Generalidades sobre el uso de dieta enteral en el paciente quirúrgico, indicaciones y contraindicaciones.

1. Julián Zilli García
Médico Residente 2º año - Cirugía General
H.R.A.E. “Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez
1 abril 2013
NUTRICION ENTERAL

2. 2 de Diciembre de 2010
Historia.
Nutrición Clinica: una de las disciplinas más desarrolladas dentro de la medicina moderna.
La NE ha aportado grandes cambios:
 Alimentación rectal iniciada x los egipcios hace 3.500 años
 1617 Fabrizi D´ Aquapendente utiliza vía nasofaríngea (tubos de plata) para alimentar a
niños con tétanos
 Brown Sécquard primera mezcla alimentaria (Lancet 1878): 2/3 libra de carne de buey+2/5
de libra de pancreas
 1910 Einhorm: primera sonda lastrada
 II Guerra Mundial: Administración vía rectal de agua, salino, glucosado, Aa…
 1969 Armstrong, Aldrin y Collins: 1ª dieta elemental ó químicamente definida
SIN EMBARGO ………..
La eclosión de la NE la hemos vivido en los últimos 20 años

3. Soporte nutricional
Definición (ASPEN):
“Administración de nutrientes y de otras sustancias
terapéuticas coadyuvantes necesarias, por vía oral
o directamente en estómago o intestino, y/o vía
intravenosa, con el propósito de mejorar o
mantener el estado nutricional de un paciente”
Definitions of terms, style, and conventions used in A.S.P.E.N.
guidelines and standards. Nutr Clin Pract. 2005;20(2):281-285.

4. TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL:

5. Pregunta 1
a) La alimentación por sonda
b) La alimentación por vía oral
c) La alimentación por ostomía
d) Independiente de la vía de acceso,
es una técnica de soporte nutricional
¿Qué es la nutrición enteral?

6. NUTRICION ENTERAL
CONCEPTO
• La administración de nutrientes x vía oral o directamente en
estómago o intestino, con propósito de mejorar o mantener
el estado nutricional del paciente (ESPEN guidelines. Cin
Nutr,2006; 25: 180-186).
• Técnica de elección en soporte nutricional artificial
• Imprescindible un tracto gastrointestinal funcionante
• La entendemos cuando damos de esta forma >1000 Kcal/día
ó > 40 g proteínas/día

7. NUTRICION ENTERAL
¿ QUE FORMULA?
(composición, cantidad….)
¿ A QUIEN?

8. Debe ser considerada la primera
técnica a utilizar en pacientes con
ingesta oral inadecuada, reservando la
NP para el fracaso o la
contraindicación de la enteral.
NUTRICION ENTERAL

9. NUTRICION ENTERAL
INDICACION
“If the gut works, use it”

10. • Forma más fisiológica de aporte de nutrientes
• Mayor sencillez
• Complicaciones menos graves
• Menor costo
• Permite mayor autonomía al paciente
• Preservación de la integridad de la mucosa intestinal
• Efecto barrera de su propio sistema inmunológico evita la
translocación de bacterias y endotoxinas a través de la mucosa a los ganglios
linfáticos mesentéricos y a la sangre portal,
VENTAJAS DE LA N.E.

11. Contraindicaciones absolutas de la NE
a. Obstrucción completa del intestino delgado o
grueso
b. Íleo paralítico. Riesgo de aspiración y crecimiento bacteriano.
c. Perforación gastrointestinal.
d. Malabsorción grave (incapacidad total para absorber
nutrientes a través del tracto digestivo.
e. Vómitos incoercibles.
f. Hemorragia digestiva aguda grave activa.
g. Isquemia gastrointestinal
h. Durante el shock(séptico, hipovolémico o
cardiogénico)

12. NUTRICION ENTERAL
INDICACION (ASPEN 2009/ESPEN 2006)
“El paciente No puede, No debe ó
No quiere alimentarse en la forma
tradicional y mantiene un
intestino funcionante”

13. Contraindicaciones relativas
En función de la situación clínica del paciente, la gravedad del proceso
y el fracaso previo de nutrición enteral:
a) Fístulas entéricas de débito alto.
b) Enteritis aguda grave por radiación o bien por infección.
c) Enfermedad inflamatoria intestinal grave activa (si
previamente ha fracasado la nutrición enteral y/o en caso de cirugía.
d) Pancreatitis aguda grave necrotizante (no se puede administrar
nutrición yeyunal /existe intolerancia, o en caso de cirugía.)
e) Diarrea cuantiosa persistente a pesar de aplicar las medidas
adecuadas

14. Decisiones a tener en cuenta
en el soporte nutricional
¿Qué vía de
administra-
ción?
¿Qué
fórmula
indicar?
¿Qué
dosis
pautar?
¿Cómo
administra
r?

15. Bases para determinar la ruta de
acceso:
-Duración de la terapia
-Riesgo de aspiración
-Tolerancia del paciente
Vías de administración

17. PATOLOGÍA QUE REQUIEREN ACCESO DIGESTIVO
POSTPILÓRICO-YEYUNO
– Pacientes con elevado riesgo de broncoaspiración.
• Ancianos, con demencia o con marcada caquexia.
• Nutrición nocturna.
• Pacientes que precisan permanecer en decúbito.
• Alteración de la motilidad gástrica con retraso del vaciamiento
– Íleo gástrico o problemas de vaciamiento gástrico
(quirúrgico, desnutrición grave, enfermedad ulcerosa péptica, trastornos
metabólicos, gastroparesia diabética, alteraciones motoras por infiltración
tumoral estructural).
– Fístulas altas (gástricas o esofágicas).
– Procesos pancreáticos especialmente pancreatitis aguda y fístulas
pancreáticas.
– Postoperatorio inmediato

18. SONDA NASOGÁSTRICA
Emplazamiento más natural que el intestino; (menor
riesgo de infección)
La alimentación intermitente se tolera mejor en el
estómago.
•No largo plazo (más de 6-8 semanas).
•Es incómoda y antiestética
•Está contraindicada en riesgo de broncoaspiración, (sedados,
comatosos, inconscientes…).
•Produce problemas de escaras y de erosión nasal
Es adecuada para la alimentación enteral a
corto plazo (menos de 6-8 semanas) en
pacientes conscientes con estómago
funcional
VentajasInconvenientes

19. Alimentación enteral a corto plazo, en patologías que se requiera pasar
el píloro.
SONDA NASODUODENAL
•No a largo plazo.
•Incómoda y antiestética
•Más difícil de colocar y mantener en el intestino (se requiere
lastre y fiador).
Se evitan reflujos y se minimiza el riesgo de
aspiración, así como la incidencia de
desintubaciones involuntarias o voluntarias.
Permite la alimentación en el post y preoperatorio
de cirugía gástrica.
Ventaja
s
Inconvenientes

20. La PEG se implanta por un
procedimiento relativamente
sencillo que sólo requiere
anestesia local y sedación.
La intervención dura entre 15-
30’.
GASTROSTOMÍA Gastrostomía endoscópica
percutánea (PEG) o
gastrostomía quirúrgica
Implantación directamente en el estómago de una sonda de silicona que se
fija a este y que sale al exterior a través de la pared del mismo.

21. Indicaciones
• NE a largo plazo (>6-8 sem) en pacientes con TGI funcional
(trastornos de la deglución secundarios a problemas
neurológicos, CA cabeza y cuello y ORL).
•También puede ser útil como descompresión gástrica.
GASTROSTOMÍA Gastrostomía endoscópica
percutánea (PEG) o
gastrostomía quirúrgica

22. Ventajas
- Mas cómoda y estética para el paciente.
- Menor riesgo de regurgitación y aspiración que SNG
- Menor riesgo de desintubación involuntaria.
- Sencillez de manejo.
Contraindicada en pacientes con:
• Ascitis masiva,
• Fístulas digestivas altas,
• Diálisis peritoneal,
• Obesidad mórbida
• Trastornos de la coagulación.
• Obstrucción esofágica.
Inconvenientes
Riesgo de aspiración en pacientes
debilitados o con reflujo gástrico.
La gastrostomía quirúrgica conlleva el
riesgo derivado del propia intervención

23. Alimentación a largo plazo en pacientes con alto
riesgo de aspiración o con el tracto
gastrointestinal comprometido por encima del
yeyuno.
También puede utilizarse para alimentación a
corto plazo, tras cirugía del tracto
gastrointestinal.
YEYUNOSTOMIA: endoscópica
percutánea (PEJ) o implementación
quirúrgica de una sonda en el yeyuno
Indicaciones

24. • Menor riesgo de aspiración.
• Método cómodo, perfectamente tolerado y estéticamente adecuado.
• La PEJ permite a la vez administrar alimentación y efectuar
descompresión gástrica.
Ventajas
Mayor riesgo de obstrucción de la
sonda, debido a su pequeño calibre.
El desalojo del catéter quirúrgico
puede conducir a peritonitis.
Inconvenientes
Contraindicada en pacientes con:
• Obstrucción intestinal completa
•Ascitis masiva,
• Fístulas digestivas altas,
• Diálisis peritoneal,
• Obesidad mórbida
YEYUNOSTOMIA:

25. Material: poliuretano
Calibre: Las sondas más utilizadas para
adultos van de 8 a 14 FR.
Longitud: depende del tramo que queramos
alcanzar. La mayoría miden entre 100-120 cm
y son aptas para alcanzar el estómago y el
duodeno.
SONDAS
nasoenterales
PEGs

26. 2 de Diciembrel de 2010
Ingesta< 50%:
ABA + suplementos
Intervención nutricional.
Valoración Estado Nutricional y requerimientos
Valorar Ingesta
¿Es posible la vía oral?
Nutrición
Enteral
SI
¿Dificultad para masticar?
NO SI
Dieta
Normal
Dieta
triturada
¿disfagia?
Leve/Moderada Grave
Espesar líquidos,
purés
¿es viable?
NO
¿Intestino funcionante?
NOSI
Alimentación
tradicional+espesante
Alimentación
Básica Adaptada
(ABA)
Ingesta>75%:
Alimentación
tradicional ó ABA
Ingesta: 50-75%:
ABA + Suplementos
crema
¿Cubre requerimientos?
NOSI
¿Situación socio-familiar favorable?
SI NO
SI
NPT
NO

27.  Paciente DESNUTRIDO que no va a poder comer en >5-7
días y tiene una mínima capacidad funcional absortiva de
I.D
 Paciente NORMONUTRIDO que no va a poder comer en
>7-9 días y tiene una mínima capacidad funcional
absortiva de I.D
 Paciente en fase de adaptación de un SIC
 Paciente en seguimiento por agresión quirúrgica, trauma o
gran quemado
Indicaciones de la Nutrición Enteral

28. Pregunta 2
a) Alimentos modificados para ser aptos por sonda
b) Liofilizados de alimentos con aporte de nutrientes
conocidos
c) Mezcla de nutrientes equilibrada y completa que
puede ser administrada por vía oral y enteral
d) Un tipo específico de nutriente en cantidades
preestablecidas
¿Qué son las fórmulas de nutrición
enteral ?

29. PROTEINAS
HC
LIPIDOS
MINERALES VITAMINAS
AGUA
FIBRA
Nutricionalmente
equilibradas y completas Composición estable y
conocida
Mezcla homogénea y
viscosidad controlada
Ausencia contaminación
microbiológica

30. Intervención nutricional:
Una vez indicada la Nutrición Enteral ......
 Elección de la vía de administración más
adecuada
 Selección de la Fórmula a utilizar
 Pautar el método de administración más
idóneo
 Establecer los controles necesarios:
Prevención de complicaciones

31. Algoritmo elección de vía acceso en NE:
Patología ORL ó
esofágica que impida
deglución
Riesgo aspiración
Gastroparesia
Fístulas esófago-gástricas
Pancreatitis
Vómitos x RT ó QT
N Enteral ORAL
< 6 Semanas
SNG
> 6 Semanas
Gastrostomía
> 6 Semanas
YeyunostomíaSNY
< 6 Semanas
NO
NO
SI
SI

32. Intervención nutricional:
Una vez indicada la Nutrición Enteral ......
 Elección de la vía de administración más
adecuada
 Selección de la Fórmula a utilizar
 Pautar el método de administración más
idóneo
 Establecer los controles necesarios:
Prevención de complicaciones

33. Pregunta 3
a) Más de 50
b) Más de 100
c) Más de 200
d) Más de 500
¿Cuántos tipos de fórmulas de nutrición
enteral crees que existen?

34. Fórmulas de Nutrición Enteral: Vademecum 2009. C. Vazquez y MA Santos- Ruiz
 Mercado en expansión continua
 Más de 230 presentaciones
 12 laboratorios fabricantes
 Criterios de selección
 Criterios clínicos

35. Pregunta 4
a) Tamaño molecular
b) Contenido en agua
c) Presencia de vitaminas
d) Presencia de fibra y sacarosa
¿Qué criterio es esencial al seleccionar
una fórmula de NE?

36. Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección
 Aporte total o parcial de nutrientes
 Contenido proteico-complejidad proteica
 Densidad calórica
 Vía de administración
 Osmolalidad
 Contenido en hidratos de carbono y grasas
 Contenido en fibra
Criterios de clasificación:

37. Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección
Fórmulas completas: Todos los nutrientes ............. 154
Financiables por el SNS
Suplementos: Uno o varios nutrientes ....................... 24
Complementar una dieta
Financiables en det. indicaciones
Módulos: Nutrientes aislados ...................................... 45
Suplementar o formular una NE
Financiables por el SNS
 Aporte total o parcial de nutrientes:

38. Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección
 Complejidad de las proteinas:
POLIMERICAS ó POLIPEPTIDICAS
Estandar, proteina completa
OLIGOMERICAS, OLIGOPEPTIDICAS
Proteinas hidrolizadas.
Pancreatitis, síndrome Malabsorción, SIC, SNY
MONOMERICAS, ELEMENTALES (Aa)
Fístulas Bajo Débito
Complejidad
Osmolaridad
Tolerancia

39. Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección
 Cantidad de proteinas:
HIPOPROTEICA
< 12% VCT
NORMOPROTEICA
12-18% VCT
HIPERPROTEICA
> 18% VCT
0,3-0,8 g/Kg 0,8-1,2 g/Kg 1,2-2,5 g/Kg
Renal IRC
Hepática IH
Obesidad Mórbida
Críticos
Post QX Cir Mayor
Quemados
Ulceras decúbito
Resto de pacientes

40. Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección
 Densidad calórica Contenido Agua
HIPOCALORICA: < 1 Kcal/ml
NORMOCALORICA : 1-1,2 Kcal/ml 85-80%
HIPERCALORICA: 1,2-2 Kcal/ml 80-70%
HIPOCALORICA Obesidad, sobrepeso
HIPERCALORICA Restricción líquidos: paciente
cardiaco, renal, pulmonar y
hepático

41. Intervención nutricional: APORTE HIDRICO
Garantizar un aporte suficiente de agua
Al menos 1ml por cada Kcal
Hacer balance hídrico

42. Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección
- Son fuente de Acidos Grasos Esenciales
- Mejoran el sabor y la palatabilidad de la fórmula sin contribuir
prácticamente a la Osmolalidad
- Tipos:
LCT: Aporta AGE, Vit liposolubles, osmolalidad
MCT: Rápida oxidación, no precisan e.pancreáticas, más solubl.
Mezclas MCT/LCT (30/70 y 50/50)
Omega 3: Eicosapentaenoico. Ventaja en pac. críticos
 Cantidad y calidad de las grasas:

43. Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección
Polisacáridos: >10 moléculas (almidón de maiz)
Oligosacáridos: 2-10 moléculas (maltodextrina)
Disacáridos: 2 moléculas (sacarosa, lactosa, maltosa)
Monosacáridos: 1 molécula (glucosa, fructosa, galactosa)
Sabor
dulceOsm
<
>
 Contenido en Hidratos carbono:
Baja en HC (20-40%) Diabéticos, críticos
Estándar (40-60%)
Rica en HC (>60%) Alteraciones páncreas
Siempre en orden inverso a lípidos

44. Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección
 Osmolaridad:
ISOTONICAS: 250-350 mOsm/L
MODER.HIPERTONICAS : 350-550 mOsm/L
HIPERTONICAS: >550 mOsm/L
Complejidad
Osmolaridad
Tolerancia
¡¡ OJO con RITMO DE PERFUSION!!!
Monoméricas Osmolaridad
o Elementales
Osmolaridad Diarreas
y vol.intragástrico
 Velocidad
vaciamiento gástrico
 Motilidad intestinal
 Secreción agua
intestinal

45. Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección
Efectos fisiológicos esenciales para mantener adecuada funcionalidad
del tubo digestivo
Condiciona el calibre de la SONDA, pauta y método infusión
Tipos:
INSOLUBLE (celulosa,polisacaridos soja....)
masa fecal, peristaltismo
SOLUBLE (Pectinas, goma guar, FOS....)
Mejora tolerancia a HC
Sustrato del colonocito (fuente AGCC)
Control diarrea: Retención de agua y Na
Retrasa vaciado gástrico
 Fibra:
¡ Cuidado con dosis total diaria
(20-30 g) en pacientes con
restrición de fluidos y tránsito GI
lento!
Meier R, Gassull M. Effects and benefits of fibre in clinical practice.
Proceedings of a Consensus Conference. Clin Nutr 2004;1(2): 1-80
PREBIOTICO

46. Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección
La fibra soluble
Características
Fibra interna de guisante (pectina), goma guar, FOS)
Viscosa
Altamente fermentable en colon
Efectos fisiológicos
Fermentación total en colonEnlentece el tránsito y la absorción
Mejora perfil glucémico
Hipocolesterolémica
Efecto antidiarréico
Favorece crecimiento e integridad
mucosa intestinal y colónica

47. 2 de Diciembrel de 2010
Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección
La fibra insoluble
Características
Fibra externa de guisante (lignina, celulosa, hemicelulosa), polisacáridos de soja
No es viscosa
No fermentable en colon o muy poco
Efectos fisiológicos
Aumenta el peristaltismoAumenta el bolo fecal
Favorece captación de
agua
MEJORA del estreñimiento

48. Fórmulas de Nutrición Enteral: criterios de selección
• Las fórmulas completas aportan las RDAs siempre que
se dé suficiente volumen para cubrir las necesidades
calórico-proteicas
• Restringidos en algunas fórmulas
• Enriquecidos en fórmulas especiales (IR, IH)
 Vitaminas y minerales:

49. Criterios clínicos: ¿Qué dieta? ¿En qué casos? (tomada de Mariola Sirvent®)
Capacidad funcional
tubo digestivo
ComprometidaConservada
POLIMERICAORGANO-
ESPECIFICA
OLIGOMERICA
ESTANDAR HIPERCALORICA HIPERPROTEICA
Situación de base
FIBRA
SOLUBLE/INSOLUBLE
FIBRA SOLUBLE
Desnutrición
Sin enferm.de
de base/Dieta
oral insuficiente
Restricción
volumen
(IR,IC,IH)
Críticos
Post QX CM
Stress metabólico
grave
Quemados
Fístulas
Escaras
¿Afectación
orgánica?
Necesidades
calóricas
Saciedad precoz
Intolerancia gástrica
a volúmenes
Larga duración SIC, EII, Críticos, Diarrea
¿Permite volumen ?
SI
NOSI
NO
Necesidades
proteicas
Pérdidas
proteicas
Pancreatitis
Sdme.malabsorción
Inf. yeyunal

50. Criterios clínicos: Perfiles de utilización
INICIO:
Siempre que se pueda.........
Se debe comenzar el soporte nutricional por vía
enteral con una dieta Estandar : Polimérica,
Normocalórica y Normoproteica. Tras el inicio, si
tolera, (excl. Diarreas) continuar con una dieta
específica si está indicada.

51. DIETA IDEAL
70 g proteínas (15% VCT)
70 g lípidos (30% VCT)
275 g HC (55% VCT)
280 Kcal
700 Kcal
1100 Kcal
2000 Kcal/día
2000 ml
APORTES DIETA ESTANDAR IDEAL
(0,8-1,2) 1 g proteínas/Kg/día
(0,5-1) 1 g lípidos/Kg/día
(3-4) 4 g HC/Kg/día
DIETA ESTANDAR POLIMERICA, NORMOPROTEICA Y NORMOCALORICA
15/30/55
140 Kcal no protéicas/g N2

52. Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006
Fórmulas Estándar con Fibra:
• Si se precisa soporte nutricional a medio o
largo plazo (Disfagia, Demencia, AVC, etc..)
•NE en domicilio
•Regulación tránsito intestinal: Estreñimiento
•Pacientes encamados
•Tratamiento de la diarrea
•Si alteración microbiota intestinal
(antibióticos)
¡ Cuidado con dosis total diaria
(20-30 g) en pacientes con
restrición de fluidos y tránsito GI
lento!
Mejor: 10-13 g/1000 Kcal
NE Larga duración
Fibra
NIVEL EVIDENCIA: II
GRADO RECOMENDACIÓN: B

53. Mujer de 62 años (fumadora > 1 paq/día), EPOC y gonartritis
en rodillas, en tto con ibuprofeno y AAS.
Sufre accidente de tráfico con TCE y politraumatismo: ingresa
durante 3 meses en UCI. Traqueostomía.
Presentó fístula traqueo-esofágica residual.
Ulceras de decúbito importantes.
Pérdida de >10% peso desde accidente
Sonda nasogástrica para alimentación
Escenario clínico -Accidente tráfico con
politraumatismo

54. Escenario clínico 3-Accidente tráfico con politraumatismo
a) Inmunomoduladora.
b) Polimérica estándar
c) Polimérica hiperprotéica
d) Polimérica hipercalórica
¿Qué tipo de fórmula elegirías en este caso?

55. Criterios clínicos: Perfiles de utilización
Fórmulas Hiperproteicas:
• Pacientes con desnutrición
proteica, hipoalbuminemia
• Estrés metabólico (proceso
agudo, infección, traumatismo,
cirugía, etc)
• Pérdidas proteicas elevadas
(quemados, fístulas, enteritis)
• Pacientes con Ulceras por
presión
Características: Indicaciones:
• Osmolaridad< 550 mOsm/L
• Densidad calórica: 1-1,5 Kcal/d
• Proteina> 18% VCT (50.63g/1000
Kcal). Alto valor biológico
• HC: Maltodextrinas
Sacarosa en fórmulas
saborizadas
• Lípidos: LCT±MCT

56. Criterios clínicos: Perfiles de utilización
Fórmulas Hiperproteicas:
• Pacientes con Ulceras por
presión
• Estrés metabólico (proceso
agudo, infección, traumatismo,
cirugía, etc)
• Pérdidas proteicas elevadas
(quemados, fístulas, enteritis)
• Pacientes con desnutrición
proteica, hipoalbuminemia
Fórmulas Hipercalóricas:
• Densidad calórica:1,2-1,6 Kcal/ml
• Malnutrición calórica, pérdida
importante de peso
• Restricción de líquidos (IH, IR, IC)
• Intolerancia gástrica a volúmenes
elevados
• Requerimientos elevados (......)

57. Mujer de 64 años, HTA, obesidad (IMC=38) y diabetes
tipo II en tto con ADO.
Sufre accidente cerebrovascular agudo, con
hematoma intracraneal que requiere tto quirúrgico
Disfagia de etiología múltiple y bajo nivel conciencia.
Sonda nasogástrica para alimentación
Escenario clínico – Pie diabético en paciente
con HTA, Obesidad y Diabetes

58. Escenario clínico - Diabetes
a) Inmunomoduladora.
b) Especial para diabetes normoproteica
c) Especial para diabetes hiperproteica
d) Fórmula polimérica con fibra soluble
¿Qué tipo de fórmula elegirías en este caso?

59. Criterios clínicos: Perfiles de utilización
Fórmulas en DIABETES- OBJETIVOS:
 Control metabólico óptimo
 Prevenir y tratar posibles
complicaciones crónicas

60. Criterios clínicos: Perfiles de utilización
Las Sociedades científicas de DIABETES (ADA,EASD)
proponen :
1. Suficiente cantidad de calorías
2. Reparto habitual de calorías
3. Limitar grasas saturadas < 10% VCT
4. Reducir ingesta colesterol < 300 mg/día
5. Aportar FIBRA en cantidad ≈ recomdaciones
población sana

61. Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006
Diabetes e hiperglucemia
Fórmula Estándar
Reservar la fórmula especial
(rica en grasa) para resistencia
a insulina, hipertrigliceridemia
impte ó mal control glucémico
NIVEL EVIDENCIA: II
GRADO RECOMENDACIÓN: B
¡¡ Cuidado en Gastroparesia diabética!!!
Porcentaje de grasas Enlentece vaciado gástrico
¡¡¡ VIGILAR PERFIL
LIPIDICO Y PESO!!!!!
• HC: Almidón maiz, fructosa (≠ con
estándar)
• Isotónicas: 230-350 mOsm/l
• Densidad calórica: 0,9-1,2 Kcal/ml
• REPARTO ESTANDAR DE NUTRIENTES
• Todas llevan fibra
Dos tipos de Fórmulas: REPARTO ESTANDAR NUTRIENTES

62. Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006
Dos tipos de Fórmulas: FORMULAS RICAS EN GRASA
• Isotónicas: 230-350 mOsm/l
• Densidad calórica: 0,9-1,2 Kcal/ml
• proteina : Normo o hiperproteicas
• Lipidos: 40-50% de VCT
• HC: 33-40% de VCT. (según aporte
graso)
• Contenido en fibra soluble e
insoluble (1,5-3g/100ml)
Características:
• Disminución de niveles de
glucemia postprandial
• Reducción en necesidades de
insulina
• Facilitan el manejo de
hiperglucemia en paciente
crítico (comparadas con una
estándar)
Han demostrado:

63. Evidencia científica: Recomendaciones. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition 2006

64. Evidencia científica: ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition 2006
Nutrición enteral en diabetes:
•Las fórmulas ricas en grasas monoinsaturadas producen a
corto plazo una menor respuesta glucémica que las ricas en
HC, pero sin incidir en parámetros de control a lago plazo
como HbA1c ó la fructosamina
•El efecto de la FIBRA sola no ha demostrado que sea eficaz
•La utilización de HC de absorción lenta como FRUCTOSA sólo
es eficaz si se añade fibra, particularmente de tipo soluble
•En los casos de hiperglucemia de estrés se ha demostrado que
disminuyen los requerimientos de insulina con el uso de una
fórmula específica
A
B
B
B

65. Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006
La fibra soluble y los HC complejos, enlentecen el tránsito GI,
regulando la absorción de HC más simples, y son sustrato para
el colonocito, fuente de AGCC que estimulan su proliferación,
pero por si sola, la fibra NO tiene ningún efecto
hipoglucemiante
Consideraciones prácticas
Cuidado con dosis diaria (20-30g) en pacientes con restricción
de fluidos y tránsito lento= Riesgo obstrucción

66. No quiero más
Guardias 

67. Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006
Fórmulas en Insuficiencia Hepática:
• Hipercalórica (1,3 Kcal/ml)
•Normo ó Hipoproteicas (12-14% VCT)
•Enriquecidas en AACR (30-40%)
•Mayor contenido en grasas (40% VCT). 50%
MCT. Reducir SI esteatorrea
•Restricción de Sodio y líquidos. Evitar
edemas y ascitis
Hepatopatía crónica
Fórmula Estándar
Reservar la fórmula especial
(rica en AACR) para Cirrosis y
EH crónica que no tolere dieta
estándar
NIVEL EVIDENCIA: I
GRADO RECOMENDACIÓN: A
¿Eficacia real de AAR en encefalopatía hepática? Metaanálisis Cochrane Library (Als
Nielsen et al, 2003)

68. Criterios clínicos: Perfiles de utilización ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition, 2006
Fórmulas inmunomoduladoras:
• Arginina, glutamina y Taurina
• Contienen AG ω3
• Nucleótidos y antioxidantes: Incrementan proliferación y
respuesta linfocitaria. No estudios demostrando eficacia
de forma aislada
• Hiperproteicas (20% VCT)
• Normo ó hipercalóricas (1-1,2 Kcal/ml)
• Lípidos MCT/LCT
• HC en % variable (46-60%)
• Con ó sin fibra
Inmunonutrición > Dieta estándar en:
Cirugía electiva en tracto GIS A
Politraumatizados A
SDRA (ω3+antioxidantes) B
No inmunonutrición en:
Sépticos graves (posible daño) B

69. Evidencia científica: Recomendaciones. ASPEN. JPEN Vol. 33, No. 3, May/June 2009

70. Evidencia científica: Recomendaciones. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: 2006

71. Evidencia científica: Recomendaciones. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: 2006

72. Evidencia científica: Recomendaciones. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: 2006

73. Tipos de administración
Está en función de:
 La patología del paciente
 De su tolerancia
 De la duración prevista del tratamiento
 De los medios disponibles.
La administración intermitente se debe utilizar en pacientes
con tracto digestivo sano y con tiempo de vaciado gástrico
normal. Nunca cuando se infunde en intestino delgado.
El método continuo para infusión en intestino o en pacientes
graves, desnutridos y en periodos prolongados de ayuno o NP

74. Bolus (Jeringa)
Método fácil para la nutrición en el domicilio
Preparar la jeringa con el alimento, conectar a la sonda y presionar el
émbolo ( evitar administrar> 20ml/min)
Al finalizar limpiar la sonda con 30-50 ml de agua y pinzar.
Administrar únicamente en nutrición intragástrica (infusión intermitente)
Comprobar el volumen de residuo gástrico (Si > 125-150 ml esperar 1h
antes de administrar una nueva toma o de reiniciar la alimentación.
Tipos de administración

75. Tipos de administración
Goteo gravitatorio:
•Permite tolerar mejor la administración (más lento)
•Permite infusión tanto intermitente como continua.
•La administración de la fórmula por goteo continuo
está indicada cuando los procesos de digestión y
absorción están alterados, siendo por ello sondas
colocadas en duodeno y yeyuno.

76. Tipos de administración
Bomba de infusión:
Permiten regular exactamente la vel
de infusión.
Requiere una menor supervisión, siendo ideales en
infusiones nocturnas
Principales aplicaciones:
• Administración duodenal o yeyunal.
• Administración de grandes volúmenes.
• Hiperosmolaridad de la fórmula nutritiva.
• Presencia de reflujo gastroesofágico.
• Reducida superficie de absorción

77. Se aconseja una administración progresiva hasta asegurar la correcta
tolerancia del paciente. De modo orientativo:
Pacientes que han estado ingiriendo alimentos hasta 24-
48 h antes de iniciar la dieta:
Primeras 24 horas → Administrar el 50% del volumen total, repartido
en 5-6 tomas por gravedad lenta.
24-48 horas → Si la tolerancia es buena, administrar el 75% del
volumen total en el mismo número de tomas.
> de 48 horas → Administrar el volumen total.
Continuar con 5-6 tomas, que pueden reducirse a 4 (coincidiendo con
las horas de las comidas habituales) si el paciente continúa con
buena tolerancia.
PAUTAS DE ADMINISTRACION

78. Pacientes con período de ayuno prolongado,
desnutridos y geriátricos:
Primeras 24 horas → Administrar el 50% del volumen total a flujo
continuo, por gravedad o mediante bomba.
24-48 horas → Administrar el 75% del volumen total con el mismo
sistema.
> de 48 horas → Administrar el volumen total.
Progresivamente puede pasarse a un sistema intermitente si el
paciente presenta buena tolerancia.
PAUTAS DE ADMINISTRACION

79. Conclusión:
“La única indicación de
la NPT es la
contraindicación de la
NE”.

80. •Problemas de
vaciamiento gástrico
•Procesos
pancreáticos
•Fístulas altas