Esta clase corrresponde al segundo año de la especialidad de Ortopedia de la S.S.D.F.

1. FRACTURAS DE LA DIÁFISIS HUMERAL Y FRACTURAS DE CODO MD JUAN LUIS TORRES MÉNDEZ

2. DIAFISIS HUMERALAnatomía Situada entre el borde alto de la inserción del p. mayor proximalmente y la cresta supracondilea distalmente. Presenta 3 superficies: posterior, anteromedial y anterolateral 2 compartimientos Anterior: bíceps braquial, braquial anterior, coracobraquial Posterior: tríceps.

3. Mecánismo de lesión DIRECTO Implica un impacto directo entre el brazo y un objeto, creando un momento de flexión en 3 puntos. Ocurre cuando el brazo cae contra o es traccionado desde un objeto fijo, o cuando un objeto romo golpea el brazo. origina fracturas transversales o conminutas

4. Mecanismo de lesión INDIRECTO La energía absorbida por el húmero es aplicada en la parte distal de la extremidad. Ocurre en giros violentos del brazo detrás de la espalda durante la lucha, o caída con extensión del brazo. Origina fracturas espiroideas u oblicuas,

5. Mecanismos de lesión Otros mecanismos Proyectil arma de fuego: impacto directo de alta energía que produce fracturas conminutas. Fuerzas musculares: en el lanzamiento de beisbol, produce fx espiroideas Las fracturas de la diáfisis humeral siempre se producen por solcitaciones tensionales

6. Mecanismo de lesión El patrón de fractura depende del tipo de fuerza aplicada Compresiva : fx. humeral proximal o distal Arqueamiento: fx. transversal de la diáfisishumeral Torsional: fx espiroidea de la diásfisis humeral Torsional y arqueamiento: fx. oblicua, con 3er fragmento

7. Evaluación Clínica Dolor extremo en el foco de fractura Tumefacción Deformidad Acortamiento de la extremidad El paciente acude sujetando con la otra mano su extremidad afectada, evitando toda manipulación o movimiento de las articulaciones adyacentes

8. Evaluación Clínica Descartar fracturas expuestas mediante la inspeccion de la piel en busca de : dermoabrasiones heridas puntiformes.

9. Evaluación clínica Valorar el estado vascular palpando los pulsos distales, evaluando el llenado capilar. Valorar el n. radial mediante : la dorsiflexión de la muñeca, la extensión de la art interfalngica del pulgar, la sensibilidad del dorso de la mano.

10. Evaluación Radiológica Incluir proyecciones A-P y lateral de la diáfisis que incluyan codo y hombro. Evaluar Abierta o cerrada Localización : tercio proximal, medio o distal Grado: completa o incompleta Dirección y tipo: transversal, oblicua, espiroidea, segmentarias o conminutas Estado intríseco del hueso Extensión articular

11. Clasificacion de las fx según la configuracion de las mismas:

12. Desplazamiento de las fx de tercio proximal.

13. Fx de Humero:

14. Fx de Humero:

15. Fx de Humero:

16. Fx Humero:

17. Clasificación de frac de la diáfisis humeral de la orthopedic trauma association Tipo A Fx simple A1 espiroidea A2 oblicua (> 30 °) A3 transversal (< 30°) Tipo B Fx con acuñamiento B1 acuñamiento espiroideo B2 acuñamiento arqueado B3 acuñamiento fragmentado Tipo C Fractura compleja C1 espiroidea C2 segmentaria C3 irregular (conminución importante)

18. Clasificacion AO:

19. TRATAMIENTO Objetivos : Lograr la consolidación Alineación humeral aceptable Recuperar el nivel funcional previo El tratamiento definitivo depende de : Lesiones asociadas Estado de las partes blandas Tipo de fractura

20. Tratamiento conservador La mayoría de las frac. de la diáfisis humeral consolidan con tratamiento conservador. Son aceptables: 20° de angulación anterior 30° de angulación en varo hasta 3cm de yuxtaposición en bayoneta no producen compromiso funcional ni estético

21. Yeso de brazo colgante Emplea la tracción debida a la gravedad por el peso de la escayola para reducir la fractura. Consiste en colocar un yeso largo de brazo con el codo en 90° de flexión, y la parte alta del yeso moldeada para alinear la fractura El yeso no debe pesar más de 900 gr.

22. Yeso de brazo colgante Indicaciones Fx de diáfisis media desplazadas con acortamiento. ( espiroideas u oblicuas ) Contraindicaciones relativas Fx transversales u oblicuas cortas, por el riesgo de separación y de compliaciones durante la consolidación.

24. Yeso de brazo colgante Lineamientos para su funcionalidad - Permanecer erguido o semierguido, con el yeso en posición colgante - Se sustituye por un dispositivo funcional ortopédico en 2 semanas después de la lesión. - Se ha observado mas de un 96% de consolidaciones

25. Férula de coaptación Emplea la tracción de la gravedad para reducir la fractura, proporciona mayor estabilización y menor separación que el yeso colgante. Consiste en una férula de yeso bien moldeada desde la axila, rodeando el codo hasta llegar sobre el deltoides con el codo flexionado a 90°. Un cabestrillo de suspensión del cuello a la muñeca soporta el antebrazo. Combina la ferulización de protección con la tracción.

27. Férula de coaptación Indicaciones Tratamiento agudo de fracturas de la diáfisis humeral con mínimo acortamiento. Fracturas oblicuas cortas o transversales. Incovenientes: irrtación axilar, gran tamaño, riesgo de deslizamiento. Se sustituye por un dispositivo ortopédico después de 2 semanas de lalesión.

28. Dispositivos ortopédicos Emplean la presión hidrostática de las partes blandas para conseguir y mantener la alineación de la fractura a la vez que permiten mover las articulaciones adyacentes. Se aplican 2 semanas después de la lesión, previo uso de yeso colgante o férula de coaptación.

29. Dispositivos ortopédicos El diseño básico consiste en una ortesis rígida ligera compuesta por 2 valvas, anterior y posterior unidas por tiras de velcro Se utilizan por un mínimo de 8 semanas, o hasta corroborar la consolidación ósea clínica y radiograficamente.

31. Indicaciones de tratamiento quirúrgico Incapacidad para mantener la alineación de la fx con ortesis funcional Incumplimiento del uso o intolerancia de la ortesis. Angulación > 15 ° Lesiones múltiples (politraumatismos) Lesión de médula espinal Lesión de la extremidad inferior que impide la carga del peso Lesión que exige encamamiento prolongado Fractura patológica Fractura ipsilateral de cúbito y radio ( codo flotante ) Lesión de la arteria braquial Paralísis del nervio braquial Fractura segmentaria

32. Tratamiento quirúrgico Se asocia aun mayor riesgo de : infección, parálisis del n. radial seudoartrosis. Opciones Reducción abierta y fijación con placa Fijación intramedular Fijación externa

33. Abordajes quirúrgicos de la diáfisis humeral Abordaje anterolateral: Fracturas del tercio proximal de la diáfisis humeral. Identificar el n. radial entre los músculos braquial y braquioradial. Extensión hacia proximal hasta el hombro. Extensión hacia distal hasta el codo.

34. Tratamiento quirúrgico Abordaje anterior: Espacio entre los músculos bíceps y braquial Abordaje posterior: Proporciona una exposición proximal hacia el hombro. Emplea el espacio entre las cabezas lateral y larga del tríceps

35. Abordaje anterolateral:

36. Abordaje posterior:

37. Reducción abierta y fijación con placa Indiaciones Húmeros con canales medulares pequeños Deformidad previa Frac de la diáfisis humeral proximal y distal Frac de húmero con extensión intra articular Seudoartrosis Frac de húmero que requieren exploracion para evalular y tratar una lesión nerulógica o vascular asocioada

38. Reducción abierta y fijación con placa Ventajas Proporciona un mejor resultado funcional Permite una reducción abierta de la fractura. Permite la fijación estable de la diáfisis humeral sin lesionar el manguito de los rotadores.

39. Reducción abierta y fijación con placa Principios generales Se emplean radiografías del húmero contralateral indemne como modelo preoperatorio. Deben utilizarse tornillos de compresión Se emplean placas de compresión dinámica de 4.5 mm. con 8 a 10 fijaciones corticales proximales y distales a la fractura.

40. PBM compresion radial:

41. Fijación intramedular Indicaciones Frac. segmentarias en las que la colocación de una placa exige disección amplia de las partes blandas. Frac. humerales sobres hueso osteopénico Frac. humerales patológicas

42. Fijación intramedular Ventajas Aproximación al eje mecánico, por lo que las cargas de arqueamiento y el riesgo de fracaso por fatiga disminuyen El dispositivo no soporta toda la carga, sino que la comparte con el hueso. Menor proporción de refracturas tras el retiro del implante al formarse menos puntos de sobrecarga y producir una menor osteopnia cortical.

43. Fijación intramedular Desventajas Ausencia de fijación rígida. Riesgo de acortamiento de la fractura . Falta de control rotacional. Puede requerir de estabilización complementaria con un dispositivo ortopédico funcional. Elevada incidencia de dolor de hombro tras el enclavado humeral anterogrado.

44. Fijación intramedular Principios generales Los clavos bloqueados basan su estabilidad en un tornillo proximal o distal Se emplean para estabilizar fracturas que se producen desde 2 cm distales al cuello quirúrgico hasta 3 cm proximales a la fosa olecraneana

45. Fijación intramedular El fresado Aumenta la superficie de contacto endóstico Mejora la estabilidad Reduce el riesgo de incarceración del clavo Permite colocar clavos de mayor diámetro Proporciona astillas óseas para autoinjerto. El fresado puede dañar la irrigación periostica cuando la inserción es anterograda

46. Tutor intraoseo:

47. FRACTURAS DE HUMERO

48. Fx de Humero:

49. Fijación externa Indicaciones Seudoartrosis infectadas Defecto óseo Pacientes quemados con fracturas Fracturas abiertas con afección extensa de partes blandas

50. Fijación externa Complicaciones Infección del trayecto de la aguja Lesiones neurovasculares Seudoartrosis Dispositivo voluminoso

51. Fijador externo:

52. Fijador Externo:

53. Rehabilitación postoperatoria Postoperatorio inmediato. Iniciar ejercicios de movilización de mano y muñeca. Iniciar movilización de hombro y codo en cuanto remita el dolor.

54. Compliaciones.Lesion del nervio radial. 18% de los casos. Frecuente en las fracturas del tercio medio, cuando se atrapa a su paso por el tabique intermuscular. Grado de lesión neuropraxia o axonomesis. La función se recupera en 3 a 4 meses.

55. Compliaciones. Lesión del nervio radial. La laceración del n radial, acontece con fracturas expuestas y en las lesiones por PAF. La parálisis nerviosa progresiva después de reducción cerrada es indicación de exploración quirúrgica precoz ,o bien se difiere 3 a 4 meses si no se observan signos de recuperación mediante electromiografía.

56. Compliaciones.Lesión vascular. Poco frecuente Asociada a fracturas de la diáfisis humeral que laceran o perforan la arteria braquial o en traumatismos penetrantes. Es una urgencia ortopédica, que requiere reparación o injerto vascular, el tiempo de isquemia no debe de ser > 6 horas.

57. Lesion nerviosa:

58. Complicaciones.Seudoartrosis. 15 % de los casos Es la falta de consolidación ósea a los 4 meses de la lesión. Factores de riesgo fracturas del tercio proximal o distal del humero fracturas transversales separación de la fractura interposición de partes blandas inmovilización insuficiente

59. Complicaciones.Pseudoartrosis. Para su tratamiento se requiere de: - reducción abierta interna. - injerto óseo. - estimulación eléctrica postoperatoria.

60. Pseudoartrosis

61. Complicaciones.Mala consolidación. Puede ser irrelevante en el aspecto funcional. Las deformidades angulares, rotacionales y acortamientos, se compensan en gran medida por: la masa muscular del brazo y la movilidad del hombro, el codo y el tronco.

62. FRACTURAS DE OLECRANÓN Epidemiología Presentan una distribución bimodal Un primer pico en personas jóvenes por traumatismos de alta energía. Un segundo pico en ancianos por caídas desde su plano de sustentación.

63. Anatomía El olécranon es una eminencia grande y curveada. Se situa en la región proximal y posterior del cúbito. Junto con la porción proximal de la apófisis coronoides forma la gran escotadura semilunar del cúbito, una profunda depresión que se articula con la tróclea y permite la movilidad solo en el plano antero-posterior y proporciona estabilidad al codo.

64. Anatomía La apófisis coronoides delimita el borde distal de la cavidad sigmoidea mayor del cúbito, que se articula con la tróclea. Esta articulación solo permite el mov. rotacional sobre el eje de flexo-extensión, proporcionando estabilidad intrínseca a la articuoación del codo. La superficie del cartílago articular se interrumpe por una cresta transversal conocida como áreadesnuda.

65. Anatomía El tendón del tríceps envuelve la cápsula articular antes de su inserción en el olécranon. La fractura desplazada del olécranon representa una rotura funcional del mecanismo del tríceps, con pérdida de la extensión activa del codo. El centro de osificación del olécranon a parece a los 10 años y se fusiona en torno a los 16 años. La posición subcutánea del olécranon lo hace vulnerable a sufrir traumatismos directos.

66. Mecanismo de lesión Directo Caídas sobre el vértice del codo o traumatismos directos sobre el olécranon. Originan fracturas conminutas Indirecto Caídas sobre la extremidad superior extendida acompañadas por una intensa contracción brusca del tríceps. originan fracturas transversales u oblicuas.

67. Mecanismo de lesión Directo – Indirecto Producen fracturas conminutas desplazadas. fracturas luxaciones con desplazamiento anterior del fragmento cubital distal de la cabeza radial.

68. Evaluación clínica El paciente acude con la extremidad lesionada sujetada con la mano contralateral, manteniendo el codo en flexión ligera. Siempre existe derrame en el codo, puesto que todas las fracturas del olécranon tienen un componente articular. La EF demuestra un defecto palpable en la zona de fractura.

69. Evaluación clínica Incapacidad para la extensión activa del codo contra la gravedad, por la interrupción del mecanismo del tríceps. Se debe realizar una exploración neurosensitiva , para descartar lesiones del nervio cubital asociadas.

70. Evaluación radiológica Se solicitan proyecciones Antero-posterior y lateral de codo La proyección lateral demostrará el grado de afectación de la superficie articular de la cavidad semilunar. si existe desplazamiento de la cabeza radial . el grado de conminución.

71. Evaluación radiológica La proyección antero-posterior es útil para descartar fracturas o luxaciones asociadas

72. Clasificación de Colton para fracturas de olécranon Fracturas no desplazadas menos de 2mm. no aumentan con la flexión a 90 ° permiten la extensión activa contra la gravedad. Fracturas desplazadas fracturas por avulsión traumatismos indirectos Fracturas oblicuas y transversales: traumatismos indirectos Fracturas conminutas: traumatismos directos Fracturas – luxaciones : lesiones graves.

73. Clasificacion de colton:

74. Fx Olecranon:

75. Fx de Olecranon:

76. Clasificación de Shatzker (Olécranon) Transversal: En el vértice de la cavidad sigmoidea; fracturas por avulsión, por tirón violento del tríceps y del braquial. Tranversal impactada: fuerza directa. Hay conminución y hundimiento de la superficie articular. Oblicua: lesión por hiperextensión; comienza en la zona media de la cavidad sigmoidea y se prolonga distalmente. Fracturas conminutas y lesiones asociadas: traumatismos directos de alta energía; las fracturas de la apófisis coronoides pueden producir inestabilidad Oblicua distal: fracturas con extensión distal a la coronoides; pone en peligro la estabilidad del codo.

77. Clasificacion deShatzker:

78. Tratamiento Conservador Indicado en fracturas no desplazadas. Inmovilización con un yeso largo, con el codo a 45 a 90° de flexión, movilización a partir del 5o a 7o. día con ejercicios graduales. Radiografías de control a los 7 días de la aplicación del yeso para descartardesplazamientos. Consolidación ósea suele completa en 6 a 8 sems. Estabilidad suficiente a la 3er semana, permite retirar el yeso y realizar ejercicios de movilización protegidos evitando la flexión superior a 90°.

79. Tratamiento Quirúrgico Indicado en las fracturas desplazadas ( >2 mm.) Objetivos Conservar la fuerza de extensión del codo. Restablecer la congruencia articular. Conservar la estabilidad del codo. Mantener la amplitud del movimiento del codo.

80. Tratamiento quirúrgico Sutura interna Fijación intramedular Fijación con tornillo bicortical Fijación con placa atronillada Obenque a tensión con 2 agujas de Krischner Escisión Tras la intervención se coloca una férula posterior con el codo a 45 ° y se inician ejercicios de movilizaciónprecoces.

81. Sutura interna Se sutura con el trazo de fractura con: alambre catgut sutura irreabsorbible En general no proporciona una fijación suficiente.

82. Fijación intramedular Fijación con tornillos de compresión de esponjosa de 6.5 mm. Los tornillos deben de ser de longitud suficiente para engarzarse en el canal intramedular distal.

83. Fijación con tornillos bicortical Indicación Fracturas transversales. Fracturas oblicuas a la altura de la apófisis coronoides.

84. Obenque a tensión combinado con dos agujas kirschner paralelas. Contrarresta las fuerzas de tracción y las convierte en fuerzas compresivas Indicado en fracturas de por avulsión

85. Obenque (tensor dinámico)

86. Tensor dinamico:

87. Fijación con placa atornillada Indicada en: Fracturas conminutas Fracturas oblicuas longitudinales Fracturas que sobrepasan distalmente la coronoides

88. PBM compresion radial:

89. Escisión Indicada en fracturas no consolidadas. fracturas con conminución importante. fracturas en ancianos con osteopenia intensa y escasas necesidades funcionales. fracturas extraarticulares. La escisión de hasta el 50% del olécranon es eficaz en el tratamiento de las fracturas conminutas. Sin embargo cuanto mayor es la escisión,origina mayor inestabilidad del codo. Contraindicada en fracturas luxaciones del codo y en fracturas de la cabeza radial.

90. Complicaciones. Disminución de la amplitud delmovimiento. 50% de los casos. Con limitación principalmente para la extensión. Se reduce al mínimo con fijación interna estable y movilización precoz . En ocasiones un fragmento desplazado en la fosa olecraniana, limita la extensión completa.

91. Complicaciones.Artritis postraumática. Se presentan cuando existen escalones > 2 mm en la superficie articular. En caso de perdida de hueso y cartílago articular, la colcación de injerto de hueso esponjoso puede formar una superficie fibrocartilaginosa tras la revascularización.

92. Complicaciones.Seudoartrosis. 5 % de los casos. El tratamiento depende de la edad y de las necesidades funcionales. Los jóvenes y activos, requieren de escisión de la seudoatrosis y fijación con obenque o con placa e injerto óseo. Los ancianos se tratan mediante escisión del fragamento no consolidado y reparación del mecanismo tricipital.

93. Complicaciones.Síntomas del nervio cubital. 10 % de los casos. Son secundarios al traumatismo inicial o a la fijación quirúrgica. Desaparecen espontáneamente sin tratamiento específico.

94. Complicaciones. Disminución de la fuerza de extensión. Es secundaria a consolidación de la fractura en posición alargada, con acortamiento del mecanismo tricipital.

95. FRACTURAS DE LA CABEZA RADIAL Epidemiología A menudo se asocia a lesión de las estructuras ligamentosas del codo. Con menor frecuencia se asocia a fracturas del cóndilo humeral.

96. Mecanismo de lesión. Directo Los mecanismos que producen luxaciones del codo pueden lesionar secundariamente la cabeza radial, provocando una luxación o fractura. Indirecto Caída sobre la mano extendida con impacto longitudinal del radio contra el cóndilo.

97. Evaluación Clínica. Limitación para la pronosupinación y flexoextensión del codo. Rotación pasiva dolorosa del antebrazo con crepitación variable Dolor y tumefacción en en la zona lateral del codo. Dolor localizado a la palpación sobre la cabeza radial, acompañado de derrame en el codo.

98. Evaluación Clínica Explorar la mano y muñeca ipsilaterales; el dolor a la palpación o la movilización puede indicar la presencia de una lesión de Essex-Lopresti (fractura luxación de la cabeza radial con rotura asociada del ligamento inteóseo). Valorar la integridad del ligamento colateral medial.

99. Evaluación Radiológica Proyecciones anteroposterior, lateral y oblicuas de codo. La proyección oblicua (Greenspan)se obtiene con el antebrazo en rotación neutra e inclinando el haz de rayos X 45grados en dirección cefálica. Esta proyección nos permite valorar la articulación radiocondilea.

100. Evaluación Radiográfica Ante una luxación de codo posterior y una fractura del cóndilo se debe sospechar una fractura de la cabeza radial.

101. Fx de cúpula radial:

102. Clasificación de Masón Tipo I Fracturas no desplazadas. Tipo II Fracturas marginales con desplazamiento (impactación, hundimiento , angulación) Tipo III Fracturas conminutas con. afectación de toda la cabeza. Tipo IV Fracturas asociadas a luxación del codo (Johnston).

103. Clasificacion de mason:

104. Clasificación de Shatzker para fracturas de cabeza radial Tipo I: Fractura con acuñamiento : un fragmento acuñado, desplazado o no desplazado. Tipo II: Fractura impactada: Parte de la cabeza y el cuello permanecen indemnes; grado variable de conminución. Fractura con conminución importante; no queda ninguna proción de la cabeza o el cuello en continuidad.

105. Tratamiento.Tipo I de Mason. Tratamiento sintomático con cabestrillo y movilización precoz a las 24 a 48 hrs de la lesión cuando remite el dolor. Algunos autores aconsejan la aspiración de la articulación con o sin inyección de anestesia local. La persistencia de dolor , contractura e inflamación puede deberse a una fractura del cóndilo, no aprecida previamente.

106. Tratamiento.Tipo II de Mason. Si existe limitación de la supinación y la pronación, se aspira el hemartros e inyecta lidocaína para comprobar si existe bloqueo mecánico. En ausencia de bloqueo Protección temporal con cabestrillo y movilización precoz cuando remita el dolor. En caso de bloqueo mecánico Reducción abierta y fijación interna o escisión dela cabeza radial. Mason señala que todo desplazamiento o inclinación de la cabeza radial mayor al 25% de ésta debe tratarse con escisión.

107. Tratamiento.Tipo III de Mason. En caso de bloqueo mecánico de los movimientos puede realizarse la escisión de la cabeza radial. La articulación radio cubital distal y el ligamento interóseo deben repararse cuado se encuentran afectados, pues la escisión de la cabeza radial puede producir una migración proximal. Debe confirmarse la integridad del ligamento colateral medial, pues la escisón puede una inestabilidad en valgo.

108. Tratamiento.Tipo IV de Mason. Si la fractura es conminuta se practica una escisión. En caso contrario se realiza una fijación interna. Las lesiones del lig colateral medial y de la articulación radiocubital distal deben tratarse en la misma intervensión. Algunos autores recomiendan la sustitución protésica si existe dolor tras la extirpación de la cabeza radial.

109. Escisión de la cabeza radial. La altura de la escisión debe de ser inmediatamente proximal al ligamento anular. Deben corregirse además las lesiones del ligamento colateral medial y del lig interóseo. Habitualmente el paciente tolera la intervención, con dolor leve y ocasional, y prsenhtan una movilliad practicamente normal. La articulación radiocubital distal no suele producir síntomas y su migración media es de 2 mm. La escisión de la cabeza radial ha logrado resultados satisfactorios en 80% de los casos.

110. Protésis de cabeza radial. El argumento para su uso es la prevención dela migración proximal del radio. El material de elección para los implantes de cabeza radial son los metálicos (titanio, vitalio) Debe repararse la rotura del ligamento interóseo y del ligamento colateral medial.

111. Manejo Quirurgico:

112. Complicaciones.Contracturas. Contracturas tras una inmovilización prolongada o en casos de dolor, tumefacción e inflamación persistente. Por lo tanto es conveniente que tras un breve período de inmovilización se realicen ejercicios de flexoextensión y pronosupinación.

113. Complicaciones.Dolor crónico demuñeca. El dolor crónico de muñeca , se asocia a lesiones inadveridas del ligamento interóseo, la articulación radio cubital distal o el complejo fibrocartilaginoso triangular Es importante descartar estas lesiones en loscasos en que se plantea la escisión de la cabeza radial.

114. Complicaciones.Artrosis postraumática. Frecuente en casos de incongruencia articular o fragmentos condrales libres.