1. XV Congreso Nacional de la Sociedad
Española de Farmacéuticos de
Atención Primaria.
Retos y Oportunidades
Taller 3
Toma de decisiones: otros productos
basados en la evidencia
27 de octubre de 2010
Zaragoza
Juan Ignacio Martín Sánchez
Secretaría GuíaSalud
Correo-e: jimartin.iacs@aragon.es

2. Objetivo General
• Ofrecer recursos de calidad que ayuden a
analizar y tomar decisiones basadas en la
mejor evidencia científica.

3. Objetivos Específicos
• Adquirir habilidades para analizar diversos
escenarios de la práctica habitual.
• Ofrecer claves para la resolución de
diversos escenarios.

4. Esquema del Taller
• GuíaSalud. Programa OPBE.
• Preguntas clínicas:
– Aspectos teóricos
– Tipos
– Abordajes
– Fuentes
– Herramientas
• Presentación de escenarios y trabajo en grupos
• Reflexiones

5. GuíaSalud
• Contexto en el que surge
– Finalización del proceso de transferencias
sanitarias a las CCAA
– Riesgo de incremento de variabilidad y
desigualdades
– GPC como instrumentos para mejora de la
calidad y eficiencia, pero:
• Elaboración cara
• Actualizaciones frecuentes
• Necesidad de difundir, implementar, evaluar

6. GuíaSalud
• Situación GPC en 2002
– Pocas iniciativas
– Confusión en la terminología
– Bajo rigor en la metodología
– Financiación privada
Marzo M. et al. Med Clín (Barc). 2002;118(supl 3):30-5
Ausencia de participación de
instituciones públicas

7. GuíaSalud. Órganos de gestión y decisión
Consejo Ejecutivo
Consejo Consultivo
Comité Científico
Secretaría

14. ¿Qué perseguimos?
Ofrecer GPC / Productos Basados en la Evidencia:
¡que se utilicen!
Necesarios
Aceptados
Accesibles
Actualizados

15. Otras organizaciones
NZGG
SIGN
NGC
NICE
G-I-N

16. Investigación cualitativa: “Análisis
de necesidades OPBE en el SNS”
Actividades:
• Encuentro en Espacio Abierto
• Estudio Delphi (2 oleadas)
• Taller de Análisis Estratégico
Objetivos:
• Reunir información sobre la percepción por parte de los agentes de MBE.
• Conocer las bases y/o herramientas que utilizan en su actual toma de decisiones, y
evaluar la factibilidad del cambio de hábitos (determinados por criterio propio o por
normativa de las instituciones), así como las necesidades para realizarlo.
• Identificar las situaciones en las que el agente percibe que la MBE puede dar respuesta ante
la necesidad de toma de decisiones, describiendo potenciales herramientas de uso
(definición de productos OPBE).
• Definir mecanismos de comunicación con GuíaSalud para formular preguntas o
situaciones relacionadas con MBE, y conocer la expectativa de respuesta.
Supervisión
del desarrollo:
•Equipo Motor
Producto:
•Plan de acción

17. OPBE
• Preguntas clínicas
• Vías clínicas
• Protocolos
• Procesos asistenciales
• Consentimientos informados
• Fármacos valorados críticamente
• Sesiones clínicas basadas en la evidencia
• Herramientas para la toma de decisiones
compartidas con el paciente

18. Preguntas clínicas
“Documentos breves elaborados para ayudar al
clínico a tomar decisiones en situaciones
concretas, a partir de una pregunta bien definida
y siguiendo una sistemática preestablecida que
incluya la valoración crítica de la evidencia
disponible”

19. Criterios de Calidad:
1.Las preguntas clínicas deben haber sido elaboradas con la finalidad de ayudar al clínico a tomar
decisiones en situaciones concretas.
2.Las preguntas deben haber sido producidas en España; en cualquiera de las lenguas oficiales del
Estado; por instituciones públicas o privadas, sociedades profesionales, paneles de expertos e incluso
grupos profesionales; en el ámbito estatal, regional, territorial o local. Las producidas fuera de España
se admitirán también si han sido traducidas y/o avaladas por cualquiera de las instituciones o grupos
citados previamente.
3.En las preguntas debe constar la fecha de su elaboración y/o revisión. Desde la fecha de
elaboración y/o revisión no deben haber transcurrido más de 5 años.
4.Los datos de los autores -nombre, institución, datos de contacto- (4a) y la declaración de conflicto
de intereses (4b), deben aparecer de forma clara.
5.La pregunta debe estar formulada en formato PICO (5a) y deben estar descritas los periodos de
búsqueda (5b) y las fuentes utilizadas (5c)
6.La respuesta debe estar ligada a la bibliografía, de forma que puedan identificarse los estudios que la
sustentan.
Preguntas Clínicas y Criterios de Calidad

20. Preguntas clínicas. Cumplimiento de criterios.
100%
85%
64%
75%
0%
99%
16%
43%
99%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Crit 1 Crit 2 Crit 3 Crit 4a Crit 4b Crit 5a Crit 5b Crit 5c Crit 6
1. Las preguntas clínicas deben haber sido elaboradas con la
finalidad de ayudar al clínico a tomar decisiones en situaciones
concretas.
2. Las preguntas deben haber sido producidas en España; en
cualquiera de las lenguas oficiales del Estado; por instituciones
públicas o privadas, sociedades profesionales, paneles de expertos
e incluso grupos profesionales; en el ámbito estatal, regional,
territorial o local. Las producidas fuera de España se admitirán
también si han sido traducidas y/o avaladas por cualquiera de las
instituciones o grupos citados previamente.
3. En las preguntas debe constar la fecha de su elaboración y/o
revisión. Desde la fecha de elaboración y/o revisión no deben
haber transcurrido más de 5 años.
4. Los datos de los autores -nombre, institución, datos de contacto- y
la declaración de conflicto de intereses, deben aparecer de forma
clara.
5. La pregunta debe estar formulada en formato PICO y deben estar
descritas los periodos de búsqueda y las fuentes utilizadas
6. La respuesta debe estar ligada a la bibliografía, de forma que
puedan identificarse los estudios que la sustentan.
10 páginas españolas que
recogen PC. 8 PC de c.u*.
Verano 2009
*: Excepto 1 que disponía de 3 en ese momento
OPBE

21. ¿Con qué nos hemos encontrado?
• Protocolos
– Búsquedas no sistemáticas
– Inclusión de bibliografía “aleatorizada”
– Ausencia de adaptación a nuestro medio
– Participación sesgada
• Vías clínicas
– Ausencia de secuencia temporal
– Responsabilidades difíciles de identificar
– Distinción entre P y VC

22. B
•El formoterol8 (agonista β2 adrenérgico de acción larga e inicio
rápido) administrado mediante un sistema de polvo resulta
equivalente al Salbutamol en pacientes con crisis moderadas o
graves.
8. Bussamra MH, Stelmach R, Rodríguez JC, Cukier A. Un estudio aleatorizado,
comparativo de formoterol y terbutalina inhaladores de polvo seco en el tratamiento
de las exacerbaciones del asma de leve a moderada en la fijación de la atención
pediátrica aguda.Ann Allergy Asthma Immunol. 2009 Sep; 103 (3) :248-53.PMID:
19788023 [PubMed]
ASMA. Exacerbación moderada – grave
Rubinfeld AR, Scicchitanow R, Hunt A, Thompson PJ, van Nooten A, Selroos O.
Formoterol Turbuhaler as reliever medication in patients with acute asthma. Eur Respir
J. 2006; 27: 735-41.

23. ASMA. Exacerbación moderada – grave
B
La nebulización de salbutamol en una solución isotónica de sulfato de
magnesio3, (No disponemos en NUESTRO SERVICIO) no produce
beneficios adicionales excepto en el subgrupo de pacientes con FEV1
inferior al 30%. En el caso de pacientes con crisis muy graves y mala
respuesta al tratamiento se puede utilizar sulfato de magnesio endovenoso
en dosis única de 1-2 g durante 20 minutos.

24. Tipos de preguntas
Intervención. Preguntas referentes a tratamientos y terapias.
Etiología y factores de riesgo. ¿Cuáles son las causas del
problema?
Frecuencia. ¿Cuál es la frecuencia del problema a estudio?
Diagnóstico. ¿Tiene el paciente el problema a estudio?
Pronóstico y predicción. ¿Cómo es la evolución del
problema a estudio?
Fenómeno. Preguntas de carácter cualitativo sobre aspectos
de salud o de ámbito más general.

25. Cirugía General y Digestiva
¿Cual es el método de profilaxis de elección en los pacientes de riesgo alto?
Población: Pacientes sometidos a cirugía general o digestiva de riesgo alto de ETEV
Intervención: Medidas mecánicas, HNF, HBPM, pentasacárido, inhibidores directos Trombina
y FXa
Control: No profilaxis o Placebo o profilaxis con los diferentes fármacos a diferentes dosis.
Variables: Episodios de TEV, hemorragias mayores, HIT, mortalidad por TEV, mortalidad
total, otros efectos adversos
Tipos de preguntas

26. Intervención
Varón de 28 años con furunculosis de repetición
desde hace 8 meses. Los episodios han sido
tratados con drenajes y varias pautas antibióticas. El
paciente pregunta si se pueden prevenir las
recurrencias.
P (Población / pacientes) Pacientes con furunculosis recurrente
I (Intervención / Indicador) Profilaxis antibiótica
C (Comparación / Control) No tratamiento
O (Resultado - Outcome) Reducción del número de recurrencias de la furunculosis
Pregunta: ¿En pacientes con furunculosis recidivante,
la profilaxis antibiótica, frente a no hacer profilaxis,
reduce el número de recurrencias?

27. Etiología y factores de riesgo
Paciente que acude a consulta para valorar la
realización de una vasectomía. Refiere que ha oído
que la vasectomía puede ser una causa del
incremento de cáncer testicular a lo largo de la vida.
Ud. conoce que este riesgo es bajo, pero desea darle
una respuesta más precisa.
P (Población / pacientes) Varón adulto
I (Intervención / Indicador) Vasectomía
C (Comparación / Control) No vasectomía
O (Resultado - Outcome) Cáncer testicular
Pregunta: ¿En hombre con vasectomía (frente a aquellos que
no tienen realizada una vasectomía) se incrementa el riesgo
de padecer cáncer testicular en el futuro?

28. Frecuencia o tasa
Recién nacida de 6 semanas de vida que acude a su
visita rutinaria. Nacida pretérmino en la semana 35
de gestación. Ud. quiere informar a los padres sobre
las posibilidades de que la niña desarrolle problemas
de audición.
P (Población / pacientes) Niños
I (Intervención / Indicador) Prematuros
C (Comparación / Control) Nacidos a término
O (Resultado - Outcome) Defectos sensoriales
Pregunta: ¿En niños prematuros, comparado con los nacidos
a término, cuál será la prevalencia de defectos sensoriales?

29. Diagnóstico
Mujer en su segundo embarazo. Primípara a los 33 años de
edad, se le practicó una amniocentesis para descartar
trisomía 21. El test fue negativo, pero su experiencia fue mala
y los resultados no le llegaron hasta la semana 18 de
gestación. Actualmente tiene 35 años, se encuentra en su
primer mes de embarazo, y pregunta si hay algún test que
pueda darle los resultados en un periodo de tiempo más
breve. El hospital cercano ofrece una bioquímica sérica y el
test de translucidez de la nuca mediante ultrasonidos (nuchal
translucency altrasounds) para el primer trimestre de
embarazo como despistaje de la trisomía 21. Nos
preguntamos si esta combinación de tests es tan fiable como
la amniocentesis convencional.

30. P (Población / pacientes) Mujer embarazada
I (Intervención / Indicador) Test de ecografía y bioquímica sérica
C (Comparación / Control) Amniocentesis convencional
O (Resultado - Outcome)
Precisión del diagnóstico (expresado en términos de
sensibilidad y especificidad) de trisomía 21
Pregunta: Para las mujeres embarazadas, ¿la ecografía y
bioquímica sérica en el primer trimestre de embarazo es
tan precisa como la amniocentesis convencional para el
diagnóstico de la trisomía 21?

31. Pronóstico - predicción
Las convulsiones en la niñez son frecuentes y
aterradoras para los padres. La decisión de iniciar un
tratamiento profiláctico tras una primera crisis es
difícil. Ud. desea conocer cual es el riesgo de
posteriores convulsiones tras una primera crisis de
causa desconocida.
P (Población / pacientes) Niños
I (Intervención / Indicador) Crisis convulsiva de causa desconocida
C (Comparación / Control) Sin crisis convulsivas
O (Resultado - Outcome) Posteriores crisis convulsivas
Pregunta: ¿En niños que han tenido una crisis convulsiva de
causa desconocida, frente a niños que no han tenido crisis
convulsivas, cual es el riesgo de crisis convulsivas
posteriormente?

32. Fenómeno
Mujer preocupada por su niña de 3 años de edad.
Tiene fiebre. Tras examinar a la niña, concluye que
se trate probablemente de una infección viral. La
mujer pregunta, -"Y si la niña tiene fiebre durante la
noche?". Ud. quiere entender la preocupación
subyacente de la madre para poder tranquilizarla.
P (Po b lació n / p acie n te s ) M ad re s d e niñ o s co n f ie b re
O (R e s u ltad o - O u tcom e ) M o tiv os d e p re o cup ació n
Pregunta: ¿Para madres de niños con fiebre, cual es la
preocupación subyacente?

33. Fuentes de PC

35. Herramientas

38. VENTAJAS:
• Llevar a cabo cálculos de importancia clínica
• Almacenar valoraciones (y sus estrategias de
búsqueda) de temas concretos
• Generar archivos que pueden ser compartidos
CATmaker

39. DESVENTAJAS:
• CATs individuales pueden tener errores
importantes (de búsqueda, cálculos,
interpretación)
• CATs individuales pueden ser una pequeña
parte de la literatura relevante
CATmaker

45. Herramienta para la elaboración de GPC.
GuíaSalud

49. Escenarios

50. Combinación ARA II + IECA
• Participa en un grupo de trabajo sobre el
manejo de Hipertensión Arterial y
comorbilidades asociadas.
• En el documento en el que trabajan se ha
planteado el interrogante sobre la terapia
combinada de ARA-II + IECA.
• ¿Qué evidencia o utilidad práctica tiene esta
combinación?
• ¿Qué tipo de pregunta es?
• ¿Qué tipos de estudios pueden responder a esta pregunta?
• ¿Qué pasos va a dar Ud. a continuación?

51. 21-09-2010

55. Asociación Condroitin Sulfato - Glucosamina
• ¿Está indicada en alguna situación o se
trata de una duplicidad terapéutica?
• ¿Qué tipo de pregunta es?
• ¿Qué tipos de estudios pueden responder a esta
pregunta?
• ¿Qué pasos va a dar Ud. a continuación?

61. Dabigatran
• Llega a su sector/gerencia una solicitud de utilización de dabigatran
para el caso de una mujer con fibrilación auricular. La citada mujer
viene siendo tratada con acenocumarol (Sintrom®), lo que le origina
hemartrosis de repetición. Inicialmente, el acenocumarol se
sustituyó por una heparina sin buenos resultados y con los
inconvenientes de la vía de administración.
• En el citado contexto, su médico plantea la sustitución del
acenocumarol por davigatran.
• Desde su sector/gerencia se le solicita a Ud. que elabore un informe
que ayude a posicionarse en un sentido u otro, en base a las
pruebas científicas existentes. Todo ello, para la hora del café.
• Redacte una pregunta que pueda ayudarle a iniciar una búsqueda. ¿De qué tipo de
pregunta se trata? ¿Qué estrategia va a utilizar para el uso de las fuentes de
información?

67. ECA no inferioridad
• Delgado O, Puigventós F, Pinteño M, Ventayol P.
Equivalencia terapéutica: concepto y niveles de
evidencia. Med Clin (Barc). 2007; 129(19):736-45
• Lesaffre E. Superiority, Equivalence, and Non-Inferiority
Trials. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2008; 66(2):150-4
http://www.nyuhjdbulletin.org/Mod/Bulletin/V66N2/Docs/V66N2_16.pdf

68. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D,
Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in
patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-51.

69. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D,
Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in
patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-51.

75. ¿Qué es la MBE?
“... integrar la mejor evidenciamejor evidencia
cientcientííficafica con la experiencia clexperiencia clíínicanica
y los valores de los pacientesvalores de los pacientes”
Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS.
Evidence based medicine: what is it and what it isn’t. BMJ. 1996;312:71-2.
+ +

76. ¿MBE?

78. “Conclusiones:
Al igual que con muchas de las
intervenciones destinadas a prevenir la
enfermedad, la eficacia de los
paracaídas no se ha sometido a una
evaluación rigurosa mediante el uso de
ensayos controlados aleatorios. Los
defensores de la medicina basada en la
evidencia han criticado la adopción de
intervenciones evaluadas utilizando sólo
estudios observacionales. Pensamos
que todo el mundo podrían beneficiarse
si los protagonistas más radicales de la
medicina basada en la evidencia
organizaran y participaran en un ensayo
clínico cruzado de uso de paracaídas
con doble ciego, aleatorizado,
controlado, con placebo.”

79. MBE EvC ExC VP= + +
MBE EvC ExC VP= + +
MBE EvC
ExC VP= + +
MBE: Medicina Basada en la Evidencia; EvC: Evidencia Científica; ExC: Experiencia Clínica; VP: Valores de los Pacientes

80. ¡¡ Gracias !!
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