Bài giảng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

1. VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG
Ths Bs Trần Tấn Đạt

2. Mục tiêu
 Nêu các vi trùng gây viêm nội tâm mạch và liên hệ đường xâm nhập của
chúng
 Nêu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
 Chẩn đoán xác định viêm nội tim mạc nhiễm trùng

3. Đại cương
 1761 Morgagni mô tả bệnh cảnh tử vong đầu tiên của VNTMNT
 1824 – 1835 Bouillaud đặt tên cho bệnh nhân này là VNTM
 1883 W. Osler mô tả các dấu hiệu lâm sàng của VNTM bán cấp

4. Đại cương
 Trước khi có kháng sinh tử vong 100%
 1940 lần đầu tiên điều trị VNTM thành công bằng Penicillin
 Tỷ lệ tử vong cao và điều trị tốn kém
 Tiên lượng:
- Độc lực vi khuẩn
- Cơ địa bệnh nhân
- Sang thương tim cơ bản
- Thời gian phát hiện

5. Định nghĩa
 Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là bệnh do sự lan tràn vi khuẩn từ những ổ sùi
nhiễm trùng từ nội mạc tim hay nội mạc động mạch
 Có nhiều cách phân loại:
- Theo cơ địa bệnh nhân: VNTMNT trên van tự nhiên, VNTMNT trên van nhân tạo,
VNTMNT trên người nhiễm ma túy
- Theo tiến triển: VNTMNT cấp, VNTMNT bán cấp
Theo tác nhân gây bệnh: VNTMNT do staphylococcus aureustrs, do streptococcus

6. Tác nhân gây bệnh
 Liên cầu khuẩn (streptococcus): 50% VNTM
 Streptococcus Viridan: VNTM bán cấp
 Liên cầu khuẩn khác: S. Mutan, S. Sanguis, S.Minor, S. Salivavirus, S. Mileri
 Streptococcus nhóm D (Theo PL Lancefield):
- Enterococcus: S. Faecalis, S. Faecium, ở tầng sinh môn, kháng Penicillin
- Non Enterococcus: S. Bovis, ở ruột, thường gây VNTM sau PT K đại tràng,
còn nhạy Penicillin
 Streptococcus nhóm B: VNTM cấp, ở tử cung, cơ địa sức đề kháng kém như các
bệnh ác tính

7. Tác nhân gây bệnh
Tụ cầu (Staphylococcus): 30% VNTM
 S. Aureus: VNTM cấp, thường từ ngoài da, đặt Sonde bệnh viện, chích
ma túy. Kháng Penicillin
 S. Epidermidis, S. Albus: VNTM bán cấp, cơ địa có dụng cụ nhân tạo
(van nhân tạo)

8. Tác nhân gây bệnh
 Các tác nhân khác
 Nấm:
Candida Albican (chích ma túy) và Aspergilus (van nhân tạo)
Sùi thường lớn, gây thuyên tắc nhiều nơi
 Nhóm vi khuẩn sống trong tế bào: Chlamydia, Mycolasma, Listeria, Legionella, Burnetii – khó nuôi
cấy
 Vi khuẩn Gram (-) khác:
Nhóm HACEK: Haemoplilus, Actino baciluss, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella. Vùng
hầu họng – khó nuôi cấy
S. Pneumonia, E. Coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter

9. Sinh lý bệnh
 Sự hình thành:
 Tổn thương nội mạc
 Sự hình thành huyết khối – sợi huyết – tiểu cầu: huyết khối vô trùng
 Du khuẩn huyết: huyết khối hữu trùng
 Các kháng thể kết dính

10. Sinh lý bệnh
Hậu quả của sự hiện diện mảng sùi nhiễm khuẩn
 Tại tim
Thủng van, rách van
Đứt dây chằng
Abces vòng van, vách liên thất, cơ tim, xoang valsava
Tắc lỗ van (sùi lớn, đặc biệt VNTM do nấm)
 Ngoài tim
Thuyên tắc và abces các mô ngoại vi
Phình mạch vỡ
Phức hợp MD các sang thương miễn dịch

11. Giải phẫu bệnh
 Các sang thương cơ bản trong VNTM : Sùi , Loét , Sùi + Loét
 Đại thể:
Sùi: những hạt nhỏ, đính trên van hay vách tim như bông cải.
Hồng xám nhạt
Loét: thường ở bìa van, nông hay sâu. Loét sâu gây thủng van, vách liên thất
Các tổn thương van tim, abces cơ thất, vòng van
Tắc mạch, abces cơ quan khác, sang thương MDịch
 Vi thể : Vi khuẩn, bạch cầu, tiểu cầu, sợi huyết và các mô hoại tử

12. LÂM SÀNG VNTMNT BÁN CẤP (BỆNH OLSER)
 Bằng chứng xâm nhập vi khuẩn:
Triệu chứng thường khởi phát âm thầm sau thời gian xâm nhập của vi khuẩn (vài tuần -
vài tháng)
Vi khuẩn có thể xâm nhập từ:
 Da
 Vùng răng hàm mặt - hầu họng
 Đường niệu sinh dục
 Đường tiêu hóa
 Do nhân viên y tế: các thủ thuật
 Từ các vết chích không vô trùng ở người chích ma túy

13. Lâm sàng
 Hội chứng nhiễm trùng
Sốt
Thường gặp
Hằng định
Có thể không sốt
Triệu chứng kèm theo
Chán ăn
Mệt mỏi
Sụt cân
Đau cơ
Xanh xao

14. Lâm sàng
 Các dấu hiệu tại tim:
 Có thể nghe các âm thổi có từ trước do sang thương tim có sẵn
 Sự xuất hiện các âm thổi mới do hở van (2 lá hay ĐMC), sự thay đổi đột
ngột về cường độ và âm sắc tiếng thổi cũ: có giá trị gợi ý chẩn đoán VNTM
 Suy tim cấp do thủng van hay vách tim
 Ít gặp biến chứng loạn nhịp

15. Lâm sàng
 Các dấu hiệu ngoài tim
 Da niêm:
Xuất huyết dạng chấm ở chi, dưới móng, kết mạc mắt
Ngón tay dùi trống, xuất hiện trễ gặp 25% trường hợp
Nốt Osler
Sang thương Janeway
 Lách to: 30-40% trường hợp, mềm và đau
 Tiểu máu đại thể hay vi thể
 Tắc mạch não, phình mạch, có thể gây abces não, XH não
 Roth spot, hiếm có mù đột ngột do tắc ĐM võng mạc
 Dấu tắc mạch ngoại vi

16. Cận lâm sàng
 Cấy máu:
(+) cao: 85-95%
Bệnh bán cấp, chưa có ĐT , cấy máu 3 lần trong 3-6 giờ và bắt đầu ĐT.
Nếu bệnh cấp, cấy 3 mẫu cách 30 phút , khởi động KS không chậm hơn
2 giờ
Nếu đã dùng KS, nên ngừng KS 24-48 giờ và sau đó cấy máu

17. Cận lâm sàng
 Siêu âm tim:
Phát hiện sùi > 2mm
Đánh giá các tổn thương cơ bản và phát hiện tổn thương mới
Phát hiện các biến chứng
Đánh giá chức năng thất trái

18. Cận lâm sàng
 Xét nghiệm khác:
Công thức máu
Tốc độ lắng máu
Tổng phân tích nước tiểu
Miễn dịch
X quang lồng ngực
Điện tâm đồ
Soi đáy mắt

19. Chẩn đoán
 Nên nghĩ đến VNTM ở tất cả bệnh nhân có sang thương tim có biểu hiện sốt
mà chưa xác định được ổ nhiễm
 Chẩn đoán VNTM ( tiêu chuẩn Duck cải biên )
Gồm 3 mức : chắc chắn , có thể và loại trừ
Chắc chắn :dựa vào tiêu chuẩn bênh học hay ls ( 2 tiêu chuẩn chính, 1
tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ, 5 tiêu chuẩn phụ)
Có thể :1 chính + 1 phụ hay 3 phụ

20. Chẩn đoán
 Tiêu chuẩn chính
 Cấy máu
Phân lập được: S. Viridans, S. Bovis, HACEK, Staphylococcus, Enterococcus qua 2 mẫu cấy, hoặc
Phân lập VK phù hợp gây VNTM ở 2 mẫu cấy cách nhau trên 12 giờ, hoặc
Phân lập được cùng 1 loại VK trên cả 3 mẫu cấy riêng biệt (mẫu đầu và cuối cách nhau ít nhất 1 giờ)
Một mẩu cấy duy nhất dương tính với coxiella burnetti
 Siêu âm
Sùi
Áp xe, giả phình, dị trong tim, thủng van
Sút 1 phần của van nhân tạo mới được phát hiện

21. Chẩn đoán
 Tiêu chuẩn phụ:
Có bệnh tim dễ gây VNTM, hoặc nghiện ma túy
Sốt ≥ 38 độ C
Thuyên tắc ĐM lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình mạch, XH nội sọ, XH
niêm mạc mắt, tổn thương Janeway
Viêm vi cầu thận Osler, Roth- spot, yếu tố thấp
Cấy máu (+) nhưng không đủ các tiêu chuẩn chính, hoặc bằng chứng huyết
thanh (+) với các loại VK thường gây VNTM
Siêu âm phù hợp VNTM, nhưng không đủ tiêu chuẩn chính

22. Chẩn đoán
 Chẩn đoán phân biệt
Thấp khớp cấp
Bệnh ác tính về máu
Bệnh Lupus
U nhầy nhĩ trái
Các nhiễm trùng ở phổi, đường niệu, đường sinh dục
 Loại trừ VNTM
Có chẩn đoán khác
Các triệu chứng mất đi sau điều trị kháng sinh ≤ 4 ngày
Không có bằng chứng VNTM khi phẫu thuật hay mổ tử thi
 Nghi ngờ VNTM
Không đủ tiêu chuẩn CĐ xác định, nhưng không thể loại trừ