1. Tuberculose
Marcos Adams Goldraich
Luis Garcia

2. Tuberculose
Marcos Adams Goldraich
Luis Garcia
“tb or not tb. that’s the question”
ney gulcó

3. Pneumotórax
Febre, hemoptise, dispnéia e suores noturnos.
A vida inteira que podia ter sido e que não foi.
Tosse, tosse, tosse...
Mandou chamar o médico:
- Diga trinta e três.
- Trinta e três... trinta e três... trinta e três...
- Respire.
- O senhor tem uma escavação no pulmão esquerdo e o pulmão direito
infiltrado.
- Então, doutor, não é possível tentar o pneumotórax?
- Não. A única coisa a fazer é tocar um tango argentino.
Manuel Bandeira

4. Tuberculose
• Doença que pode ter sua resolução completa
na APS, incluindo todas etapas do processo
– Investigação de SR e contatos
– Diagnóstico, tratamento e acompanhamento
– Alta
– 10% necessitam de Serviço Especializado
– Qualidade no registro da INFORMAÇÃO!!

5. Tópicos
• Importância da TB no Brasil e mundo
• Investigação e diagnóstico
• Tratamento e acompanhamento
• ILTB
• TB em gestantes
• TB em crianças
• TB extrapulmonar
• DOT
• Critérios de alta
• Sistemas de registro
• Indicadores de qualidade

7. 1. India 2.500.000
2. China 1.100.000
3. África do Sul 600.000
4. Indonésia 500.000
5. Paquistao 400.000
17. Brasil 70.000

8. 55% dos casos

9. Taxa de incidência de TB por capitais.
Brasil, 2013*
Por 100.000 hab.
Capitais
Capitais: 55,5
Fonte: SES/MS/Sinan e IBGE. * Dados preliminares sujeitos a revisão

11. TOTAL: 107/100.000
FONTE: SUBPAV

12. FONTE: SUBPAV

13. Sintomático Respiratório
• Tosse há mais de 3 semanas
• 1% da população é SR
– Destes, 4% são bacilíferos
• Busca ativa
- Todos SR
- Contatos de pessoas com TB
- Populações de risco (cárcere, moradores de rua,
asilos, etilistas, usuário de drogas, imunodeprimidos)
- Suspeita radiológica

14. FONTE: LCTB, SUBPAV

15. Baciloscopia
• Detecta até 80% dos casos de TB pulmonar
• Especificidade de 90%
• Nas formas intersticiais, tem sensibilidade de
32%
• Acompanhamento dos SR no livro azul
• Rendimento
• 1ª amostra: 85% 2ª amostra: 12% 3ª amostra: 2%

16. Coleta
• 1ª amostra: na CF
– Área externa
– 5 a 10ml
– Evitar secreção aspirada do nariz
• 2ª amostra: em casa
– Tomar bastante água
– Lavar a boca com água
– Jejum
• Sem tosse -> escarro induzido (SISREG)
– Nebulização com solução salina hipertônica 3%
• 5ml SF 0.9% + 0.5ml NaCl 20%

17. Cultura
• Realizada com o teste de sensibilidade
• Indicações:
– Tto empírico (BAAR negativo)
– Retratamento - alta ou recidiva
– HIV+
– TB extrapulmonar
– Suspeita de resistência
– BAAR + no 2º mês de tratamento

18. FONTE: LCTB, SUBPAV

19. FONTE: LCTB, SUBPAV

20. FONTE: LCTB, SUBPAV

21. FONTE: LCTB, SUBPAV

22. TESTE RÁPIDO HIV
FONTE: LCTB, SUBPAV

23. Contatos
• Contato direto e prolongado com casos de TB
pulmonar (P+)
– principalmente domiciliares
– mais de 6 horas de convívio diário
– exposição de pelo menos 200h

24. FONTE: LCTB, SUBPAV

25. PNCT 2010

26. Quimioprofilaxia
• Efetiva para diminuir a chance de contágio em
pessoas que convivem com pacientes com TB
ativa.
• Efetividade de 60-90%
• Algumas indicações:
– RN co-habitantes de bacilíferos
– Menores de 15 anos sem BCG com PPD reator
– HIV+ contato domiciliar
– HIV+ com PPD > 5mm
– Aumento no PPD de 10mm em um ano
– Segundo PNCT – PPD>5mm

27. FONTE: LCTB, SUBPAV

28. PNCT 2010

29. PNCT 2010

30. Gestantes
• Gestação não altera PPD
• Diagnóstico semelhante
– BAAR
– RX tórax
• TB pulmonar não aumenta risco de aborto ou
prematuridade, desde que tto seja correto
• Risco aumentado de efeitos adversos do tto
– Suplementação com piridoxina
• Tratamento: RHZE
• Aleitamento normal

31. TB pediátrica
• 20% dos casos são extrapulmonares
– Escrófulo, pleural, óssea e meningoencefálica
• Maior risco de formas graves
• Infecção leva a doença em 5-10% dos casos
• Aspectos centrais
1. Em menores de 5 anos diagnóstico é desafiador
2. Evento sentinela
3. Risco aumentado de progressão de TB latente para
infecção ativa

32. Sintomas
– Perda de peso, inapetência
– Febre > 15 dias
– Tosse, sintomas respiratórios > 3 semanas
– Sudorese noturna
– Contato recente com bacilífero

33. Diagnóstico
– PPD sempre na suspeita
– Radiografia de tórax
• Infiltrado nos lobos superiores
• Alargamento do mediastino por adenopatia
• Opacidades ou atelectasias sem melhora com ATB
• Cavitação é pouco frequente
– BAAR
• Baciloscopia negativa

34. FONTE: LCTB, SUBPAV

35. Esquema diagnóstico
• Diagnóstico de certeza
– Confirmação bacteriológica -> RARO
• Diagnóstico muito provável (>40 pontos)
– Tratamento indicado
• Diagnóstico possível (30-35 pontos)
– Candidato a tratamento
• Diagnóstico pouco provável (<25 pontos)
– Procurar diagnóstico alternativo

36. Tratamento
• RHZ em menores de 10 anos
• Rifampicina 10mg/kg/dia
• Isoniazida 10mg/kg/dia
• Pirazinamida 25-30mg/kg/dia
• Fase de ataque (2 meses RHZ) +
manutenção (4 meses RH)
• DOT também é indicado
• Solução oral ou comprimidos esmagados
• Monitoramento mensal do peso

37. Controle de contatos sem o PPD
Fonte: Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose no Brasil, MS 2011
Contatos de Tuberculose sensível às drogas
Recém-nascidos com
mães bacilíferas
Não vacinar com BCG e tratar ILTB por seis meses.
Crianças sintomáticas < 10
anos
Investigação de tuberculose: RX de tórax, basciloscopia/cultura
(a partir de 5 ou 6 anos de idade). Excluída a doença ativa,
manter seguimento.
Crianças ≤ 5 anos
assintomáticas
Exclusão TB = tratar a ILTB sem a PT.
Crianças > 5 anos,
adolescentes e adultos
assintomáticos
Exclusão TB = avaliar individualmente indicação de profilaxia
com isoniazida sem PT. Levar em consideração o
risco/benefício, grau de exposição e comorbidades.
Adultos e adolescentes
sintomáticos
Investigação de tuberculose.
Gestantes Postergar o tratamento da ILTB para após o parto, à exceção
da gestante HIV+ (tratar após o 3º mês de gestação).

38. FONTE: LCTB, SUBPAV

39. BCG
• Protege contra formas graves – até 80%
– Disseminação hematogênica, miliar e
meningoencefalite
• NÃO evita infecção primária

41. DOT - TDO
• Características relacionadas ao abandono
– homens, solteiros, desempregados, baixa
escolaridade
– uso de álcool, tabaco e outras drogas
– tto prévio para TB, multirresistência,
– HIV+
– abandono prévio
– população privada de liberdade (ou ex)
– baciloscopia negativa no diagnóstico
– moradores de rua ou alta vulnerabilidade social
– tto não supervisionado
• Maior risco de abandono entre 2º e 3º mês

42. DOT- TDO
• OMS
– 3 observações semanais na 1ª fase (mín 24 doses)
– 2 observações semanais na 2ª fase (mín 48 doses)
FONTE: LCTB, SUBPAV

43. Tuberculose extrapulmonar
• Pode atingir qualquer órgão
• Locais mais atingidos são os de maior
concentração de oxigênio
– Pulmões, rins, cérebro, extremidades de ossos
longos, vértebras e adrenais
– Linfonodos são infectados na primoinfecção
– Pleura é atingida por contigüidade
• Tratamento é semelhante

44. TB pleural
• 40% das formas extrapulmonares
• Foco caseoso parenquimatoso ou ganglionar se
rompe para cavidade pleural
• Dor ventilatório-dependente, febre, sudorese
noturna, perda de peso, tosse seca
• Diagnóstico -> toracocentese e biópsia pleural
• ADA > 40 (sens 95%, spec 90%)

45. TB ganglionar
• Forma extrapulmonar mais frequente em HIV+
• Cadeias cervical, supraclavicular, axilar e inguinal
• Nódulo de crescimento lento, unilateral, com
hiperemia da pele e drenagem
• PPD reator
• Diagnóstico por baciloscopia + biópsia
• Pode haver aumento do LFN e fistulização após
inicio do tto

46. Alta
• Cura: melhora clínica e radiológica
– Casos de TB pulmonar bacilífera: mínimo 2 baciloscopias
negativas (pacientes com escarro)
• Falência:BAAR + no 6º mês; 2 + após – com piora
clínica e radiológica
• Abandono: >30 dias
• Transferência
• Mudança de diagnóstico
• Óbito

48. Sistemas de Registro e Vigilância
• SINAN
• Livro verde – controle de casos
• Livro azul – sintomático respiratório
• Livro amarelo – contatos
• Pastas, prontuários, carteira de DOTs

49. Indicadores de qualidade
• Diagnóstico
– Registro SINAN
– Local do registro
– Atraso diagnóstico
– Investigação de sintomáticos respiratórios
• Acompanhamento
– Anti HIV
– Cultura (quando indicado)
– Investigação de contatos
– Proporção de DOT
• Fechamento
– Encerramento dos casos
– Taxa de abandono

59. Percentual de realização de exame para HIV por UF. Brasil,
2013*
%
Fonte: SES/MS/SINAN. * Dados preliminares, sujeitos a revisão. Realizado = positivo + negativo
Brasil: 64,5
UF

62. Referências
• Manual de Recomendações para controle da
Tuberculose no Brasil – MS, 2010
• Tuberculose na Atenção Primária à Saúde. GHC – Porto
Alegre, 2013
– Disponível em http://escola.ghc.com.br/images/Publicacao/tuberculose%202013.pdf
• Situação da Tuberculose no Brasil – Ministério da
Saúde, 2013
– Disponível em http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/agravos/Tuberculose/Tuberculose_Brasil.pdf
• Global Tuberculosis Report. OMS, 2014
– Disponível em http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/
• Linha de Cuidado da Tuberculose – Gerência de
Pneumologia Sanitária (SMSDC/RJ), 2012
• Site SUBPAV