2. Cada vez existen más pruebas de que la medicina está
dañando a las personas sanas a través:
de la detección cada vez más temprana
y
la definición cada vez más amplia de enfermedad
3. El sistema Sanitario mueve miles de millones en todo
el mundo, convirtiéndose en un importante mercado
con dos industrias como principales beneficiarias:
la farmacéutica y la tecnológica.
5. La vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH), incluida
recientemente en el calendario vacunal de varios países
incluido el nuestro.
La investigación que la valida todavía no ha concluido y ha realizado un
seguimiento de menos de 10 años en las mujeres vacunadas, cuando el
cáncer de cuello de útero, que supuestamente previene, tarda entre 20 y 30
años en desarrollarse, por lo que simplemente por una cuestión de tiempo no
ha podido demostrar su efectividad.
RAZONES PARA EL OPTIMISMO Y PARA LA PRUDENCIA EN EL CASO DE LA VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL
PAPILOMA HUMANO
La Biblioteca Cochrane Plus2011 Número 1 ISSN 1745-9990
6. Una estudio del 2010 de la Cochrane, respecto a la vacunación
anual de la gripe en adultos sanos de 65 o más años concluye :
Las pruebas disponibles son de calidad deficiente y no proporcionan
orientación con respecto a la seguridad, la eficacia o la efectividad de
las vacunas contra la gripe en las personas de 65 años de edad o más.
Para resolver la incertidumbre se debe realizar un ensayo aleatorio
controlado con placebo, con financiamiento público y con poder
estadístico adecuado, durante varias estaciones.
VACUNAS PARA LA PREVENCIÓN DE LA GRIPE EN PERSONAS DE EDAD AVANZADA
Tom Jefferson, Carlo Di Pietrantonj, Lubna A Al-Ansary, Eliana Ferroni, Sarah Thorning, Roger E Thomas
Esta revisión debería citarse como: Tom Jefferson, Carlo Di Pietrantonj, Lubna A Al-Ansary, Eliana Ferroni, Sarah
Thorning, Roger E Thomas.Vacunas para la prevención de la gripe en personas de edad avanzada (Revision
Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2010 Issue 2 Art no.CD004876.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
7. INTERVENCIONES PARA AUMENTAR LAS TASAS DE
VACUNACIÓN CONTRA LA GRIPE EN PERSONAS A
PARTIR DE LOS 60 AÑOS DE EDAD EN LA COMUNIDAD
Autores:Roger E Thomas, Margaret Russell, Diane Lorenzetti
Cómo citar la revisión: Thomas R, Russell M, Lorenzetti D. Intervenciones para
aumentar las tasas de vacunación contra la gripe en personas a partir de los
60 años de edad en la comunidad. Cochrane Database of Systematic Reviews
2011 Issue 7. Art. No.: CD005188. DOI: 10.1002/14651858.CD005188
8. Una creciente literatura científica esta cuestionando que
demasiadas personas están siendo diagnosticadas como
enfermas y recibiendo tratamientos innecesarios:
• Programas de cribado
• Tecnologías de diagnóstico cada vez más sensibles
• Cambios en las definiciones de la enfermedad
9. CÁNCER
En años anteriores el diagnóstico de cáncer se realizaba
por los síntomas y signos que presentaba.
Su definición : “enfermedad neoplásica cuya evolución
natural habitual era fatal” se correspondía en gran
medida con la realidad de entonces.
10. Pero todo eso cambió desde que tecnológicamente
fuimos capaces de detectar el cáncer antes de que se
produzcan signos y síntomas.
Ahora se ha hecho evidente que la palabra "cáncer"
engloba anormalidades celulares con cursos naturales
muy variables
11. Heterogeneity of cancer progression.
JNCI2010;102:605-13
Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst
2010;102:605-613
Published by Oxford University Press 2010.
12. recientemente, una nueva palabra ha aparecido en la
literatura médica para describir un efecto secundario
de nuestro progreso tecnológico:
""
13. Sobrediagnóstico
Término empleado cuando se diagnostica una condición
que sin embargo nunca le va causar síntomas o la muerte.
No confundir con los falsos positivos, valoración posterior reconoce
que no tiene la condición.
14. El enigma del sobrediagnóstico es que los médicos
no sabemos quién está diagnosticado en exceso
por lo tanto
tratamos a todos ellos
15. Problemas del sobrediagnóstico
• Efectos negativos provocados por el diagnóstico.
• Daños innecesarios producidos por las pruebas y
terapias.
• Costo-oportunidad de los recursos desperdiciados
que podrían ser mejor aprovechados para tratar o
prevenir la enfermedad genuina.
16. factor clave
desarrollo tecnológico
capaz de detectar pequeñas “anomalías “
tratamos formas más leves de la “enfermedad “
sobreestimación de los beneficios de las terapias
17. Nuestra comprensión de la naturaleza y el alcance de
sobrediagnóstico y la cantidad de seudoenfermedad
detectado por cribado sigue siendo limitada, pero está
evolucionando, y como Woolfe y Harris han observado
recientemente en JAMA :
"la preocupación por sobrediagnóstico está justificada."
The Harms of Screening New Attention to an Old Concern
Steven H. Woolf, MD, MPH; Russell Harris, MD, MPH
JAMA. 2012;307(6):565-566. doi:10.1001/jama.2012.100
18. Los conductores de sobrediagnóstico
•
•
•
•
•
•
Los cambios tecnológicos
Intereses comerciales y profesionales
Paneles de expertos
Incentivos legales
Incentivos del sistema de salud
Las creencias culturales
19. Requisitos previos necesarios:
– Existencia de un reservorio de enfermedad subclínico
– Actividades dirigidas a la detección de la enfermedad
subclínica
20. Screening
Un programa de cribado detecta una anomalía en una
persona, pero…..
¿ le causará síntomas o la muerte prematura ?
21. Los estudios de autopsia sugiere la existencia de un
gran reservorio de la enfermedad subclínica en la
población general, incluyendo diferentes cánceres
como el de próstata, mama y tiroides, la mayor parte
de los cuales nunca dañará.
22. dos investigadores que realizaron estimaciones específicas por edad del reservorio de cáncer de
próstata a partir de autopsias . Sakr et al. examinaron las glándulas de la próstata de 525 hombres
estadounidenses que murieron en un accidente; Stamatiou et al. examinaron 212 hombres griegos
Figure 2Prostate cancer reservoir in men dying from causes other than prostate cancer
(and who were not known to have prostate cancer during life).
23. Harach et all, examinaron cortes de tejido tiroideo tomando todas las muestras de 2,5 mm y se
encontró al menos un carcinoma papilar en el 36% de los adultos finlandeses. Debido a que muchos
de los cánceres fueron más pequeños que la anchura de las rebanadas, razonaron que les faltaba
Harach et al. llegó a la conclusión de que la prevalencia de carcinoma papilar
histológicamente verificable estaría cerca, si no es igual a 100% si uno pudiera
mirar rebanadas suficientemente finas de la glándula.
24. Una serie de cuatro autopsias que incluye datos específicos por
edades sugiere que la proporción de mujeres de mediana edad
que albergaba el cáncer de mama oscilaron entre el 7% y el 39%.
Esta variación se atribuyó:
a los diferentes patólogos que intervinieron y
a las diferencias en el grado de control
25. desde hace ya muchos años, hay un debate
abierto sobre si el cribado de cáncer de mamá
tiene utilidad para reducir la mortalidad.
26. En año 2009 la Biblioteca Cochrane, publicó que la reducción de
la mortalidad por cáncer de mama atribuible al cribado no era
de la magnitud que se había estimado y que, por el
contrario, presentaba efectos adversos que deberían tenerse en
cuenta:
un gran número de falsos positivos (es decir, la prueba era
positiva pero la biopsia negativa) y
de sobrediagnóstico, con detección de pequeñas alteraciones no
peligrosas pero que eran tratadas con cirugía, quimioterapia…
27. La información ofrecida en las convocatorias de cribado y sitios
web apoyados por instituciones gubernamentales y organizaciones
benéficas, a menudo omiten los perjuicios más importantes o se
los describe como beneficios:
se dice que el cribado reduce el riesgo de que una mujer pierda su mama. Esto
no es cierto. A causa del sobrediagnóstico y sobretratamiento, el cribado
aumenta el riesgo de una mastectomía.
28. Lo que siempre quiso saber sobre el cribado mamográfico
Publicado por el Centro Nórdico Cochrane, 2012
LA MAMOGRAFÍA
COMO MÉTODO DE CRIBADO PARA DETECTAR EL
CÁNCER DE MAMA
¿Cuáles son las beneficios y perjuicios de participar en un
programa de cribado para detectar el cáncer de mama?
¿Cuántas mujeres se beneficiarán al participar en el programa de
cribado y a cuantas se perjudicará?
¿Cuál es la evidencia científica?
29. revisión publicada por el Centro Cochrane de
Dinamarca, dirigida por el doctor Peter C. Gøtzsche
30. Cuando las mujeres son invitadas a la mamografía de cribado, la
práctica habitual es que, cuando reciben una carta acerca de la
detección, también se les da una cita para el examen.
Este procedimiento presiona a las mujeres para que asistan.
Debido a esto, su participación es menos voluntaria.
31. Como concluye la revisión del Centro Cochrane de Dinamarca:
"Podría ser razonable participar en cribados con
mamografía como método diagnóstico para cáncer de
mama, aunque al mismo tiempo podría ser razonable
no hacerlo ya que este cribado ha demostrado tener
tanto beneficios como perjuicios"
32. Pruebas cada vez más sensibles
Las personas pueden ser diagnosticadas en exceso
porque los cambios en las tecnologías o métodos
diagnósticos han permitido la identificación de las
enfermedades o trastornos en formas menos graves.
¿ Cuándo usar etiquetas diagnósticas y métodos terapéuticos
desplegados contra las formas más graves de la enfermedad ?
33. Varios estudios han mostrado, el rápido aumento de la
incidencia de algunos cánceres, que contrasta con las
tasas de mortalidad relativamente estables.
Fenómeno generalizado sugestivo de sobrediagnóstico, ya sea por
cribado o la detección de incidentalomas.
34. Rate of new diagnoses and death in five cancers in the Surveillance, Epidemiology, and End
Results data from 1975 to 2005.
Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst
2010;102:605-613
Published by Oxford University Press 2010.
35. Incidentalomas
Exploración de diagnóstico del abdomen, la pelvis, el pecho, la
cabeza y el cuello puede revelar "hallazgos incidentales" hasta en el
40% de las personas que se están estudiando por otros motivos.
Algunos de estos son tumores, y muchos de estos "incidentalomas"
son benignos.
Un número muy pequeño de personas se beneficiarán de la
detección precoz de un tumor maligno incidental.
36. Definiciones excesivamente dilatadas
Cambiar los criterios de diagnóstico para muchas
enfermedades habitualmente significa
incrementar el número de personas definidas como enfermos y
conlleva, en muchas ocasiones, una reducción del umbral de tto
37. Envejecimiento en hombres
y
síndrome por déficit de testosterona
Medicalización del envejecimiento y síndrome por déficit de testosterona
Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra
VOLUMEN 20, Nº 4 JULIO-SEPTIEMBRE 2012
38. Estos cambios en los criterios diagnósticos se hacen
frecuentemente por grupos de profesionales de la salud
que tienen vínculos financieros con las compañías que se
benefician directamente de cualquier expansión del
grupo de pacientes.
39. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
En un examen de los que produjeron su cuarta edición se ha
encontrado el 56% de los miembros del panel tenían vínculos
financieros con compañías farmacéuticas, aunque para algunos
paneles, incluida la de los trastornos del estado de ánimo, la cifra
fue de 100%.
Cosgrove L, Krimsky S, Vijayaraghavan M, Schneider L. Financial ties between
DSM-IV panel members and the pharmaceutical industry. Psychother
Psychosom2006;75:154-60.
40. Entre los 12 miembros del grupo de trabajo que creó la categoría de
diagnóstica "pre-hipertensión" en el año 2003, 11 recibieron dinero
de las compañías farmacéuticas y la mitad de esas personas
declararon amplios vínculos a más de 10 empresas cada uno.
A new deal on disease definition
BMJ 2011; 342 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.d2548 (Published 3 May 2011)
Cite this as: BMJ 2011;342:d2548
41. Lancet cuestiona en un editorial la intención de la Asociación
Psiquiátrica Americana de incluir el duelo en la próxima edición
del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-5).
Living with grief. Editorial. The Lancet, Volume 379, Issue 9816, Page 589, 18
February 2012.
42. Una definición de trabajo en marcha como parte de las nuevas guías de
práctica clínica afirma que una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR)
por debajo de 60 ml / min / 1.73m 2 y sostenido durante tres meses o más se
considera anormal.
Una TFG baja estable en las personas mayores, con tal que sea
fisiológicamente suficiente para satisfacer las demandas
homeostáticas, no es una enfermedad per se y rara vez
progresa a insuficiencia renal real.
Winearls C, Glassock R. Classification of chronic kidney disease in the elderly:
pitfalls and errors. Nephron Clin Pract2011;119(suppl 1):c2-4.
43. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality
from disease: Cochrane systematic review and meta-analysis
Lasse T Krogsbøll, doctor, Karsten Juhl Jørgensen, doctor, Christian Grønhøj Larsen, doctor, and Peter C
Gøtzsche,
BMJ. 2012; 345: e7191. Published online 2012 November 20. doi: 10.1136/bmj.e7191
What is already known on this subject
General health checks are widely assumed to be effective in reducing morbidity and
mortality from disease based on common sense and on observations of reductions in risk
factors and increased delivery of preventive services.
However, a demonstration of benefits in terms of morbidity and mortality has been lacking.
What this study adds
This systematic review of randomised trials suggest that general health checks in
adults may not reduce morbidity or mortality from disease.
Harms were sparsely studied in individual trials.
Since health checks probably increase the number of diagnoses, the absence of
benefits suggests overdiagnosis and overtreatment.
Current use of general health checks is not supported by the best available
evidence.
44. ¿Que podemos hacer respecto al sobrediagnóstico?
• Aumentar nuestro conocimiento
• Asegurar que los pacientes reciban una información adecuada
• Desarrollar estrategias clínicas para ayudar a mitigar el
sobrediagnóstico
• A nivel de políticas, creación nuevos paneles independientes
de la industria y totalmente libre de conflictos de interés
• Nuevos paneles con una representación más amplia y mayor
participación ciudadana
45. ¿Qué es… ¿Qué sabemos… ¿Qué podemos hacer respecto al respecto?
hosted by The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, in partnership with
the BMJ, the leading consumer organisation Consumer Reports and Bond University, Australia
46. bibliografía
•
Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy
BMJ 2012; 344 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e3502 (Published 29 May 2012)
Cite this as: BMJ 2012;344:e3502
•
Overdiagnosis in cancer
Welch G, Black W. JNCI2010;102:605-13.
•
Screening for breast cancer with mammography (Review)
Gøtzsche PC, Nielsen M
The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2009, Issue 4
•
Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer Incidence
Archie Bleyer, M.D., and H. Gilbert Welch, M.D., M.P.H.
N Engl J Med 2012; 367:1998-2005November 22, 2012 DOI: 10.1056/NEJMoa1206809
•
A new agreement on the definition of the disease
BMJ 2011; 342 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.d2548 (published May 3, 2011)
Cite this as: BMJ 2011; 342: d2548
