cigarros/ día desde hace 20 años, no ingesta de alcohol ni otros
tóxicos.
No hipertensión arterial, no diabetes mellitus, no dislipidemias.
Intervenido quirúrgicamente de hernia inguinal bilateral hace años.
Durante los últimos 20 días el paciente refería varios episodios de fiebre
termometrada de hasta 39 °C, que cedieron con paracetamol.
Por este motivo acudió a urgencias, donde fue diagnosticado de “síndrome febril sin
foco de corta evolución”.
Acude a consulta de demanda clínica refiriendo que en los últimos tres días la fiebre es
continuada cediendo parcialmente a medicación antitérmica, acompañada de intensas
artralgias y mialgias de forma generalizada, más cefalea frontal opresiva.
Durante la anamnesis el paciente no refiere sintomatología de vías respiratorias, no
existe disnea, ni recorte de diuresis, ni síndrome miccional, no ha ingerido agua de
pozo, ni carne o productos lácteos no higienizados.
Exploración física. Consciente y orientado, normohidratado y bien perfundido, ligera
sudoración, con buen estado general.
Cabeza y cuello: no ingurgitación yugular ni adenopatías laterocervicales, ni
supraclaviculares. Ligera inyección conjuntival.
Auscultación cardíaca: tonos rítmicos sin soplos a 84 spm.
Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.
Abdomen: blando y depresible, sin masas ni megalias, peristaltismo conservado, sin
signos de irritación peritoneal.
Miembros inferiores: sin edemas, con pulsos periféricos conservados y simétricos.
Lesión necrótica rodeada de halo eritematoso en glúteo izquierdo (fig. 1).
3

4. Se reinterroga al paciente, indicando que en los últimos dos meses por motivo laboral
ha tenido que realizar salidas al campo y que aproximadamente 4-5 días previos al
inicio de la fiebre, en una de sus salidas al campo, notó que en la zona de la lesión
descrita anteriormente le había picado una garrapata, arrancándose la misma.
Se envía al hospital de referencia con el diagnóstico desospecha de fiebre botonosa
mediterránea.
A su ingreso en dicho centro, se le realizan las siguientes pruebas complementarias, y
ante la alta sospecha clínica se instauró tratamiento empírico con doxiciclina cada12
horas más tratamiento antitérmico:
– Hematimetría: leucocitos 5.300 con fórmula normal, hemoglobina 14,7, hematocrito
43, volumen corpuscular medio 98, plaquetas 141.000, velocidad de sedimentación
globular 44– .Coagulación: normal.–
Bioquímica: lactatodeshidrogenasa (LDH) 490, aspartatotransaminasa (AST) 53, alanina
aminotransferasa (ALT) 49, proteína C reactiva (PCR) 116, glucosa, urea, creatinina,
urato, bilirrubina, sodio, potasio, cloro, triglicéridos, colesterol,
gammaglutamiltranspeptidasa (GGT), fosfatasa alcalina (FA), creatincinasa (CK) y
proteínas totales normales.
– Radiología de tórax: sin hallazgos patológicos.
– Serología: positiva para Rickettsia conorii.
Se confirmó el diagnóstico como fiebre botonosa mediterránea, y al ceder los picos
febriles fue remitido para control desde Atención Primaria hasta completar
tratamiento antibiótico, con buena evolución posterior.
4

5. Caso 2
Paciente de 74 años que demandan sus familiares aviso a domicilio porque el paciente
no puede sostenerse en pie y presenta fiebre desde hace varios días.
Como antecedentes el paciente no presenta alergias medicamentosas conocidas y fué
intervenido hace años por ulcus gástrico.
A la llegada al domicilio refiere debilidad desde hace tres días a nivel de miembros
inferiores, con dificultad para la marcha, lo que le provoca constantes caídas, así como
anorexia y fiebre. Coincidiendo con este cuadro le habían aparecido lesiones
eritematosas en todo el tronco, no pruriginosas.
No refería tos, ni expectoración, ni síntomas digestivos, ni urinarios, no dolor torácico,
ni cefalea.
Exploración física: Fiebre 38,8 °C, regular estado general, consciente y orientado, bien
hidratado y perfundido, ligeramente taquipneico en reposo.
Orofaringe normal, con discreta cianosis perilabial.
Auscultación cardíaca: tonos rítmicos a 80 lpm sin soplos.
Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.
Abdomen: cicatriz de laparotomía media, blando y depresible sin masas ni megalias.
Lesión costrosa en costado izquierdo con halo eritematoso sugestivo de “mancha
negra”
5

6. Miembros inferiores sin edemas, varices.
Exploración neurológica: pares craneales normales, con fuerza y sensibilidad
conservada.
Se pregunta a la paciente e indica que tiene como práctica habitual salidas al campo,
por lo que se envía a Hospital de referencia con el diagnóstico de sospecha de fiebre
botonosa mediterránea.
A su ingreso en el centro hospitalario se le realizan las siguientes exploraciones
complementarias para establecer el diagnóstico y se inicia tratamiento empírico con
doxiciclina y ceftriaxona intravenosa:– Hematimetría: leucocitos 6.850 (neutrófilos
71,6%, linfocitos 15,8%, monocitos 10,2%, eosinófilos 1,9%, basófilos0,5%),
hemoglobina 13,2, hematocrito 37,3, volumen corpuscular medio 93,9, plaquetas
660.000, velocidad de sedimentación globular (VSG) 23.– Coagulación: normal.
– Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, colemia, calcio, sodio, potasio y amilasa
normales. Cloro 112, LDH 682, AST 110, ALT 61, GGT 129, FA 125, creatinfosfocinasa
(CPK) 5.185, CPK/MB 50, albúmina 2,8.
– Serología de borrelia negativa. Serología positiva para Rickettsia conorii.
– Radiología de tórax: ligera cardiomegalia, sin otros hallazgos valorables.
6

7. Se confirmó el diagnóstico como fiebre botonosa mediterránea, manteniéndose afebril
durante su ingreso, recibiendo control desde la consulta de Atención Primaria hasta
finalización del ciclo antibiótico, sin presentar complicaciones.
7

8. INTRODUCCION
El síndrome febril, es una causa frecuente de consulta en Atención Primaria, pero aún
debe tener más importancia el seguimiento y la presentación del mismo, ya que ante
la prolongación del proceso, hemos de tener en cuenta lesiones o antecedentes que
nos lleven a sospechar patologías no tan comunes en la consulta diaria.
CONCEPTO
La “fiebre botonosa mediterránea” es una enfermedad infecciosa aguda, incluida en el
grupo de las rickettiosis humanas con las que hay que establecer el diagnóstico
diferencial, con distribución geográfica circunscrita a los países mediterráneos, donde
es considerada como endémica, con aumento de incidencia en los meses de verano
coincidiendo con el ciclo biológico del vector, que es la garrapata del perro y otros
animales parasitados por garrapatas (liebre y roedores).
La fiebre botonosa mediterránea tiene un carácter endémico en nuestro país, con una
marcada incidencia estacional en los meses de julio a septiembre con un 80% de los
casos.
Descrita ya desde 1910 (Conor y Bruch), en nuestro país se ha venido observando un
aumento de la incidencia en las dos últimas décadas, que se ha correlacionado con
altas temperaturas y bajo nivel de precipitaciones.
En los últimos años, se describen casos esporádicos en áreas geográficas no
endémicas.
8

9. Esta enfermedad se encuentra englobada dentro de las enfermedades febriles leves o
moderadamente graves causadas por rickettsias transmitidas por garrapatas del
género Ixodes, denominadas “rickettsiosis orientales transmitidas por garrapatas”, y
que se caracterizan por una lesión inicial, adenopatía satélite y un exantema
maculopapular eritematoso. Todo esto nos debe hacer estar alerta ante cualquier
cuadro clínico sospechoso o síndrome febril no filiado.
Las rickettsiosis orientales transmitidas por garrapatas comprenden enfermedades
como rickettsiosis del norte de Asia, tifus de Queensland, tifus africano y fiebre
manchada mediterránea (fiebre botonosa).
Los agentes causales pertenecen al grupo de rickettsias causantes de las fiebres
manchadas.
La rickettsiosis del norte de Asia transmitida por garrapatas, causada por R. sibirica,
ocurre en Armenia, Asia central, Liberia y Mongolia; el tifus de Queensland por
garrapatas, causado por R. australis, se produce en Australia.
La fiebre botonosa mediterránea, prototipo del grupo y de los casos tratados, está
causada por la R. conorii, se encuentra en el continente africano, India y ciertas zonas
de Europa y Oriente Medio adyacentes a los mares Mediterráneo, Negro y Caspio.
ETIOLOGIA
En 1949 Brumpt describe la Rickettsia coronii, gramnegativo intracelular, como agente
causal de esta enfermedad.
El reservorio habitual es el perro parasitado por la garrapata (Rhipicephalus
sanguineus), que transmite la rickettsia a sus huevos y ninfas de generación en
generación, actuando como vector y reservorio.
9

10. La enfermedad se transmite al hombre por la picadura de la garrapata, en la mayoría
de los casos a nivel de la piel (también se describe la vía de inoculación conjuntival).
FISIOPATOLOGIA
A partir de esta localización cutánea, se produce el paso a la sangre, originando una
vasculitis generalizada con afectación de la íntima y la media, infiltración perivascular
de polinucleares, linfocitos e histocitos.
Hoy se conoce que la lesión endotelial rompería la unidad endotelio-plaquetaria, con
activación de las plaquetas, aumento de tromboxano A2 y liberación de endotelina.
Esto explicaría las complicaciones cardiovasculares que se describen en adultos.
10

11. En pediatría es considerada clínicamente benigna y autolimitada, con un periodo de
incubación asintomático (6-12 días) y un período de estado de comienzo brusco,
caracterizado por la tríada sintomática:
Fiebre+exantema+mancha negra.
CLINICA
Los síntomas y signos son similares en todos estos tipos de enfermedad.
Después de un período de incubación entre 5 y 7 días aparece de forma abrupta fiebre
alta, escalofríos, malestar general, cefalea e inyección conjuntival, así como mialgias y
artralgias generalizadas en el 100% de los casos.
Al comenzar la fiebre se observa una pequeña úlcera (mancha negra), similar a un
botón, de 2-5 mm de diámetro, con aumento de los ganglios linfáticos regionales; es
un signo muy sugestivo en nuestro medio de diagnóstico de fiebre botonosa, aunque
en muchos casos no está presente, pero hay que insistir en su búsqueda porque a
veces pasa desapercibida .
A los 4 días aparece un exantema generalizado maculopapular, que afecta sobre todo
a palmas de manos y plantas de los pies (99% de los casos).
Puede haber también manifestaciones digestivas como diarreas, vómitos y dolor
abdominal.
Y por último si la enfermedad progresa puede haber síntomas de enfermedad grave
como edemas generalizados, hemorragias graves, fracaso renal prerrenal por
hipovolemia, edema pulmonar no cardiogénico y encefalopatía por edema cerebral.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
En la situación actual de conocimiento de la enfermedad, el diagnostico lo debemos
basar en los siguientes criterios:
A. Criterio epidemiológico.
B. Criterio clínico.
C. Criterio serológico.
11

12. Los dos primeros criterios son los que nos sirven realmente para el diagnóstico inicial
de la enfermedad.
A. Criterio epidemiológico.
El carácter endémico de la enfermedad en nuestro país (seropositividades en
humanos, en zonas endémicas variables, del 10% al 26%), y una marcada incidencia
estacional, julio-septiembre (80% de los casos) nos debe orientar inmediatamente
hacia el diagnóstico ante un cuadro clínico sospechoso.
Los grupos de edades que más se afectan son niños pequeños de 3-5 años (55,7%) y 6-
8 años (22,5%).
La clásica predominancia rural sigue siendo la más frecuente (56%), respecto al medio
suburbano y urbano.
El contacto con perro parasitado es casi constante (82%).
B. Criterio clínico.
La tríada clásica fiebre, exantema y mancha negra igualmente representa un
diagnostico de certeza en nuestro medio, siempre confirmado por serología
La fiebre es característica: alta (>39 ºC), a veces con escalofríos, resistente a los
antitérmicos, sin claro predominio horario y terminación en crisis. Sin tratamiento la
duración es de 9,9 ± 1,6 días. .
El exantema muy característico: maculo-papulo-noduloso, generalizado, ascendente
(inicio en las extremidades inferiores), con clara afectación palmo plantar, coloración
rosa-rojiza y sin transformación hemorrágica.
La mancha negra es un signo muy sugestivo en nuestro medio de diagnóstico de fiebre
botonosa, aunque en muchos casos no está presente. Es necesario insistir es su
búsqueda porque puede pasar desapercibida.
12

13. Otros signos y síntomas clínicos, que pueden estar presentes en el período de estado,
son muy variables y con escasa repercusión clínica en la edad pediátrica.
Aparte de un comienzo brusco (80% de los casos), lo más llamativo son las
artromialgias (53%), con poca traducción clínica:
sin artritis y/o sinovitis y moderada elevación de la CK.
Igualmente, respecto a los exámenes complementarios, son poco específicos y siempre
con un moderado grado de alteración.
Los más significativos son la elevación de LDH (53%), alfa-2-globulina (54%), proteína C
reactiva (50,3%), VSG (49%) y transaminasas (32,7%).
Niveles incrementados de factor alfa de necrosis tumoral y de interferon gamma han
sido referidos recientemente
Del análisis de estos datos clínico-epidemiológicos, podemos establecer como criterios
de inclusión en el diagnóstico inicial de fiebre botonosa los siguientes :
1. Fiebre + exantema característico + mancha negra + incidencia estacional
2. Fiebre + exantema característico + conjuntivitis + incidencia estacional.
3. Fiebre + exantema característico + incidencia estacional.
Estos criterios deben ser considerados en principio como criterios de certeza, que
justifican una terapéutica específica, aunque es obligado el diagnóstico definitivo con
el estudio serológico.
Casos aislados que en los últimos años habíamos incluido según estos criterios no
fueron confirmados serológicamente para R. conorii, R. prowazeki y R. moserii.
No tenemos explicación clara para estos casos, aunque factores como error
diagnóstico o tratamiento antibiótico muy precoz podrían ser una explicación.
Hoy en día, es obligado tener en cuenta la posibilidad de recientes rickettias
emergentes, cuya patogenicidad en humanos se conoce todavía poco.
.
C. Criterio serológico.
En la actualidad el diagnóstico serológico se realiza por técnica de inmunofluorescencia
indirecta (IFI) que permite un diagnóstico más sensible, específico y rápido.
Se acepta como positivo un título de 1/40, aunque es más definitorio el aumento en 3-
4 veces de los títulos de fase aguda y convalecencia. No es infrecuente la negatividad
en las dos primeras semanas.
13

14. En los últimos años se han introducido técnicas de amplificación de PCR de utilidad en
el diagnóstico diferencial de las distintas especies de rickettias en muestra de sangre,
biopsia cutánea y tejidos de artrópodos.
Williams las ha utilizado para el DNA en R. conorii en muestras de biopsias de la
mancha negra.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Con un conocimiento adecuado de la enfermedad, el diagnóstico diferencial es difícil
que se plantee. Pero dado el nivel actual de relación interpaíses y el fenómeno de la
inmigración, es necesario recordar las diferencias clínicas sustanciales de la fiebre
botonosa con las otras rickettosis más conocidas.
Respecto al diagnóstico diferencial entre rickettsiosis y otras enfermedades infecciosas
agudas, es difícil durante los primeros días, antes de aparecer el exantema.
El antecedente de infestación por piojos o pulgas, o picadura de garrapata en un área
de rickettsiosis endémica es útil.
En cualquier paciente con enfermedad grave que viva en área boscosa y presente
fiebre inexplicada, cefalea y postración, se debe de considerar la posibilidad de fiebre
manchada de las Montañas Rocosas.
En la enfermedad meningocócica, el exantema suele ser rosado, macular o
maculopapular o petequial en la forma subaguda y petequial confluente o equimótico
en la forma fulminante, recordando a la fiebre de las Montañas Rocosas o al tifus
epidémico.
El exantema meningocócico suele aparecer rápidamente en la fase aguda, y cuando es
dolorosa la palpación tiene carácter equimótico.
El exantema rickettsiósico suele aparecer hacia el cuarto día de la fiebre, y se convierte
poco a poco en petequial a lo largo de los días.
El exantema de la rubéola comienza en la cara, se extiende al tronco y las
extremidades y se convierte pronto en confluente, pudiéndose confundir con el de la
fiebre de las Montañas Rocosas.
El exantema de la rubéola suele permanecer bien delimitado, las adenopatías son
retroauriculares.
En el tifus murino, en la fiebre de las Montañas Rocosas en menor grado o en el tifus
epidémico, el exantema no es purpúrico ni confluente, siendo menos extenso; las
complicaciones renales o vasculares son raras.
14

15. Las escaras locales se encuentran en pacientes con tifus de los matorrales, rickettsiosis
pustulosa y, a veces, fiebre botonosa mediterránea.
La historia epidemiológica ayuda con frecuencia al diagnóstico diferencial.
El exantema de la rickettsiosis pustulosa es vesicular, mientras que la transmitida por
garrapatas tiene con frecuencia carácter maculopapular.
El exantema es inusual en la fiebre Q y suele ser escaso en la fiebre de las trincheras.
También hay que tener en cuenta la enfermedad de Lyme, en la que es característico
el eritema crónico migratorio.
La rickettsiosis pustulosa es leve y suele formarse una escara en el punto de
adherencia del ácaro, y el exantema, en forma de vesículas rodeadas de eritema, es
escaso.
La varicela cursa con lesiones similares con aparición en mucosas, sobre todo la oral.
El diagnóstico diferencial más importante que tenemos que hacer con este grupo de
enfermedades, es con :
tifus murino , que presenta un cuadro clínico muy parecido a la fiebre botonosa,
especialmente cuando ésta cursa sin mancha negra, ya que las nuevas rickettias
emergentes todavía no tienen un cuadro clínico bien definido.
Igualmente incluimos en el diagnóstico diferencial una entidad relativamente reciente
en la patología humana, la erlichiosis humana, que puede ser responsable igualmente
de una vasculitis difusa.
Aparte de las rickettisiosis, excepcionalmente habrá que plantearse el diagnóstico
diferencial con otras enfermedades infecciosas víricas o bacterianas que cursen con
fiebre y exantema por tener cuadros clínicos-evolutivos muy bien definidos.
No obstante, incluimos otras dos entidades, con creciente aumento de su frecuencia :
Enterovirosis no poliovirus
(fiebre + exantema+ incidencia estacional). Exantema poco específico, totalmente
diferenciado del exantema botonoso.
Sin escara de inoculación.
Otros síntomas llamativos: digestivos, herpangina, pleurodinia, meningitis).
Acrodermatitis papulosa infantil
15

16. Exntema papulo noduloso, también de progresión ascendente, pero con localización
predominante en cara, zonas glúteas, dorso de manos y pies, sin práctica afectación
del tronco. Habitualmente cursa sin fiebre.
Respecto a lainfección meningocócica, que en ocasiones debuta con fiebre y un
exantema maculo-papuloso que recuerda al de la fiebre botonosa, el diagnóstico sólo
se plantearía si la presentación se da en los meses de verano (incidencia estacional
poco frecuente en dicha infección) y no en fases más avanzadas, ya que las
características evolutivas de esta enfermedad son muy típicas.
PRONOSTICO
A diferencia del adulto, donde se describen más complicaciones y casos de evolución
fatal en la infancia el pronóstico es muy benigno.
El pronóstico suele ser bueno aunque pueden aparecer en ocasiones complicaciones e
incluso muertes por no recibir tratamiento correcto.
Probablemente la afectación hepática que ocurre en el 33% de los casos, de curso
anictérico y remisión rápida, y una vez pasada la fase aguda, se puede considerar como
la complicación más frecuente.
Es importante no ignorar la presentación en pacientes ancianos y debilitados,
pudiendo aparecer una forma de “vasculitis fulminante.
Casos aislados de otras complicaciones más graves se vienen publicando.
PROFILAXIS
A. Medidas contra vectores y reservorios
1. Garrapatas: ropas impregnadas con repelentes o bien insecticida residuales en zonas
de mucha incidencias.
2. Perros y roedores: actuaciones de sanidad veterinaria.
B. Medidas en el ser humano.
Higiene máxima, la garrapata sólo transmite la infeccion si está varias horas en
contacto con el hombre.
16

17. TRATAMIENTO
Se acepta unánimemente la eficacia del tratamiento antibiótico para acortar
notablemente la duración de la fiebre y síntomas acompañantes.
Actualmente el tratamiento de elección es la doxiciclina (mayor eficacia respecto a
terramicina y cotrimoxazol).
Otras alternativas terapéuticas (eritromicina, otros macrólidos) no han demostrado
mayor eficacia.
Asimismo esta buena respuesta condiciona que otras alternativas como el
cloranfenicol (de gran eficacia también) y las quinolonas, de uso poco habituales en
pediatría, no sean consideradas en la practica.
En cuanto a la duración del tratamiento, es variable según los diversos autores. En
todo caso, el objetivo es establecer una pauta corta en el uso de la doxiciclina 9, 10 .
La pauta que proponemos actualmente es: 3 dosis de doxiciclina, de 2 mg/kg/cada 12
horas.
Hoy se está comprobando que con una dosis única de 4 mg/kg/día (o 2 dosis de 2
mg/kg/día, cuando no es tolerada la dosis anterior) la respuesta terapéutica puede ser
puede ser igual de eficaz.
Si el tratamiento tarda en instaurarse, la mejoría va a ser más lenta y con duración de
la fiebre durante más días.
Los pacientes con cuadros graves presentan a veces colapso circulatorio, oligoanuria,
anuria, azoemia, anemia, hiponatremia, hipocloremia, edema y coma.
En casos de enfermedad leve o moderada faltan estas anomalías, lo que convierte el
tratamiento en menos complicado.
Los pacientes en fases avanzadas con afección grave deben recibir altas dosis de
corticosteroides, en combinación con los antibióticos específicos durante el período
aproximado de tres días.
Es importante, por tanto, tener presente enfermedades poco prevalentes o con
variabilidad estacional, ya que la Atención Primaria debe estar alerta a detectar casos
no tan habituales y que se beneficiarían de un diagnóstico precoz.
17

18. DESPARASITAR
Para quitar una garrapata, es muy importante, no aplastarla durante la extracción, y
mucho menos arrancarla de la piel.
La mejor forma de quitarla es haciendo girar la garrapata como cuando se retira un
tornillo de una superficie con un destornillador, así las espinas de la trompa de la
garrapata, se doblan hacia el centro de rotación, y la garrapata sale fácilmente sin
mucha fuerza, evitando los riesgos de romper la cabeza de la garrapata.
O bien, tomas un pequeño trocito de algodón y lo embebes en alcohol o en Eter, lo
apoyas firmemente sobre la garrapata durante no menos de 3 minutos, luego lo retiras
y procedes a quitar la garrapata.
RESUMEN
La fiebre botonosa mediterránea es una enfermedad infecciosa causada por la
Rickettsia conorii que, habitualmente, tiene un curso benigno, aunque sólo un 10%
suele presentar complicaciones graves. Su mayor incidencia es en países de la cuenca
mediterránea y sobre todo en épocas estivales, donde coincide con el ciclo biológico
de su vector, la garrapata Ixodes.
BIBLIOGRAFIA
Raoult D, Roux V. Rickettsioses as Paradigms of New or Emerging Infectious Diseases.
Clinical Microbiology Reviews. Oct. 1997, 694-719.
 Schuller A. Fiebre botonosa mediterránea. An Med Interna (Madrid) 1997;14:325-
327.
 Segura PF, Font CB. Grupo de las fiebres manchadas en Farreras, Rozman. Medicina
Interna 1995; 21(2): 123-126.
 Cardesa JJ, Zarallo L, Moreno F y col. Fiebre botonosa. Estudio multicentrico en
Extremadura. Libro comunicaciones orales An Esp Pediatr. Tenerife, Julio 1984. Vol 21
(133-134).
18

19.  Cascio A, Gervasi F, Giordiano S y col. Plasma levels of tumor necrosis factor-alpha
and interferon-gamma in Sicilian children with Mediterraneam spotted fever. Int J Clin
Lab Res 1997; 27(2): 135-138.
 Williams WJ, Radulovic S, Dasch GA y col. Identification of the Rickettesia conrii
infection by polymerasa chain reaction in a soldier returning from Somalia. Clin Infect
Dis 1994; 19(1): 93-99.
 Jufresa J, Alegre JM, Suriñach C y col. Estudio de 86 casos de fiebre botonosa
mediterránea que ingresaron en un hospital universitario. An Med Interna (Madrid)
1997; vol 14, 7: 328-331.
 Benhamou B, Balafrej A, Mikou N. Arch Fr Pediatr, Nov 1991; 48(9):635-636.
 Zarallo L, Cardesa JJ, Rubio J, y col. Comparacion de la eficacia terapeutica de
terramicina, doxiciclina y cotrimoxazol. Libro comunicaciones orales. An Esp Pediatr,
Madrid, 1985; p. 23.
 Ruiz F, Diaz C, Zarallo L, Pedraza M, Cardesa JJ. Fiebre botonosa: Nuestra causística.
Ve r a n o 1996. 20º Congreso español extraordinario de pediatría. 1998. Libro
comunicaciones orales An Esp Pediatr, p. 93.
19

20. 20