1. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG THEO
Y HỌC GIA ĐÌNH
TS. BS Võ Thành Liêm
2. MỤC TIÊU
Giới thiệu các đặc trưng của biện luận lâm sàng
trong bối cảnh công tác theo Y học gia đình
3. TỔNG QUAN
Nếu bạn khám tại phòng khám đa khoa, các
triệu chứng nào sẽ thường gặp nhất?
80.0
60.0
40.0
20.0
0.0
Sốt
Cúm
nhiễm Đau toàn
Đau
than phiền viêm các đau đầu than phiền than phiền
trùng thân/nhiều thượng vị về khớp
tuyến
về thắt về đầu gối
đường hô
vị trí
không đặc bạch
lưng
hấp trên
hiệu
huyết cấp
cấp
4. TỔNG QUAN
Nếu bạn khám tại phòng khám đa khoa, các
bệnh nào sẽ thường gặp nhất?
80.0
60.0
40.0
20.0
0.0
5. TỔNG QUAN
Nếu bạn khám tại phòng khám đa khoa, các
bệnh nào sẽ thường gặp nhất?
50 VĐSK = 80% nhu cầu
6. TỔNG QUAN
Nếu bạn khám tại bệnh viện, các bệnh nào sẽ
thường gặp nhất?
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Cao
Viem da Benh dai Viem
Viem San soc Viem Dau lung
huyet ap day va ta thao mui hong hong cap ba me vi xoang
vo can
trang
duong
cap
nhung man tinh
(nguyen
khong
dieu kien khac
phat)
phu
khac chu
thuoc
yeu lien
insulin
Nhiem Hu cot
trung ho song
hap tren (thoai
cap o hoa cot
nhieu vi song)
tri va vi
Viem
xoang
cap
8. CÁC ĐẶC TRƯNG LÂM SÀNG
Các đặc trưng khác
1. Tiếp cận hướng vấn đề sức khỏe
2. Chẩn đoán theo xác xuất
3. Tiếp cận không phân biệt giai đoạn
4. Chăm sóc toàn diện lấy bệnh nhân làm trọng
tâm
5. Chăm sóc dự phòng – nâng cao sức khỏe
9. CÁC ĐẶC TRƯNG LÂM SÀNG
Các đặc trưng khác
1. Tiếp cận hướng vấn đề sức khỏe
2. Chẩn đoán theo xác xuất
3. Tiếp cận không phân biệt giai đoạn
4. Chăm sóc toàn diện lấy bệnh nhân làm trọng
tâm
5. Chăm sóc dự phòng – nâng cao sức khỏe
10. CÁC ĐẶC TRƯNG LÂM SÀNG
Tiếp cận hướng vấn đề sức khỏe (Phức hợp)
5 vấn đề thường gặp, khó khăn: ho, mệt
mỏi, nhức đầu, chóng mặt, đau lưng
Cách tiếp cận đòi hỏi phương pháp chuyên biệt
Vận dụng thông tin từ người bệnh và môi
trường xung quanh
Chẩn đoán: không nhất thiết
11. TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE
BN nữ 24 tuổi, đến khám vì nhức đầu
Nhức đầu từng cơn, nữa bên đầu, đập theo nhịp
mạch, từ 1 tuần nay, không nôn ói.
Khám: chưa ghi nhận bất thường.
Chẩn đoán ?
Mức độ nguy hiểm?
Xử trí?
Theo dõi?
12. TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE
BN nam 68 tuổi, đến khám vì nhức đầu
Nhức nữa bên đầu, tăng dần từ hơn 3 tháng
nay, uống thuốc nhiều nơi không đỡ, không nôn
ói.
Khám: chưa ghi nhận bất thường.
Chẩn đoán ?
Mức độ nguy hiểm?
Xử trí?
Theo dõi?
13. TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE
BN nam 15 tuổi, đến khám vì nhức đầu
Đau đầu, sốt nhẹ.
Cách nay 3 ngày có đau họng,
Khám: chưa ghi nhận bất thường.
Chẩn đoán ?
Mức độ nguy hiểm?
Xử trí?
Theo dõi?
14. TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE
3000 phụ nữ có nhức đầu và cho rằng đây là
do viêm xoang, 88% trường hợp này là nhức
đầu do migraine [Arch Intern Med 2004;164
(16): 1769-1772]
15. TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE
400 trường hợp nhức đầu mãn tính được chỉ
định CT não, chỉ có 4 trường hợp phát hiện
bất thường, trong đó chỉ có 1 trường hợp là
điều trị được [CMAJ 1994;151(10):14471452]
16. TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE
900 trường hợp nhức đầu do migraine mãn
tính được chỉ định CT não, chỉ có 4 trường
hợp phát hiện bất thường có thể điều trị được
(0,4%) [Report of the Quality Standards
Subcommittee American Academy of
Neurology.]
23. TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE
Bệnh nhân đến khám tại bác sĩ gia đình
Vấn đề sức khỏe mới
Vấn đề sức khỏe đã có
•Xem xét đợt cấp trên nền mãn
•Chăm sóc, điều trị bệnh mãn tính
•Quản lý theo dõi bệnh mãn tính
•Chăm sóc dự phòng
•Tầm soát bệnh
Mô hình tiếp cận BN
lúc khám bệnh
24. TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE
Bệnh nhân đến khám tại bác sĩ gia đình
Vấn đề sức khỏe mới
Bệnh
Khỏe
•Khám sức khỏe tổng quát
•Tham vấn-tư vấn-dự phòng
Cấp tính
Mô hình tiếp cận BN
lúc khám bệnh
Vấn đề sức khỏe đã có
•Xem xét đợt cấp trên nền mãn
•Chăm sóc, điều trị bệnh mãn tính
•Quản lý theo dõi bệnh mãn tính
•Chăm sóc dự phòng
•Tầm soát bệnh
Không cấp tính
25. TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE
Bệnh nhân đến khám tại bác sĩ gia đình
Vấn đề sức khỏe mới
Bệnh
Vấn đề sức khỏe đã có
Khỏe
•Khám sức khỏe tổng quát
•Tham vấn-tư vấn-dự phòng
Cấp tính
Có chẩn đoán hiển nhiên, đủ
tiêu chí chẩn đoán
Mô hình tiếp cận BN
lúc khám bệnh
•Xem xét đợt cấp trên nền mãn
•Chăm sóc, điều trị bệnh mãn tính
•Quản lý theo dõi bệnh mãn tính
•Chăm sóc dự phòng
•Tầm soát bệnh
Không cấp tính
Chẩn đoán được xác
định qua khám lâm sàng
Chẩn đoán không chắc
chắn, chưa đủ tiêu chí chẩn
đoán
Bổ sung xét nghiệm, gởi khám chuyên khoa, hẹn tái khám
26. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT
Các đặc trưng khác
1. Tiếp cận hướng vấn đề sức khỏe
2. Chẩn đoán theo xác xuất
3. Tiếp cận không phân biệt giai đoạn
4. Chăm sóc toàn diện lấy bệnh nhân làm trọng
tâm
5. Chăm sóc dự phòng – nâng cao sức khỏe
27. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT
BN Nam 45 tuổi, đến khám vì đau lưng
Đau vùng thắc lưng + mông phải
Ấn không có điểm đau khu trú
Chẩn đoán ?
Mức độ nguy hiểm?
Xử trí?
Theo dõi?
28. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT
Đau lưng
1. Nguyên nhân toàn thân
•
•
•
•
2.
Sốt siêu vi
Giãn bể thận/niệu quản (sỏi, nhiễm trùng..)
Bệnh tiêu hóa (HC đại tràng kích thích)
Bước ác tính
Nguyên nhân tại chổ
•
•
•
•
•
Cơ – dây chằng: căng cơ, chấn thương…
Xương: thoái hóa cột sống..
Thoái hóa đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm
Hẹp ống sống
Dị dạng cột sống
29. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT
Đau lưng
1. Thường gặp (L03+L20 = 7,5% lý do khám)
2. 14% đau >2 tuần
3. Chỉ có 1,5% có tổn thương thần kinh tọa *
4. 85% không có chẩn đoán phù hợp (CĐHA) *
White AA, Gordon SL. Synopsis: workshop on idiopathic low-back pain. Spine. 1982;7(2):141-149.
Nachemson A. The lumbar spine: an orthopedic challenge. Spine. 1976;1(1):59-71.
30. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT
Đau lưng
1. Trong 2 tuần qua, 13,8% người dân có đau
lưng
2. Chỉ có 2% BN từng có đau lưng => mổ thoát
vị đĩa đệm #
Deyo RA, Tsui-Wu JY. Descriptive epidemiology of low-back pain and its related
medical care in the United States. Spine. 1987;12(3):264-268.
31. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT
Đau lưng
1. CTscan: người BT: đau lưng (-)
1.
2.
<40 tuổi: 19,5% thoát vị
>40 tuổi: 50% bất thường (thoát vị đĩa đệm, thoái
hóa đĩa đệm, hẹp ống tủy)
Weisel SE, and al. A study of computer-assisted tomography, I: the
incidence of positive CAT scans in an asymptomatic group of
patients. Spine. 1984;9(6):549-551.
2.
MRI người BT: đau lưng (-)
1.
2.
<60t: 20% thoát vị
>60t: 57% thoát vị, 36% hẹp ống sống
Boden SD and al. Abnormal magnetic resonance scans of the lumbar
spine in asymptomatic subjects. J Bone Joint Surg Am.
1990;72(3):403-408.
32. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT
Mô hình dịch tể bệnh ngoại trú
Khác với mô hình bệnh nội trú
ICPC2
Tim mạch
Tổng quát
Tiêu hóa
Cơ xương
Khớp
Hô hấp
33. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT
Mô hình dịch tể bệnh ngoại trú
34. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT
Mô hình dịch tể bệnh ngoại trú
Lợi ích của mô hình dịch tể
Ước lượng xác suất bệnh
Chẩn đoán tốt hơn
Làm việc hiệu quả hơn
37. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT
Xác suất
trước
test
T1 T2
Thực tế
38. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT
Xác suất
trước
test
T1 T2 T3
Thực tế
Yếu tố gây nhiễu
39. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT
BN Nam 15 tuổi, đến khám vì đau sốt
Ho khan, chảy mũi, kết mạc mắt đỏ
Chẩn đoán ?
40. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT
BN Nam 15 tuổi, đến khám vì đau sốt
Ho khan, chảy mũi, kết mạc mắt đỏ
Chẩn đoán ?
Xét nghiệm CTM: bạch cầu 9.000/mm3, đa
nhân: 70%
Xử trí?
41. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT
BN Nam 15 tuổi, đến khám vì đau sốt
Ho khan, chảy mũi, kết mạc mắt đỏ
Chẩn đoán ?
Xét nghiệm CTM: bạch cầu 9.000/mm3, đa
nhân: 70%
Xử trí?
CTM: Yếu tố gây nhiễu: không hướng đến hoặc
loại trừ 1 chẩn đoán
42. TIẾP CẬN KHÔNG PHÂN BIỆT GIAI ĐOẠN
Các đặc trưng khác
1. Tiếp cận hướng vấn đề sức khỏe
2. Chẩn đoán theo xác xuất
3. Tiếp cận không phân biệt giai đoạn
4. Chăm sóc toàn diện lấy bệnh nhân làm trọng
tâm
5. Chăm sóc dự phòng – nâng cao sức khỏe
43. TIẾP CẬN KHÔNG PHÂN BIỆT GIAI ĐOẠN
Triệu chứng
Nhiễm
bệnh ??
Bệnh nặng
Đi khám
bệnh
Hết bệnh
Thời gian
Vấn đề sức khỏe
Mô hình đợt điều trị
(Episode of care)
44. TIẾP CẬN KHÔNG PHÂN BIỆT GIAI ĐOẠN
Triệu chứng
Nhiễm
bệnh ??
Bệnh nặng
Đi khám
bệnh
Hết bệnh
Thời gian
Vấn đề sức khỏe
Các lần khám
Lần 4
Lần 3
Lần 2
Mô hình đợt điều trị
(Episode of care)
Lần 1
Thời gian
bệnh
Thời gian
điều trị
45. TIẾP CẬN KHÔNG PHÂN BIỆT GIAI ĐOẠN
Definitions WICC Wonca 1999
46. TIẾP CẬN KHÔNG PHÂN BIỆT GIAI ĐOẠN
Definitions WICC Wonca 1999
47. TIẾP CẬN KHÔNG PHÂN BIỆT GIAI ĐOẠN
Mức độ dự phòng
Cấp
0 = không yếu tố nguy cơ
Cấp I = không bệnh
Cấp II = bệnh không nặng
Cấp III = hạn chế ảnh hưởng của di chứng (đã hết bệnh)
Cấp IV = hạn chế can thiệp không cần thiết (còn tranh
cải)
48. TIẾP CẬN KHÔNG PHÂN BIỆT GIAI ĐOẠN
100%
76,47
75%
82,65
71,16
78,59
50%
25%
0%
événement coronaire
Dyslipidémie (LDL élevé et HDL bas)
.+ Tabagisme
.+ Diabète
événement coronaire grave
.+ HTA
.+ Alcool
Non attribuable aux facteurs étudiés
49. CHĂM SÓC TOÀN DIỆN- BN TRỌNG TÂM
Các đặc trưng khác
1. Tiếp cận hướng vấn đề sức khỏe
2. Chẩn đoán theo xác xuất
3. Tiếp cận không phân biệt giai đoạn
4. Chăm sóc toàn diện lấy bệnh nhân làm
trọng tâm
5. Chăm sóc dự phòng – nâng cao sức khỏe
51. CHĂM SÓC TOÀN DIỆN- BN TRỌNG TÂM
Chăm sóc lấy bệnh nhân làm trọng tâm
van Os TW. Communicative skills of general practitioners augment the effectiveness of guidelinebased depression treatment. J.Affect.Disord. 2005;84:43-51.
Kỹ năng lâm sàng
Kết quả
Tuân theo phác đồ
Tốt
Không theo phác đồ
Không tốt
52. CHĂM SÓC TOÀN DIỆN- BN TRỌNG TÂM
Chăm sóc lấy bệnh nhân làm trọng tâm
van Os TW. Communicative skills of general practitioners augment the effectiveness of guidelinebased depression treatment. J.Affect.Disord. 2005;84:43-51.
Kỹ năng lâm sàng
Đồng cảm (quan hệ Kết quả
bác sĩ-bệnh nhân)
Tuân theo phác đồ
Tốt
Tốt
Tuân theo phác đồ
Không tốt
Không tốt
Không theo phác đồ
Tốt
Không tốt
Không theo phác đồ
Không tốt
Không tốt
54. CHĂM SÓC TOÀN DIỆN- BN TRỌNG TÂM
Các đặc trưng khác
1. Tiếp cận hướng vấn đề sức khỏe
2. Chẩn đoán theo xác xuất
3. Tiếp cận không phân biệt giai đoạn
4. Chăm sóc toàn diện lấy bệnh nhân làm trọng
tâm
5. Chăm sóc dự phòng – nâng cao sức khỏe
55. CHĂM SÓC DỰ PHÕNG-NÂNG CAO SỨC KHỎE
Các yếu tố ảnh hưởng sức khỏe
Sinh học
(gen, vi trùng, virus
tế bào, ung thư)
Môi trường sống
(vật lý, tâm lý, xã hội,…)
Tình
trạng
sức
khỏe
Thói quen sống
(dinh dưỡng, thể thao,
Công việc,…)
Hệ thống y tế
(năng lực chuyên
Môn, Tiếp cận,
Sử dụng,..)
Theo Dever, 1976
56. CHĂM SÓC DỰ PHÕNG-NÂNG CAO SỨC KHỎE
Các yếu tố ảnh hưởng sức khỏe
27 %
Sinh lý bệnh
(gen, vi trùng, virus
tế bào, ung thư)
Giá trị nguy
cơ tử vong
qui trách
19 %
Môi trường sống
(vật lý, tâm lý, xã hội,…)
Tình
trạng
sức
khỏe
Thói quen sống
(dinh dưỡng, thể thao,
Công việc,…)
43 %
Hệ thống y tế
11 %
(năng lực chuyên
Môn, Tiếp cận,
Sử dụng,..)
Theo Dever, 1976
57. CHĂM SÓC DỰ PHÕNG-NÂNG CAO SỨC KHỎE
Sinh lý bệnh
7,9
1,6
27
1,5
Môi trường
19
Thói
quen
sống
43
90
(Theo
Dever, 19
77)
Hệ thống y tế
11
Giá trị qui trách để giảm tỷ lệ
tử vong (%)
Tỷ lệ chi phí cho sức
khỏe của Mỹ (%)
58. CHĂM SÓC DỰ PHÕNG-NÂNG CAO SỨC KHỎE
Nguy cơ tương đối tử vong (tất cả
nguyên nhân) : 4.04 (2.95-5.54 )
Khaw KT, Wareham N, Bingham S, Welch A, Luben R, Day N.
Combined Impact of Health Behaviours and Mortality in Men
and Women: The EPIC-Norfolk Prospective Population Study.
PLoS Med. 2008 Jan 8;5(1)
Không hút thuốc lá
Hoạt động thể lực
-
Dùng rượu lượng ít mỗi ngày
-
Vitamin C>50mmol/L
Accurate United States data on the prevalence of low-back pain (LBP) and its related medical care would assist health care planners, policy makers, and investigators. Data from the second National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES II) were analyzed to provide such information. The cumulative lifetime prevalence of LBP lasting at least 2 weeks was 13.8%. In univariate analyses, important variations in prevalence were found by age, race, region, and educational status. Most persons with LBP sought care from general practitioners, with orthopaedists and chiropractors being the next most common sources of care. Sources of care, and in some cases therapy, varied among demographic subgroups. These data demonstrate substantial nonbiologic influences on the prevalence and treatment of LBP, and suggest an agenda for health services researchers.
Wiesel, S. W., N. Tsourmas, et al. (1984). "A study of computer-assisted tomography. I. The incidence of positive CAT scans in an asymptomatic group of patients." Spine (Phila Pa 1976) 9(6): 549-551. In order to study the type and number of CAT scan abnormalities of the lumbar spine that occur in asymptomatic people, 52 studies from a control population with no history of back trouble were mixed randomly with six scans from patients with surgically proven spinal disease, and all were interpreted by three neuroradiologists in a blinded fashion. Irrespective of age, 35.4% (26.6%, 51.0%, and 31.3%) were found to be abnormal. Spinal disease was identified in an average of 19.5% (23.8%, 22.7%, and 12.5%) of the under 40-year-olds, and it was a herniated nucleus pulposus in every instance. In the over 40-year-old age group, there was an average of 50% (29.2%, 81.5%, and 48.1%) abnormal findings, with diagnoses of herniated disc, facet degeneration, and stenosis occurring most frequently.Boden, S. D., D. O. Davis, et al. (1990). "Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation." J Bone Joint Surg Am 72(3): 403-408. We performed magnetic resonance imaging on sixty-seven individuals who had never had low-back pain, sciatica, or neurogenic claudication. The scans were interpreted independently by three neuro-radiologists who had no knowledge about the presence or absence of clinical symptoms in the subjects. About one-third of the subjects were found to have a substantial abnormality. Of those who were less than sixty years old, 20 per cent had a herniated nucleus pulposus and one had spinal stenosis. In the group that was sixty years old or older, the findings were abnormal on about 57 per cent of the scans: 36 per cent of the subjects had a herniated nucleus pulposus and 21 per cent had spinal stenosis. There was degeneration or bulging of a disc at at least one lumbar level in 35 per cent of the subjects between twenty and thirty-nine years old and in all but one of the sixty to eighty-year-old subjects. In view of these findings in asymptomatic subjects, we concluded that abnormalities on magnetic resonance images must be strictly correlated with age and any clinical signs and symptoms before operative treatment is contemplated.
The EPIC-Norfolk Prospective Population Study, 2008 20.244 người (45-79 tuổi) không tiền căn bệnh lý tim mạch - ung thưTheo dõi 1993-1997 --> 2006 (trung bình 11 năm)