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腎上腺機能不全之重症病人
- 2. 我們先來看看…下視丘/腦下垂體/腎上腺 的軸線 2 分泌corticotropin releasing hormone (CRH) 分泌adrenocorticotroic hormone (ACTH) Ref: The Washington Manual of Critical Care p119-203.
- 3. Cortisol(皮質醇)主要的生理作用 增加血糖 在壓力下，促進葡萄糖傳遞至細胞 促進心血管對angiotensin II, epinephine等作用 抗發炎和免疫抑制 3 Ref: The Washington Manual of Critical Care p119-203.
- 4. 在急性壓力下 • 皮質醇的濃度增加是相當重要的 4 改善敗血性 休克/急性 呼吸窘迫 增加能量 抑制過度 發炎 升壓反應 註: 但常會見重症病人cortisol 分泌不足，而加速病情，預後不佳 Ref: The Washington Manual of Critical Care p119-203.
- 5. 重症相關的皮質功能不全 (Critical illness-related corticosteroid insufficiency, CIRCI) • 此為在急性重症的情況下，病人體內cortisol分泌 不足。 • 可能因發炎物質 ▫ 抑制CRH和ACTH釋放 ▫ 抑制腎上腺皮質分泌 ▫ Glucocorticoid receptor translocation and transcriptioin 5 Ref: The Washington Manual of Critical Care p119-203.
- 6. 導致腎上腺機能不全的原因 原因 舉例 感染 敗血症/敗血性休克 細菌或病毒感染等 藥物 Corticosteroids, ketoconazole, rifampin, phenytoin 惡性腫瘤 腎上腺腫瘤 腎上腺出血 因休克，抗凝血藥物 自體免疫 愛迪生氏病 下視丘及腦下垂體疾病 腦下垂體腫瘤等 6 Ref: The Washington Manual of Critical Care p119-203.
- 7. 藥物引起腎上腺機能不全 抑制下視丘和腦下垂體釋放corticotropin release hormone • Corticosteroid, Megestrol acetate 抑制cortisol生合成的酵素 • Etomidate, ketoconazole, metyrapone 增加cortisol的代謝 • Rifampin, Phenytoin 7 Ref: The Washington Manual of Critical Care p119-203.
- 8. 腎上腺機能不全的症狀 部位 症狀 心血管 低血壓且對輸液無效，甚至血管加壓 劑也是。心跳快，除非甲狀腺低下 代謝/電解質 低血糖，低血鈉，高血鉀，發燒 血液 Eosinophelia和貧血 神經肌肉 衰弱，疲倦，肌炎，關節炎，頭痛 腸胃道 厭食，拉肚子，體重下降 皮膚 禿頭 8 Ref: The Washington Manual of Critical Care p119-203.
- 9. 評估重症病人的腎上腺功能 • 其實一般監測血中cortisol濃度或ACTH激發試驗在 重症病人是不太可靠的 • 反而，在重症病人，若使用輸液和血管加壓劑後， 血壓仍控制不良，我們都應懷疑其有腎上腺功能 不全。 9 Ref: The Washington Manual of Critical Care p119-203.
- 10. 腎上腺皮質類固醇(corticosteroid) 治療 10 Ref:David AK. Corticosteroid therapy in septic shock. In: UpToDate, Geraldine F (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
- 11. 類固醇治療的歷史 1980年代 高劑量類固醇 30 mg/kg methylprednisolone 對於重症病人的死亡 率沒有幫助 1990年代 低劑量類固醇 200 to 400 mg/day hydrocortisone 對於敗血性休克的病 人血壓可快速控制 至今 陸續有新研究 French trial CORTICUS Surviving sepsis campain 11 Ref:David AK. Corticosteroid therapy in septic shock. In: UpToDate, Geraldine F (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
- 12. French 試驗 12 法國多中心隨機雙盲試驗 300 位重症病人，敗血性休克 Ref: JAMA. 2002;288(7):862 Hydrocortisone 50 mg q6h IV + Fludrocortisone 50 μg qd po 安慰組 治療開始時間: 敗血性休克開始8小時內，並持續7天。 此外給予ACTH 激發測試: 病人依據結果分成兩組 1. 適當腎上腺素功能者: 最大cortisol濃度> 9 mcg/L 2. 不適當腎上腺素功能者:最大cortisol濃度< 9 mcg/L
- 13. French 試驗結果 53% 58% 61% 57% 63% 70% 72% 40% 0% 20% 40% 60% 80% 28天死亡率 加護病房死亡率 醫院死亡率 28天休克回復 hydrocortisone 安慰組 13 Ref: JAMA. 2002;288(7):862 針對所有病人，hydrocortisone可降低死亡率，55 vs. 61% 針對不適當腎上腺素功能者: p< 0.05 針對適當腎上腺素功能者: 兩組皆無差別
- 14. CORTICUS研究 14 多中心隨機雙盲對照試驗 499 位重症病人，敗血性休克 Ref: N Engl J Med. 2008;358(2):111 Hydrocortisone 50 mg q6h IV 持續五天，再慢慢減量 安慰組 針對所有病人，不論腎上腺功能: 1. 28天死亡率沒差: 35% vs. 32% 2. 休克恢復天數: 3.3天 vs. 5.8天 3. 發生新感染的機率沒差: 勝算比: 1.27，95% 信賴區間: 0.96-1.68
- 15. 到此似乎有所爭論 • 但兩個研究所收病人的疾病嚴重度不太相同，導 致於研究結果不太一樣 ▫ French所收的病人較為嚴重 • 所以後來又有新的統合分析(meta analysis)來討論 這個議題 15 Ref:David AK. Corticosteroid therapy in septic shock. In: UpToDate, Geraldine F (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
- 16. 後續統合分析 • 兩個統合12個研究的分析指出 ▫ 給予類固醇可降低死亡率 38 vs. 44% 相對風險: 0.64-0.84，95%信賴區間: 0.72-0.97 • 後續又有meta-regression analysis指出 ▫ 嚴重的重症病人使用類固醇較有好處 ▫ 甚至較不嚴重的病人使用會有壞處 • 但這些研究仍有出版偏差和異質性問題 16 Ref: JAMA. 2009;301(22):2362 Clin Microbiol Infect. 2009;15(4):308 JAMA. 2009;302(15):1643; author reply 1644 JAMA. 2009;302(15):1643; author reply 1644
- 17. 另一個新的統合分析 • 統合6個隨機對照研究，1187位病人 • 考慮高品質和低偏差的風險 • 結果指出使用類固醇治療對死亡率沒有差別 ▫ 相對風險: 1.0，95%信賴區間: 0.84-1.18 • 但是以上這些統合分析都一致的指出 ▫ 對於休克的恢復都有益處 17 Ref: Clin Infect Dis. 2009 Jul;49(1):93-101
- 18. 那Surviving sepsis campaign怎麼說? • 大型的觀察型研究，17,847位病人，其接受輸液 治療後仍無效，需使用血管加壓劑 ▫ Hydrocortisone 50 mg q6h 或 100 mg q8h ▫ 共有8,992位接受類固醇 醫院死亡率在接受類固醇組較高 41% vs. 35% 調整後勝算比 1.18，95%信賴區間 1.09-1.213 • 但仍需注意，此為觀察型研究 18 Ref: Intensive Care Med. 2012 Dec;38(12):1946-54. Epub 2012 Oct 12.
- 19. 以目前所有的研究，做個結論 • 使用類固醇似乎沒有益處 無休克/較不嚴 重者 • 給予輸液和血管加壓劑後，一小時收縮 壓仍<90 mmHg，使用類固醇有好處 嚴重休克者 • 對敗血性休克的病人，無法分別那些病 人有好處 ACTH激發試驗 19 Ref:David AK. Corticosteroid therapy in septic shock. In: UpToDate, Geraldine F (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
- 20. 類固醇治療-選用hydrocortisone • 50 mg q6h or 100 mg q8h 劑量 • 單獨用hydrocortisone即可，不須加上 fludrocortisone。(COIITSS 2010)類型 • 目前無共識，因無大型研究。建議5-7 天，然後依照病人情況減藥用多久 20 Ref:David AK. Corticosteroid therapy in septic shock. In: UpToDate, Geraldine F (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.