Este documento discute la regulación del calcio en el cuerpo. El calcio es esencial para la formación ósea y la función neuromuscular. La calcemia está regulada principalmente por la hormona paratiroidea (PTH) y el calcitriol. La hipercalcemia se debe principalmente al hiperparatiroidismo primario y a la hipercalcemia maligna asociada con el cáncer. El tratamiento de la hipercalcemia depende de la causa subyacente y puede incluir rehidratación intravenosa, diurésicos, bifosfonatos
1. Dr. Alejandro Paredes C.
Residente 2º año Medicina Interna
Universidad de La Frontera
Rotación UTI
Temuco, Noviembre 19, 2009.
2. Esencial para la formación de hueso y función neuromuscular.
Cambios en la albúmina y aniones séricos alteran la
concentración total del calcio sin afectar la fracción sérica.
Calcemia regulada por PTH y Calcitriol
◦ PTH aumenta el calcio sérico al aumentar la resorción ósea osteoclástica,
reabsorción de calcio en el riñón y favorecer la conversión renal de Vit D
en Calcitriol. Además aumenta la excreción renal de fósforo. Mecanismo
de retroalimentación negativa.
◦ Calcitriol incrementa el calcio sérico al favorecer la absorción intestinal de
éste y de fósforo. Actividad es estimulada por PTH e hipofosfatemia, y es
inhibida por la hiperfosfatemia.
90 % Hipercalcemia corresponden a Hiperparatiroidismo 1º
(ambulatorio) e hipercalcemia maligna (hospitalizados)
3. Calcio
99 % 1%
HUESO LEC y Tejidos
(Hidroxiapatita)
50 % 40 % 10 %
Ca+ iónico Ca+ Albúmina Fosfato-Carbonato
Citrato-Sulfato
Calcemia = Ca iónico + Ca albúmina
6. Aumento de la resorción ósea Aumento de la absorción intestinal
Hiperparatiroidismo 1ª y 2º de calcio
Neoplasias
Hipertiroidismo Ingesta elevada de calcio +
Inmovilización excreción disminuida
Otros (Hipervitaminosis A, ácido IRC
retinoico) Sd. de Leche Alcalinos
Miscelánea Hipervitaminosis D
Fármacos Uso derivados vit. D
IRA por rabdomiolisis Granulomatosis
Insuficiencia suprarrenal
Feocromocitoma
Hipercalcemia hipocalciurica
familiar
7. The effects of age and gender on parathyroid
hormone dynamics. Clin Endocrinol 2000; 52:329
8. Hipercalcemia ha sido reportada en el 20-30% de los
pacientes con cáncer durante el curso de su enfermedad
Sospechar en > 13 mg/dl y de evolución aguda(<6m)
Puede llevar a deterioro mental progresivo, incluso coma,
así como a falla renal
La detección de hipercalcemia en pacientes con cáncer
otorga un mal pronóstico 50% fallecen dentro de 30
días
Tipo Cáncer
Cá % pacientes que desarrollan
hipercalcemia
Pulmón
Pulmó 27.3
Mama 25.7
Mieloma Múltiple
Mú 7.3
Cabeza y Cuello 6.9
Primario desconocido 4.7
Linfoma/Leucemia 4.3
Renal 4.3
Gastrointestinal 4.1
*Cancer-associated hypercalcemia: validation of a bedside
prognostic score. Support Care Cancer. 2009 Mar 17
*Roodman GD. Mechanisms of bone metastasis.
NEJM 2004;350:1655-64.
9. Kyle RA, Rajkumar SV. Multilple Myeloma.
NEJM. 2004 Oct 28;351(18):1860-73
12. Importante: Calcemia, tiempo de evolución, velocidad de
instalación y síntomas asociados
Evaluar: - duración de los síntomas
- evidencia clínica de causas habituales
- síntomas y signos de malignidad
Generalmente se presentan con Ca+2 > 12 mg/dL y tiende
a ser más grave si es de rápida aparición
Renales: Poliuria, nefrolitiasis, falla renal, DIN
GI: Anorexia, vómitos, náuseas, constipación, pancreatitis,
úlcera péptica
13. ME: osteopenia, fracturas, debilidad muscular, dolor óseo
Neurológico: ansiedad, disfunción cognitiva, confusión,
estupor, coma
CV: bradicardia, hipotensión, acortamiento del QT, T
angostas o T (-), Paro en sístole.
14. Medidas generales:
Primero evaluación global del paciente y patologías
asociadas (Ca terminal, IRC, ICC)
Suspensión de aporte adicional de Ca+2
Discontinuación de medicamentos asociados a
hipercalcemia (ej: Vit D, Tiazidas, Litio, Calcitriol)
Suspender sedación
Hipofosfemia (x: 2.5-3 mg/dL Ca+2 x P-: 30-40)
Casos severos: generalmente sintomáticos y por cáncer;
leves y moderados por Hiperparatiroidismo primario.
Symposium On Oncology Practice: Hematological Malignancies Oncologic
Emergencies: Diagnosis and Treatment Mayo Clin Proc. June 2006 81(6):835-848
15. Asociado a depleción de volumen:
Aumento de pérdidas
defecto concentración agua (Diabetes Insípida Nefrogénica)
Disminución de ingesta
Aporte EV de S. Fisiológica 200 – 500 ml/hr
Diuresis 100 – 150 ml/hr
Efecto calciurético
Aumento de la tasa de FG
Inhibir reabsorción en nefrón proximal
Precaución sobrecarga de volumen
Aporte adicional de diuréticos de asa
16. Fundamentalmente
diuréticos de asa
(Furosemida 20-40 mg c/6 hr o
BIC 4 mg/kg/dosis) previa
reposición de volumen.
Bloquea reabsorción de
Ca+2 en Asa de Henle.
Permite incrementar
aporte de volumen.
NO administrar tiazidas,
por aumento de calcemia.
17. Agentes más efectivos en pacientes con hipercalcemia
asociada a cáncer
Uso EV por mejor absorción (VO: 1-2%)
Bloquean resorción osteoclástica
Inicio precoz de terapia (Inicio: 12 hr Respuesta 2-4 días)
FDA Costo v/s Efectividad*
Pamidronato (60-90 mg/2-4 hr ev) - Zoledronato (4-8 mg/15 min ev)
En modelos animales se ha asociado a falla renal
Falla renal en caso de múltiples dosis
Uso limitado con Crea: 3 mg/dL ¿Cl cr: 30 ml/min ?
19. Glucocorticoides: Nitrato de Galio: 100-200
Prednisona (20-60 mg/d VO) o mg/m2/d durante 5 días.
Hidrocortisona (100 mg c/6hr Uso dificultoso
EV). Principal utilidad en
Linfoma
Diálisis
Calcitonina (4-8 UI/kg IM-SC Falla renal prexistente
c/6-12 hr ó 100 a 400 U/ día c/12 Cl cr 10-20 ml/min
a 24 hr. Spray nasal).
Imposibilidad utilización
Respuesta rápida,
transitoria (48 hr) y leve otros fármacos
Sobrecarga de volumen e
Mitramicina: desplazada ICC
por bifosfonatos y limitada
por RAM
20. Intervención Mec. de acción Inicio de acción Duración
S. Salinas Reposición volumen Horas Durante infusión
Excreción urinaria Ca+2
Diuréticos Inhibe reabsorción de Ca+2 Horas Durante terapia
en Asa de Henle
Calcitonina Inhibe resorción ósea 4 – 6 hr 48 hr.
Promueve excreción urinaria
Bifosfonatos Inhibe resorción ósea 24 – 72 hr 2 - 4 sem
interfiriendo con actividad
osteoclástica
Glucocorticoides Disminuye absorción 2 - 5 días Días a sem.
intestinal de Ca+2
Disminuye producción 1,25-
vit D
Nitrato de Galio Inhibe resorción ósea 3 - 5 días 2 sem.
osteoclástica
Calciomiméticos Disminución PTH mediada 2 - 3 días Durante terapia
por agonistas de receptores
de Ca+2
Diálisis Diálisis baja o sin Ca+2 Horas Durante tratamiento
22. Ca+2sérico <8.4 mg/dl 1.- Hipocalcemias iónicas
Alcalosis
ó Ca+2 iónico <4.2 Quelantes (citrato)
2.- Hipoparatiroidismo 1º
Diferenciar de Idiopático
pseudohipocalcemia Postquirúrgico
Sd. Deficiencia
Pluriglandular
Infiltrativas
Carcinoma Metastásico
Hemocromatosis
Talasemia
Enf. de Wilson
Sd. de Di George
23. 3.- Hiperparatiroidismo 2º 4.- Hiperfosfatemia
IRCr
Déficit de Vitamina D Enemas con fosfatos
Nutricional
Parenteral
Exposición Solar
Sd. Malabsorción Sd. Lisis Tumoral
Enf. Hepáticas Crónicas Resistencia a PTH
IRCr
◦ Pseudohipoparatiroidismo
Raquitismo tipo I
Anticonvulsivantes ◦ Hipomagnesemia (<1 mg/dl)
◦ Hipermagnesemia (>6mg/dl)
Resistencia a Vitamina D
Tiazidas, Litio, FBT, RFP, 5.- Misceláneas:
fosfatos.
Pancreatitis Aguda
Sd. Shock Tóxico
Metástasis Osteoblásticas
Rabdomiolisis
Fármacos (Calcitonina)
24.
25. Hipocalcemia crónica puede ser asintomática
Cataratas y Calcificación de ganglios basales
Parestesias (peribucales, manos y pies)
Crisis de Tetania
Chvostek
Trousseau
Confusión y convulsiones
Hipotensión
ICC refractaria a digitálicos
ECG: QT prolongado, IDST, FV,
Bradicardia
26. Calcemia < 7,5 mg/dl
Sintomático
QT Prolongado
Rabdomiolisis
Hiperfosfemia
Sd. Lisis Tumoral
Hasta que Calcemia > 7.5 mg/dl.
No sobrepasar Calcemia > 8 a 8,5 mg/dl
Tratar Hipomagnesemia primero
27. Ca
Administración [ Ca ]
elemental
Amp. Dilución
Gluconato de Calcio 10% 9.3 mg/cc 10 ó 20 cc SF/SG
Cloruro de Calcio 10% 27.2 mg/cc 10 cc SF/SG
Bolo:
200 – 300 mg en 100cc SG5% en 10 a 15min.
BlC:
10 a 15 mg/Kg Ca+2 en 500 a 1000 cc SF/SG
0.5 - 1.0 hasta 2.0 mg/Kg/hr.
* Ca+2 elemental
5 a 10 amp. Gluconato Ca+2 en 500 a 1000 cc SF/SG
entre 25 a 50 cc/hr.
28. Calcio Vitamina D
- 1 a 3 gr/día de Ca+2 - Ergocalciferol (Vit.D2)
Elemental 25.000-100.000 U/día x
medio
- % de Calcio Elemental:
- Gluconato: 9% - Colecalciferol (Vit.D3)
- Lactato: 13% 400-1000 U/día
- Carbonato: 40%
- Calcifediol (25 OH Vit.D)
20-50 ug/día x medio
- Calcitriol (1,25 OH Vit.D)
0,25-0,50 ug/día
29. Crítico para la formación ósea y el metabolismo energético
celular.
85% del fósforo corporal total está en el hueso y la mayor
parte restante está dentro de las células.
Principal anión intracelular.
1% del fósforo corporal total está en el LEC.
Cifras séricas pueden no reflejar los depósitos corporales
totales.
Fósforo se encuentra en el cuerpo como fosfato. (1mg/dl P-=
0.32 mM de fosfato)
Rango normal: 3.0-4.5 mg/dl
Mejor determinación en ayunas, por variación diurna.
Equilibrio determinado por: PTH, concentración de fosfato,
insulina, calcitriol.
32. Síntomas y signos son los atribuibles a la hipocalcemia y
calcificación metastásica de los tejidos blandos,
incluyendo vasos sanguíneos, córnea, piel, riñón y tejido
periarticular.
Calcifilaxia: isquemia tisular que puede derivar de la
calcificación de vasos sanguíneos y trombosis secundaria.
Hiperfosfatemia crónica contribuye a la osteodistrofia
renal.
33. Hiperfofatemia aguda: Hiperfosfatemia crónica
Aumento de la excreción
renal de fósforo. Se asocia casi siempre a IRC
Reducción ingesta de P-
Corregir la insuficiencia Uso de ligando de fosfato
renal
Hidratación S. Fisiológico
Acetazolamida 15 mg/Kg
c/4 hr.
Hemodiálisis
aclaramiento limitado
37. P- de 1.0 a 2.5 sólo tratar la causa
P-< 1.0 y/o sintomático tratar
Fosfato Potásico:
1.5 mEq de K+ = 1 mmol P- = 31 mg de P-
BIC EV con 0.08 a 0.16 mmol/Kg de P-
en 500 - 1000 cc S.Glucosalino.
(6 a 10 mmol ó 186 a 310 mg) a pasar en 6 a 12 hrs.
Generalmente se administra por 24 a 36 hrs.
Suspender cuando P- esté entre 1.0 a 1.5 mg/dl.
A menudo coexiste Hipomagnesemia
El riesgo de administrar P- EV es generar Hipocalcemia.
(sospechar si se presenta hipotensión)
38. Desempeña un papel fundamental en la función
neuromuscular.
60% del Magnesio corporal está en el hueso y la mayor parte
restante es intracelular.
Sólo el 1% se encuentra en el LEC.
Poco intercambio entre compartimientos.
Existe poco tamponamiento de las fluctuaciones en la
concentraciones séricas.
Magnesio sérico es un mal predictor de los depósitos
intracelular y corporal total.
Principal determinante del equilibrio es la propia
concentración de magnesio, que influye en la excreción y
absorción renal.
41. CAUSAS: TRATAMIENTO:
La mayoría de los casos Detener aporte adicional
son iatrogénicos de magnesio
Antiácidos, laxantes, Gluconato de Ca+2
sulfato de Mg Diuresis: S. Fisiológico
IRC (se asocia a Hemodiálisis
Hiperkalemia) Uso adicional de MPT o VM
en caso de complicaciones.
46. (Frecuentemente asociado con Hipocalcemia e Hipokalemia)
Indicado si es grave y/o sintomática
También en < Ca+2 y/o < K+ persistentes
Asociar diuréticos ahorradores de K+
Casos leves o asintomáticos: reposición oral
Sulfato de Magnesio:
1 gr = 96 mg Mg = 8 mEq Mg
240 a 1200 mg/día en período de déficit
120 mg/día luego de mantención
Mantener Mg plasmático < 2.5 mEq/Lt
Generalmente 1 a 2 gr Sulfato Mg EV Bolo y luego
◦ BIC 6 gr S.Mg / 1000 cc SF x 24 hrs. y luego
◦ BIC 6 gr S.Mg / 1000 cc SF a pasar en 3 a 5 días
47. Dr. Alejandro Paredes C.
Residente 2º año Medicina Interna
Universidad de La Frontera
Rotación UTI
Temuco, Noviembre 19, 2009.