Historia clinica-Pediátrica

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA
“Año del Diálogo y Reconciliación Nacional”
HISTORIA CLÍNICA
DOCENTE : Dr. Rosa Ambulay Grados
ALUMNO : Josué David Machado Guerrero
CICLO : IX
CURSO : Pediatría I
TRABAJO : Historia Clínica
PIURA-PERÚ
2018

2. HISTORIA CLÍNICA
• Establecimiento de Salud : Hospital José Cayetano Heredia
• Servicio : Pediatría
• Condición : Seguro
• Cama : 13
I. ANAMNESIS
• Fecha de entrevista : 12/04/2018
• Hora : 09:00 am
• Tipo : Indirecta
• Fuente : Confiable (madre)
1. DATOS DE FILIACIÓN
A. DATOS DE FILIACIÓN DEL PACIENTE:
• Apellidos y nombres : Sandoval Mendoza Miha Estefany
• Edad : 3 ½ meses
• Sexo : Femenino
• Fecha de nacimiento : 28/12/18
• Lugar de nacimiento : Hospital José Cayetano Heredia
• Hora de nacimiento : 6;30 pm
• Día de hospitalización : 07/04/18
B. DATOS DE FILIACIÓN DEL INFORMANTE:
• Nombre : Miriam Yanet Mendoza Macalupú
• Edad : 21 años
• Sexo : femenino
• Parentesco : madre
• Estado civil : casada
• Lugar de procedencia : La Arena
• Dirección : Villa Casa Grande- La Arena
• Grado de Instrucción : Secundaria completa
• Ocupación : ama de casa
• Religión : católica
• Grado de responsabilidad : Alto (se encuentra permanentemente junto a su hijo)
• Teléfono : 925575390
C. DATOS DE FILIACIÓN DEL PADRE
• Nombre : Ramiro Sandoval Sernaqué

3. • Edad : 24 años
• Sexo : masculino
• Parentesco : padre
• Estado civil : casado
• Grado de Instrucción : primaria completa
• Ocupación : Obrero en la cosecha de uva
• Religión : Católico
• Lugar de procedencia : La Arena
2. ENFERMEDAD ACTUAL
• Motivo de Ingreso : periodos de apnea, cianosis, taquipnea
• Tiempo de enfermedad : 5 días
• Forma de inicio : insidioso
• Curso : progresivo
• Relato cronológico de la enfermedad :
Madre refiere que hace 6 días la paciente presenta periodos de apnea durante 6
segundos poniéndose cianótico en los labios, estos episodios se repiten cada 2-3
horas. También presenta periodos de “respiración rápida” (taquipnea) y refiere que
tiene flema en su garganta pero no lo puede expectorarlo.
Síntomas y signos negativos: no fiebre, no respiración intercostal o subcostal, no
tos.
Funciones Biológicas:
 Alimentación materna : conservado, lacta cada 3 horas por unos 15min.
 Sueño : Patrón de sueño conservado. Horas totales de sueño 20h aprox
 Orina : Amarillo claro, olor adecuado. Cambio de pañal 8 veces/día.
 Deposiciones: color amarillo claro, olor adecuado, de consistencia pastosa,
frecuencia 3 veces/día.
3. ANTECEDENTES:
A. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:
• Embarazos previos
 Para-Gravidez : G1 P 1001
 Antecedentes gestacionales: ninguno
• Pre – natales:
 N° hijo: producto de primera gestación
 Historia del embarazo:

4. − Estado de salud de la madre:
o RPM prolongado de 21 horas
− Fármacos recibidos : niega
− Movimientos fetales : 3er mes
− Preparados hormonales : Niega
− Anticonceptivos : Niega
− Drogas : Niega
− Alimentación materna : Alimentación a base de legumbres, frutas,
verduras, carbohidratos, y proteínas, durante el embarazo.
− Suplementos : Ácido fólico y sulfato ferroso.
− Maniobras abortivas : Niega
− Exposición a rayos X : Niega
 Control Pre-natal
− Lugar : Centro de La Arena.
− Número de controles : 4 controles
− Estudios ecográficos : 6 ecografías:
 7ss: por dolor de epigastrio, recién supo
que estaba embarazada.
 1m 15 días: por sangrado vaginal
 2 meses: control
 3 meses: control
 4 meses: control
 5 meses 15 días: para saber el sexo.
− Traumatismos : Niega.
− Actitud mental frente al embarazo: Embarazo deseado.
• Natales:
 Lugar de nacimiento : Hospital José Cayetano Heredia
 Personal asistencial : Médico ginecólogo
 Tipo de parto : Eutócico
 Líquido meconial : claro
 Sufrimiento fetal : si
 Sangrado materno : no
 Complicaciones : Rotura prematura de membranas prolongada 21h
 Clampaje de cordón : Precoz
 Medicamentos durante el parto: no refiere
• Recién Nacido:
 Edad gestacional : 33 semanas por Capurro
 Coloración al nacer : trigeña
 Tiempo que demoró en llorar: Lloró inmediatamente
 Peso al nacer : 1160 gr

5.  Talla al nacer : 37 cm
 Perímetro cefálico : 25 cm
 Perímetro tóracico : 23 cm
 APGAR : 8 al 1’ – 9 a los 5’
 Silverman- Anderson : no refiere
 Reanimación y/o maniobras: no refiere
 Estado al nacer y evolución: mal estado y evolución desfavorable.
• Post Natales:
 Incubadora: si (durante 1 mes y 15 días)
 Alimentación:
− Alimentación actual:
• Recibe leche materna exclusiva 25 cc c/3 hrs
 Inmunizaciones: no tiene ninguna vacuna actualmente
 NEUMONIA
 DISPLASIA BRONCOPULMONAR
 PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO
B. ANTECEDENTES FAMILIARES
• Madre : Aparentemente sana
• Padre : Aparentemente sano
C. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
• Composición y dinámica de la familia: núcleo familiar estable.
• Escolaridad de los miembros de la familia: madre tiene secundaria completa,
abuelos superior completa y hermana con superior técnica.
• Ingresos económicos: sustento de la casa son ambos padres e hija mayor. Ingreso
aproximado : S/750
• Servicios básicos: Agua, luz y desagüe
• Vivienda: Casa no propia (padres) Material de ladrillo.
• Número de habitantes: 5 personas (Paciente, papá, hermana)
• Número de habitaciones: 6 (1 sala-comedor, 1 baño, 1 cocina, 2 dormitorios, 1
corral).
• Crianza de animales: cerdos y pollos
II. EXAMEN FÍSICO
1. EXAMEN GENERAL:
A. SIGNOS VITALES:

6. • FR : 50 resp/min.
• FC : 120 latidos/min.
• Sat O2 : 74 %
• T°C : 36.°C
B. SOMATOMETRÍA
• Peso : 2500 gr
• Talla : 46 cm
• PC : 36 cm
• FA : 2cmx1cm
• FP : 1cmx0,5cm
C. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE
Lactante, de sexo femenino, no se encuentra en compañía de su madre, en posición
decúbito dorsal activo, en aparente mal estado general, nutrición e hidratación. Paciente
ventila mecánicamente, con alteración en dinámica respiratoria, tiraje subcostal, letárgico
con mirada fija y no reactivo a estímulos, afebril, con vías permeables en mano derecha e
izquierda.
2. EXAMEN REGIONAL
A. PIEL Y ANEXOS:
• Piel : Piel de consistencia lisa, elástica, normotérmica, llenado capilar > 2
segundos, protrusión umbilical, palidez de mucosas y piel ++/+++
• Cabello : Color negro, corto, fino, y de buena implantación.
• TCSC : conservado.
• Uñas : Cortas, en buen estado de higiene y llenado capilar > 2 segundos
B. CABEZA Y CUELLO
• Cráneo: normocéfalo, normotermo, fontanelas normotensas, suturas superpuestas,
PC 36 cm, FA: 2cmx1cm y FP: 1cmx0,5cm
• Boca: mucosas orales semisecas, sin lesiones.
• Nariz: fosas nasales permeables.
• Oídos: orejas sin lesiones, simétricas, morfología adecuada.
• Cuello: cuello corto, sin lesiones.
C. TÓRAX Y PULMONES:

7. • Inspección : Tórax simétrico, dinámica respiratoria toraco-abdominal,
respiraciones rítmicas, frecuencia respiratoria: 50 resp/min, se
aprecian tirajes subcostales, diámetro anteroposterior menor que
diámetro transverso.
• Palpación : No deformaciones, sin dolor al palpar.
• Auscultación : Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares. Se
auscultan crepitantes y sibilantes en ambos campos pulmonares.
D. CARDIOVASCULAR
• Inspección : no aprecia el latido de punta.
• Auscultación : ruidos cardiacos rítmicos regulares de baja intensidad. Soplo
sistólico II/VI
E. ABDOMEN
• Inspección : Abdomen ligeramente globuloso, movimientos acordes con la
respiración.
• Auscultación : Ruidos hidroaéreos presentes
• Palpación : abdomen blando y depresible, no visceromegalias, hígado palpable 2
cm por debajo de reborde costal.
• Percusión : matidez hepática presente.
F. GENITO-URINARIO
Genitales externos: Genitales femeninos, de morfología conservada.
G. APARATO LOCOMOTOR:
• Inspección: presenta las 4 extremidades (superiores e inferiores), simétricas,
proporcionales a su tamaño, no presenta deformaciones.
• Palpación: No se palpan deformaciones, no doloroso a la palpación.
• Fuerza Muscular: no se pudo realizar
• Motilidad pasiva y Tono Muscular: no se pudo realizar
• Columna vertebral: central, no presenta lesiones ni desviaciones.
H. SISTEMA NERVIOSO:
• Estado de conciencia: letárgico, no activo, no reactivo a estímulos como la voz de su
madre.
• Sensibilidad: no se pudo realizar.
• Reflejos superficiales y profundos: no se pudo realizar.
• Reflejos arcaicos: no se pudo realizar.
• Examen de Nervios Craneales:
− II,Óptico: reflejo fotomotor conservado.
− III, IV y VI Par: no se pudo realizar.

8. − V Par: no se pudo realizar.
− VII Par: No se pudo realizar.
− VIII Par: No se pudo realizar.
− IX y X Par: Deglución: no se pudo realizar
− XI Par: no se pudo realizar.
− XII Par: no se pudo realizar.
III.PROCESO DIAGNÓSTICO
1. DATOS BÁSICOS
 ANTECENDENTE: Recién nacido a término (RNPT) con 33 SS, Pequeño para la edad
gestacional (<p10)
 ACTUAL
− Periodos de apnea
− Cianosis
− Taquipnea
− FR: 50resp/min
− FC: 120lat/min
− SatO2: 74%
− T°C: 36°C
− Peso: 2500gr
− Talla: 46cm
− PC: 36cm
− Llenado capilar >2seg
− Palidez de mucosas y piel ++/+++
− Tirajes subcostales
− Crepitantes y sibilancias en ambos campos pulmonares
− Soplo sistólico II/VI
− Letárgico

9. 2. DIAGNOSTICO DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CRECIMIENTO
CUANDO NACIÓ
De acuerdo a la curva de Lubchenco
Edad gestacional : 33 semanas
Peso al nacer : 1160 gr
De acuerdo al peso y edad gestacional, es un Recién Nacido pretérmino pequeño para edad
gestacional (RNPT PEG): RNPT con peso menor del percentil 10 para su edad gestacional.
De acuerdo al peso al nacer:

10. Nació con un peso de 1160 gr, por lo tanto es un RN con muy bajo peso al nacer.
MOMENTO ACTUAL:
EDAD CORREGIDA

11. COMENTARIO: el paciente tiene una edad corregida de 1mes con 3 semanas y 5 días
(aproximadamente 2 meses u 8 semanas).
Fuente: https://www.embarazoymas.net/calculadora-de-edad-corregida-prematuros/
Nutrición y crecimiento: según waterlow
Edad corregida: 1 mes con 3 semanas y 5 días (se aproxima a los 2 meses u 8 semanas)
Nota: tomaré de referencia de 8 semanas la edad corregida.

12. TALLA/EDAD y PESO/EDAD
Comentario:
1. Según su talla para la edad la niña se encuentra entre la desviación estándar de -2 y -3;
por lo tanto se encuentra en talla baja para su edad.

13. 2. Según su peso para la edad la niña se encuentra en la desviación estándar -2; por lo
tanto se encuentra en riesgo de desnutrición.
PESO/TALLA

14. Comentario: según su peso para la talla, la niña se encuentra en la desviación estándar de 0,
ósea está entre entre -1 y 1; por lo tanto puedo decir que buen peso para su talla.
PERIMETRO CRANEAL
Comentario: la niña está en el percentil 13,6. Es decir, su perímetro craneal es algo
inferior al de los niños de su edad.
3. DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA:
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:
1. Infección por Bordetella pertusis complicada a
 NEUMONÍA
 SEPSIS
2. Anemia
3. Antecedente de persistencia de conducto arterioso
SUSTENTACIÓN
1. Infección por Bordetella pertusis
Los lactantes pueden no mostrar los hallazgos clásicos y el primer signo puede
consistir episodios de apnea.
 Por factores de riesgo
 No tener ninguna vacuna
 Nacer prematuro
 Antecedente de neumonía, persistencia conducto arterioso y displasia pulmonar.

15.  La infección se podría haber complicado con Neumonía
 La complicación más habitual es la neumonía causada por B. pertussis.
 La neumonía en lactantes o neonatos se produce por tan solo tener hipoxia que
genere cianosis con periodos de apnea.
 Por los crepitantes y sibilancias que se escucha, y los tirajes subcostales.
 La taquipnea que presentad a causa de la dificultad respiratoria que le genera.
 La infección se podría haber complicado con una sepsis: La sepsis es una causa
frecuente de apneas. Éstas sobrevienen por depresión directa del centro
respiratorio. El médico debe considerar la posibilidad de infección cuando la
apnea aparece en los primeros días de vida. Después de la segunda semana, la
apnea puede ser secundaria a una infección bacteriana nosocomial en niños
internados o a infecciones virales en general con compromiso de la vía aérea.
 Por la letargia que presenta
 La frecuencia respiratoria de 50resp/min
 La frecuencia cardiaca de 120min/min
 La temperatura de 36°c (hipotermia)
 Periodos de apnea
 La cianosis
 La desaturación que presenta de 74%
EN CUANTO A LOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
 BRONQUILITIS POR VSR:
Ya que en lactantes el primer signo de infección se presenta como una apnea.
Las apneas son predominantemente centrales. Se sugiere que el VSR puede
incrementar la sensibilidad del reflejo quimiolaringeo. Diversos autores
encontraron similitudes entre el reflejo quimiolaringeo y la apnea por VSR, y
demostraron que el VSR produce una hiperestimulación del mismo. Las
citoquinas (interleuquinas : IL-1, IL-6, y el factor de necrosis tumoral: FNT)
están marcadamente elevadas en las secreciones de niños con infecciones
respiratorias. Esta descrito que la IL-1 produce apneas y profundización del
sueño. EL FNT produce una respuesta hipertérmica importante, la que podría
hiperestimular al reflejo quimiolaringeo.
Las apneas también podrían explicarse por la acumulación de secreciones
bronquiales que inducen hipoxemia y desencadenan también reflejos vagales.
 RECIDIVA DE BRONCODISPLASIA PULMONAR

16. En los lactantes con displasia broncopulmonar, la hipoxia durante la
alimentación o el sueño puede adquirir mayor importancia que en los que
padecen otras neumopatías crónicas, por lo que la vigilancia de estos niños debe
ser muy minuciosa, ya que están expuestos a crisis recurrentes de apneas y
muerte repentina.
 Reflujo Gastroesofágico
Las Apneas del Prematuro (ADP) y el RGE son dos episodios que se presentan
con mucha frecuencia en los prematuros. Sin embargo, la relación causal entre
ambos episodios es controvertida. Es más, numerosos estudios clínicos refutan
la asociación de las ADP con el RGE.
Recientemente, Christopher Slocum, Richard Martin y Susan Orestein,
publicaron un artículo en la publicación “Pediatric Gastroenterology” sobre la
relación entre las apneas y el RGE.
Ellos mencionan cuatro posibilidades de asociación:
A.
La inmadurez es la causante de las apneas y el reflujo, aunque no se observa
relación causal directa. En este contexto, las apneas y el reflujo coinciden por
casualidad, es decir, a veces el reflujo precede a la apnea y otras veces la apnea
precede al reflujo
B.
A pesar de que la inmadurez es la causante directa de algunos episodios de
reflujo, las apneas también son una causa importante del mismo. Por ejemplo,
la hipoxia puede desencadenar la relajación del esfínter esofágico inferior. En
este caso, la apnea puede preceder o ser simultánea al reflujo
INMADUREZ
REFLUJOAPNEA
INMADUREZ
REFLUJOAPNEA

17. C.
A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de
apnea, el reflujo también es una causa de la misma. Aquí pueden actuar los
quimiorreflejos laríngeos. En este contexto, el reflujo puede preceder a la
apnea o ser simultáneo a ella.
D.
A pesar de que la inmadurez puede ser la causa directa de algunos episodios de
apnea, el reflujo también es una causa de la misma. Aquí pueden actuar los
quimiorreflejos laríngeos. En este contexto, el reflujo puede preceder a la apnea
o ser simultáneo a ella.
2. ANEMIA
Debemos considerarla cuando evaluamos el contenido de oxígeno por
saturometría.
La paciente tiene una saturación de 74%; por lo tanto tiene menos moléculas de
hemoglobina que el paciente normal, el contenido arterial total de oxígeno del
paciente anémico es menor, debido a que tiene menos moléculas de
hemoglobina para transportar oxígeno. Entonces, la paciente tiene mayor riesgo
porque están que aumentan las demandas de oxígeno o disminuye el suplemento
del mismo y produce periodos de apneas.
Considerar que se produce la anemia por el antecedente de la persistencia del conducto
arterioso.
Además presenta la paciente palidez de mucosas y piel y esta letárgico.
APNEA REFLUJO
INMADUREZ
INMADUREZ
APNEA REFLUJO

18. 3. Persistencia del conducto arterioso (PCA)
La persistencia del conducto arterioso me puede conducir a una anemia y también en
los RN con PCA, las apneas se explican por la presencia de edema pulmonar,
ocasionado por el cortocircuito de sangre entre la aorta y la arteria pulmonar. Se
postulan dos mecanismos por los cuales se producen apneas. El primero sería
una disminución de la distensibilidad pulmonar, cuya consecuencia es la fatiga
de los músculos respiratorios. El segundo estaría relacionado con reflejos
vagales estimulados por el edema pulmonar.
1. PLAN DIAGNÓSTICO
Se debe solicitar:
1) Hemograma completo:
Se solicita un hemograma completo con el objetivo de ver la presencia de leucocitosis
mayor de 20 000 a predominio de linfocitosis (si quiero ver si hay infección por B.
pertussis)
Neutrofilia: si es cualquier otra bacteria
Hemoglobina baja para ver anemia
2) Reactante de fase aguda: PCR y Procalcitonina
Se deben solicitar, ya que son útiles como marcadores de inflamación y ayuden a la
confirmación del diagnóstico de la sepsis. La alteración de reactantes de fase aguda
(proteína C Reactiva (PCR) > 10-15 mg/L, Procalcitonina (PCT) > 3 ng/ml) sugieren
sepsis. Procalcitonina es un examen con el que muchas no se cuenta, pero el PCR
bastaría para apoyar el diagnóstico.
3) Hemocultivo
Es el método que confirmará el diagnóstico de sepsis mediante la identificación del
patógeno en sangre, por medio de Borget-Gengou u otro medio de de Regan-Lowe.
4) ADN bacteriano por PCR
5) ELISA para la detección de anticuerpos de IgA, IgM e IgG frente a hemaglutinina
filamentosa y toxina pertussis, pertactina y fimbrias. (el aumento de dos a cuatro
veces en el anticuerpo sugieren infección por B. pertussis)
6) ADN viral para VSR en bronquiolitis
7) Radiografía de torax, para ver la complicación de la neumonía
8) Esofagograma y monitorización de PH esofágico.

19. 1) PLAN TERAPÉUTICO
Indicaciones médicas
1) CFV
2) BHE
3) Lactancia materna o formula materna 25-30cc/3h
4) Nebulización con suero hipertónico y fenoterol c/6h
5) Oxígeno con mascara de reservorio 15l/min al FiO2 de 98%.}
6) Azitromicina V.O 10mg/kg/d por 5 días
2) PLAN EDUCATIVO:
1. Informar al apoderado acerca de la enfermedad del paciente, de su gravedad, de su
pronóstico y sus posibles complicaciones.
2. Explicar a la madre la historia natural de la enfermedad.
3) QUIMIOPROFILAXIS
Todos los contactos cercanos y de alto riesgo deben recibir antibióticos de
profilaxis durante 5 días de azitromicina 10/mg/kg/dia o eritromicina 40-
50mg/kg/día en 4 dosis por 14 días.

20. EVOLUCIÓN
12/04/2108
09:00 am
Lactante de sexo femenino de 3 meses de edad en su 5to día de hospitalización con el
siguiente diagnóstico.
1) Infeccion por Bordetella pertussis complicada con
 Neumonía
 sepsis
2) Anemia
3) Antecedente de Persistencia del conducto arterioso
S>
O>
Madre refiere, paciente letárgico, la fiebre, tos ha desaparecido pero los crepitantes y la
sibilancia y el tiraje subcostal siguen presentes, diuresis positiva, deposiciones positiva.
No refiere otras molestias.
Paciente ventilando mecanicamente, conn dificultad respiratoria.
• FR : 50 resp/min.
• FC : 120 latidos/min.
• Sat O2 : 74 %
• T°C : 36°C
• Peso : 2,5kg
• FA : 2x1cm
• FP : 1x0,5cm
• PC : 36cm
Cabeza : normocefálico, no lesiones,
Oídos : orejas sin lesiones, simétricas, morfología adecuada.
Cara : no edema bibpalpebral
Piel : normotérmica, normocrómica, llenado capilar >2seg
TCS : conservado
Tórax y Pulmones: amplexación simétrica, buen pasaje del murmullo vesicular, con
ruidos agregados sibilancias y crepitantes en ambos campos pulmonares.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos regulares, buena intensidad, soplo sistólico
II/VI.
Abdomen : Blando, depresible, ruidos hidroaereos positivos, no visceromegalia,
no dolor a la palpación superficial ni profunda, no matidez ni ascitis.
Extremidades:
MS: No edema, no dolor.
MI: No edema, no dolor

21. A>
P>
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Paciente de sexo femenino, hemodinámicamente inestable, ventilando
mecanicamente.
P. Arbol bronquial: paciente ya clínica de neumonía
1. CFV
2. BHE
3. Lactancia materna o formula materna 25-30cc/3h
4. Nebulización con suero hipertónico y fenoterol c/6h
5. Oxígeno con mascara de reservorio 15l/min al FiO2 de 98%.}
6. Azitromicina V.O 10mg/kg/d por 5 días

22. 1. Marcdante Karen J, Kliegman Robert M. – Tos Ferina. En Nelson 20ava edición
2015. Capítulo 108 pagina 354-357.
2. Rosenthal Pfaller M. Bordetella. En Microbiología Médica. 7ma edición. Capítulo 32
pagina 304-309.
3. Top Karina, Halperin Scott. Tos ferina y otra infecciones por Bordetella. En Harrison.
Principios de la Medicina Interna. 19°a edición. 2016. Capítulo 185 página 1021-1024
4. Morven S Edwards. Management and outcome of sepsis in term and late preterm infants.
Uptodate. 2017. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/management-and-
outcome-of-sepsis-in-term-and-late-preterm-infants?source=search_result&search=sepsis
%20neonatal%20de%20inicio%20temprano&selectedTitle=1~150