1. Lampiran A
Borang MS-1
Borang Penilaian Status Amalan Keselamatan Pengubatan
Bahagian PerkhidmatanFarmasi KKM
Tahun 2013
Nama PTJ : PKD BATU PAHAT, KK PT YAANI
Negeri : JOHOR
Semua fasiliti farmasi KKM perlu menjalankan penilaian ini satu (1) kali setahun. Penilaian ini hendaklah dihantar ke Bahagian
Perkhidmatan Farmasi KKM melalui TPKN(F) sebelum 15 Oktober setiap tahun.
Sila tandakan ( √ ) pada ruangan yang berkaitan.
Tidak
Ya Tidak ber-
Bil. Kriteria JikaTidak / TB, sila nyatakan
(a) (b) kenaan
(TB)
1. Look Alike Sound Alike (LASA)
1.1 Fasiliti mengenalpasti ubat-ubatan Look
Alike Sound Alike (LASA) sekurang-kurangnya √
sekali setahun dan senarai LASA dikemaskini
mengikut keperluan semasa
1.2 Maklumat mengenai ubat-ubatan LASA
disampaikan kepada anggota kesihatan √
1.3 PenggunaanTall Man lettering/ pelekat
amaran/ lain-lain pada ubat-ubatan LASA √
1.4 Ubat-ubatan LASA disimpan secara
berasingan antara satu sama lain dan tempat √
yang bersesuaian.
2. High Alert Medications
2.1 Rak atau bekas penyimpanan High Alert
Medication di semua lokasi dilabel “HIGH √
ALERT MEDICATION”

2. Tidak
Ya Tidak ber-
Bil. Kriteria JikaTidak / TB, sila nyatakan
(a) (b) kenaan
(TB)
2.2 Bekas-bekas/pakej produk/vial atau ampul
HAM yang dibekal kepada wad/unit dilabel √
High Alert Medication
2.3 Semak silang dilakukan bagi semua ubat-
ubatan High Alert Medication semasa proses √
penyediaan, pendispensan dan administrasi
kepada pesakit.
2.4 Semak silang secara berasingan* dilakukan
bagi persediaan ubat-ubatan sitotoksik
terhadap:
• Data pesakit pada preskripsi/ √
borang permohonan CDR
• Ubat yang betul (termasuk
regimen/ dos/ frekuensi)
• Pengiraan
• Label
2.5 Semak silang secara berasingan* dilakukan
bagi persediaan nutrisi parenteral terhadap:
• Data pesakit pada preskripsi/
borang permohonan nutrisi
parenteral √
• Ubat yang betul (termasuk
regimen/ dos/ frekuensi)
• Pengiraan
• Label
2.6 Semak silang secara berasingan* dilakukan
bagi persediaan ekstemporaneus terhadap:
• Data pesakit pada preskripsi
• Ubat yang betul (termasuk dos/ √
frekuensi)
• Pengiraan

3. Tidak
Ya Tidak ber-
Bil. Kriteria JikaTidak / TB, sila nyatakan
(a) (b) kenaan
(TB)
• Label
2.7 Larutan elektrolit berkepekatan tinggi
(concentrated electrolyte solutions) disimpan di
kawasan tentuan (designated area). √
3. Pengurusan Alahan Ubat-ubatan Pesakit
3.1 Amalan bertanya pesakit mengenai alahan
ubat-ubatan dilaksanakan oleh anggota farmasi √
3.2 Kad alahan ubat diberi kepada pesakit yang
disahkan mempunyai alahan ubat √
4. Pengurusan kesilapan pengubatan
4.1 Penyiasatan dijalankan terhadap semua
kesilapan pengubatan serius [kategori E √
(kemudaratan) hingga I (kematian)
berdasarkan NCC MERP]
4.2 Kesilapan pengubatan atau kesan advers
berkaitan ubat-ubatan dipantau dan dianalisis √
4.3 Faktor risiko, langkah pembetulan dan
pencegahan dari kejadian kesilapan √
pengubatan disebarkan kepada semua
anggota
5. Notifikasi mengenai pertukaran jenama/ warna
produk disampaikan kepada anggota √
kesihatan.
6. Aspek amalan keselamatan pengubatan
(LASA, HAM, pengurusan alahan ubat dan
pengurusan kesilapan pengubatan) turut √
disemak semasa menjalankan pemeriksaan

4. Tidak
Ya Tidak ber-
Bil. Kriteria JikaTidak / TB, sila nyatakan
(a) (b) kenaan
(TB)
berkala di wad/ unit.
7. Terdapat kaedah pemantauan terhadap ubat-
ubatan yang hampir luput atau rosak di farmasi. √
8. Semua anggota farmasi diberi orientasi
berkaitan semua perkara di atas. √
JUMLAH
* Semak silang secara berasingan melibatkan dua orang pegawai, yang mana data pesakit, ubat, pengiraan dan label disemak
secara berasingan dan pemadanan keputusan dilakukan.
Tahap kepatuhan
Pemarkahan
Jumlah (a)x 100% = Kepatuhan Penuh 80– 100%
Jumlah (a+b)
Kepatuhan Separa 60– 79%
Tidak patuh ≤ 59%
Tandatangan Ketua Pegawai Farmasi:
Nama & Cop:
Tarikh: