1. 1
Ministère de la Santé et
de la Lutte contre le Sida
République de Côte d’Ivoire
Union – Discipline - Travail
MAI 2015
QUESTIONNAIRE ADRESSE AUX RESPONSABLES DE
STRUCTURE DE SANTE
Date de l’enquête:
REGION SANITAIRE:
DISTRICT SANITAIRE:
SOUS-PREFECTURE/COMMUNE :
NUMERO D’ORDREDE L’ENQUETE : /___/___/___/
CODE DE L’AGENTENQUETEUR : /___/___/
NOMDU CHEF D’EQUIPE :
Confidentialité: Les informations contenues dans ce questionnaire sont confidentielles.Elles sont couvertes par le
secret statistique et ne peuvent être publiés que sous forme anonyme conformément à la loi du 13 juillet 2013 sur
l'obligation de répondre et le secret statistique.
SECTION A : IDENTIFICATIONET CARACTERISTIQUES SOCIO DEMOGRAPHIQUES DE l’ENQUETE
N0 Questions et filtres Codes
02 Sexe 1= Homme 2= Femme
03 Age /____/____/
04 Statut matrimonial
1= Célibataire
2=Unionlibre
3=Marié(e)
4= Divorcé (e)/Séparé (e)
5= Veuf /Veuve
EVALUATION LONGITUDINALE
DES PREFERENCES DES
RESSOURCES HUMAINES DE LA
SANTE EN CÔTE D’IVOIRE

2. 2
05
Si la réponse à la questionprécédente est « 2 ou 3 », vivez-vous
actuellement sous le même toit que votre conjoint (e) ?
1= Oui 2= Non
06
PROFESSION 1= Médecingénéraliste
2= Médecinspécialiste à préciser
_____________
3=Infirmier Diplômé d’Etat
4 = Sage-femme
5= Technicienlabo/PGP
6= Pharmacien
7=Dentiste
8 = Autre à préciser _____________ ____
07 Résidez-vous dans votre localité d’exercice ? 1= Oui 2= Non
08
Si non, pourquoi ?
09 Religion
1=Chrétien
2=Musulman
3=Autres
10 Nationalité
1 = Côte d’ivoire
2= Pays CEDEAO (HORS CI)
3= Autre (à préciser)……………………………
11 Combien d’enfant avez-vous ? (inscrire 0 si l’enquêté n’a pas d’enfant) /____/____/
12 Depuiscombiend’année êtes-vous en fonctiondans cette localité ? /___/___/ années /___/___/ mois
SECTION B : CARACTERISTIQUES GENERALES DE LA STRUCTURE
N0 Questions et filtres Codes
01 Milieugéographique 1= Urbain 2= Rural
02
Type de structure sanitaire : 1=CSR/Dispensaire rural
2= CSU/FSU
3=HG
4=CHR
5= Autre à préciser -------------------------------------
03
Quels sont les services fournispar le centre de santé ?
A = Consultations générales
B= CPN
C= Accouchements
D= Vaccinations
E= Planning familial
F = Informationet éducationpour la santé
G= Services de laboratoire
H= Gynécologie Obstétrique
I= Pédiatrie
J=Chirurgie
X= Autre (préciser)
04 Quelle est la taille de la populationde la zone de desserte
Nombre de consultations externeseffectuéesl’année dernière
(tous servicesconfondus)
05
En moyenne, combiende personnesont fréquentées ce centre de
santé l’anpassé ? (tous services confondu) /___/___/____/____/____/
06
En moyenne, combiende femme enâge de procréer ont
fréquentéesce centre de santé l’anpassé ? (tous services confondu) /___/___/____/____/

3. 3
07
En moyenne, combiend’enfant de 0 à 11 mois ont fréquentées ce
centre de santé l’an passé ? (tous services confondu) /___/___/____/ ___/
08 Des partenaires interviennent-ils dans votre structure ?
1- Oui
2- Non
06
Si Oui, veuillezindiquer les domaines d’intervention
07 Nombre de personnels compétents par catégorie
A = Médecin |__|__|
B = Infirmière|__|__|
C = Sages femmes|__|__|
D= Technicien de laboratoire|__|__|
E= Pharmacien|__|__|
F = Administrateur|__|__|
G = Responsablede l'hygiène du
milieu|__|__|
H= Fillede salle|__|__|
I= Aide soignante|__|__|
J= Assistantesociale|__|__|
X= Autres (Préciser) |_________________|
SECTION C : INFRASTRUCTURES ET MATERIELS
N0 Questions et filtres Codes
01
Quel est le nombre de bâtiments existant dans le centre de santé ?
/___/___/
02 Combien sont-ils nonopérationnels ? /___/___/
03
Pourquoi ?
A= Inachevé
B=Non équipé
C= délabré
X= autres
04 Votre structure de santé possède t-elle leséléments suivants ?
A. Electricité (CIE)
B. Eau (SODECI)
C. Ventilation
D. Espace vert
E. Installations/Magasin de stockage
F. Réfrigérationdes vaccins
X. Autres (préciser)
05
Quels moyens de communication existent-ils dans la
structure?
A. Téléphone
B. Fax
C. Courrier envoyé par le système postal
D. Courrier envoyé par des coursiers ponctuels
E. Radio
F. Internet
X. Autres (préciser)
06
Disposez-vous d'un quelconque moyende transport dans la
structure ?
1. Oui 2. Non

4. 4
07 Si oui, lesquelles?
A. Automobile
B. Motocyclette
C. Ambulance
D. Vélo
08
A quoi servent-ils ?
A. Transport du personnel
B. Evacuation desmalades
C. Courses administratives
D. Missions
X. Autre, précisez
09
Plus spécifiquement, indiquer le nombre de salles réservées au
SMNI dans le centre de santé ? /___/___/
10
Combien de salles sont non opérationnelles ?
Si « 00 », aller à la question 10
/___/___/
09
Pourquoi ?
A= Inachevé
B=Non équipé
C= délabré
X= autres
10 L'espace alloué auSMNI est-il adéquat ?
1- Oui
2- Non
11 Existe-t-ildes problèmes d’eau ?
1- Oui
2- Non
Si oui, quels sont ces problèmes?
12 Existe-il desproblèmesd’électricité ?
1- Oui
2- Non
Si oui, quels sont ces problèmes?
13 Existe-il desproblèmesd’évacuationdes ordures ?
1- Oui
2- Non
Si oui, lesquels ?
Existe-il desproblèmesde réfrigération desvaccins ?
1- Oui
2- Non
Si oui, lesquels ?
14
Existe-il le matériel suivant pour l’éliminationdes déchets
hospitaliers (aiguilles, seringues, bouteilles usagées, médicaments
périmés, etc.?
1- Incinérateur
2- fosse
15 Existe-il desproblèmesde stockage dumatériel ?
1. Oui
2. Non
SECTION D : ORGANISATIONINTERNE DE LA STRUCTURE
N0 Questions et filtres Codes
01
La structure dispose-t-elled’un plan d’action ?
Si « Non », aller à la question 04
1=Oui 2= Non
02 Si oui, quellepériode le plan couvre-t-il ? Date de début : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|

5. 5
Date de fin : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
03 Le plan est-il mis en œuvre ? 1=Oui 2= Non
04 Si non, pourquoi ?
05 Existe-t-il un rapport de supervision internedu personnel ? 1=Oui 2= Non
06 Existe t-il un organigramme de la structuresanitaire? 1=Oui 2= Non
07 Existe t-il un organigramme des SMNI ? 1=Oui 2= Non
08 Existe t-il une description de poste du personnel ? 1=Oui 2= Non
11 Existe t-il des systèmes de motivation du personnel ? 1=Oui 2= Non
12 Si oui, préciser . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Concernant les SMNI, existe-t-il un calendrier de travail
(programme de garde, astreinte, consultations) ? 1=Oui 2= Non
14
Quelleest la fréquence hebdomadairedes activités de la
SMNI?
Consultations externes pour enfants |__|__|
Gynécologie |__|__|
Consultation prénatale|__|__|
Accouchement |__|__|
Postnatale|__|__|
Suite de couche |__|__|
Planning familial |__|__|
Vaccination |__|__|
Démonstration nutritionnelle |__|__|
15 Est-elle respectée ? 1=Oui 2= Non
16 Existe-t-il un planningdes congés du personnel ? 1=Oui 2= Non
17 Si oui, est-il respecté 1=Oui 2= Non
18 Existe-t-il un cahier de présence par service? 1=Oui 2= Non
19 Existe-t-il un poste d'accueil etd’orientation des patients ? 1=Oui 2= Non
20 Existe t-il un circuitde consultation des patients ? 1=Oui 2= Non
21 Existe-t-il un registre de consultation 1=Oui 2= Non
22
Quels sont les supports de données qui existent dans votre
structure ?
A. Ficheopérationnelle
B. Régistres
C. Rapport d'activités
D. Fiches de stock des produits
E. Les carnets de la mère et de l'enfant
F. Fiches de croissance
G. Dossiers des malades
X. Autre support de données
Quels sont les mécanismes utiliséspour faciliter l’orientation
des malades entre les établissements sanitairesdu district
A- Référence-contre référence
B- Système d’ambulance
C- Système de communication

6. 6
SECTION E : FORMATION DU PERSONNEL
N0 Questions et filtres Codes
01
Depuis l’année passée, lepersonnel de santé a-t-il bénéficié
de formations ? 1=Oui 2= Non
02
Si oui, préciser les domaines de formation. (question
ouverte)
A. La gestion des ressources humaines
B. La gestion du matériel
C. La gestion financière
D. La gestion du système d'information
sanitaire
E. La technologie contraceptive
F. La gestion des contraceptif/médicaments
essentiels
G. L'utilisation / prescription des
médicaments essentiels
H. L'CCC/Counseling
I. Les techniques d'offre des services
curatifs et préventifs
J. La supervision
K. La prévention de l'infection en milieu de
travail
L. L'approche communautaire PTME
M. Priseen charge VIH
N. Autre
03
L'hôpital dispose-t-il des documents de politiques,normes et
procédures en santé?
1. Oui 2. Non
Si oui, lesquels
SECTION F : APPROVISIONNEMENTEN MEDICAMENTS ESSENTIELS / CONTRACEPTIFS
N0 Questions et filtres Codes
01
Le centre de santé dispose-t-il des salles pour l'entreposage
et la vente des médicaments essentiels (pharmacie) ?
Si Oui, aller à la question “03”
1=Oui 2= Non
02 Si non, pourquoi?
A. Manque de moyens financiers
B. Manque de salles
C. Manque de volonté
D. Autre, précisez
03 Qui gère la pharmaciedu centre de santé au quotidien ?
A. Comité de gestion
B. Infirmier
C. Pharmacien
D. Préparateur/gestionnaire
E. Autre
04
Quelles sontles sources d'approvisionnement de l'hôpital
en médicaments essentiels?
A. Pharmaciede la santépublique
B. Les structures privées
C. Autre, Préciser………………………..

7. 7
05
Le centre de santé dispose-t-il des salles pour l'entreposage
et la vente des contraceptifs ?
1=Oui 2= Non
06 Si non, pourquoi?
A. Manque de moyens financiers
B. Manque de salles
C. Manque de volonté
D. Autre, précisez
07
Quelles sontles sources d'approvisionnement en
contraceptifs?
A. Pharmaciede la santépublique
B. Les structures privées
C. Autre, Préciser
08 Y a t-il des ruptures de stock de médicaments essentiels ?
D. Souvent
E. De temps en temps
F. Rarement
G. Jamais
09
Si " souvent " ou " de temps en temps ", Précisezen
moyenne le temps de rupture. (en mois)
|__|__|
Quels sont les médicaments les plus concernés par ces
ruptures de stock.
10 Y a t-il des ruptures de stock de contraceptifs?
A. Souvent
B. De temps en temps
C. Rarement
D. Jamais
11
Si " souvent " ou " de temps en temps ", Précisez
enmoyenne letemps de rupture. (en mois)
|__|__|
12
Quelles sontles raisons deces ruptures de stock? Retard
dans la livraison
A. Retard dans la commande
B. Pertes
C. Consommation accrue
D. Autre, préciser